结直肠癌外科治疗进展2024（全文）.docx
结直肠癌外科治疗进展2024（全文）摘要结直肠癌是常见的恶性肿瘤，发病率麻，目前的治疗模式是以外科手术为主的综合治疗。因此，外科手术治疗在整个疾病治疗过程中举足轻重。近年结直肠癌的诊断与治疗策略不断创新、疗效不断提升，外科治疗的发展功不可没。笔者总结近30年结直肠癌外科治疗的主要变化，从认识理念到临床技术再到临床研究，从改变到进步再到创新和加强，总结过往发展的经脸、继承发展的成果并将其发扬光大，旨在进一步推动结直肠癌外科治疗的发展,关键词结直肠肿瘤；夕卜科；治疗；进展；疗效；安全性结直肠癌是常见的恶性肿瘤。相关统计数据显示：我国结直肠癌发病率在所有恶性肿瘤中排名第2位，占比为10.7%;病死率排名第4位，占比为9.3%1.o结直肠癌外科手术的进步举世瞩目。19世纪20年代，结直肠癌的手术方式是单纯的肠段切除。19世纪末，外科学家Wi1.1.iamStewartHa1.sted发现癌细胞可以引起区域淋巴结转移，由此提出结直肠粕淋巴结清扫、肿就根治模式。随着结直肠疮根治手术时代的开启，Mi1.es手术（1908年）、Hartmann手术（1921年）、Dixon手术（F948年）、Bacon手术（1945年）、Parks手术（1972年）、经括约肌间切除术(intersphinctericresection,ISR,1977年)等不断涌现2o这些手术方式的临床应用都曾给不同患者带来希望和生命质量的改善，同时在临床实践中不断得到改进。随着新理念、新方法、新技术的加入，旧方的手术方式日趋完善。尤其是近30年结直肠癌发病率增加，手术例数不断攀升，手术技术H臻完善。新的手术设备让教学、培训更方便，极大缩短了学习曲线，使以往开展比较困难的同质化技术和方法的多中心研究成为可能。因此，除了经典的手术方式越来越规范、精准、微创，适应证范围也越来越宽以外，临床研究等循证医学亦得到很好的发展。笔者总结近30年结直肠癌外科治疗的主要变化，从认识理念到临床技术再到临床研究，从改变到进步再到创新和加强，总结过往发展经脸、继承发展成果并将其发扬光大，旨在进一步推动结直肠癌外科治疗的发展。一、结直肠癌根治手术理念的革新(一)结直肠癌的系膜筋膜切除及膜解剖理念早年的直肠癌根治手术后同部复发率较高。1982年Hea1.d等3首次提出全直肠系膜切除术(tota1.mesorecta1.excision,TME),该手术方式经临床应用后，极大降低局部复发率，提高患者长期生存率。TME要求在盆腔筋膜脏层和壁层间分离，完板切除脏层筋膜包裹的直肠系膜，除系膜内淋巴结外，还切除系膜内微小转移灶，因此，能更好地降低术后局部复发率，其在多项回顾性研究和前瞻性RCT得到证实4-5。由此,TME很快成为中低位直肠癌的标准手术方式，并得到广泛推广应用。如何做到脏层筋膜的完整切除是该手术的关键问题。只有保持筋膜的完蟋才能达到应有效果，为此国内外结直肠外科医师经过不懈努力，对脏层、壁层筋膜的起、止及与周边筋膜的散合，以及筋膜内组织、结构进行研究，同时对直肠周围密切相关的筋膜，如Wak1.eyCr筋膜、DenOnViIIierS筋膜，与其功能的关系也进行深入研究C加上腹腔镜技术的应用和发展，其照明强度、清晰度数、放大倍数及亚微解剖结构的辨识使得外科手术和研究如虎添翼，推动了结直肠外科进入“膜解剖”时代。2009年HOhenberger等6基于TME理论提出完整结肠系膜切除术的概念C美妙的“神圣平面的分离”、神奇的术后豆发率降低，促使外科医师进一步从胚胎发育过程中解结直肠及系膜的旋转，筋膜的来源、接触、融合、边界等，指导临床手术的开展。笔者认为：基于理论-实践-研究-再实践的过程，才能真正提高TME和完整结肠系膜切除术的完成度，从而降低局部复发率、提高长期生存率。（二）结直肠癌的微创腹腔镜手术理念20世纪80年代腹腔镜技术的临床推广应用，使传统外科进入微创外科时代。最初腹腔镜多用于口性疾病的外科手术，腹腔镜下恶性肿痛的根治手术仅为拓宽该技术的适应证，同时探索其在恶性肿瘤手术中的可行性。起初，恶性肿痛行腹腔镜手术受到的质疑和反对声音较多，毕竟彼时医师和患者更看重疗效而非微创。结宜肠癌手术是较早开展的腹腔镜手术之一。1993年郑民华等7开展了我国首例腹腔镜乙状结肠癌根治术，标志者我国结直肠外科进入腹腔镜时代。随后，腹腔镜结直肠手术在全国范刖内相继开展8100受当时腹腔镜设备落后、医师技术经验不足等因素的影响，腹腔镣结直肠癌根治术较传统手术的优势并不明显。经过30多年腹腔镜设备的不断更新、腹腔镜技术的进步，腹腔镜结直肠癌根治手术具有更好的照明、更高的清晰度、更大的放大倍数等特点，在手术视野暴露、组织解剖、层面分离、淋巴结清扫等各个步骤比开放手术更具优势。目前腹腔镜设备已从普通高清到超高清、从2D到3D、从腹腔镜到机器人手术，使外科医师有更好的条件，在高清晰度、高分辨率、高放大倍数的手术视野下辨识、解剖、分离筋膜、血管、神经、淋巴结，可以做到更加精准，术中操作也可以更加从容、稳定、可靠，在肿痛学疗效、手术安全性、功能保护等方面具有极大优势U-13此外，部分肿瘤位置特殊、难度较大的手术，如超低位直肠癌或肛管癌ISR、进展期低位宜肠癌侧方淋巴结清扫采用腹腔镜手术的优势更突出口4-17。近年来，腹腔镜结直肠癌根治的理念已经为外科医婶广泛接受，深入人心，且已成为结直肠癌根治手术的首选标准手术方式。（三）扩大切除手术和减痛手术策略我国结直肠癌初诊时晚期患者比例较高，有远处转移的患者多采用新辅助或转化治疗的综合治疗模式，以期转化为可切除或者可根治的状态1819。如晚期患者经新辅助治疗后仍不能行根治性手术，应根据患者具体情况行姑息性手术以改善症状、延长生存时间、提高生命质量。局部晚期结肠癌伴或不伴有远处转移肿瘤，尤其是T4b期患者，经新辅助或转化治疗后，原发病灶无退缩，是否要行扩大手术，扩大手术是否与生存获益仍存在争议。已有研究结果显示：在病情允许的情况卜,应力争行联合多脏器切除，即使是右半结肠癌侵犯十二指肠也应考虑行右半结肠切除+胰十:指肠切除术，左半结肠瘤侵犯目、腰体尾、脾脏等脏器同样应考虑行联合脏器切除，患者术后皆有生存获益2022»局部晚期直肠癌、局部复发直肠播，如无远处不可切除转移灶，经新辅助化疗或放化疗后仍无退缩或退缩不理想时，只要病情允许可考虑行盆腔联合脏器切除，如前盆腔脏器切除、后盆腔脏器切除、全盆腔脏器切除,根据侵犯脏器选择手术方法，术前根据影像学检看结果，充分讨论评估，确定手术范律I,争取做到Ro切除，可获得满意的5年生存率23-250如术前未接受放疗，可行新辅助放化疗降期后再行手术，以期获得RO切除，提高远期生存率26。腹膜是结直肠癌第二大常见的转移部位，10%25%的结直肠癌患者确诊时已伴有腹膜转移，20%50%的患者在术后发生异时性腹膜转移27。一旦发生腹膜转移即为M1.c期，预后差，全身化疗很难有生存获益。已有研究结果显示：肿痛细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗能够有效延长结直肠癌伴腹膜转移的患者生存时间，并且生存获益主要来自肿痫细胞减灭术28-30oJacquetSugarbaker31提出腹膜癌指数和细胞减火完全性分级。两者是影响结直肠癌伴腹膜转移患者采用肿痛细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗疗效的重要指标。腹膜癌指数（039分）分数越高、细胞减灭完全性分级（CCOCC3）数值越大，预后越差。综上可知，M1.c期结直肠癌可根据术前评估选择合适的手术治疗方式，配合相应的辅助治疗，延长患者生存时间。（四）早期结直肠癌局部切除的临床探索我国早期结直肠癌诊断率低32。随着居民健康意识的增强，初诊早期结直肠将的比例在增加，部分早期（TI期）患者已行内镜黏膜卜.剥离术（endoscopicsubmucosa1.dissection,ESD）,根据切除后的病理学检查结果，选择切缘阳性和转移高危的患者追加外科根治手术CESD手术难度较大且切除后伤口处理困难，故适应证苑围较窄，但其为部分早期结直肠癌患者提供了很好的局部切除手术方法C追加结肠癌手术对患者术后功能的影响不大，但是追加低位、超低位直肠癌手术对患者术后功能影响较大，甚至可能无法保留肛门被迫行MiIeS手术。故早期直肠痣更需行同部切除手术，经肛门内铺微创手术（transana1.endoscopicmicrosurgery,TEM）满足这一要求。而且TEM切除早期直肠癌比ESD更加准确、稳定、可靠，并可行肠壁全层切除，切缘阳性率极低，切除后伤口可以在直视下用针线缝合，即使是全层切除也可做到安全、可靠。因此，在部分（T1.期或T2期）低位直肠癌或经新辅助治疗后进入T1.期或T2期低位直肠将患者中皆可考虑行TEM。NCCN指南规定低位直肠癌局部切除的手术指征包括病灶较小（肿胸长径3cm）、T1.期、分化良好、无脉管癌栓、无淋巴结转移33。已有研究结果显示：T2期直肠癌行TEM联合术后放化疗局部复发率为034。唱者认为：早期（T1.期或T2期）肠癌淋巴结转移率低，可以用辅助治疗预防，但手术对患者功能的影响通常不可逆。权衡利弊后对早期（TI期或T2期）肠癌行局部切除术是很好的选择，尤其是当根治性手术对患者功能影响较大时，早期（T1.期或T2期）、低位、超低位直肠癌局部治疗将是重要的临床研究方向。其研究结果甚至可能会改变指南，将T2期患者也纳入手术指征。早期诊断加上局部切除，配合全身治疗可能是未来保肛、保功能的一种治疗模式。（五）加速康亚外科（enhancedrecoveraftersurgery,ERAS）理念在结直肠癌手术中的应用ERAS是用手术期的1种管理模式，其引入临床后在定程度上改变了外科医师的思维定式。就结直肠外科手术而各，传统的外科理念以及术前准备、术后处理方式受到严重挑战。传统观念认为，术前机械性肠道准备、禁食禁饮很重要，术前必须留置胃管，术后卧床、禁食、胃肠减压等，而ERAS理念恰恰相反,反其道而行之°ERAS理念更加强调用手术期概念，强调必须重视围手术期患者的应激状态。Keh1.et和Wi1.more35认为：手术患者的康复与所受应激反应呈反比，并首次提出“快通道外科”理念，在临床推广应用后改名为ERAS。这也是围手术期的核心。ERAS反对术前行机械性肠道准备，认为这种肠道准耘不但不能预防术后感染，反而会增加术后感染和吻合口漏的风险，延缓术后肠道功能恢复；ERAS还强调术前应根据患者病情采用合理的营养支持，推荐术前6h进食固体食物，术前2h进食流质碳水化合物3637。ERAS理念认为术后早期进食有利于肠道功能恢复，降低术后感染率，维护肠道黏膜功能C按照ERAS理念的耍求，结直肠外科医师应当重视患者围手术期的心理安慰和疏导；在肠道准备、抗菌药物使用、胃管和（或）引流管放置等方面加以改进；鼓励患者术后早期进食、早期下床活动。此夕卜，腹腔镜微创手术亦是ERAS的重要内容。通过实施腹腔镜微创手术，使患者困手术期应激反应降低，可以促进患者术后康熨，降低并发症发生率。综匕ERAS的实施推动了结直肠癌外科治疗的进展。:、结直肠癌外科手术技术的发展（一）腹腔镜结直肠癌手术技术的应用腹腔镜外科手术技术的临床应用使结直肠癌根治手术发生革命性变化。以往开放手术要求的根治原则和要求，在高清和超高清的腹腔镜视野下方条件做得更好，手术视野暴露、血管解剖、筋膜解剖、淋巴结清扫等亦越来越便捷、可匏。手术操作方面也更加精细、稳定。掌握腹腔镜结直肠癌手术是循序渐进的过程。泞先，需要了解腹腔镜器械设备及手术方式的特点;其次，经过基本技术的培训，逐渐适应腹腔镜下手眼配合、手手配合，适应在操作器械方向和角度相对固定的情况下开展手术，训练方向感和距高感。传统开放手术的六大基本技术包括切开、暴露、止血、分离、结扎、缝合，在腹腔镜下仍然重要，但与开放手术区别较大，新能量工具的使用、清晰照明下更好的组织辨识度、血管夹的使用、直线切割闭合器和倒刺线的临床应用，使上述基本技术变得简单，并且可以显著缩短手术时间，降低术后并发症发生率，提高手术安全性。腹腔镜手术在低位直肠癌TME中更具优势，其手术视野清晰，借助超声刀或电凝钩在直视产可以轻松分离解剖间隙，尤其是对于肿瘤体积较大、骨盆狭窄的患者，才者开放手术无法比拟的优点。传统开放手术难以施行超低位直肠癌或肛管牖的ISR,即使完成手术操作，也通常伴彳较高的并发症发生率。而对于腹腔镜手术,外科医师可以直视卜.分离直肠系膜筋膜IiU隙直至肛提肌裂孔，盆底肌结构清晰可见，易于解剖分离内外括约肌间隙，完成ISR。直肠癌侧方淋巴结的清扫也是如此，腹腔镜卜.骼内动脉各分支、静脉各属支、闭孔神经等均清晰可见，极大简化了第263、283组淋巴结的清扫。（二）腹腔镣结直肠粕手术的发展演变在常规腹腔镜手术的基础上，减孔手术和单孔手术应运而生。通过诚少穿刺孔的数目，或直接通过单孔完成手术操作（切除+吻合）。该手术方式既减少创伤又有美容效果，但其手术操作会增加难度，技术要求较高，学习曲线较长。笔者建议：应在确保规范切除和彻底淋巴结清扫的情况F开展,临床要选择合适的适应证。为了满足部分患者对干“极致”美观的要求，免切口腹腔镜手术，如经自然腔道取标本手术得以开创和发展。通过正常穿剌孔数目完成手术（切除+吻合），标本自阴道或直肠取出。该手术同样是减小创伤又达到美容效果的手术方式，但技术难度较大。笔者建议：应选择肿瘤K径5cm、在确保能做到无胸无曲的基础上谨慎开展。（三）腹腔镜结直肠癌手术入路的选择腹腔镜结直肠癌手术入路多样，外科医师可根据身习惯选择不同的手术入路,更快、更好地进入解剖层面。但选择入路还应遵循无资原则，尽量避免手术操作引起肿瘤挤压、种植播散等问题。实际手术过程中通常会使用多种入路结合方式，使手术更加方便。常规经腹操作的腹腔镜手术可以称为正向入路手术。经肛直肠全系膜切除术等操作可称为反向入路手术，术中必须掌握反向解剖结构和筋膜间隙，并掌握单孔腹腔镜技术。该手术技术要求高，学习曲线较K。笔者认为：骨盆较小、肥胖、低位和（或）超低位的直肠癌患者可行经肛直肠全系膜切除术。（四）机器人结直肠癌手术的发展机器人手术是腹腔镜手术的巨大发展，人工操纵机械臂直接完成腹腔镜外科手术，是现代科技进步在外科手术领域中的体现“其操作更加精细、准确，可过滤外科医师的细微震颜，纠正人工手术的缺点，配合放大倍数更大的成像系统，可使外科手术更加“艺术化”。同时，机器人手术也可以让外科医师远离手术台或在异地完成远程手术，减轻外科医师的疲劳感。机器人手术是外科发展过程中的里程碑，也是结直肠癌外科手术技术的巨大进步。笔者预测：随着机器人手术设备的发展和技术的推广，未来机器人手术将会成为结直肠癌的主流手术方式。三、结直肠癌外科治疗循证医学及临床研究的兴起和进展结直肠癌治疗方案的制订，手术方式、手术入路、切除范围、淋巴结消扫范闱的选择需要经过合理、科学的临床研究论证。既往由于缺乏相关政策、资金、人才等支持，我国结直肠癌外科治疗的相关临床研究明显不足。没有高质盘的临床研究数据，就很难制订诊断与治疗规范和指南。积极开展临床研究，弥补研究不足，是结直肠外科医师的重要任务。近30年来，随着技术革命浪潮的推动，我国结直肠施外科的临床实践从借鉴应用到研究发展，各种类型的研究不断涌现。2020年，周昌明等38报道复旦大学附属肿瘤医院20082017年1.37万例结直肠癌手术患者的单中心大样本研究数据。2017年9月中华医学会外科学分会结直肠外科学组成立中国结直肠外科大数据研究协作组，并建立中国结直肠癌手术病例登汜系统。全国他围的临床病例卷记系统和数据库建设，能够推动大型临床研究的开展，同时便于了解各地疾病的诊断与治疗情况和水平、推动疾病诊断与治疗的规整。大样本、前眸性RCT是高级别证据的来源。国内学者克服重重困雉，开展了一系列具有国际领先地位的RCTo池砰教授牵头国内22家医院开展腹腔镜辅助与开腹手术治疗低位直肠癌的前胸性、多中心、随机、开放、平行对照、非劣效临床研究(1.ASRE),探讨我国患者腹腔镜直肠癌手术的安全和疗效39o2022年9月，许剑民教授领衔机器人对比腹腔镜中低位直肠癌根治术的多中心随机对照临床研究(REA1.研究)，论证机器人手术的疗效40。结直肠癌的外科诊断与治疗工作中，仍然存在大培的难点、疑点和困惑41-43。通过研究数据的论证，有助于推动结宜肠癌外科治疗的发展创新。近数十年的发展证明临床研究是结直肠外科发展的基础和支撑，笔者希望：今后的工作仍需乘承此理念，进一步推动结直肠外科乃至外科学的发展C四、结语相较西方国家，我国结直肠癌的病死率仍然较高。但经过近30年的努力，患者长期生存率已经得到显著提升，外科手术在其中的作用功不可没。治疗理念的改变、技术的提高、临床研究的兴起，无一不是外科医师心理、精神上的颠覆和考验。笔者认为：改变经验时代进入科学时代是外科医师必须完成的蜕变，值得后来者学习借鉴，共同推动结直肠外科治疗的进一步发展:
