临床常用护理评估量表.docx

住院患者养分风险筛查与干预表 科室床号住院号姓名性别年龄.一、养分风险筛查评分简表（NRS2002）中华医学会临床诊疗指 南 1、按疾病严峻程度（取最高分选项）口 1 分 养分须要量轻度增加：口版骨折口慢性疾病急性发作或有并发 症 者 COPD 口血液透析肝硬化一般恶性肿瘤 口 2 分 养分须要量中度增加：口腹部大手术口脑卒中口重度肺炎 口血液恶性肿瘤 口 3 分 养分须要量重度增加：口颅脑损伤口骨移植口大于 APACHE10 的 ICU 患者 2、养分受损状况评分（取最高分选项）口 1 分 近 3 个月体重下降5%,或近 1 周内进食量削减 1/4-1/2 口 2 分 近 2 个月体重下降5%,或近 1 周内进食量削减 1/2-3/4 口 3 分 近 1 个月体重下降5%或近 1 周内进食量削减 3/4 以上，或 BMI18.5Kgm2 与一般状况差 3、年龄评分 口 1 分 年龄70 岁 总分 _ 分 签名 _ 评分日期 评分说明：养分风险筛查评分=1+2+3 若评分 N3 分：须要养分支持 若评分3 分，无需养分支持，一周后筛查 制 2015 护理 定-9 部 住院患者养分风险筛查与干预表 日期 时间 二、干预措施（评分至 3 分）1、养分宣教：进食鱼肉蛋等优 质蛋白，进食蔬菜.保持大便通畅 2、家属协作，增加养分治疗依 从性 3、补充进食养分粉、蛋白粉 4、清养分科会诊 5、肠内养分（留置胃管/空肠 ）6、肠外养分 7、其他 三、养分治疗后并发症的视察 无 胃潴留 腹胀 呕吐 腹泻 四、并发症的干预措施 减量 暂停 用药 再次请养分科会诊 胃造口术/空肠养分治疗 五、养分治疗后无并发症 询问养分科 维持/加量 签名 基本生活活动实力(BAD1.)评估护理单 科室姓名性别年龄诊断床号 住院号 _ 序 项目 评定标准 评估日期(时机：入院时、他科转入时、病情变 更时).完 全 独 立 需部 分帮 助 需极 大帮 助 完 全 依 靠 1 进食 10 5 0 2 洗澡 5 0 3 修饰 5 0 4 穿衣 10 5 0 5 限制大便 10 5 0 6 限制小便 10 5 0 7 如厕 10 5 0 8 床椅转移 15 10 5 0 9 平地走路 15 10 5 0 10 上下楼梯 10 5 0 Barthe1.指数总分 自理实力等级划分标准 重度依靠：总分这 40 分、全部须要他人照 护 重度依靠()中度依靠 重度依靠()中度依靠 重度依靠()中度依靠 重度依靠()中度依靠 中度依靠：总分 41-60 分、大部分须要他 人照护 轻度依靠：总分 61-95 分、少部分须要他 人照护 无需依靠：总分 100 分、无需他人照护()轻度依靠()无需依靠()()轻度依宓()无需依靠()O 轻度依靠()无需依靠()()轻度依靠()无需依靠()评估签名 期 基础护理措施 帮助进食/喂食 进食后漱口/口腔护理 Zd 鼻饲护理 帮助床上移动/床上运用便器 翻身/拍背 q2h 晨晚间护理 床上擦浴 qd床上洗头 qw 留置尿管护理 bid 下达护嘱者签名 Barthe1.指数评定说明 序号 项目 评定说明 1 进食 用合适的餐具将食物由容器送到口中。包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程 10 分：可独立进食，5 分：需部分帮助。0 分：需极大帮助或完全依靠他人，或留置胃管。2 洗澡 5 分：打算好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。0 分：在洗澡过程中需他人帮助。3 修饰 包括洗脸、刷牙、梳头、刮胡子等。5 分：可自己独立完成。0 分：需他人帮助。4 穿衣 包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。10 分：可独立完成。5 分：需部分帮助。分：需极大帮助或完全依靠他人。限制 5 大便 10 分：可限制大便。5 分：间或失控，或需他人提示。分：完全失控。6 限制 10 分：可限制小便。5 分：间或失控,或需他人提示。0 分：完全失控，或 小便 留置尿管。7 如厕 包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。10 分：可独立完成。5 分：需部分帮助。0 分：需极大帮助或完全依靠他人。8 床椅 15 分：可独立完成。10 分：需部分帮助。5 分：需极大帮助。0 分：完全 转移 依靠他人。9 平地 15 分：可独立在平地上走 45 米 C10 分：需部分帮助。5 分：需极大帮助。行走 0 分：完全依靠他人。10 上下 10 分：可独立上下楼梯 C5 分：需部分帮助。0 分：需极大帮助或完全依靠 楼梯 他人。难受评估护理单 科室姓名性别年龄诊断床号 住院号 _ 难受分类：口急性口癌性难受口慢性非恶性难受（6 个月）口伤口手术切口 日期 难 时间 受 难受部位 评 难受时间 估 性质 (放射 用 伴随症状 斜 加重因素 线 缓解因素 表 示.难受评分（表 _）无.)1.劝慰患者 2.学问宣教 护 3.卧床休息 理 4.调整体位 措 5.分散留意力 施 6 冷敷 (7.热敷 请 8.理疗 在 适 当 栏 目 内 画*.9.针灸 10.通知医生 I1.遵医 嘱用止 痛药/PCA 治疗 时间 药物 途径 不良反 应 12.拒绝治疗 13.其他 签名 难受部位：用数字表示（数字代表部位见附表）难受时间：a.持续性 b.无规律 c 规律一 性质：a.胀痛 b 钝痛（隐痛）c 刀割样（剌痛）d.绞痛 e.烧灼痛 f.酸痛 g.麻痛 h.牵拉痛 i.撕裂痛 j闷痛 k.压榨样痛 I.搏动性痛 m.其他 _放射：a.无放射 b 放射至 _ 伴随症状：a恶心 b.呕吐 c腹泻 d.发热 e.眩壁 f.出汗 g.焦虑 h.抑郁 i.其他 _ 加重因素：a.某种体位（口站立口弯腰口坐下口平卧口侧卧其他）b,负重 e 咳嗽 d.疲惫 e.睡眠差f.惊慌 g.身体不舒适 h.其他_ 缓解因素：a.活动 b.休息 C.躺卧 d.坐下 e.分散留意力 听音乐 g深呼吸 h.药物 i其他 遵医嘱用止痛药：在相应栏目内填写时间、药物名称与给药途径（PO-口服，im肌肉注射，iv静脉注射，VD-静脉输液等）药物不良反应：a.恶心呕吐 b.便秘 C 尿潴留 d.嗜睡 e.意识模糊 f.呼吸抑制 g.皮肤癌痒 h.其他 评估时机：发生难受或者加重时；医疗处置时.至少每班评估一次；第一次给药或相关措施后,至少间隔 30 分钟再次评估,若难受缓解成效未符合患者期望值或评分工 5 分（1 岁以下工 4 分）,需再次告知医师处理，并至少 30 分钟评估 1 次；评分 3-4 分（1 岁以下 2-3 分），至少每班评估 1 次；评分3分。岁以下2 分），每天评估 1 次。者最好固定采纳某一种评估工具；多部位同类难受可用部位代码/分值标示，如/5）O 1 2 面部 微笑或无特殊表情 间或出现苦痛表情、皱眉、不愿沟通 常常皱眉，下颗颤抖 或咬紧下领 腿 放松或保持平常姿 态 担忧、惊慌、维持不舒适 的姿态 踢脚、腿部拖动 活动 宁静躺着，正常体 位，轻松活动 扭动、翻来覆去、惊慌 身体痉挛，成弓形、僵硬 哭叫 没有哭泣（醒悟或 睡眠中）呻吟、抽泣、偶诉难受 始终哭泣、尖叫，常 常诉难受 可劝慰 满足，轻松 可被抚触、拥抱、谈话分 散留意力 难于被劝慰 表 3、F1.ACC 量表：适用于 2 个月到 7 岁的儿童与不能言语的成年人（各项分数 相加为得分）难受问题示例（护理人员借鉴,以供参考）难 受 问题示例 难受 难受 网际例 部 位 哪儿疼？到哪 儿？强度 疼得多厉害？加重 什么会让难受变得更厉 害？性 质 是什么样的感 觉？难受时 间 是时有时无呢？还是总 疼？缓解 怎么才能让它疼得轻一 些呢？重症监护难受评估工具 1、CPOT 难受评分 科室姓名性别年龄诊断床号 住院号 _ 分值 描述 怨 分 面部表情 放松、安静 0 未见面部肌惊慌 惊慌 1 存在皱眉耸鼻或任何面部变更（如睁眼或难受时 流泪）表情苦痛 2 全部之前面部变更加上双目紧闭（患者可能口腔 张开或者紧咬气管导管）身体活动度 活动削减或 者保持正常 体位 0 完全不动（不代表没有难受）或正常体位（因为 难受或防卫而产生的运动）防护状态 1 缓慢当心的移动,轻抚痛处，通过移动身体引起 别人留意 焦躁担忧 2 拉扯气管导管，试图坐起，在床上翻来覆去，不 协作指示，攻击工作人员,试图翻越床栏 人机协调（针对气管插管 患者）或者（二者选一）发声（针对无气管导 管患者）人机协调 0 通气顺畅,无呼吸机报警 呛咳但尚可 耐管 1 呛咳,呼吸机报警触发、难受时自主呼吸暂停 人机对抗 2 人机不同步、呼吸机频繁报警 语调平稳或 不出声 0 说话时语调平稳或不出声 叹息、呻吟 1 叹息、呻吟 哭喊、抽泣 2 哭喊、抽泣 肌惊慌 当患者处于休眠 状态时，对其上肢 进行被动弯曲和 伸展动作,并作出评估；或者被动翻身时，作出评估 放松 0 对被动运动无反抗 惊慌、僵直 1 反抗被动运动 特别惊慌、三 直 2 对被动运动猛烈反抗，无法完成被动运动 分值（CPoT:0-8 分，3 分有意义）责任护士签名 _ 评估日期 _ 年 _ 月 _ 日 2、BPS 难受行为列表 分值 描述 面部表情 1 放松 2 面部部分绷紧（比如皱眉）3 面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4 做鬼脸，表情难受 上肢 1 无活动 2 部分弯动（移动身体或很当心移动身体）3 完全弯曲 4 肢体处于一种惊慌状态 呼吸机顺应性 1 耐受良好 2 大多数时候耐受良好，偶有呛咳 3 人机对抗 4 没法接着运用呼吸机 总分 3-12 分（3 分代表没有难受相关行为反应，12 分代表最强难受行为反应）格拉斯哥（GCS）评分 科室姓名性别年龄诊断床号 住院号 _ 项目 酸 反应 分数 睁眼反应（E）自然睁眼 4 语言吩咐睁眼 3 难受刺激睁眼 2 无睁眼 1 语言反应（V）语言正确 5 语言模糊 4 语言错乱 3 只能发音 2 无语言反应 1 运动反应（M）遵嘱运动 6 难受定位 5 躲避难受 4 难受刺激屈曲 3 难受刺激伸肢 2 无运动反应 1 合计得分 贡任护士 _ 评估日期 年 _ 月 _ 日 评分结果：正常 15 分，最低分 3 分，评分越低,表明意识障碍越重，W8 分为浅昏迷，3 分为深昏迷。【不同程度意识障碍的临床表现和意义】参考文献临床护理技术规范 1、嗜睡：呼之能应答.剌激能唤醒。反应迟钝，刺激停止后很快入睡。2、模糊：患者对四周人、事、物有反应,但定向力差，能回答问题，但不肯定精确。3、昏睡：比嗜睡深而又较浅的意识障碍，患者不能自动觉醒，在猛烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。4、浅昏迷：意识大部分丢失，生命体征无明显变更.无自主活动，对光、声刺激无反应，生理反射存在，对难受刺激有爱护性反应，如苦痛表情、肢体退缩。大小便可能出现潴留或者失禁。若无瘫痪.深浅反射仍可存留。5、中昏迷：意识完全丢失，生命体征可有变更，呼之不应也不睁眼；肢体偶有无目的活动，有时躁动担忧。对难受刺激反应迟钝 C 压迫眶上神经时，可有皱眉或肢体抗拒动作 C 咳嗽和吞咽反射存在。有或无动眼神经麻痹，瞳孔大小和对光反射可正常，角膜反射存在。有大小便失禁或潴留。腱反射可亢进或成退，浅反射消逝或迟钝，6、深昏迷：对外界剌激无反应，生命体征有明显变更，呼吸不规则，血压下降，角膜反射、瞳孔对光反应、咳嗽反射和吞咽反射皆消逝。肢体无自主活动，伴深(腱)反射亢进与病理反射。常有大小便失禁或潴留。7、澹妄状态：有感知觉过敏，感觉异样、丰富的错觉与幻觉。儿童格拉斯哥(GCS)评分 科室姓名性别年龄诊断床号 住院号 _ 项目 评分 反应 分数 睁眼反应 自动睁眼 4 呼喊睁眼 3 难受刺激睁眼 2 无睁眼 1 语言反应 微笑,声音定位,凝视物体.互动 5 哭闹，但可以劝慰；不正确 的互动 4 对劝慰异样反应，呻吟 3 无法劝慰 2 无语言反应 1 运动反应 可按指令叮嘱动作 6 对难受刺激定位反应 5 对难受剌激肢体屈曲反应 4 对难受剌激肢体异样屈曲 3 对难受剌激肢体异样伸展 2 对难受刺激无反应 1 合计得分 责任护士 评估日期年月日 评分结果：正常 15 分，最低分 3 分，评分越低，表明意识障碍越重，1314 分为轻度障碍，912 分为中度障碍，38 分为重度障碍（多呈昏迷状态）。重症监护诡妄筛查量表(IntensiveCareDe1.iriumScreeningCheck1.ist.ICDSC)科室姓名性别年龄诊断床号 住院号 _ 项目 评估标准 分值 评分 意识变更水平（假如为 A 或者 B,该 期间短暂终止评价）A.无反应 O B.对于加强的和重复刺激有反应 O C.对于轻度或者中度刺激有反应 1 D.正常醒悟 O F 对正常剌激产生夸大的反应 1 留意力不集中 无 O 有 1 定向力障碍 无 O 有 1 幻觉-幻想性精神病状 态 无 O 有 1 精神运动型激越或者阻 滞 无 O 有 1 不恰当的言语和心情 无 O 有 1 睡眠-觉醒周期失调 无 O 有 1 症状波动 无 O 有 1 总分（0-8 分）责任护士签名 评价日期年 月 0 ICDSC：敏感性 99 用特异性 64%总分分提示存在谑妄 最有效和牢靠的诡妄检测工具是 CAM-ICU 和重症谑妄筛查表（ICDSC）（AjPAD 指南）ICU 意识紊乱评估 1.精神状态突然变更或起伏不定 2.留意力散漫 3.思维无序 4.意识变更程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）患者特有征 1+2（3 或 4）,则诊断为澹妄 ICU 意识紊乱评估法（CAM-ICU）科室姓名性别年龄诊断床号一 住院号 _ 特征 1：意识状态的急性变更或反复波动 IA 或 IB 回答“是为阳性 阳性 阴性 IA：与基线状况相比，或者的意识状态是否不同？或 IB:在过去的 24 小时内.或者的意识状态是否有任何波动？表现为冷静量表（如 RASS）、GCS,或既往诡妄评估得分的波动 是 否 特征 2：留意缺损 2A 的得分小于 8 分为阳性 2A:ASE 字母法：记录得分（假如没有测试，标 NT）跟病人说，“我要给你读 10 个字母，任何时候当你听到字母 A1捏一下我的手表示然后用正常的语调朗读下列字母SAVEAHAART（共 10 分）：评分：如读到字母 A,病人没有捏、或读到其他字母时病人做出捏的动作均为错误。特征 3:思维紊乱假如相加总分小于 4 分为阳性 3A：是非题：A 或 B 组选一测试，必要时可以交替运用 A 组 B 组 1.石头是否浮在水面上？1.叶子是否浮在水面上？2.海里是否有鱼？2.海里是否有大象 3.1 斤是否比 2 斤重？3.2 斤是否比 1 斤重？4.你是否能用榔头钉钉子？4你是否能用榔头切割木头？得分：（总分共 4 分，病人答对一题得一分）3B:指令跟病人说：1.伸出几个手指（检查者在病人面前伸出 2 根手指）2.现在伸出另一只手的同样手指。（这次检查者不重复手指数）假如病人的两只手不能都动.其次个指令改成要求病人再增加 1 根手指”。假如病人能够完成全部指令，就得一分 特征 4：意识清晰度的变更 假如 RASS 的实际得分不是“0（零）分为阳性 CAM-ICU 总体评估 特征 1 和 2 均为阳性，加上特征 3 或 4 阳性，为阳性；阳性 阴性 责任护士签名 _ 评价日期 年月日 冷静与镇痛评估 1、Richmond 躁动-冷静表 RASS 评分表 评分 命名 描述+4 攻击性 明显的攻击性或暴力行为.对医护人员有干 脆危急+3 特别躁动 拔、拽各种插管，或对医护人员有过激行为+2 躁动 频繁无目的动作或人机对抗+1 担忧 焦虑或惊慌，但动作无攻击性，表现精力过 剩 0 警觉但宁静 -1 嗜睡 不完全警觉.但对呼喊有超过 IOS 持续醒 悟，能凝视-2 轻度冷静 对呼版有短暂（少于 IOS）醒悟，伴挤眼 -3 中度冷静 对呼喊有一些活动（但无挤眼）-4 深度冷静 对呼喊无反应但对躯体刺激有一些活动-5 不易觉醒 度呼喊或躯体剌激无反应 【评估步骤】1、视察患者，警觉但宁静（评分为 0）患者持续躁动或兴奋（可运用上表中描述的评分+1+4）2、假如患者不警觉，大声呼喊患者名字或吩附患者睁眼看和讲话者,必要时重复一次可使患者接着看和讲话者。患者有睁眼和目光沟通可持续超过 IOS（评分-1）患者有睁眼和目光沟通可持续不超过 IOS（评分-2）患者对呼喊有一些活动，但没有睁眼和目光沟通（评分-3）3、假如患者对呼喊无反应，摇肩膀视察，如对摇肩膀等生理剌激仍无反应则按压胸骨.，患者对生理刺激有一些活动（评分-4）患者对呼喊或生理剌激无反应（评分-5）2、Riker 冷静、躁动评分（SAS）分值 描述 定义 7 危急躁动 拔、拽气管插管插管，试图拔除各种导管跨越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎 6 特别躁动 须要爱护性约束并反复语言提示劝阻 5 跺劫 焦虑或身体躁动，经语言提示劝阻科宁静 4 宁静合作 宁静，简洁唤醒，听从指令 3 冷静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能听从简洁指令，但又快速入睡 2 特别冷滞 对躯体剌激有反应，不能沟通与听从指令，有自主运动 1 不能唤醒 对恶性剌激无或仅有稍微反应，不能沟通与听从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床 5 秒钟 早期预警评重量表(MEWS)评分 项目 3 2 1 O 1 2 3 体温(C。)35.0 35-36.1 36.1-38 38.5 呼吸(次/分)W8 9-14 15-20 21-29 29 心率(次/分)40 41-45 51-100 101-110 111-130 130 收缩压(mmHg)W70 71-80 81-100 101-199 2 意识水平 醒悟 对声音有 反应 对难受有 反应 无反应 【书写说明】1、适用对象：急诊分诊、院前急救、ICU、留观病人、急诊病人院内转运。2、评分结果：1)MEWS 评分单项 3 分，总分 5 分应报告医生。2)MEWS 评分 5 分，是鉴别患者病情严峻程度的临界点，当患者的 MEWS 评分5 分时，病情恶化的可能性大；当患者的 MEWS 评分9 分时，死亡的威逼性增加。简易智力状态检查（MMSE）科室姓名性别年龄诊断床号 住院号 _ 共 30 项题目,每项回答正确得 1 分,回答错误或不知得。分，总分范围为 0-30 分。（参考文献 临床护理技术规范）智力状态检查 最高 分 得 分 定向力 现在是（星期几）（几号）（几月）（什么季节）（哪一年）？5 我们现在在哪里？（省市）（区或县）（街道或乡）（什么地方）（第几层 楼）5 即刻 记忆力 现在我要说三样东西的名称，在我讲完之后，请您重复一遍，并记住这三样东西，因为几分钟后要再问您的（请细致说清晰，每一样东西 IS）“皮球”“国旗”“树木”请您把这三样东西说一遍（以第一次答案记分 3 留意力 与计算 请您算一算 100 减去 7,然后将所得的数再减去 7.如此计算下去.请 您将每减一个 7 后的数告知我，直到我说.停.为止（若错了，但下一 个数是对的,那么只记一次错误）93,86,79,72,65,.5 延迟 记忆力 现在请您说出刚才我让您记住的那三样东西？皮球国旗“树木”3 V二次 力（出示手表）这个东西是什么？1 （出示铅笔）这个东西叫什么？1 现在我要说一句话，请您跟着我清晰的重复一遍 C“四十四只狮子”1 我给您一张纸请您按我说的去做.现在起先：手拿着这张纸，用两只手 3 将它对折起来,放在您的大腿上 J（不用重复，也不要示范）请您念一念这句话，并且按上面的意思去做。闭上您的眼睛 1 您给我写一个完整的句子（句子必需有主语,动词，有意义）登记所叙述句子的全文 1 视空间 这是一张图，请您在同一张纸上照样把它画下来。（对：两个五边形 的图案，交叉处又有个小四边形）1 总分 责任护士签名 评价日期年月日 【书写说明】1、评估对象：老年人，脑发育不全、老年性智障、严峻脑外伤后遗症、脑血管意外后遗症、脑复苏后遗症等患者，或一些代谢紊乱、药物中毒等患者可能会有一过性认知或定向力障碍而须要评估和干预。2、评估时机：紧急重患者在入院时.在治疗中，以与康复训练前后都须要进行认知实力评估。3、评分结果：分数 2730 分，认知正常；分数27 分，认知功能障碍：2126 分，轻度认知障碍；09分，重度认知障碍。家庭与居住环境评估 1、Smi1.ketein 家庭功能评定量表 包含 5 个项目，得分越高家庭功能越健全。（参考文献临床护理技术规范）科室姓名性别年龄诊断床号 住院号 _ -评估项目 3 分 常常 2 分 有时 1 分 很少 1、当我遇到困难时，可从家人得到们以帮助 补充说明：2、我很满足家人与我探讨与分担问题的方式 补充说明：3、当我从事新的活动或希望发展时，家人能接受并给我支持 补充说明：4、我很满足家人对我表达情感的方式以与对我的心情（如生气、哀 痛、爱）的反应 补充说明 5、我很满足家人与我共度时间的方式 补充说明：责任护士签名 总分分 评价日期年月日 2.Procidano 和 He1.1.er 家庭支持量表 包括 g 个测试项目，得分越高，家庭支持越充分。（参考文献临床护理技术规范）科室姓名性别年龄诊断床号 住院号 _ 【书写说明】1、评估对象：怀孕、分娩、产后和更年期等特殊生理期妇女，老年人和儿童。慢性疾病包括精 神病等须要照看的患者。2、评估时机：患者入院或出院时。-评估项目 1 分 是 O 分 否 1、我的家人赐予我所需的支持 2、遇到麻烦的事时，我的家人帮我出办法 3、我的家人情愿倾听我的想法 4、我的家人赐予我情感支持 5、我和我的家人能开诚布公地交谈 6、我的家人共享我的爱好和爱好 7、我的家人能时时察觉到我的需求 8、我的家人擅长帮助我解决问题 9、我和我的家人感情深厚 责任护士签名 总分分 评价日期年月日 Zung 焦虑自评量表(SAS)下面有 20 项内容，请细致阅读每一项，然后依据您最近一星期的时机感觉,在适当的方格内画 一个*,每一项后面有四个方格.(参考文献临床护理技术规范)科室姓名性别年龄诊断床号 住院号 _ 1 值 一 自评内容 没有/很 少时间有 小部 分时 间有 相当 多时 间有 绝大部/全部时间有 1 分 2 分 3 分 4 分 1、我觉得比平常简洁惊慌和焦急 2、我无缘无故的感到胆怯 3、我简洁心里烦乱或觉得惊恐 4、我觉得我可能将要疯掉 5、我手脚颤抖打额 6、我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼 7、我感觉简洁衰弱和疲乏 8、我觉得心跳很快 9、我因为一阵阵头晕而苦恼 10、我有晕倒发作，或觉得觉得要晕倒似的 11、我的手脚麻木和刺痛 12、我因为胃痛和消化不良而苦恼 13、我常常要小便 14、我的脸红发热 15、我做噩梦 4 分 3 分 2 分 1 分 16、我觉得一切都很好,也不会发生什么不幸 17、我觉得心平气和，并且简洁宁静睡着 18、我呼气吸气都感到简洁 19、我的手常常是干燥暖和的 20、我简洁入睡并且一夜睡得很好 以上 20 项评分相加得分 粗分分 标准总分=粗分 x1.25 标准分分 责任护士签名 评分日期年月日 【书写说明】1、评估对象：具有猛烈限制感、怀疑的、戏剧性和傲岸性格特征的人等。2、评估时机：入院、出院时，治疗前或治疗时评估。3、请在适当的栏目内画 7。4、评估结果：推断焦虑程度，50 分以下为正常：50-59 分为轻度焦虑；60-69 分为中度焦虑；70-79 分为重度焦虑。GAD-7 焦虑症筛查,表 科室姓名性别年龄诊断床号 住院号 _ 在过去的两周里，你生活中以下症状出现的频率有多少？把相应的数字总合加起来.没有 9）有几天（1）一半以上时间（2）几乎每天 感到担忧、担忧与烦躁 不能停止或无法限制担忧 对各种各样的事情担忧过多 很惊慌，很难放松下来 特别焦躁，以至无法静坐 变得简洁苦恼或易被激怒 感到似乎有什么可怕的事会发生 总分：假如发觉自己有如上症状,他们影响到你的家庭生活，工作，人际关系的程度是:没有困难，有一些困难许多困难特别困难一 总分分类：（建议询问心理医生或心理医学工作者）（最好询问心理医生或心理医学工作者）14-18 可能有中重度焦虑症.（建议询问心理医生或精神科医生）19-21 可能有重度焦虑症（肯定要看心理医生或精神科医生）0-4 没有短虑症（留意自我保重）5-9 可能有稍微焦虑症 Io-13 可能有中度焦虑症,ZUng 抑郁自评量表(SDS)下面有 20 项内容，请细致阅读每一项，然后依据您最近一星期的时机感觉,在适当的方格内画 一个,每一项后面有四个方格。(参考文献临床护理技术规范)科室姓名性别年龄诊断床号 住院号 _ fJ分 值 jJ 自评内容 没有/很 少时间有 小部 分时 间有 相当 多时 间有 绝大部/全 部时间有 1 分 2 分 3 分 4 分 1、我感到心情懊丧、郁闷 2、我要哭或想哭 3、我夜间随眠不好 4、我感到体重减轻 5、我为便秘苦恼 6、我的心跳比平常快 7、我无故感到疲惫 8、我坐卧担忧，难以保持安静 9、我比平常更简洁激怒 10、假如我死了别人会过得更好 4 分 3 分 2 分 1 分 11.我感到早展心情最好 12、我吃饭像平常一样多 13、我的性功能正常 14、我的头脑像平常一样醒悟 15、我做事情像平常一样不感到困难 16、我对将来感到有希望 17、我觉得确定什么事很简洁 18、我感到自己是有用的和不行缺少的人 19、我的生活很有意义 20、我照旧宠爱自己平常宠爱的东西 以上 20 项评分相加得分 粗分分 标准总分=粗分 x1.25 标准分分 责任护士签名 评分日期年月日 【书写说明】1、评估对象：慢性病急性发作，代谢障碍，器官功能衰竭等患者.性格内向孤僻、生活中遇到意外打击者简洁陷入抑郁。2、评估时机：入院或出院时、治疗前或治疗时动态评估，以目前状态为主。3、请在适当的栏目内画.3、评估结果：推断抑郁程度，50 分以下为正常：50-59 分为轻度抑郁；60-69 分为中度抑郁；70-79 分为重度抑郁。PHQ-9 抑郁症筛查量展 科室姓名性别年龄诊断床号 住院号 _ 在过去的两周里,你生活中以下症状出现的频率有多少？把相应的数字总合加起来。序号 项目 没有 有几天 一半以 上时间 几乎每 天 1 做事时提不起劲或没有爱好 0 1 2 3 2 感到心情低落，懊丧或无望 0 1 2 3 3 入睡困难、睡担忧或睡得过多 0 1 2 3 4 感觉疲乏或没有活力 0 1 2 3 5 食欲不振或吃太多 0 1 2 3 6 觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人悲观 0 1 2 3 7 对事物专注有困难,例如看报纸或 看电视时 0 1 2 3 8 行动或说话速度缓慢到别人已经察觉？或刚好相反变得比平日更烦躁或坐立担忧，动来动去 0 1 2 3 9 有不如死掉或用某种方式损害自己 的念头 0 1 2 3 【计分规则】（老师用，无需给学生）1.计算总分 0-4 没有抑郁症（困意自我保更）5-9 可能有稍微抑郁症（建议询问心理医生或心理医学工作者）10-14 可能有中度抑郁症，（最好询问心理医生或心理医学工作者）15-19 可能有中重度抑郁症.（建议询问心理医生或精神科医生）20-27 可能有重度抑郁症（肯定要看心理医生或精神科医生）2.核心项目分 项目 1,项目 4,项目 9,任何一题得分1（即选择 2、3）,须要关注。项目 1、4.代表着抑郁的核心症状 项目 9 代表有自伤意念 睡眠护理单 科室姓名性别年龄诊断床号 住院号 _ 曰期 时间 评估项目 看书时 在公共场合坐着不动时（例如开会或在剧场 长时间坐车（1.h 中不 休息）下午静卧休息时 与别交谈时 饭后休息时（没有喝酒）坐在车子里，在交通时间停顿数分钟/在等红绿灯时 评估得分 护理措施 1.列入交班内容,告知医生，进一步检查确认有无呼吸暂停 2.告知患者在睡眠前避 开服用酒精类饮料 3.进行适当的活动或熬 炼，如漫步.慢跑等 4.告知患者体位与枕头凹凸以维持呼吸通畅为宜 5.告知患者尽量采纳右侧卧位，以提高睡眠质量 6.严密视察,防止因喑睡而导致摔跤或其他意外发生 指导肥胖患者限制饮食.减轻体重 劝说吸烟患者戒烟 总分 责任护士签名 审核者签名 K 评分标准：0 分=不会打瞌睡；1 分=很少打瞌睡；2 分=有时打瞌睡；3 分=常常打瞌睡。填完后，请将分数相加。2、评估结果：8 分；睡眠品质良好；810 分：可能因疲累而有多睡情形；10 分：有明显嗜睡现象。【书写说明】（参考文献临床护理文书规范）1、记录时机：评估时机：患者有睡眠质量问题；服用影响睡眠药物时须要评估。为了评价 患者经过干预后睡眠质量改善状况，护士最好每周至少评估或评价一次。2、请在适当栏目画“,护理措施如未涵盖者在空白栏加以说明。特殊状况可记录在护理记录中。约束护理单 科室姓名性别年龄诊断床号 住院号 _ 日期 时间 评价项目 神志 醒悟 混乱 躁动 暴力倾向 记录：颜色 P=粉红、W=白色 B=淤血温度 W=暖和、C=冰凉水肿+表示有水肿、“表示无水肿 皮肤完整性 I=完整 B=瘀伤 A=擦伤 1.=撕裂伤 上 肢 左 颜色 温度 有无水肿 皮肤完整性 右 颜色 温度 有无水肿 皮肤完整性 左 颜色 温度 有无水肿 下 肢 皮肤完整性 右 颜色 温度 有无水肿 皮肤完整性 平安背 心 呼吸节律（规整、-不规整）呼吸困难（呼吸困 难、X无呼吸 困难）呼吸频率（次/分）评估看 法 不须要运用约束 运用约束 实行相应护理措 施 护理措施 1、告知患者/家属/陪人约束的目的、部位、时间、并发症与协作事项，签订知情同意书 2、至少 2h 松解约束带一次，时间为 15-3Omn 并 帮助患者翻身活动 3、约束带必需系活结 4、运用约束带时肢体处于功能为，约束带下必需垫衬垫,松紧以能伸进一手指为宜 5、亲密视察约束部位的皮肤颜色、血液循环。发觉异样随时松解，以保证患者的平安 6、运用约束背心/约束衣时，视察患者的呼吸和面色，防止发生窒息 责任护士签名 审核者签名 【书写说明】（参考文献临床护理文书规范）1、记录时机：依据病情、医嗯亲密视察；如有特殊状况随时记录；无特殊状况每 28h 记录一 次。2、请在适当的栏目画 7 3、护理措施如未有涵盖者请在空白栏加以说明。特殊状况可记录在护理记录中。【相关链接】、运用约束的目的：预防医疗干扰，防止意识障碍画者的自我损害.2、约束决策论，由 4 个等级组成，并分为 3 个部分。D 行为等级：，I 级：指病理生理性的或治疗性的无意识、瘫痪、醒悟且定向力正常，由衣物人员或其它重要人员不间断陪护。小级：指意识模糊、定向力障碍、单纯烦躁。（3）111 级：指烦躁或攻击性。2）设施等级 I 级：指非威逼生命的治疗,包括外周静脉输液、鼻胃管、导尿管、监护导联、氧气面罩、动脉导管等。”级：指威逼生命的治疗，包括颅内压监测、脑室引流管、肺动脉导管、中心静脉导管、胸腔导管、临时起搏器、静脉滴注维持血流淌力学稳定的药物。3）独立等级 I 级：指独立，包括能坐在椅子上，能负重、平稳行走。，H 级：指不完全独立,包括坐在椅子上会华东、依靠协助负重、不太不稳、心动过缓、头晕目眩。3 川级：指依靠 包括不能负重、稳定性骨折、神经肌肉无力、生命体征不平稳。4）约束登记包括约束、替代约束和不约束。按行为、设施、独立等级的依次评估患者，巨 鼎患者运用约束、替代约束或不约束。Braden 压疮风险护理单 科室：姓名 J 性别年龄：诊断：床号住院号：日期 时间 评估项目 感 觉 完全受限 1 分特别受限 2 分 轻度受限 3 分未受损害 4 分 潮 湿 长久潮湿 1 分特别潮湿 2 分 间或潮湿 3 分 很少潮湿 4 分 活 动 卧床不起 1 分局限于椅 2 分 间或步行 3 分常常步行 4 分 移 动 完全不能 1 分 严峻受限 2 分 轻度受限 3 分 不受限 4 分 养 分 特别差 1 分 可能不足 2 分 适当 3 分良好 4 分 摩擦 和剪切 力 有问题 1 分 有潜在问题 2 分 无明显问题 3 分 得分 护理措施 1、体 位转换 激励转动体位 帮助变换体位 每天下床坐椅子 其他 2、削城 摩 擦力 和剪 切力 移动患者时正确运用移动技 巧 摩擦点处粘贴爱护膜 保持半坐卧位，床头摇起应 W 30。，特殊状况除外 侧卧位30。，特殊状况除外 其他 3、压 气垫床、翻身床、悬浮床、波 浪床 力减缓 用具的运 用 肘部和足后跟运用压力减缓 装置 翻身枕 水垫 其他 4、皮 肤 护 理 每天定时检查皮肤状况，特殊 是受压部位 帮助搞个人卫生，例如床上 浴、更换衣物 当皮肤弄脏时与时清洁 干性皮肤运用河肤霜 受剌激浸润区域运用皮肤爱 护物 运用纸尿片或纸尿裤 运用尿套 留置导尿管 大便失禁者安装造口袋或收 集器材 其他 5、养 合适的热量和蛋白质的摄入 清养分师会诊 分支持 鼻饲 静脉高养分 监测饮食摄入和排出 其他 责任护士签名 审核人签名：评分结果 分值 压疮风险 评分18 分 无 评分 13-18 分 中低危 评分 1012 分 高危 评分 W9 分 极高危 评分标准说明 感觉 潮湿 活动力 移动力 完全 受限 对难受刺 激无反应 持续潮 湿 由于尿液、汗腺等，皮肤总是呈潮湿转 C 每当患者更换体位或翻身时，均能视察到潮湿 限制卧床 限制在床 上 完全无移 动 没有帮组 时,身体或 远端肢体 不能活动 特别 受限 只对难受 剌激有反 应，呻吟/特别潮 湿 皮肤常常、但 不总是潮湿,每班至少患 可坐椅子 不能独立行走,必需在帮助下 严峻受限 身体或远 端肢体间 或稍微移 躁动 一次床单 坐椅子或 轮椅 动,但不能 独立活动 对口头指 皮肤间或潮 能步行一 身体或远 轻度 令有反应。有时潮 湿状态，每天 间或行走 段距离.大 轻度受限 端肢体能 受限 但不能表 湿 须要更换至 部分时间 独立进行 达不适/需 少一次床单 卧床或坐 小的活动 求 椅子 对口头指 皮肤一常性 每天至少 无需帮组 未受 令反应，没 很少潮 保持干燥，只 常常行走 在房间外 未受限 即可进行 损 有感觉限 湿 要按常规换 活动 2 次，大部分、常 制与表达 床单即可 日间每 2h 见的活动 难受不适 房间至少 感缺陷 活动 2 次 住院患者跌倒/坠床风险评估护理表 科室：姓名 J 性别：年龄:诊断：床号住院号：评估时机:新入院/转科时全部患者；病情变更时随时评估。日期 时间 跌倒/坠床风险因素 评 分 1 3 个月内有跌倒史 0/1 2 意识障碍（嗜睡/诺妄/幻觉/幻听/痴呆）0/1 3 感觉缺失（黑朦/视物异样/荏等）0/1 4 眩晕/体位性低血压 0/1 5 其他：手术后/运用冷静（或麻醉）药物 0/1 6 移动或平衡实力减弱（肢体乏力/有步态问题/移动时须要他人帮助或手杖、助行器等协助装置）0/1 7 频繁入厕（2 小时内）0/1 8 自身活动受限，但不接受医护人员或家 属帮助 0/1 总分 说明:1.总分=1 分提示患者有跌倒/坠床风险，总分 N2 分提示患者有跳倒/坠床的高风险；2,卧床患者仅评估第 2 项和第 8 项，其余项目用“W”表示，不计分值，卧床48 小时 患者.第一次下 床应再次评估。预防措施：存在跌倒/坠床风险患者，应在实施常规预防措施的基础上赐予针对性预防措施，常规预防措施 1 使患者熟识环境 2 保证病区各区域整齐、光线足够.夜间运用 夜灯 3 保证病区各处扶手坚实耐用 4 保证病区地面清洁干燥，快速清洁全部泼溅 物 5 保证病床、椅子与床头柜高度合适，并踩上 脚刹固定 6 指导患者穿着合适衣裤，若防滑、舒适、合 脚的鞋 7 将个人物品放在患者平安可与范围 8 教会患者运用呼叫铃，保证呼叫铃在可与范 围 9 平安转运患者.静止时将轮椅、平车的轮子 锁住 选择针对性预防措施 1 加强患者与家属的防跌倒意识教化“2 激励患者配带眼镜和助听器，行路勿太快。3 告知有家属/护士协同方可下床.指导正确运 用助行装置。4 按医嘱留陪护一名，在夜间将陪人床紧邻病 床放置。5 上床栏，指导患者与家属正确运用床