最新：抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南（完整版）.docx

M：抗肿看治疗相关台心呕吐调防和治疗指南（完要技）流行病学数据显示，中国恶性肿相发病率和死亡率呈上升趋势，但年龄标化死亡率出现下降，年龄标化死亡率的下降证明几卜年来中国通过开展危险因素防控、恶性肿新筛杳、早诊治、规范化诊疗等措施，在肿瘤综合颈防和控制方面取得显著成效，近年来，新的抗肿瘤治疗方案和药物不断开发，但抗肿瘤治疗相关的恶心呕吐仍然是常见不良反应。恶心呕吐不仅会对患者生活质依带来负面影响，还有可能影响抗肿痛治疗效果。由中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会、中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会、中国抗痛协会肿痛支持治疗专业委员会、中国临床肿痼学会肿痛支持与康复治疗专家委员会专家整合近年来抗肿病治疗相关恶心呕吐预防和治疗新进展，遵循现有循证医学证据，参考国内外指南，结合国内临床实践经验，共同制定了中国抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南（2023版），以期为中国抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗提供专业指导意见。【关健词】恶性肿痛；恶心；呕吐；防治恶心是以反胃和（或）急需呕吐为特征的状态。呕吐是胃内容物经口吐出的一种反射动作C根据临床上常用的不良事件通用术语标准5.0版标准，恶心分为1级（食欲下降，不伴进食习惯改变）、2级（经口摄食减少不伴有明显体重卜降，脱水或营养不良）和3级（经口摄入能忸和水分不足，需要鼻饲、全肠外营养或住院治疗）。呕吐分为1级（不需要进行干预）、2级（门诊静脉补液，需要医学干预）、3级（需要鼻伺、全肠外营养或住院治疗）、4级（危及生命，需要紧急治疗）和5级（死亡）。恶心、呕吐是抗肿痛治疗的常见不良反应之一，70%以上的抗肿瘤患者会出现不同程度的恶心呕吐，严重的恶心呕吐可能导致患者发生脱水、电解质紊乱、营养缺乏等病症，影响患者抗肿病治疗的正常开展。随着抗肿痛治疗和抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗不断取得新的进展，制定适时、科学、规范、合理的抗肿痛治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南有利于保障抗肿瘤治疗的顺利进行。因此，由中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会、中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会、中国抗癌协会肿病支持治疗专业丢员会、中国临床肿瘤学会肿瘤支持与康复治疗专家委员会的专家遵循现力.循证医学证据，参考国内外指南，结合中国临床诊疗实践，共同制定了中国抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南（2023版）»,从抗肿瘤治疗相关恶心呕吐评估、处理、常用止吐药物及使用注意事项方面进行阐述，以期为中国抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗提供专业指导意见。一指南形成方法1 .指南发起机构与专羸姐成员：本指南由中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会、中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会、中国抗癌协会肿痴支持治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会肿痛支持与康复治疗专家委员会共同发起并组织，联合多学科专家，基于临床循证证据、临床实践和专家研讨，共同制定。2 .指南工作蛆与专家烟：指南工作组涵盖上述学会多学科专家，可细分为指南指导组、指南编写组和秘书组C所有工作组成员均填写了利益冲突声明表，不存在与本指南直接的利益冲突。3 .指南使用者与应用目标人群：本指南适用于医疗机构抗肿布治疗所致恶心呕吐的药物预防与治疗工作。指南使用者为各级医疗机构的临床工作者（包括医师、护师等相关工作人员）。指南推荐意见的应用目标人群为抗肿瘤治疗的肿瘤患者。4 .指南内容的建逸与定：通过系统检索国内外抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南、系统评价和相关研究，以及与临床实践中抗肿瘤治疗或相关恶心呕吐预防与治疗经验丰需的肿痛学专家研讨，结合我国国情，以会议及在线问卷形式对相关问题的重要性进行调研和评分。最终遴选出抗肿病治疗相关恶心呕吐预防和治疗相关临床问题。5 .证据分级与依据：指南制定工作蛆成立了证据检索与评价小组,针对最终纳入的关键问题，按照人群、干预、对照和结局原则进行文献检索，文献数据库包括Pubmed.EmbaSe、C1.inica1.tria1.orgCochrane1.ibraryWebofScience中国知网、万方数据知识服务平台、维普资讯网和中国生物医学文献数据库。证据检索被止日期为2023年8月10日。参照中国临床肿瘤学会证据级别及推荐等级(表】、2)o91折附U熟工册»WtfMW«w*cr91.A尸Hf)M，”的坏.人中m纣需8"f*nnm<电，、q*>IRA产中的Meu"%.KFRImMMG4双务MU1.>tt4inMX*<BX*2«1.tt*nU.u5>K.4>VM01.H»1«K.（21.1.aVMkVMwn奴WIDUWKMM）2HMfiQ*Hxs“的街小。ItHUy"穴设wa,S人a“窜班兵训，超d<M>0V"nMD3AIRI9««tHIR.1.1.，仪大（i11a*<tfrA>2In南小。W临MT*¾J5iffK52¾U1XF.mrhRI¾ttfnw<5r（f<HUWttA1.1.ftN4Mnii2¾«U«nI«HKtitt.ffi/Hi*卜”长：W及件”的黄Jti谆iftafci1遥，治“优侦|IaQ应.，等力悄*K仰<id爆竹苻的Ur.HA1.rZftttUAt.k«4必国“HWWWn*忤IBKtfKfn*ir2¾CifK。加双卜指南”M1.龙*我他鬲分。率兵承厦小区4AHI可改件不太史i*Mf!mI1.体CH1.rtirhI1.ntHMI卜QM：AHW1.或旧内I1.a风”总的多中心文!供A袋加H燃J1.BW0件方或，我博比倍,C1H帆大处分名，由儡承受力t）用唇或咕，7怖笔，妗1.9AypWN!M家的m口*的力的做为。曲g«（包MIU一一山爆护】更MWRO差"黑Uf点w*的这加1改狼8X乏强的力的*j*4*nuvnnuvn.-fM三wtnAM¼?4unUM!Fdft5tumif«fr三teftaw.M*n0,xwftwn<u<Jt件黄的wr。*不或齐e兽射以，广叫“!Hix奥出号HI的*6.推荐见彩成：指南工作者基于证据评价小组提供的国内外证据和专家意见，结合临床实践，形成抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南的内容，并形成了相关临床问题的推荐意见。整合更新版本于2023年11月2日通过面对面线上会进行评议，会后整理形成及终定稿指南。二抗肿病治疔相关寒心呕吐的评估(一)抗肿病治疔相关愚心Ie吐的分类1 .化疗相关性JS心IEiIh(chemotherapy-inducednauseaandvomiting,CINV):按照发生时间，通常将C1.NV分为急性、延迟性、暴发性、难治性、预期性5种类型。急性遇心咫吐：给予抗肿痢药物（化疗药物）后24h内发生的恶心及呕吐。延迟性恶心呕吐：给予抗肿瘤药物（化疗药物）24h之后发生的恶心及呕吐。用药后4872h达到最强，可以持续67d°暴发性慝心呕吐：抗肿制药物（化疗药物）前预防性给予止吐药物，仍然发生恶心及呕吐和（或）需要给予解救性止吐治疗。可以发生在给予抗肿瘤药物后的任何时间段。难治性悬心呕吐：以往的化疗周期中使用预防性和（或）解救性止吐治疗失败，而在接下来的化疗周期中仍然出现恶心呕吐.预期性寒心呕吐：接受化疗前即出现的恶心呕吐。恶心较呕吐更常见，且随着化疗周期增多，发生率增加I,特别是急性期或延迟期恶心呕吐控制不佳的患者。2 .放疗相关恶心呕吐：按照发生时间分类，放疗相关恶心呕吐的类型可以参考CINV。（二）抗肿痛药物致恶心呕吐的风险按照不给予预防处理时抗肿瘤药物所致急性呕吐发生率，对于抗肿痛药物的致吐风险可分为4级：（1）高度致吐风险：急性呕吐发生率>90%;（2）中度致吐风险:急性呕吐发生率430%90%;（3）低度致吐风险：急性呕吐发生率10%30%;（4）轻微致吐风险：急性呕吐发生率V10%。1 .常用脉注射抗肿痛药物高度致吐风险药物：AC方案（含懑环类、环磷酰胺的联合方案）、环磷酰胺二1.5g112、异环磷猷胺二2g11（每剂）、卡铝曲线下面积（areaundercurve,UC）>4»达卡巴嗪、琏服菌素、卡莫司汀250mg/m2、阿霉素60mg/m?、戈沙妥珠单抗、顺钳、美法仑140mg/m2、蚓芥、德曲妥珠单抗。中度致吐风险药物：白介素-21215M1.U11卡粕AUCV4、阿糖胞件200mgm阿毒索V60mg/m?、干扰素10MIUm洛珀、奈达钳、芦比普定、美法仑V140mg11?、伊立普康脂质体、达妥昔单抗B、阿扎胞件、氨磷汀300mgm2、卡莫司汀250mgm放线菌素、表柔比星、伊立普康、奥沙利钠、三氧化二种、苯达莫司汀、氯法拉滨、正定毒素、去甲敏基柔红霉素、替莫喋胺、罗米地辛、白消安、环磷酰胺1.5gm2异环磷酰胺v2g11（每剂）、AdO-曲妥珠单抗、曲贝替定、阿糖胞昔和柔红霉素双药脂质体。低度致吐风险药物：阿柏西普、白介素-212M1.U/m2、氨磷汀300mgm2、贝利同他、本妥昔单抗、卡巴他赛、卡非佐米、阿糖胞音100200mgm2、多西他赛、脂质体阿霉素、艾衣布林、依托泊甘、5-氟尿嗑咤、氟腺甘、吉西他滨、干扰素5IOMIU/a?、伊沙匹隆、甲氨蝶吟、丝裂霉素、米托葱醍、耐昔妥珠单抗、高三尖杉楮破、紫杉醉、白蛋白紫杉醉、培美曲塞、喷司他、普拉曲沙、雷替曲塞、溶痛病毒T-Vec塞替派、拓扑替康、维布妥昔单抗、可泮利塞、阿基仑赛、维迪西妥单抗。轻微致吐风险荷物：阿伦单抗、天门冬酰胺能、贝伐珠单抗、博来霉素、硼替佐米、西妥昔单抗、克拉屈滨（2-氯脱氧腺甘）、阿糖胞昔V100mgm2达雷木单抗/达雷木单抗皮穴注射剂、地西他滨、地尼白介素、右丙亚胺、埃罗妥珠单抗、氟达拉滨、干扰素Q5MIU/m2、伊匹木单抗、戊柔比星、奈拉演、奥滨尤妥珠单抗、奥法妥木单抗、纳武利尤单抗、帕尼单抗、培门冬陶、聚乙二醇干扰素、帕博利珠单抗、帕妥珠单抗、雷莫芦单抗、利妥昔单抗/利妥昔单抗皮下注射剂、司妥昔单抗、信迪利单抗、特瑞普利单抗、替西罗莫司、曲妥珠单抗/曲妥珠单抗皮卜注射剂、卡瑞利珠单抗、长春花被、长春新碱、长春新碱（脂质体）、长春瑞滨、帕妥珠单抗-曲妥珠单抗皮下注射剂、阿替利珠单抗、贝林妥欧单抗、度伐利无单抗、罗特西普、斯鲁利单抗、替雷利珠单抗、舒格利单抗。2 .口腰抗肿瘤药物中-商度致吐风险衡物：阿伐替尼、氟嘎帕利、洛莫司汀（单日）、赛沃普尼、奥拉帕尼、环磷酰胺9100mg（m2d）米托坦、色瑞替尼、白消安4mg/d、甲必芾胧、莫博赛替尼、替莫喋胺75mgm丙卡巴骈、克唯替尼、帕米帕利、伊马替尼400mg/d、雌莫司汀、六甲蜜胺、瑞卡帕布、依托泊甘、达拉非尼、仑伐替尼12mgd塞利尼索、尼拉帕利。低度-轻微致吐风险药物：阿贝西利、厄洛替尼、硫代鸟嗦吟、塞普替尼、阿比特龙、恩沙替尼、传索利替尼、沙利度胺、阿法替尼、恩扎卢胺、仑伐替尼M12mgd舒尼替尼、阿可替尼、凡镌他尼、洛拉替尼、索凡替尼、阿来替尼、吠喋替尼、马法兰、索拉非尼、阿美替尼、伏立诺他、奈拉替尼、索尼德吉、阿帕鲁胺/阿帕他胺、伏罗尼布、尼达尼布、拓扑替康、阿帕替尼、伏美替尼、尼洛替尼、替吉奥、阿昔普尼、氟达拉滨、帕比司他、替莫哩胺75mg(m?d)、埃克替尼、氟马替尼、帕博西尼、维A酸、艾代拉里斯、谷美替尼、帕纳普尼、维罗非尼、艾伏尼布、环璘酰胺V1.Oomg(nd)、帕喋帕尼、维莫德吉、吉非替尼、佩米替尼、维奈托克、安罗替尼、吉瑞普尼、西达本胺、奥布替尼、泊马度胺、伊布替尼、奥雷巴普尼、甲颔蝶吟、普拉替尼、伊鲁阿克、奥希替尼、羟基眠、伊马替尼、白消安4mg/d、卡培他演、玳嗦吟、伊沙佐米、贝福普尼、拉罗普尼、曲氟尿甘替匹瞬腕片、依维莫司、毗咯替尼、瑞波西利、曲美替尼、依西美坦、拉帕替尼、瑞戈非尼、依扎佐密、布格替尼、来那度胺、瑞派替尼、泽布替尼、达罗他胺、来曲瞠、多纳非尼、林普利寒、瑞维鲁胺。3 .存在致此风险的中成药艾迪注射液、平消胶囊、珍香胶囊、金亚康口服液、回生口服液、槐耳颗粒、复方苦参注射液。由于中成药I期临床试验结果的不可及性，不能明确恶心呕吐相关不良反应的发生率，故未进行风险分级，但需要临床给予关注。(三)彩胸抗肿痛药,致寒心呕吐的其他因泰除抗肿痛药物因素外，患者的个人体质、其他疾病和伴随治疗等也会与恶心呕吐的发生有关。女性患者、年龄V50岁、不饮酒或很少饮酒、妊娠晨吐史、晕动症史、焦虑症史、既往化疗药引起恶心呕吐史的患者、伴随用药（如阿片类止痛药、5-羟色胺再摄取抑制剂等）的患者发生恶性呕吐的概率较高。有研究提示亚洲女性CINV的发生风险较高，既往抗肿病治疗时恶心呕吐体验、孕吐史和晕动症为预期性呕吐发生的高危因素.除此以外，肿痛患者还存在潜在的其他致吐风险。（四）放疗相关恶心IC吐风险分级及影晌因素1 .放疗相关邀性呕吐风险分级：按照放疗部位或放射性药物来进行等级划分。（1）全身放疗：高度致吐风险；（2）上腹部/全腹部、全脑脊粉放疗：中度致吐风险；（3）盆腔（下腹部）、头颅、头颈部、胸部放疗：低度致吐风险；（4）四肢、乳腺放疗：轻微致吐风险。中度致吐风险放射性药物：饰注射液、131间位碘代苦孤；低度致吐风险：饴（1771.u）ViPiVOtidetetraXetan注射液；轻微致吐风险：氯化镭223Ra注射液、碘311化钠、$90替伊莫单抗注射液、锢-89、亿-90微球。2 .彩放疗导致恶心呕吐的其他因索：（1）照射部位：全身、上腹部放疗恶心呕吐发生风险增高；（2）照射面积：400Cm2；（3）同时合并化疗；（4）既往化疗时出现恶心呕吐.头颅放疗时，应注意鉴别和防治放疗性脑水肿导致颅内高压引起的呕吐。三、抗肿痛治疔相关恶心呕吐的处理（一）抗肿瘤治疗相关恶心呕吐基本处理原则1. 8（防性用药是控制罂心呕吐的关健：（1）在抗肿痛治疗的第1个周期开始就应预防性用药；（2）止吐药需在每次抗肿瘤药物开始前使用且覆盖整个风险期（静脉注射剂在首剂治疗前30min使用；I1.服制剂在首剂治疗前60min使用；格拉司琼透皮贴剂在首剂治疗前2448h贴于上臂/前胸皮肤平坦处）；（3）高度致吐方案导致恶心/呕吐的风险在每次抗肿痛药物结束后持续至少3d;（4）中度致吐方案导致恶心/呕吐的风险在每次抗肿物药物结束后持续至少2d;（5）接受多日抗肿物药物治疗的患者面临急性和延迟性恶心呕吐的双重风险，抗肿痛药物首H后急性和延迟性恶心呕吐重登。2. 根据抗肿痛药物的致吐等级逸界止吐覆防方案：重视抗肿痛药物初始预防方案的制定，起始即应规范预防；结合患者自身因素和之前止吐措施的疗效；对于多药联合方案，止吐方案的选择基于其中致吐风险最高的药物，3. Ifr药方式:在合适的剂房和用药间隔的基础上,采用不同途径（口服、静脉注射、透皮贴片等）给予5-羟色胺3受体拮抗剂（5-hydroxytryptaminereceptor3antagonist,5-HT3RA）具有近似的疗效。根据给药环境（住院或门诊）优选给药路径（静脉注射、口服或经皮给药）和给药间隔，接受多天抗肿痛治疗方案的患者尤其需要考虑给药路径。4.注意止吐药物的不良反应以及与其他药物之间的相互作用：关注患者对止吐药物的耐受性、依从性及个体风险因素，接受多天抗肿痫治疗方案患者尤其需要考虑。5.注定排除其他潜在导致惠心±的原因：消化道梗阻；脑转移、颅高压；电解质紊乱：高钙血症、低钠血症等；高血糖症；尿毒症；合并用药（包括阿片类药物等）；胃瘫（手术等原因）；前庭功能障W;涎腺过度分泌（常见于头颈部肿痛）;腹腔枳液；心理精神因素（焦虑、抑郁以及预期性恶心/呕吐等）；阿片类快速戒断；胰腺炎。酌情使用出受体阻滞剂或质子泵抑制剂。生活方式调节、饮食咨询可能有助于减轻恶心/呕吐。注重治疗后恶心呕吐风险再评估。根据匕一周期止吐疗效，动态调整下一周期抗肿痛治疗时的止吐方案。二）抗肿病药物相关黑心呕吐的谓防1.单日A脉注射抗肿痛药物所致恶心呕吐的覆防策咯及方案（1）单日A脉注射抗肿相药物所致惠心Ie吐的覆防方案的逸舞应基于抗肿瘤药物的致吐风险等级、患者个体危险因素及既往化疗时恶心呕吐的控制情况；联合抗肿瘤方案以致吐风险最高的药物评估其致吐风险。高致吐风险药物预防期为抗肿痴药物使用当天及结束后3d,共4d;中致吐风险药物预防期为抗肿瘤药物使用当天及结束后2d,共3d。预防药物应在首剂抗肿新药物开始前使用，具体时间应根据不同的剂型确定。特别是对于预期性、焦虑性或突破性恶心的患者，可考虑在第14d根据需要每6h添加劳拉西泮0.51.0mg（口服或静脉注射或舌下）。尽显使用最低的有效剂量和剂最间隔。如果患者出现反流症状，可以联合或不联合H2受体阻滞剂/质子泵抑制剂.单日静脉注射抗肿瘤药物所致恶心呕吐的预防策略见表3。我3中独将M我小V,2“<”的总PJ薮嗡川即*tnwan4"AnftOKP")MfT1.IUhIMQ1MV*.松UQ长4看M11fK1.t*M:'in.-.a<<r¾tfK门厢品区40阴Nfr*%<IIt农忙，nRd1.OrtntKP，101<144夫松，”5*>置MniIK、'JHW*CHI、QUto()<n7<iMf*CH¾t)u*(M11.R¾fiHf1.W&e*MftIt3-"QItM将八剜UD-hmntKft-(2)单日A脉注射抗肿裔药物所致寒心呕吐的具体IK防方案高度致吐风险抗肿病西物所致慝心Ifi吐的覆防：5-HT3RA+神经激肽1受体拮抗剂(neurokinin-1receptorantagonist,NK-1RA)+地塞米松或5-HTjRA+NK-1.RA+奥氨平+地塞米松或帕洛诺司琼+奥筑平+地塞米松(IA类证据，I级推荐)。在5-HT3RA联合地塞米松的基础上，增加NK-JRA能够显著改善高致吐风险药物所致C1.NV,特别在控制延迟性恶心呕吐方面优势明显.一项大型网络Meta分析显示，基于不同NK-I受体拮抗剂的三联止吐方案之间，止吐有效性和不良反应差异无统计学意义。且第二代帕洛诺司琼和第一代5-HT3RA对于呕吐的控制无显著差异，因此对于5-HT3RA的种类无优选推荐。一项日本随机双盲研究显示，含帕洛诺司琼的三联方案，在顺钿所致延迟性恶心呕吐的控制方面优于含短效5-HT3R的三联方案。若使用奈妥匹坦帕洛诺司琼胶战或者磷奈匹坦帕洛诺司琼注射用浓溶液，不需要再额外使用5-HTaRA和NK-IRAC地塞米松推荐剂球主要基于中国人研究数据C阿瑞匹坦三联方案，地塞米松剂i为6mg第1天，3.75mg次，1次d,第24天；福沙匹坦三联方案，地塞米松剂成为6mg第1天，3.75mg,第2天，3.75mg2次d,第34天；奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊联合方案中，地塞米松剂成为12mg第1天，8mg第24天。对需要激素减成使用的人群可以选用奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊1粒第1天联合地塞米松12mg第1天方案。联合磷奈匹坦帕洛诺司琼注射用浓溶液的推荐剂量为12mg第1天，8mg1次/天，第24天（高致吐）/第23天（中致吐）o联合罗拉匹坦的推荐剂量为2。mg第1天，8mg2次/d第24天（高致吐）/第23天（中致吐）。Meta分析也曾探索三联方案中地塞米松的最佳总剂成（低剂肽20mg,中等剂最20-39mg,高剂员39mg）,结果显示，在包含NK-IRA的三联止吐方案中，3种地塞米松剂Gt组间的止吐效果差异无统计学意义。如果抗肿痛治疗方案中包含CAR-T疗法或免疫检杳点抑制剂，则尽可能避免同期使用糖皮质激素，特别是在CAR-T疗法或免疫检查点抑制剂使用前后的24h之内。对于接受中致吐方案或不联合喉销的高致吐方案治疗患者，尤其是致吐高危因素较少，可考虑减少地塞米松的用地，或者仅在治疗首日使用地塞米松。UI期随机对照研究结果显示，在5-HT3RA（短效或帕洛诺司琼）+NK-IRA（阿瑞匹坦或福沙匹坦）+地塞米松的基础上增加奥默平（10mg第14天），对于高度致吐风险化疗方案所致CINV,其急性期、延迟期和全程恶心呕吐的缓解情况均优于标准三联预防方案。但接受奥毓平治疗的患者镇静发生率增加，仅推荐该方案用于经二药联合方案预防仍然出现恶心呕吐的患者。含奥毓平的四联预防方案尚无中国人临床研究数据。来自于亚洲人群（韩国）的小样本11期临床研究显示，奥朝平5mg（笫05天）联合帕洛诺司琼+阿瑞匹坦+地塞米松方案可较好预防高度致吐风险化疗所致CINV,安全性可接受C特别是对于老年人、预期不良反应耐受差以及过度镇静的患者，5mg剂量的奥筑平是有效的，如果仍然无法耐受，可再次产调剂砧为25mg,推荐睡前服用，基于国内小样本数据如无法耐受奥轨平，可考虑米轨平。有研究显示，奥氟平可以替代地塞米松的作用，对于某些特定患者（如才丁糖皮质激素使用禁忌、抗肿病治疗方案中包含细胞疗法和免疫检杳点抑制剂）可以考虑在包含奥筑平的琼防方案中去除地塞米松。出期临床研究数据显示，奥氮平联合帕洛诺司琼和地塞米松的三联组合，与NK-IRA+帕洛诺司琼+地塞米松疗效相当，故该组合中5-HT3RA仅推荐帕洛诺司琼C在中国人群中开展的随机对照双盲出期临床研究显示，帕洛诺司琼联合地塞米松基础之匕口服沙利度胺100mg第15天，对于高度致吐化疗方案所致延迟性的恶心、呕吐均优于帕洛诺司琼联合地塞米松（分别为47.3%和33.3%,76.9%和61.7%）,整体的恶心、呕吐缓解率也较高（分别为41.0%和29.6%,66.1%和53.3%）o因此，推荐5-HT,RA+沙利度胺+地塞米松用于高度致吐风险患者（IB类证据，II级推荐），5-HTjRA仅推荐帕洛诺司琼。含有顺钳的单日静脉化疗方案，也可使用5-HTFA+甲地孕能+地塞米松（2B类证据，11I级推荐）O国内随机对照11期临床研究对于含方顺销的化疗方案，采用帕洛诺司琼联合甲地孕隔联合地塞米松对照帕洛诺司琼联合地塞米松的止吐效果，结果显示，对于恶心症状的控制，甲地孕削组更好（分别为53.3%和30%）,对于呕吐的完全蝮解率更高（分别为76.7%和51.7%）,因此，对于有NK-IRA使用禁忌或者出现不艮反应的患者，该方案是有益补充。对于存在食欲卜降或者常规方案效果欠佳的患者，推荐甲地孕酬160mg每日1次口服。中度致此风险抗肿病药物所致恶心Ie吐的8（防：推荐5-HT3RA÷地塞米松方案（IA类证据，I级推荐）。多项包括中国患者在内的随机对照研究以及荟落分析表明，在5-HT3RA+地塞米松的组合方案中，帕洛诺司琼、格拉司琼缓释注射液及透皮贴剂的疗效均优于短效5-HT3RA,特别是对于延迟性C1.NV的控制效果更加显.著。如果第1天使用长效5-HT3RA（帕洛诺司琼、格拉司琼透皮贴片），第2天和第3天不再使用5-HT3RAo延迟性恶心呕吐的预防（第2天及第3天），仅采用5-HT3RA或地塞米松之一。对于中度致吐风险化疗方案所致CINV,格拉司琼透皮贴片的疗效不劣于帕洛诺司琼。地塞米松剂房法于中国的临床研究及实践经验。更多的数据和临床实践表明地塞米松剂量可以个体化.可考虑更高剂量，特别是在未同时给予NK1.受体拮抗剂的情况Fo根据患者的特点，可以接受低剂量、短时间给药，甚至在随后几天停用地塞米松（用于延迟性恶心和呕吐预防）。如果在随后几天停用地塞米松以预防延迟性恶心和呕吐，可考虑使用其他止吐药（如奥叙平）。推荐5-HT3RA+NK-1.RA+地塞米松用于接受中度致吐风险抗肿瘤药物且合并高危因素的患者，或先前接受5-HT3RA+地塞米松州防仍然出现恶心呕吐的患者（IA类证据，I级推荐）。包括亚洲人群（日本人）在内的随机双盲对照临床研究显示，对于接受中度致吐风险药物治疗的患者，在5-HT3RA+地塞米松基础上增加NK-IRA可以提高CINV的控制。5-HT3RA+奥融平+地塞米松三联方案预防中致吐风险药物所致恶心呕吐的临床研究数据来自于少量小样本随机临床研究，仅推荐用于接受中致吐风险药物治疗旦合并高危因素或先前接受5-HT3RA+地塞米松预防仍然出现恶心呕吐的患者（2A类证据，11ft推荐）。出期临床研究数据显示奥氮平联合帕洛诺司琼和地塞米松的三联组合与NK-IRA+帕洛诺司琼+地塞米松疗效相当，故该组合中5-HT3RA种类仅推荐帕洛诺司琼（IA类证据，I级推荐）。低度致吐风险抗肿病药物所致整心呕吐的寇防：选择任意单一止吐药物，地塞米松或甲氟氯普胺或5-HT3RA或丙氯拉嗪（2A类证据，n级推蒋）。单日静脉注射抗肿瘤药物所致恶心呕吐的具体预防方案见表4。nKa方富中IrIMt3ftVIMfr,M*tr:Sm,RMt-IRA*SaniRAtf1.iiNHittHttaw*n29ncva5vx>1.)K<2atfMirK-16Mt1.WIAtt1.;»n8«rr2IU3)MH4M：IO<h¾ki41I次/S)除R/Q；JEn2vmA31.ev*24bH1.iI或贴tce痴x"b陵限<6t,iiww.8«CItI1.k""WQMgI、便松f->0<M、不”氏M11,KffitMI6v¾wI/川*I/BMN次MI)MREJeJO01、，Rgs多WTgaVEg”俑构4S:5三vIV2w;mft<n241.<.AiM24-4k>RW>iS>AQdft1.OJaM>t次，6>帕由54吨"25<m"5<K>i7>K<SH:Sn*nmMK>IKA«UftKOd1.MMH1.25avVO1.HCa,八阳J50mI1也；UGI，HjM“SO”mitK，"，森6人川miHT啾依Ih1.1.n*<5，a人如帕尔保司越行3川港第*：1KIV1.ftS4<T1.RAiHiK>1.(>MHd1.*.<1.6MeIV-24yM1.Ai<»2JK>.21.1.m2.3AhOt;t),但18、Z”闵卬毛2JA"9"PM-3WIVarEIgW1.J大(5i3；Q.jW；OJ«.f111.1.<B2.)s通托Sr八K""F1.时所始:"yIMI忒枷毛】大，匕毛I大*MR*a<<Kt1.6>m><m,roI次A1.EJ帕那诵川冷«!*东松依不碣“Nt：025wvs<MmkftMf:5-1.(vH)a:天H，s-»o<MNVn1.欢义？Sr1.Vo1.次1.5?J5-I。Em1.g毛23XJ做收假“331«1.KV*忸/*>,jjtr.tfAKd>AHt<owcnw*UU0KMMPI12>1.1.1.UMAK：M>a)a*nw<3>M忖隼fIO1.、G>I次1，4，M”4母逐1.f>71.”Pi)1.t：nme：tn(1.%>2A4sSMHiesH>w八小O1次；9UP)M1.C0nf11>1.s<7<KP>1.QjNtI、I次«1-Irro1.¾JI*241A或M片.叔伪24&h传川，“苔a“iw.,QjIV1衣；，如勒诺诺N&<)JSn*1.MJMKHA,wMtgd0：3.i、，roia：2 .口腰抗肿痛药物所致恶心呕吐的9（防应根据致吐风险最高的药物以及患者特定的危险因素来选择止吐方案（表5）«如果多种口服药物联合使用，呕吐风险可能会增加，需要预防用药。在联合化疗方案中，当与静脉药物联合使用时，应遵循致吐风险最高药物的止吐建议。多天给药方案可参考“含高/中度致吐风险抗肿瘤药物多天方案的预防”。长期规律服用抗肿痫药物所致恶心呕吐的预防模式缺乏临床研究数据，其所致恶心呕吐预防需考虑抗肿病药物致吐风险、止吐药物的作用时间、止吐方窠疗效、止吐药不良反应以及经济负担之间的平衡。其需要考虑长期服用5-HT3RA时其不良反应发生的风险（如心脏不良反应，参见常用止吐药物以及使用注意事项），需定期监测心电图。患者合并焦虑、预期性或者突破性恶心呕吐，可根据需嘤添加劳拉西泮0.5Img口服，如果患者出现反流症状，使用H2阻滞剂或质子泵抑制剂来预防。无需常规f贝防低度及轻微致吐风险的口服抗肿痛药物所致恶心呕吐。如果低度及轻微致吐风险的口服抗肿病药物出现暴发性恶心呕吐，应该考虑在卜一个周期将止吐方案改为更高级别的预防（即升级为中高度致吐风险的预防止吐方案）。asu*ta<wttc*a>>：川。PAtnt-杭“凡A"Mttr3"1.”"M.“训川*4总*TpUItKAHS训“4母”南:R”*2次“川一劫100fiIIH次他“）HMC1.<1.SMBft3d1.1.t11>K<3H<*tSw11WArMH<an*t-Xji1.r1.CIiIM第wc*tc6fnx卜内物N>>WM3>M*t<<<%8-p1.*e*M1.*hS）ftN"MU1.MQp1.1.eC1.*n戊h（6bKMMH*）%nM6C3;名NA37）HHMi1.047iMH“比It-WXRXttNIH*6WtAtG2d2tft11.1.f1.IIItHIHI1.VWM«G2d3 .含育/中度致吐风险抗肿痛药物多天方案的馥防基于有限的研究数据，中医药在预防多日抗肿痛治疗所致CINV方面可能有效，但仍然缺乏高级别证据。预防方案推荐意见见表6。由于多天抗肿瘤治疗所致C1.NV的特点与单日抗肿痂治疗不同（可能存在急性C1.NV与延迟性CINV会加，情况更为复杂，持续时间可能更长），预防方案中各药物的使用频率和时间不同于单日抗肿痛治疗的预防方案（表7）。推荐5-HT3RA+NK-1.R+地塞米松+奥氮平用于多日高致吐抗肿瘤治疗方案的CINV预防（IB类证据，I级推荐）0在中国人群开展的UI期临床研究显示，含奥朝平的四联方案用于含顺钠的多日高致吐风险化疗方案相对于不含奥氮平的三联方案具有显著优势。推荐5-HTsRA+地塞米松用于中度致吐风险多天抗肿瘤药物所致恶心呕吐（2A类证据，11级推荐）。含NK-IRA三联方案用于中度致吐风险多天抗肿痛药物所致恶心呕吐缺乏临床研究数据。仅推荐该方案用于合并呕吐发生高危因素的患者（参见抗肿瘤治疗相关恶心呕吐的评估），或经两药联合方案预防仍然出现恶心呕吐的患者（3类证据，m级推善）。他MKKc%muWUA值优”0MIT1R*x*H*三*tt*MMT1.111.v¾*<tt(2I'I'I"i：fK>'':.(,MI,R,J¾tAh4K-IK*1.I1.¼kR-J1.R(*74,中收效UHP强肿9为拘，人力主g心平MMMi也的""及川".拈1.Hia-54y,HA”A行次收MNtK1.中1度Jt叫140刊信为”9崽传用SMMQ僧,，kW住用&冷独如中双收竹皆WR的幻行侵式（出H11aUMM8Rk乂VTJUNH的朽-“"ft1.BH碑«“QkZN>叫H髭JU化，力*的工求I“，出过Jd的化".«i"M9未机*歆*小+M外忖*UI次i暇1次Ma9.1U3次”1定的优势;班务及修留.机检网10福濡*外11*110”-0安全侑,1桃1）彳0通皮”片，曾J,>“4M7<M使用*P*<An1.Kft，7%“中右方IW-NHun.-HO:“为不单XMNNMf1.fffkIH¼<1>河编代圳：“1：5”蛤什招化疗力*可£刖6"1'人'»02第4，人8噎1，1：51大2”8527人.更长的ttMr<2HIAM桁的化疗方*彳乐网XRN第IXZIH人,触EI1.uF人<A7tt"Jh<11X储俯的化0*4*阳叁*沙贝阳勇取倏物力K,'i<4*1.?的化疗力塞可士州曲内川IX）TWn-41.<1.ftt5><<J6JtWIttMNA化门力*4,m*U侵两条长闪，IMa除殷It1.N?IJ,人<1.M端先S"E0、人HS好“火松代理的M*tt入便用<1.>HERW34M1.4a税4的也"力不*（t"1储虫V11）续传州215（Aif达犯因U1.戊啾1.t*W2匕化，7方重中已含0t4K.的胡"整删H喧$«h（AI4及中段火叶XQ力富或上*的的119方*”,他*伞力。住删次或无机*受在1«1：舄.纣短行仅在晒I大使阳*星晚*WMf«I<5.51.-5）WHKW*（M1.hn.!W4W.i1.M11ti.ftMr><ttmmnMinc¼nJ1.f<>>A.5rJtwter:1W居“班”QA枝川”m的佚分3J*ft"第u、情闭SxW）普”明中m*,wc的>依娜.i1.,U<V"SAa收R'麻用”"八,"*ZWMMH小m*HQhU3:化疗K1.Kt1.f.<4<M4 .门建或日间化疗寒心呕吐的覆防或治疔门诊或日间化疗患者，在院时间短暂，恶心呕吐易发生在院外。用药原则应以“便捷、长效”为原则，避免患者多次往返，减少不便性；积极对患者建立宣教、随访、监测，及时对制定CINV预防方案进行反馈和调整。门诊患者多为口服化疗药物或靶向治疗药物，需要根据患者治疗方案进行致吐风险评估。（1）中商度致吐风险感者：在选择5-HT3RA时，应避免静脉注射，以口服、皮贴的给药方式，选择更为长效的帕洛诺司琼胶囊或格拉司琼透皮贴剂；需要同时给予5-HT3RA和NK-IRA时，可选择奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊，诚少用药种类。（2）低度及轻微致吐风险虞者：无需常规预防，出现恶心呕吐后选择口服的长效药物。日间诊疗患者多为当日静脉注射患者，需要对患者根据静脉化疗方案进行致吐风险评估MD育度致吐反除患者：需要同时给予5-HT3RA和NK-IRA时，可选择奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊或磷奈匹坦帕洛诺司琼注射用浓溶液减少用药种类。对于无法I1.服用药的患者，可选择磷奈匹坦帕洛诺司琼注射用浓溶液；需要NK-IRA时选择短疗程的仅需当日给药的福沙匹坦、阿瑞匹坦等，减少静脉注射次数；（2）中度致让风险JB者：对于有延迟性呕吐的院外治疗患者，5-HT3RA的选择同门诊患者；（3）低致吐风险意者：使用单一止吐药物预防时，选用口服、皮贴方式的长效药物；（4）轻微致吐反除患者：无需常规琬防，出现恶心呕吐后，后续治疗预防参照低致吐风险患者。5 .抗肿痛药物所致惠心呕社的中医药防治美国整合肿痛学会和美国国立