临床思维与人际沟通.docx

临床思维及人际沟通书目第一节临床思维实力的培育第二节人际沟通实力的培育第一节临床思维实力的培育【大纲解读】通过本课程的学习，使学员驾驭临床思维的特点、原则和医学临床思维实力培育的常见技巧方法,培育学员结合诊断学横向思维和内外科学纵向思维的立体交叉思维，提高在医疗过程中提出问题、分析问题并解决问题的实力O（I）驾驭：医师临床思维定义、内容、特点和临床思维实力培育的常用技巧。（2）熟识：医师临床思维形成的过程。（3）了解：临床思维培训的历史和意义。【课程内容】思维是人脑对事物的本质和事物间规律性联系的概括和间接反映,包括逻辑思维和形象思维。通常意义上的思维专指逻辑思维。临床思维是临床医生在诊疗过程中的必备思维，是指临床医生依据患者状况，将所具备的理论联系实际并进行正确决策的实力。临床思维不是先天就有的，而是医务人员在临床实践中通过不断积累、训练而形成的。一、临床思维教及学的现状20世纪中期，思维训练作为种头脑智能开发和训练的技术，渐渐被探讨、承认并形成了不同的思维训练流派。临床思维训练，因其困难性和特殊性，仅在近10年来渐渐被关注和重视。目前，临床医生的临床思维训练多以自行摸索仿照或师带徒的方式进行，存在诸多教和学的误区。误区：临床思维是抽象的，因此也是不能进行训练。多个探讨证明，“思维可以像肌肉一样通过后天的训练强化”。思维训练技术的核心是思维方法的传授和训练。目前世界上闻名的思维训练方法有爱德华德波诺的“六顶思索帽”和托尼布赞的“思维导图”。临床思维作为思维的种，同样可以经科学训练而强化。谩区二：临床思维训练就是病例分析。以病例为载体进行思索是临床思维训练的重要方式之一，但病例应当是一个经过适当加工并带有问题的模拟病例，而不是一个临床上顺手取来的“原生态”病例，后者在确定程度上会增加学习者的怀疑。误区三：临床思维训练就是讲透流程图。现代医学随着探讨的深化，不同疾病的指南不断产生，催生了不同疾病的流程图，也导致很多医生错误地认为依据不同的流程图思索问题就是正确的临床思维。不能否认，流程图为医生的正确思维供应方向，但它不是一个思维训练工具，它供应的只是单个疾病或症状的片面思路，且不是全部的地区适用，因此也不是真正的临床思维训练。要订正老师和学生的上述误区，关键在于带老师资能真正正确理解临床思维训练的内涵。二、临床思维训练必要性科学的临床思维是医务人员进行临床工作的基础。我国闻名的血液内科专家邓家栋多年前就相识到：”能不能成为好的临床医生、成为精彩的专家，关键在于有没有科学的临床思维方式”。临床思维训练能让医生驾驭科学规范的思维方式，提高疾病诊断处理的正确性和有效性，能最大程度的削减患者的误诊和不必要检查，提升医疗水平。近年来，我国的医学教化专家和机构也深深地相识到临床思维训练的重要性，相关的探讨文章、书籍、专著渐渐增多，多个临床院校开展临床思维训练的选修或必修课程。在住院医师培训基地的教学内容中增加临床思维训练已势在必行。三、临床思维的两大要素和四大境界（一）两大要素顾名思义，临床思维存在两大要素：一是临床学问的积累和沉淀，这里的学问实质上是广义的，不仅包括医学理论学问和技能，还包括相关的生活学问、社会阅历和人文学问；二是科学的思维，包括逻辑学、辩证法、相识论和冲突论等相关的思维理论和方法。（二）四大境界从医学生到优秀的医生，其临床思维经验的不同层次，可概括为四大境界：其是“茫然”，本境界见于未经思维训练刚出校门的医学生，特征性的表现是对特定患者的临床表现无从思索，感觉一片空白，找不到思索的切入点。其二是“看山是山，看水是水”，本境界见于低年资的住院医生，具有确定的思索实力，但医学学问和思维实力均局限，导致轻易的把不同患者向自己已诊治过的患者归类，推断快速，但精确率不高，如接诊一位咳嗽、发热的患者，就可能认为是上呼吸道感染。其三是“看山不是山，看水不是水”，此境界多见于高年资的住院医生，因为经验多个不典型的疾病，对自己的诊断产生了怀疑，感觉患者可能是这一疾病，也可能是哪一疾病，心中摇拯不能确定，如接诊一位咳嗽、发热的患者，认为其可能是上呼吸道感染，也可能存在肺炎，也可能并发脑膜炎，也可能是伤寒早期呼吸道症状等等。其四是“看山就是山，看水就是水”，本境界已建立科学的临床思维，对多数疾病能清晰地分析本质，此时如接诊位咳嗽、发热的患者，医生能在分析不同伴随症状和考虑疾病发生几率的基础上，结合必要的协助检查，确定患者最可能的临床诊断，就是上呼吸道感染。同一医生对不同疾病可能境界并不同，带老师资在进行临床思维训练时要充分了解学员的思维境界，供应不同的思维训练题材和方式，例如对于刚出校门处于“茫然”境界的医生，教学的主要任务是突破“茫然”，让其找到思索的切入点。四、临床思维的特征和基本原则（一）临床思维的特征思维作为大脑活动的内在程式，除具有逻辑性、概括性、间接性、深刻性等共同特征外，还具有针对不同个体和不同领域的独特特征。临床思维及其它学科的思维方法既有共性，又有自己的特征。主要包括：1 .对象的困难性临床思维服务的对象是具有独立思索实力的人,每个人的经验和认知不同，期望得到的服务不同，相识中的重点和躯体精神感受不同，对思维的基础数据的获得必定产生不同的影响。2 .时间的紧迫性临床医生在接诊患者后，须要在确定时间内快速做出推断，因此，临床思维有确定的时间限制，具有紧迫性。3 .资料的不完备性患者就诊时供应的病史资料是阶段回顾性的，可能不全面，医生的体格检查局限于专科和场地，也可能是不完全的，患者的协助检查更不行能囊括全部方面，因此，患者的疾病资料是不完备的。临床思维就是要在不完备的资料中找寻诊断线索和治疗的依据。4 .病程的动态性疾病的发生发展具有动态的过程，不同阶段的患者表现是不同的，在不断的变更中确定共同的机制也是临床思维的特征。（一）临床思维的基本原则1 .整体性原则临床思维要求不孤立地看待每项异样的表现,要在全局和整体中衡量异样表现的临床意义。2 .一元论原则临床思维要求尽量用一元论来说明困难的临床表现,不放过任何微小的异样，特殊是未得到合理说明的现象。但当一元论无法说明的时候，也要想到二元甚至多元论。3 .辩证性原则临床思维中要不断明确原发继发、功能器质、良性恶性、常见少见、阴性阳性等辩证关系。诊断原发病以前必定须先解除继发的可能，如诊断原发性高血压时,应解除继发性的高血压的缘由，须考虑患者的发病年龄、家族高血压病史，检查甲状腺功能、肾上腺或肾血管的可能病变等。及此类似，诊断功能性疾病以前必定须先解除器质性疾病，诊断良性病必定须先解除恶性可能，重视阳性检查所见但不能忽视阴性结果的意义，探究病原体对机体影响的同时要关注医疗措施的副作用。4 .动态化原则在临床思维训练时需依据不同的地区、人群、年龄段和时间等多种因素增加和变更临床思维的内容。要留意当地当时的常见病多发病，特殊是流行季节的流行病，要留意时代变更带来的病种变更，也要留意特殊人群的特殊多发病。5 .平安性原则在进行临床思维的时候，尚需遵循患者平安的原则，不管诊断还是治疗，应无创优先，能无创解决的不运用有创方法，尽量不给患者造成损伤而能得到志向诊断，但对手若不得到活体组织病理结果不能确诊者，要坚决适时进行有创检查，甚至手术探查。6 .勤反思原则临床思维训练是个强化的过程，也是个不断修正的过程，勤反思是形成科学临床思维的重要训练方法。有不能说明症状时要反思，治疗无效或效果差时要反思，治疗效果太好的时候同样要反思。五、临床思维的基本构成和常用方法临床思维贯穿于医疗行为的每一个环节，包括病史采集、体格检查、选择和判读协助检查、做出临床诊断、进行相应治疗等，但临床思维最基本的是临床诊断思维和临床治疗思维。(一)临床诊断思维构成由收集、整理和验证三部分组成。收集是指''调查探讨，收集资料”，即通过问诊、体格检查和各种化验、检查，对患者的相关的临床资料进行汇总的过程，要求尽量做到真实、系统和完整。整理是指“归纳分析，形成印象”，即依据收集得到的临床表现、体征和化验检查结果，总结出患者的临床特点，结合医学理论学问和以往的医学阅历，形成患者的初步诊断，是诊断思维中实践到理论的飞跃。验证是指“确证或修正诊断”，即依据初步诊断，进行进一步针对性的检查或诊断性治疗，从而确定诊断或修订诊断的过程。实质上，收集、整理和验证相互联系、相互依匏，循环往复就构成完整的临床诊断思维。(二)常用的临床诊断思维方法1 .顺向思维法是指依据患者的典型病史、体征及试验室检查干脆作出诊断的思维方法，一般针对比较典型常见病，是一种初级的思维方法。如：患者男，26岁，既往体健，中餐时进食地摊上不洁饮食，1小时后出现腹痛、腹泻伴呕吐等症状，体检中上腹轻压痛，无反跳痛，可干脆用顺向思维法诊断为急性胃肠炎。2 .逆向思维法是指先依据患者病史或体征的某些特点，圈定可能为某范闱内疾病,然后赐予进步化验或协助检查，并依据检查结果否定圈定的大部分疾病，筛选某种或几种疾病诊断的思维方法,是针对较疑难病例的常用方法。如：患者男，65岁，既往有高血压病史10年，因突发胸痛1小时入院，应用逆向思维法，老年高血压患者胸痛，可能为心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层、气胸等疾病，可予以进步查心电图、心肌胸学、胸部影像学,依据结果确定具体疾病。3 .确定之否定法是指即对患者的某些疑似诊断，先假定其是最终诊断，并用此诊断来说明全部病史和体征，若发觉存在冲突，再否定该诊断，也就是说，当不能以某个诊断说明全部的临床表现时考虑该诊断不成立。如：患者男，56岁，既往有高血压病史，服络活喜血压限制尚志向，因胸痛3小时入院,患者3小时前上楼梯后出现前胸难受，伴胸闷气短。无恶心、呕吐，无头晕、头痛，卧床休息后症状仍渐渐加重并不能平卧，故急来院。体格检查发觉体温37.8,呼吸24次/分，脉搏1次次/分，血压140/95mmHg,意识清，苦痛貌，面色苍白。头、颈部体检未见异样，桶状胸，叩诊呈鼓音，听诊两肺未及干湿啰音。心律齐，未及病理性杂音。腹平坦，全腹无压痛反跳痛，肝、脾肋下未触及。查心电图提示左心室肥厚，余无异样变更，血BNP正常范用。依据确定之否定法绽开诊断思维，老年男性，突发胸痛、胸闷、气短入院，体检发觉体温、血压高，心率快。苜先考虑急性冠脉综合征（ACS）、心功能不全？但ACS若胸痛3小时，大都有心电图变更，心功能不全BNP应上升，不能说明本患者结果，存在冲突，ACS的诊断可能不成立,患者胸痛症状可能是其他缘由引起。再次询问患者病史,患者平素有多年的慢性咳嗽咳痰，2周前农村体检发觉有“肺大泡”，未治疗。进一步细致查体发觉患者右侧听诊呼吸音较左侧轻，予以查胸片提示右侧气胸，故最终诊断为右侧自发性气胸。4 .否定之否定法是指假定患者的某一诊断不成立，其临床表现另以其它疾病说明，均不能成立，从而反过来说明原来诊断是正确的思维方法，常用于初步诊断确立后，为进一步证明其精确性时。在运用过程中，以上临床诊断思维方法往往被综合、交替地运用，在相对困难的疾病诊断中，多数须先以逆向思维方法逐一解除依据病史体征要点圈定疑诊范围，剩余的几个疑诊以确定之否定的方法，进一步解除近似疾病，确立初步诊断，最终以否定之否定方法确定诊断。（三）临床治疗思维构成由选择、评价和修正三部分组成。选择是指“依据诊断，选择治疗”，即结合个体的基础疾病、耐受状况和现就诊的主要诊断，选择治疗方案,在考虑治疗方案是要留意思维的全面性，破除“想到哪讲到哪”的零碎思维，治疗方案应包括饮食、活动、药物、介入、手术等多个方面。评价是指“监测指标，评价治疗”，即在初始治疗方案应用后，应确定能反映治疗效果的临床和检验指标并观测，评价疗效及药物等治疗的不良反应。修正是指“修正治疗；反思诊断”，即依据治疗效果，不断修正治疗方案,同时反思诊断的动态变更和正确性。对治疗效微者，应确定缘由，更改方案，缘由考虑要从患者本身（体重、个体差异等）、治疗手段（疗程、剂量等）、诊断（初步诊断不正确、出现并发症等）三方面考虑。对治疗有效者，应思索何时停药，如何防止复发等问题。（四）临床治疗思维的要求蜴予治疗是临床诊断的目的,治疗思维必需让治疗有效、平安和经济,而有效作为首要要求,应明确有两个层次,一是短暂的症状或体征的缓解,二是循证学意义上的生活质量或生存时间、生存率的提升,后者才是关键。六、临床思维训练的常见问题和留意点（一）遵从成年人学习的特点培训基地的培训对象是住院医师，是经过多年医学学问学习的成年人。据探讨，成年人记忆曲线虽和未成年人相近，但学习的方法和未成年人存在明显的不同。1 .对成年人来说，在脑海中去除一种旧思想的难度远远大于学习一种新理论。思维训练很大程度上就是要变更成人思索的方式和方法，因此必定存在难度，且在训练前尽量告知学员学会摒弃原先的思路和方法。2 .主动参及是成人最主要的学习方法。成年人对学问的汲取及否具有很大的自主权和反抗实力，单纯的灌输式学习只能产生厌恶和反抗心情,效果极差，因此，思维训练时要让学员主动参及，不断找寻自己和他人的不足，主动的持续改进。3 .爱好是确定动力。成年人学习的动力在于爱好，因此，在进行思维训练的时候，要充分的了解对象的需求、水平，依据不同要求，分阶段进行训练。如对从来没有进行过系统思维训练者，因从思维的总原则起先教学，对有确定临床思维基础者，因进行模拟案例和循证医学思维的训练。（二）留意培训的时间和地点临床思维训练贝穿于培训基地F1.常全部的工作，因遵循随时随地训练的原则，讲究的是潜移默化的效果。常见的训练时机和地点包括有在床边查房或巡房或交班时的现场培训、在教室或试验室的案例模拟教学、在会议室或示教室的临床重点或典型案例分析等。但不管是什么时间和地点,训练不应当是单纯讲解病例，而是要上升到思维原则的程度。如：患者女,64岁，原有慢性堵塞性肺疾病史，本次因“反复咳嗽咳痰20年，再发伴呼吸费劲3天”入院，昨晚收住重症监护病房，经抗炎、解痉、祛痰等治疗，患者症状仍加重，予以B1.PAP协助通气，但患者不能很好协作，烦躁明显，当班医生予以安定IOrng静脉推注以冷静，后患者呼吸微弱，只好进行紧急经口气管插管后行呼吸机协助通气。早上交班的时候，作为科室主任或培训基地的带老师资，苜先应分析此时究竟能不能用冷静药物，告知学员COPD患者运用冷静药物的适应征和禁忌征，其次要教会学员对任何症状变更进行治疗时要留意探因，最终还要提升思维训练，告知学员值班医生很可能违反了临床思维中的平安性原则。（三）正确理解案例或模型模拟教学模拟教学包括案例和模型模拟是临床思维训练的常用方法,但作为培训基地的带老师资，应能正确理解模拟教学的涵义。1 .模拟案例是以问题为导向的修正案例，而不是个原生态的临床病例当老师供应个模拟案例的时候,他应当清晰的知道本案例能说明的问题、要说明的问题。如这样的一个晕厥网络病例：”患者在10天的假期里，基本是静态生活方式，每天坐在电脑前，饿了吃，困了睡，凌晨34点睡觉，中午1112点起床，昨天早上10点多醒来，感觉很累，就再上床睡觉，5点整醒了以后，就模模糊糊地上卫生间，在站着小便的时候,感到心脏猛烈跳动，随后心跳越来越慢，在最终的一瞬间感到似乎心跳停止了，紧接着就失去意识了。醒来的感觉是从噩梦中惊醒，完全不知道自己在哪里。等看清晰、意识到是在卫生间以后渐渐想起并意识到自己刚才是晕倒了！站起来后能走能动能思索，但头上、身上出了很多汗。回到床上再躺了2分钟，才发觉脑袋起了个包。”这个病例仅仅是一个患者的就诊主诉，不是完整的病例，更不是模拟案例，这样的描述主要用途是在训练学员的病史采集撰写和说明晕厥的临床特点上。2 .模型模拟案例的关键是真实模型模拟案例要供应特定的临床环境、情节、声音模拟，并有相应的化妆和人物，让学员能在和真实临床相近的环境下进行实战思维。切忌脱离临床脱离思维的模具操作。3 .模拟教学的常用流程带老师资用案例或模型引入（相识不同阶段学员，引入不同趣味的案例）：学员起先头脑风暴，分析诊断并讲解诊断思维：带老师资引导，调动学员爱好，指引思索的方向；学员最终自行得出结论：带老师资总结本病例要说明的问题，包括常规思路、必备的学问储备、必需的经典记忆；带老师资引出印证病例（留意有所不同，治疗和诊断的反复）；学员再次分析诊断并讲解案例异同，提出治疗方案：带老师资提出问题，引导循证医学的思维应用。（四）重视循证医学思维的应用循证医学的主要创始人DaVidSaCkett认为，循证医学就是：“慎重、明智和精确地应用可获得的最佳探讨证据,结合临床医师的个人专业技能和长期临床阅历，考虑患者的意愿和价值观，将三者完备地结合在起，制定出具体的治疗方案”。现代临床思维模式是建立在循证医学基础之上的，基于循证医学的思维模式甚至被认为是“21世纪临床医学新思维”。它要求临床医生不管在分析病情还是选择治疗手段时,均首先考虑是否得到了牢靠证据的支持，最佳证据的来源是大规模的临床随机比照探讨（RandomizedContro1.1.edTria1.：RCT）O循证医学思维训练就是要求培育学员提出问题、找寻证据、利用证据解决问题的思维过程和实力。1 .循证医学思维应用举例患者女性，62岁，既往高血压病史12年。因左侧肢体无力伴口齿不清2小时入院。查体：神清，运动性失语，左侧中枢性面瘫，左侧肢体肌力2级。急查头颅CT未见出血和其他异样密度影。提出问题：该患者除常规的对症治疗外，能否运用溶栓药？找寻证据:检索了MED1.INE资料中有关中风患者溶栓的临床随机比照探讨、系统评价和荟萃分析等内容。结果显示：大多探讨认为，及未溶栓组比较，溶栓治疗组致颅内出血增加4倍，其中症状性颅内出血增加3倍，然而6小时内运用溶栓治疗者3个月后死亡或残疾的风险降低17%,3小时内溶栓者效果更佳。总体结论：溶栓组颅内出血的风险增加，但3个月后死亡或残疾的风险降低，两者可相互抵消，有适应症的患者主见早期溶栓。具体药物建议选择组织型纤维蛋白溶酶原激活物（t-PA）,探讨提示3小时内运用效果最好。证据评价：证据等级高，相应的系统评价认为牢匏，不存在数据偏倚等统计学上或试验设计上的问题。具体应用：结合病人状况，建议入住卒中病房，考虑静脉应用溶栓药t-PAo2 .循证医学思维的留意事项循证医学强调证据，而证据的获得是在采集病史、体格检查和试验室检查基础上的，因此，循证医学不但不能取代临床技能、临床阅历和临床资料，而是更加重视临床技能、阅历和资料。同时，循证医学要求在临床实践中将医生个人阅历、病人的需求及目前的最佳证据结合起来才能进行医疗决策。DavidSackett对循证医学实践者提出的四项要求是：“经过实在的临床基本训练，细致地收集病史、查体和检验，驾驭患者的真实状况，才能发觉临床问题；将循证医学作为终身自我接着教化，不断更新和丰富学问；虚心谨慎，戒骄戒躁；保存高度的热忱和进取精神，反之则会落伍。”【配套习题】一、单项选择题1 .关于内科疾病特征描述错误的是（C）A.病程较长，疾病常有反复B.病情困难多变，症状不典型C.疗效见效快，无需长期服药D.常内科多种疾病并存E.身心疾病日见增多2 .儿科疾病特征表述有误的是（B）A.各年龄阶段儿童患病种类不同B.小儿对致病因素所致的病理反应及成人相同C.及成人疾病种类有很大不同D.免疫系统未完善，防卫疾病实力差E.病情易变更3 .临床思维基本原则不包括（E）A.整体性原则B.一元论原则C.辩证性原则D.动态化原则E.综合征原则4 .位AECOPD患者，无创通气时烦躁担心，值班医生予以安定针后患者呼吸停止，只好进行紧急气管插管，该医生的处理违反了治疗的什么原则（D）A.整体原则B.经济原则C.有效原则D.案例本质上就是B.临床思维训练C.临床思维是抽象的，因此也是不能进行训练D.思维训练必需有D.平安原则E.动态原则5 .关于案例模拟教学中案例相识正确的是（D）A.案例重在描述患者详尽的就医体会和经过B.案例就是个真实的临床病例C案例最好是选择困难多变的一个个问题E.以上均不对6 .关于临床思维的相识，正确的是（D）A.临床思维训练就是病例分析就是讲透流程图确定的学问基础E.思维训练的方式应当是单一的7 .患者男，65岁，既往有高血压病史10年，因突发胸痛1小时入院，您考虑胸痛可能为心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层、气胸等疾病。这时您用的是（B）A.顺向思维法B.逆向思维法C.确定之否定法【）.否定之否定法E.以上均不对8 .关于临床思维训练的时机问题，下列正确的是（D）A.应在查房时结合病例讲解效果最佳B.在教室等正式上课场合讲解效果最佳C.交班时效果最佳D.潜移默化，随时随地均可E.依据带教老师的爱好进行训练9 .循证医学的最佳证据的来源是（C）A.回顾性病例探讨B.病例比照探讨C大规模的临床随机比照探讨D.动物试验探讨E.人群流行病学探讨10 .把循证医学贯穿于临床思维必需具备的基本技能有（E）A.能提出问题B.能用计算机检索文献C能说明证据，特殊是对证据的探讨方法进行评价，批判性地阅读文献D.能作临床决策分析E.以上均对二、名词说明1.临床思维利用基础医学和临床医学学问对临床资料进行综合分析、逻辑推理，从错综困难的线索中找出主要冲突并加以解决的过程,主要是诊断的思维、治疗的思维。是临床医生的基本功，是任何仪器代替不了的，是诊断学和内外科的有机结合，包括探因思维和推理思维。2 .循证医学是指慎重、精确和明智地应用现有的最好探讨证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床阅历，考虑患者的权利、价值和愿望，将三者完备地结合，对患者作出医疗决策。三、简答题3 .患者男，59岁，因“饮酒后猛烈腹疝15小时”入院，急诊拟诊“急性正症胰腺炎”，予禁食、补液、解痉、削减胰酶分泌等治疗，患者症状未见好转，急诊医师未向患者家属交代病情预后。24小时后收治消化内科病房，患者出现血压下降，休克，病房医师予以抗休克、抗感染治疗，并在家属的要求下请普外科会诊，会诊医师告知家属：“假如1天前请会诊还可能有救，现在患者已丢失手术时机”，后患者死亡，家属认为医院抢救不力，要求赔偿。请分析本次抢救在医患沟通上存在的主要问题。（1）全程医患沟通制度未落实：包括危重病谈话、入院前沟通、治疗时沟通均存在问题。（2）外科医生对他人治疗的妄下定论加剧冲突升级（3）会诊由患者家属提出，显示医生对疾病的预见性和抢救实力不足，加深患者的不信任感。4 .简述临床思维的特征？思维作为大脑活动的内在程式，除具有逻辑性、概括性、间接性、深刻性等共同特征外，还具有针对不同个体和不同领域的独特特征。临床思维及其它学科的思维方法既有共性，又有自己的特征。主要包括：（1）对象的困难性临床思维服务的对象是具有独立思索实力的人，每个人的经验和认知不同，期望得到的服务不同，相识中的重点和躯体精神感受不同，对思维的基础数据的获得必定产生不同的影响。（2）时间的紧迫性临床医生在接诊患者后，须要在确定忖间内快速做出推断，因此，临床思维有确定的时间限制，具有紧迫性。（3）资料的不完备性患者就诊时供应的病史资料是阶段回顾性的,可能不全面,医生的体格检查局限于专科和场地,也可能是不完全的，患者的协助检查更不行能囊括全部方面，因此，患者的疾病资料是不完备的，临床思维就是要在不完备的资料中找寻诊断线索和治疗的依据。（4）病程的动态性疾病的发生发展具有动态的过程，不同阶段的患者表现是不同的，在不断的变更中确定共同的机制也是临床思维的特征。其次节人际沟通实力的培育【大纲解读】通过本课程的学习，使学员在临床带教中清晰病人的权利和医生的义务，提高处理医患关系的实力，驾驭如何在带教中建立良好的医患关系,提高医患沟通的实力和技巧。(I)驾驭：患者就医心理推断、医患关系的建立、医患沟通常用方法及技巧。(2)熟识：患者的权利和医生的义务。(3) 了解：医疗执业环境的严峻性、医际关系及医患沟通的重要性。【课程内容】医患沟通是特定状况下的人际沟通，它在医学伦理的基础上，反应了特定的医患关系。医患沟通技能是医务人员的必备技能，包括医学伦理的基本原则、规范、作用及发展规律：医患关系及医际关系：临床沟通技巧:患者常见心理需求及心理行为反应等。一、医患关系(一)医患关系概述医患关系(doctor-patientre1.ationships).就是指在医疗服务活动中形成的医患双方以及双方利益有亲密关联的社会群体和个体之间的互动关系。医患关系是重要的人际关系之一。健康需求是人类永恒的需求,因而使医疗实践成为人类最重要的实践活动之,伴随着医疗服务活动的医患关系也成为人类最基本的一种人际关系。医患关系有狭义和广义的两种理解：狭义的医患关系指医生和患者个体之间的相互关系:广义的医患关系指以医务人员为中心的包括全部及医疗服务有关的方,及以患者为中心的包括全部及患者健康利益有干脆关系的一方所构成的群体及群体之间的多方面的关系。简言之，即以医生为主体的人群及以患者为主体人群之间的关系。正如西格里斯(Sigcrist)所指出的那样：“每一个医学行为始终涉及两类当事人：医生和病人，或者更广泛的说，医学团体和社会，医学无非是这两人群之间多方面的关系。”医患关系是整个医学关系中最本质的内容，是涉及医疗质量和医疗服务水平的关键环节。医患双方都是具有主体意识的主体：医者施医，帮助患者复原健康；患者求医，接受来自医者的治疗和指导，以争取早日康复。医患关系这种双向活动，不但确定了双方在医疗活动中的地位和作用，确定了双方的权利和义务。它要求医者必需敬重患者，敬重患者知情同意、不受损害和获得最佳服务的权利，患者也应当接受医者正确的医疗和指导，听从医嘱，以达到早日康复的目的。（二）医患关系的特点和类型1 .医患关系的特点医患关系作为一种人际关系，既体现为医师对患者的关怀和救助关系，也体现为对患者的沟通和指导的关系。患者作为“需方”，医务人员作为“供方”，他们之间形成一种特殊的供需关系。在这种关系中，需方是核心，供方是围围着需方开展自己的活动，主要表现以下一些特点：<1）医患利益的一样性医患关系是围围着患者健康利益建立起来的，患者求医，医者施治，医患之间形成了相互依存、密不行分的关系。医生因患者而存在、而发展,医学因探讨疾病而形成浩大的理论和技术体系。没有患者，医生就失去了存在的价值；没有医生，患者的健康和生命平安也会失去有效的保证。患者求医，是为了治愈自己的疾病；医生看病，是为了救死扶伤，促进患者的康复，双方在根本利益上是一样的。医生的服务看法越好，医疗技术越超群，就越会赢得患者和社会的敬重和确定，就越能体现其自我价值的实现C患者则希望全部医生都成为妙手回春的好医生，只要去求医，就会药到病除。(2)医患关系的人文性医患关系是一种重要的人际交往关系，是医生对患者实施救助过程的人际交往关系。医生不仅关怀患者身体健康问题，同时也关切患者的心理健康问题。(3)医患关系的同等性医患间的同等关系源于他们都是具有独立人格和自由意志的人。医生及患者应当建立起相互敬重、同等对待的关系：敬重人们的生存权和健康权，坚持人们的生存权和健康权是神圣不行侵扰的，医生对任何受到健康威逼的患者都有救助的医务。医患双方所处的地位是同等的，双方之间都是具有法定权利和义务的主体，他们之间的交往是同等的交往，谁也没有支配对方的特权。医生对患者应当视同仁，同等对待，不论患者社会地位凹凸、工作性质，不论患者来自农村还是来自成城市，不论患者能否能给医务人员供应便利，都应同等看待,他们的人格都应当得到敬重,他们的权利都应当得到维护，对任何患者都不能特殊待遇。患者要同等对待全部医务人员，不能因为他们分工不同和在医疗服务中发挥的作用不同，而实行不同的看法，从而损害一部分人的自尊心和人格。医患间的同等关系是一种建立在文明和礼仪基础上的人际关系，医务人员作为医患关系主导的一方，更应严格要求自己，医务人员应当行为端庄、语言文明、看法亲善可亲等。2 .医患关系的类型目前，被医学界广泛认同的医患关系模式是1956年美国学者萨斯(Szase)和荷伦德(Ho1.1.ender)在内科学成就发表的医患关系得基本模式，文中以医患互动、医生及患者的地位、主动性大小而把医患关系分为三种基本类型：(I)主动-被动型(activity-PaSSiVitymode1)它是传统的医患关系模式，指在医疗活动中，医生完全把握r医疗的主动权、决策权，即怎样医疗，全由医生说了算，病人无任何自己的意志参及医疗，医生是确定权威，其特征是医生对患者单向作用，即“为患者做什么”。所以这种模式一般适用于急症重伤、麻醉等意识丢失状况下的抢救医疗。这一模式同父母语婴儿的关系比较相像。(2)指导-合作型(guidance-cooperationmode1.)它应属于现代医学实践中医患关系的基础模式。这种模式中，医生仍占有主导地位，而患者有条件有限度地表达自己的意志,但必需接受医生的说明并执行医生的治疗方案，患者“被要求及医生合作”，其特征是“告知患者做什么这种医患关系类似父母及青少年(子女)的关系。它一般常见于急性病或垂危病但头脑醒悟的患者的就医过程。(3)共同参及型(mutua1.participationmode1.)它是由前两种医患关系基础上发展而来的医生以同等的观念和言行方式,听取并敬重患者的想法，医患双方共同制定并主动实施的医疗方案，其特征是“帮助患者自疗”。这种医患关系如成年人之间的相互关系，有助于医患双方的理解沟通，融洽关系，提高疗效，改善关系。这种模式适用于慢性病患者，而且更适用有确定医学学问的患者。表6.1萨斯-何伦德医患关系模式类型医生地位患者地位适用范围类似关系主动一有权为病人无权选择急重症等无意父母及婴被动做什么做什么识状态儿指导-告知病人要被要求及急性病有意识父母及青合作做什么医生合作少年子女共同参帮助病人做主动及医慢性病者成人之间及什么生成为伙伴关系(三)医患关系的现状及成因随着医疗活动制度化、法制化的推广以及患者维权意识的增加，患者对疾病的认知权和知情同意权日益看重,对检查治疗方案的选择权也日趋在意，这使医患关系变得越来越惊慌，医患冲突显得越来越突出，极端事故也屡见不鲜。中华医院管理学会2019年的调查显示，在被调查的326个医疗机构中，321所医院存在着被医疗纠纷困扰的问题,发生率为98.47%o2019年4月，南京高校专家组对30所医院调查结果显示，患者对医务人员不信任的比例达43.8%,医务人员认为双方相互信任的比例仅为25.9%,而且这种不信任正逐步由个别不信任演化成集体不信任。20】9年67月，中华医学管理学会对全国270家各级医院进行了调查：其中三级甲等医院每年发生的医疗纠纷中要求赔偿的有10()例左右，二级医院每年发生医疗纠纷要求赔偿的有20例左右；三级甲等医院一年一般赔偿100万元左右。据调查，全国有73.33%的医院出现过病人及其家属用暴力殴打、威逼、辱骂医务人员的状况：76.67%的医院发生过患者及其家属在诊疗结束后拒绝出院，且不交纳住院费用的状况；61.48%的医院发生过病人去世后,病人家属在医院内摆设花圈、烧纸、设置灵堂的不和谐事务。什么缘由造成如此普遍、如此快速、如此难解、如此激烈的社会冲突呢？我们或许能在以卜的因素中找到答案。1 .思想观念滞后于经济和社会发展医者和患者在思想观念方面滞后于时代的进步。从医者而言，当市场经济的快速成熟而给社会政治、经济、科技、文化带来改革的深化时，也给人民群众带来日益增长的医疗卫生保健需求,生物医学模式转变为生物一心理一社会医学模式的医学历史递进，并不以人的意志为转移而“强行登陆尽管医务工作者己经感受到、意识到心理、预防、保健、康复等对现代医学的重大影响，但几百年来生物医学模式的强大惯性，使广阔医务工作者难以在较短的时间内思想相识到位，“认病不认人”的陈旧观念还普遍存在于医者的头脑中，旧观念及新须要的碰撞就无法避开了。对患者而言，市场经济体制的形成，以及中国家底薄的国情，使医疗卫生的国策只能是“低水平，广覆盖”的初级医疗保障状态，而不能照搬少数西方发达国家的高福利卫生政策。医疗机构在走进市场经济圈时，既要自主生存，乂要担当日趋繁重的社会责任。同时，市场经济催生了“领头羊”一一学问经济。医药作为高科技、学问密集型的群体，医药劳动的价值、医药产品的价值高涨起来,这也是不以人的意志为转移的客观规律。因为它有利于医务工作者，医者自然而然地就接受了这个现实。然而，患者虽然为高科技创建的医学奇迹而欣慰,但乂犯难以承受的医疗费用而忧虑。“看病归国家管”是安排经济时代的老观念，但广阔患者，尤其是低收入的患者今日仍紧紧抱着它不放。所以“医院只认钱不认人”的偏执观点就成为医患纠纷的“火源”之一。2 .国民整体人文素养教化不足长期以来，我国的中小学教化以及高等教化忽视人文素养教化，把教化仅仅作为培育专业人才的工具,没有把教化放到提高国民的整体素养的重要位置上。所以，尽管培育了大批专业人才，但他们的人文素养和人文精神却显得先天不足。而最须要人文素养的医学人才，也因医学教化的同一病根表现出相同的“人文缺乏症”。3 .医患缺乏有效沟通据有关资料显示，近些年来，医患纠纷增长迅猛，但真正构成医疗事故的仅在3%左右,绝大多数纠纷源于医患沟通不够或医疗服务过程中的不足。一项关于医患关系惊慌的调查表明，48%的医生认为医患关系惊慌缘由在于沟通太少，50%的病人认为缺少沟通（医生看病时间太短）。医患不能沟通就无法相互理解，医患双方就简洁产生对立心情。因此，增进医患沟通是消退或缓解医患纠纷的最佳途径。4 .有关法规和制度的不完善人类历史进步的标记之一就是社会公允、公正、公开。法律和规章的个重要功能就是以公允、公正、公开等原则来调整社会关系的各种利益格局。假如法律和规章不公允、不公正、不公开，那么必定会加重社会冲突。我国第部用来调整医患关系、解决医患纠纷的特地法规是上世纪80年头初制定的医疗事故处理方法。受当时社会经济、政治、法制及思想文化等方面的局限，该法规存在着很多问题，其根本问题就在于没有很好的体现出法规的公允、公正、公开的原则，所以就难以维护医患双方的权利，难以规范医患双方的义务，就难以调整医患冲突。2019年新的医疗事故处理条例在很大程度上弥补了原方法的缺陷，尽管社会各界对它仍有争议，但事实上它反映了当今时代的特征，对调整医患关系，妥当处理医患冲突起先发挥真正意义上的法律功能。二、医患沟通（一）医患沟通概述医患沟通（DOCtO1.PatientCOmmUniCatiOn）就是在医疗卫生和保健工作中，医患双方围绕伤病、诊疗、健康及相关因素等主题，以医方为主导，通过各种有特征的全方位信息的多途径沟通，使医患双方形成共识并建立信任合作关系，达到维护人类健康、促进医学发展和社会进步的目的。医患沟通应是多种手段综合运用的沟通。由于“医”和“患”都有狭义和广义的区分，因此，医患沟通也有狭义和广义的内涵。狭义的医患沟通，是指医疗机构的医务人员在日常诊疗过程中，及患者及家属就伤病、诊疗、健康及相关因素（如费用、服务等）沟通沟通，是以诊疗