自体组织补片修复复杂输尿管狭窄手术要点及围手术期管理2024（全文）.docx

自体组织补片修复复杂输尿管狭窄手术要点及围手术期管理2024（全文）目前临床上对自体组织补片修夏输尿管狭窄缺乏统一的诊疗标准，故为建立规范化的自体蛆织补片修复复杂输尿管狭窄手术和固手术期管理的流程，中国医师协会泌尿外科分会修复重建学组和中国研究型医院协会泌尿外科分会组织国内专家，就自体组织补片技术的适应证、补片组织（口腔黏膜、阑尾组织）的选用原则、术前准备和固手术期管理、手术要点及术后随访计划等达成了此专家共识。医脉通整理其中要点如下，以飨读者。术前评估及手术适应证推荐：复杂输尿管狭窄的术前评估包括详细的病史采集，全面的影像学检杳，特别是顺行、逆行输尿管造影检杳。经评估无法使用端端吻合重建的上段、中段输尿管狭窄，可以采取自体组织补片移植的方法进行重建。术前管理1管道管理留置双J（DJ）管患者，术前应拔除DJ管。对于反复泌尿系感染、重建手术失败后再次手术的患者，建议患到肾脏行经皮肾穿刺造樱，充分引流尿液，控制感染，保护残存的肾脏功能,消除输尿管水肿。2感染控制患者术前如果存在泌尿系统感染，则应进行肾造搂充分引流尿液并使用敏感抗生素，尿培养阴性后再进行手术。围手术期叮根据患者感染情况预防使用抗生素.3手术时机建议患者拔除DJ管并进行肾穿刺造髅后46周再行顺行、逆行输尿管造影，明确输尿管狭窄位置、长度后再行输尿管狭窄修复手术。既往因输尿管吻合口漏尿导致成形手术失败的患者，或因输尿管撕脱伤、妇科或腹部手术损伤输尿管等医源性输尿管损伤发生漏尿的患者，多伴有患侧腰痛、腹膜刺激征、发热等症状，此类患者应延K至肾造瘦后12月再进行输尿管狭窄修复手术。肿瘤治疗后出现输尿管狭窄的患者，应等待肿瘤治疗完全结束后12年，明确无肿痛复发的情况卜.再考虑行输尿管修更重建。4患者沟通因致病原因、手术史的不同，复杂输尿管修或重建个体差异大，故组织补片的获取来源、首选手术方案、备用手术方案，包括最困难情况卜.选择肠代输尿管或自体肾移植手术方案的可能性等问题，在术前应和患者及家屈进行充分沟通，以取得患者和家属的重视和支持。推荐：术前患侧肾穿刺造搂有助于控制感染，保护残存肾功能，消除输尿管水肿。对于有漏尿或输尿管狭窄重建术失败病史的患者，建汉进行肾造搂并等待12个月后再进行重建手术。手术要点1术前准备麻醉前8h禁食、4h禁水。若取口腔黏膜补片，术前需评估口腔黏膜状态，必要时请口腔科会诊。术前2d建议每日用抑菌漱口液漱口。经口或经鼻插管麻醉均可，为方便口腔黏膜的获取，首选经外导管插管麻醉。若经口插管麻醉，取舌黏膜时，气管插管需固定于对侧口角，取颊黏膜则相反。麻醉完成后将双眼、双耳进行贴膜保护，避免在面部消毒时被消毒液损伤。2手术方式选择和体位选择自体组织补片输尿管成形术可以通过开放、腹腔镜和机器人辅助腹腔镜完成.机器人辅助手术可以提供高清的三维视觉，使裁剪、缝合过程更精细、流畅，特别适合自体组织补片修发输尿管狭窄这种缝合城大的重建手术。若患者为单一匕段或中段输尿管狭窄，取侧卧位60°,患侧朝匕若患者为单侧多段输尿管狭窄，可应用自体组织补片联合输尿管肠胱再植或膀胱港代输尿管术进行输尿管重建，联合手术可在头低脚高侧卧位一体位下完成。若患者下段输尿管狭窄长度较长(>4cm),或有盆腔手术、放疗病史，项估输尿管游离困难的患者，不必强求一体位手术，可先头低脚高仰卧位,完成下段输尿管重建，西侧卧位处理中上段输尿管狭窄。3手术过程(1)显露狭窄段输尿管：输尿管狭窄段多被瘢痕组织包裹，术中定位、显露困难。以卜.方法有助于寻找输尿管狭窄段术前夹闭肾造提管或术中经肾造樱缓慢灌注生理盐水，造成肾孟积水和近心段输尿管扩张。无肾造搂管者可静脉注射利尿剂，促使狭窄段匕方输尿管扩张，找到扩张的输尿管后，再向远端游离找到狭窄段.经肾造疹顺行/或经预留的输尿管导管逆行注入荧光剂口引噪苦绿(ICG),应用腹腔镜或机器人的荧光模式观察，可根据荧光显像的输尿管外形轮廓寻找定位狭窄段。静脉注射ICG,方助于定位狭窄段(微痕重、血供少、呈现弱荧光)，评估输尿管离断后的血供情况。(2)狭窄段输尿管的处理：根据狭窄段的梗阻程度及有无闭锁选择不同的手术方式。若输尿管管腔仍延续，则纵行剪开输尿管狭窄部位腹侧管壁，并向近端和远端延伸，直至尿液可从近端输尿管自由流出且输尿管质地柔软、黏膜正常，用F1.O尿管上下探杳确认输尿管管腔通畅、无阻力，然后行单纯补片输尿管成形术。若病变段输尿管管腔完全闭锁且瘢痕明显或合并输尿管息肉，需切除韧变部位(切除的长度以不影响后壁无张力缝合为宜)，再行后壁重建和腹侧自体组织补片输尿管扩大成形术。(3)口腔黏膜(舌黏膜/颊黏膜/唇黏膜)的获取：准确豉取输尿管腹恻管壁剖开长度，获取口腔黏膜长度一般较输尿管腹侧跳损长度长0.51.0cm,黏膜宽度控制在1.21.8cm,(4)闹尾的获取与补片制作：对于右侧中上段输尿管狭窄患者，若阑尾血供良好且不存在阑尾炎等情况，首先推荐行阑尾组织补片技术，如果阑尾不可用，则推荐行口腔黏膜输尿管成形术C首先在阑尾根部高断阑尾，保留阑尾系膜及血供。然后适当游离盲结肠将阑尾技至输尿管狭窄部位，接着在系膜缘的对侧纵行剖开阑尾，形成补片(因阑尾本身蠕动弱，不必要求阑尾蠕动的方向与输尿管蠕动方向致)，剪除多余K度的阑尾。既往有直接用管状的阑尾替代修复输尿管狭窄的报道，但因管状替代术后易出现吻合口狭窄、泌尿系感染等，故优先推吞阑尾补片技术。对于有部分输尿管缺损且无法行阑尾补片手术的患者，仍可考虑直接用管状阑尾替代修复输尿管缺损。(5)大网膜或肾周腑肪包裹覆盖技术：为了使口腔黏膜补片尽快建立血供，缝合完毕后，建议用大网膜(首选)或肾同脂肪包裹覆盖重建段输尿管，并将大网膜固定在腰大肌上。4自体组织补片决策要点(1)右侧重建首推阑尾蛆织补片：右侧输尿管中、上段狭窄首先推荐使用阑尾蛆织补片。闹尾补片能够保留原有的血供，理论上出现缺血坏死的风险较低。(2)联合技术在输尿管多段狭窄中的应用：对于单侧输尿管中上段和下段同时发生多段狭窄的患者，可以采用口腔黏膜补片或阑尾补片修复输尿管中上段狭窄，同时进行输尿管膀胱再植，或脐胱瓣代输尿管修复中下段输尿管狭窄的手术方式，期完成输尿管多段狭窄的修更重建。自体蛆织补片修复输尿管狭窄手术方式决策流程图详见原文。推荐：对于复杂输尿管狭窄修复重建应在术前准备多套备选手术方案，术中根据输尿管狭窄段探查结果，选择相应的手术方式。术中输尿管一补片吻合应满足合适的针距，确保重建段输尿管吻合口不发生漏尿。阑尾补片注意保护阑尾系膜，口腔黏膜补片扩大缝合后应采用大网膜或周固脂肪包衷或覆盖。舌黏膜因其特性，容易获取更长的组织补片，用于修复长段输尿管狭窄。术后管理及随访1术后管道管理对于术前有肾造髅旦术中只进行单纯自体蛆织补片修复输尿管狭窄的患者,建议在术后3-4d复查腹部超声，如果提示手术区域无明显积液,即可拔除尿管。对于多段输尿管狭窄且术中进行联合修复手术的患者或术前拒绝行肾造樱的患者，建议术后延长至H2冏再拔除尿管，以降低术后吻合口发生漏尿的风险。根据术中输尿管粘连状态、狭窄长度、补片长度的不同，建议术后48周拔除DJ管。肾造樱管一般可在术后2冏拔除，如果术中瘢痕粘连严重，重建手术困难，或既往有输尿管漏尿病史的患者，建议肾造瘦管延长至术后610周拔除，即DJ管拔除2周后，行输尿管顺行造影，提示输尿管通畅性良好后，再拔除肾造搂管。2术后随访应于术后1、3、6、12个月进行尿常规、肾功能、B超、CTU三维成像（3个月后）等检查，密切关注肾积水变化，核素肾动态显像有助于评估患肾功能恢复情况。3个月后若出现腰胀、腰痛、肾积水持续增加、泌尿系感染、发热等，应及时复诊，明确是否有狭窄复发，并积极进行干预治疗。建议所方手术患者终身随访，每年至少门诊随访1次。3术后并发症处理利用H体组织补片修复重建输尿管后，大多数患者的输尿管功能得到有效恢复，症状得到明显改善，生活质量显著提高。但也行可能出现一些并发症，如感染、出血、尿漏、输尿管狭窄复发等，需在术后密切观察并及时处理。所才1.患者建议给予抗生素预防感染，对于进行阑尾补片的患者，需要特别注意手术区域的感染风险。