临床执业医师——原发性肝癌.docx

临床执业医师一原发性肝癌临床执业医师原发性肝癌肝癌分原发性和继发性两种，继发性肝癌系由于其它脏器的肿瘤经血液、淋巴或干脆侵袭到肝脏所致。原发性肝癌可分为肝细胞型，胆管细胞型和混合型三种类型，其中绝大多数为肝细胞型。原发性肝癌为我国常见恶性肿瘤之一。死亡率在恶性肿痛中居第三位，仅次于胃癌和食管癌。流行病学调查，肝癌的病死率地理差别很大。据世界IR生组织统计，在世界范围内肝癌死亡率列第五位。我国普查每十万人口中有14.58'46人发病，以江苏启东和广西扶绥的发病率最高。值得留意的是世界各地原发性肝癌发病率都有上升趋势，每年约有25万人死于此病，其中约40%发生在中国，这可能与肝炎病毒感染有关。近年来我国关于肝癌的防治探讨取得了重大的进展。亚临床肝细胞癌及小肝癌的发觉日益增多，上海医科高校中山医院资料，小肝癌手术切除后5年生存率达69.4%0在世界上处于领先地位。亚临床肝癌这一概念的提出不但反映了对肝细胞癌理论相识上有新转变，也促进治疗上的重大进展。本病可发生于任何年龄，以40F9岁为多，男女之比为3'5：Io病因及发病机理原发性肝癌的病因与发病原理迄今尚未确定。多认为与多种因素综合作用有关，近年来探讨着重于乙型、丙型肝炎病毒，黄曲霉毒素及其它化学致癌物质。一、病毒性肝炎临床上原发性肝癌患者约三分之一有慢性肝炎史。国内普查发觉原发性肝癌高发区肝炎发病率也高。流行病学调查发觉肝癌高发区人群的HBSAg阳性率较低发区为高,而肝癌患者血清HBsAg阳性率又显著高于健康人群。病理学发觉肝癌合并肝硬化多为结节性肝硬化。后者与肝炎亲密相关。近年来用地衣红染色等方法显示肝癌细胞中有HBSAg存在，另外也证明HBV（乙型肝炎病毒）可整合到宿主肝细胞的DNA中,还建立了能产生HBsAg的人肝癌细胞株。以上事实说明乙型病毒性肝炎与肝癌之间有确定的因果关系。近年来探讨过去所谓的非甲非乙型肝炎，现定名丙型肝炎，对人类的威逼较乙型肝炎更为严峻，与肝硬化肝癌的关系更亲密。二、肝硬化原发性肝癌合并肝硬化的发生率很高，据国内统计约为50-90%,而肝硬化合并肝癌为30-50%o肝癌伴有肝硬化多为大结节性。此型肝硬化多属病毒性肝炎引起的肝炎后（坏死后）肝硬化。肝细胞癌变可能在肝细胞再生过程中发生，即通过肝细胞破坏-增生一异型增生而致癌变。欧美各国肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上，一般认为胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌的发生无关。三、黄曲霉毒素黄曲霉毒素对大鼠、鸭、豚鼠等动物有猛烈的致癌作用。动物试验证明，黄曲霉素B1.是肝癌最强的致癌物。流行病学调查发觉在一些肝癌高发地区，粮油、食品（如玉米、麦、大豆、花生等）受黄曲霉素B1.污染的状况往往比较严峻，而在低发区较少见。这些均提示黄曲律素可能是某些地区肝癌多发的因素，但迄今尚无致人类肝癌的干脆证据。最近有报道，流行病学调杳黄曲得毒素与肝癌无关，尚待进一步探讨。四、其它化学致癌因素动物试验证明，一些化学物如亚硝胺类和偶氮苯类在很多动物中能引起肝癌。在某些肝癌高发区的土壤及水源中，发觉含硝酸盐及亚硝酸盐类物质较高。而亚硝酸盐在胃内酸性条件下可生成亚硝胺，这些化学致癌物与肝癌的关系值得留意和探讨。五、寄生虫感染中华分支睾吸虫寄生肝内小胆管，刺激胆管上皮细胞增生，有的可发生癌变，成为胆管细胞癌，因在切片中看到由胆管上皮细胞增生渐渐发展到癌的各个阶段，故认为此类肝癌是在寄生虫感染的物理或化学刺激下产生的。但绝大多数胆管细胞癌并无肝吸虫感染，故可能还有其它缘由。血吸虫病肝硬化的肝细胞多呈萎缩而无明显增生，因此很少引起肝癌。六、其它致病因素（一）遗传因素肝癌有时可出现家族聚集现象，多系共同生活并有血缘关系，很多学者认为家族聚集的缘由可能系由于病毒性肝炎的母子垂直传播引起。（二）微量元素从高发区土壤，饮水，粮食，人的头发及血液中分别检测微量元素发觉铜、锌较高，钥较低。微量元素铜、锌，和肝癌的关系值得留意。（三）养分不良和养分缺乏养分与肿瘤是90年头人类健康的重大议题，受到社会各界的重视。其作用是在促癌阶段，加速或减慢癌变。高脂及腌、熏食品与肿瘤的发生关系最为亲密，宜多吃蔬菜、水果和杂粮。动物试验证明，高脂饮食、低蛋白血症、蛋氨酸及胆磴缺乏,可引起肝细胞坏死、脂肪性变、肝硬变和肝癌。如饲料富于蛋白质，蛋氨酸和B族维生素，则肝癌延迟发生,甚至不发生。病理一、大体分型（一）巨块型，较多见，呈单独H块或由多数结节融合而成的H块，多呈圆型，直径在10厘米以上。质硬，呈膨胀性生长，癌块四周的肝组织常被挤压，形成假包膜，此型易液化、坏死及出血，故常出现肝裂开，腹腔内出血等并发症。（二）结节型，最多见，有大小和数目不等的癌结节，结节多在肝右叶，与四周肝组织的分界不如巨块型清晰，常伴有肝硬化。当癌结节的直径或两个膈结节直径之和5厘米时称小肝癌。其特点为癌块体积小，边界清晰，呈膨胀性生长，有包膜，切面呈分叶状结构。生长相对缓慢。（三）充满型，最少见，有米粒至黄豆大的癌结节散布全肝，肝脏肿大不显著，甚至反可缩小，患者往往因肝功能衰竭而死亡。二、组织分型（一）肝细胞型最为多见，癌细胞由肝细胞发展而来，呈多角形排列成果状或索状，在巢或索间有丰富的血窦、而无间质成份。癌细胞核大、核仁明显、胞浆丰富、有向血窦内生长的趋势。（二）胆管细胞型较少见，癌细胞由胆管上皮细胞发展而来呈立方或柱状、排列成腺样、纤维组织较多、血窦较少。（三）混合型较少见，具有肝细胞和胆管细胞癌两种结构，或呈过激形态，既不完全像肝细胞癌，乂不完全像胆管细胞癌。肝癌的亚微结构探讨尚无深化，依据其变更可分为较好的与较差的二型，前者在电镜下所见，除具有癌细胞的共同特点外,可见锯原颗粒，而粗面内质网及核糖核酸蛋白颗粒增多，尚可见毛细胆管以及肝细胞通过内皮细胞间隙与血窦相通，此种变更见于亚临床肝癌。分化较差的癌细胞线粒体及内质网削减，糖原颗粒消逝。核外形及核仁明显不规则，毛细胆管削减反映了细胞未分化状态。三、浸润和转移（一）肝内转移肝癌最早在肝内转移，很简单侵扰门静脉及分支并形成瘤栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。如门静脉干支有痛栓堵塞，可引起或加重原有门静脉高压。（二）肝外转移血行转移，以肺转移率最高，因肝静脉中痛栓延至下腔静脉，经右心达肺动脉，在肺内形成转移灶。血行转移尚可引起胸、肾上腺、肾及骨等部位的转移。淋巴转移，局部转移至肝门淋巴结最为常见，也可转移致胰、脾、主动脉旁及锁骨上淋巴结。种植转移，少见，偶可种植在腹膜、横膈、胸腔等处。引起血性腹水、胸水。女性可在卵巢形成较大的癌块。临床表现一、肝癌自然病程的新概念本病起病隐匿，但一旦出现症状，则发展很快，过去认为其H然病程约为26月，故有癌王之称。现认为其自然病程约为24个月，近年来经甲胎蛋白普查，早期发觉的病例可无任何临床症状和体征，称为亚临床肝癌。按肝癌的发展可分为：亚临床前期，指从病变起先至作出亚临床肝癌诊断之前，患者无症状与体征，临床难以发觉，平均约IO个月左右。从亚临床肝癌诊断建立至出现症状之前为亚临床期，患者仍无症状与体征，瘤体约3-5厘米，诊断仍较困难，多属AFP普查发觉，此期平均为8个月左右。一旦出现肝癌临床表现，已至中期，此时，病情发展很快,不久可出现黄疸、腹水、肺转移以至广泛转移及恶病质的晚期表现、中、晚期共约6个月左右。肝癌发展至晚期时，瘤体直径已达10厘米左右，难以治愈。二、中晚期的临床表现（一）肝区难受右上腹难受最为常见，为本病的重要症状、难受为持续性或间歇性，多呈纯痛或胀疝，随着病情发展难受加剧而难以忍受。肝区难受部位与病变部位亲密相关，病变位于肝右叶表现为右季肋区难受，位于肝左叶则表现为剑突下区痛。如肿瘤侵扰膈肌，难受可放散至右肩或右背；向右后生长的肿瘤可引起右侧腰部难受。难受缘由为肿瘤生长使肝包膜绷紧所致。突然发生的猛烈腹疝和腹膜刺激征则为肝包膜下癌结节裂开出血、或向腹腔内破溃引起腹腔内出血及腹膜刺激所致。（二）肝脏肿大肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或匕块，边缘钝而整齐，触诊时常有程度不等的压痛，肝癌突出右肋弓下或剑突下时，相应部位可见局部饱满隆起，如癌肿位于肝的横膈面，则主要表现横膈局限性抬高而肝下缘可不肿大，位于肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者可自己发觉而就诊。（三）血管杂音由于肝癌血管丰富而迂曲，动脉隧然变细或因癌块压迫肝动脉及腹主动脉，约有半数病人可以在相应部位听到吹风样血管杂音，此体征颇具诊断价值，但对早期诊断意义不大。（四）门静脉高压征象肝癌多伴有肝硬化，故常有门脉高压的表现，脾大尚可因门静脉或脾静脉内癌栓形成，或肝施压迫门静脉或脾静脉引起。腹水为晚期表现，门静脉及肝静脉的癌栓可加速腹水的生长，腹水一般为漏出液，血性腹水多为癌肿向腹腔破溃所致，亦可因腹膜转移而引起。（五）黄疸常在晚期出现，多由于癌肿或肿大的淋巴结压迫胆管引起胆道梗阻所致。近来发觉肝细胞癌可侵扰胆道而致梗阻性黄疸及胆道出血。黄疸亦可因肝细胞损害而引起。（六）恶性肿瘤的全身表现患者常有进行性消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、养分不良和恶病质等。发热相当常见、多为持续性低热、一般在37.5-38左右，也可呈不规则或间歇性及持续性高热。表现可似肝脓肿，但发热前不伴有寒战，应用抗生素治疗无效。发热与肿瘤坏死物的汲取、癌肿压迫或侵扰胆管而致胆管炎，因反抗力减低并发其它感染有关。（七）伴癌综合症部分患者表现为低血糖症。发生低血糖的缘由很多，肝癌细胞能异位分泌胰岛素样物质，肿瘤贮存糖原过多、抑制胰岛素酶生成、或分泌胰岛细胞刺激因子而使血糖降低。红细胞增多症。其缘由可能为红细胞生成刺激素增多所致，约10%患者出现此征。高钙血症，其发生可能与肝癌组织分泌异位甲状旁腺激素有关，肝癌伴发高钙血症与肿瘤骨转移时的高血钙不同，后者伴有高血磷且临床上常有骨转移征象可助鉴别，肝癌伴发高血钙症时，可出现高血钙危象，如嗜睡、精神异样、昏迷等，常易误诊为肝性脑病或脑转移，其它：尚可出现肝吓咻症：异样纤维蛋白原血症：血小板增多症：高脂血症等。（八）转移灶症状如发生肺、骨、脑、胸腔转移，可产生相应症状。并发症一、上消化道出血约占死亡缘由的15%,因肝癌常伴有肝硬化、门静脉高压，而门静脉、肝静脉癌栓进一步加重门脉高压，故常引起食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。若肝细胞癌侵扰胆管可导致胆道出血，亦表现为呕血和黑类。有的患者可因肠道粘膜糜烂，溃疡、加之凝血功能障碍而广泛出血，大出血可导致休克和肝昏迷。二、肝昏迷(肝性脑病)约占死亡缘由的三分之一，常为肝癌终未期的表现，消化道出血、大量利尿剂、电解质紊乱及批发感染等常可诱发肝昏迷。三、肝癌结节裂开出血约10%左右的肝癌患者因癌结节裂开致死，为肝癌最紧急而严峻的并发症。肝癌晚期坏死液化可自发裂开，也可因外力而裂开，故触诊时手法宜温柔，切不行用力触压，癌结节裂开可局限于肝包膜下，有急骤难受，肝脏快速增大，在局部可触及软包块，若破溃入腹腔则引起急性腹痛和腹膜刺激征。少量出血表现为血性腹水，大量出血则可导致休克甚至快速死亡。四、继发感染原发性肝癌患者因长期消耗及卧床，反抗力减弱，尤其在化疗或放疗之后白细胞降低时易并发各种感染、如肺炎、肠道感染、霉菌感染和败血症等。诊断原发性肝癌的诊断，对具有典型临床表现者并不困难，但往往已届中晚期，疗效不佳，因此应早期发觉，早期诊断和早期治疗（三早）。早期诊断应提高警惕，对可疑患者马上进行甲胎蛋白的动态视察，再结合B型超声，选择性肝动脉造影，CT等检查，可早期发觉并确定诊断。一、临床表现凡有不明缘由的肝区不适或难受、乏力、食欲减退及体重减轻者均应细致检查°肝脏进行性肿大，质地坚硬、表面有结节隆起者为本病最具有价值的体征，应提高警惕。二、试验室及其他检查（一）甲胎蛋白是胚胎期肝细胞和卵巢黄囊产生的一种蛋白，诞生后一周即消逝，当肝细胞癌变后又获得合成此蛋白的实力（称返祖现象）。虽在孕妇、新生儿、部分睾丸或卵巢胚胎性癌及部分慢性活动性肝病患者中可检出此种蛋白，但鉴别诊断不难。从病理类型看，胆管细胞癌，高分化和低分化肝细胞癌，或已坏死液化者均可呈阴性，因高分化的肝癌细胞很少产生或不产生AFP,分化很差的肝癌细胞也不产生AFP,而中度分化的肝癌细胞,能合成AFP.因此AFP对肝癌诊断的阳性率差别很大，一般约为60-70%,因此必需动态视察，尤有价值。常用的检查方法有三种反向间接血球凝集法（血凝法）。放射火箭电泳日显影法（火箭法）O放射免疫测定法（放免法）。血凝法和火箭法灵敏度高，但假阳性率也随之增高。血凝法简便易行，可用于普查。放免法为精确微量定量法，可测出V40ug1.（20ugm1.）以下的微量AFP,放免法AFP正常值V20ug1.动态视察AFP的含量，可在症状出现以前8个月或更早发觉肝癌，并可与其它假阳性病例相鉴别。在解除活动性肝病、生殖腺胚胎瘤和妊娠状况下，若AFP定量500（或400）ug/1.持续4周，或定量200ug1.持续8周，则可诊断原发性肝癌。（二）铁蛋白铁蛋白为机体内一种代存铁的可溶组织蛋白，正常人血清中含有少量铁蛋白，但不同的检测法有不同的正常值，一般正常均值男性约80-130ug1.（80-130ngm1.）女性约35-55ug1.（35-55ngm1.）,血清铁水平在妊娠期及急性贫血时降低，急慢性肝脏损害和肝癌时上升，国内报道肝癌患者阳性率高达90%»近年来发觉肝癌还含有一种酸性的异铁蛋白，称为癌胚异铁蛋白，可能有助于早期诊断。肝癌患者有铁蛋白憎高的缘由可能是：肝癌细胞能合成和分泌铁蛋白或异铁蛋白。肝癌组织对铁蛋白的摄取及清除受到影响。肝细胞损害坏死，贮存在肝细胞浆中的铁蛋白溢入血中。血清铁蛋白虽非特异性，但除肝癌、胰腺癌中度上升外,其它消化道肿瘤如食管癌、胃癌、宜结肠癌均不上升。肝癌患者治疗有效者血清铁蛋白下降，而恶化和再发者上升，持续增高则予后不良，故血清铁蛋白测定可作为疗效监测手段之一,特殊是对AFP阴性的患者尤有意义。（三）其它肿瘤相关抗原部分肝癌病人CE.CA19-9也可阳性。（四）肝功能试验及血清酶学检查1.肝功能试验一般肝功能试验诊断价值不大，但对本病的肝病背景及疗效的预料可有帮助。2.血清的测定血清碱性磷酸酶、r-谷双酰转肽酶显著上升，而血清胆红素和转氨酶正常时提示肝癌的可能。而乳酸脱氢的、r-谷城酰转肽酶、碱性磷酸酶、醛缩的、5-核甘酸磷酸二酯酶等同功筋的测定，对甲胎蛋白的阴性患者可起协助诊断作用。（五）超声波检查B型超声检查可呈光团或实性暗区,当肝癌坏死液化时则呈液性暗区。B型超声可测出2-3厘米以上的肝癌，对早期定位诊断甚行价值。已成为诊断的主要手段之一。因其属无创性检存，且价格较廉，故易为患者接受。（六）放射性核素肝扫描核素肝扫描对肝内占位性病变具有诊断价值，常用核素189金、99得、131碘玫瑰红等，静脉注射后进行肝扫描，在病灶处显稀疏缺损区，称为阴性扫描。r一闪耀照相及ECT,可使图象清晰，辨别率提高。目前核素扫描仅能显示直径在3-5厘米以上的肝癌，且无特异性，仅能作诊断的参考。用核素113锢作血池扫描及亲肿瘤的核素67钱、75硒或用核素131标记的特异性单克隆抗体，如AFP单克隆抗体等阳性扫描可进一步提高诊断精确率。（七）肝血管造影经皮穿刺选择性腹腔动脉及超选择性肝动脉造影已广泛应用于临床，诊断意义较大，可显示1-2厘米的癌结节。肝动脉造影可显示供应肿瘤的肝动脉增粗，新生肿瘤血管管径粗细不规则、排列紊乱，肿瘤区的血管移位和血管受侵。血管移位包括：血管弧型移位、包绕、伸直等变更。血管受侵则示血管壁不规则，肝动脉门静脉交通，门静脉口期显影，在动脉相后期出现血池，呈不规则的小点状或斑点状致密影，肿瘤染色（TumorStain）走毛细血管期实质相所显示的肿瘤形态，实质相的透亮影（低密度区）,系肿病坏死液化所致，门静脉癌栓，显示门静脉内有透亮影（充盈缺损）。以上特点不仅可作精确的定位诊断且有鉴别诊断的价值，为早期诊断及指导手术的重要手段。（八）计和机断层照相（CT）能较灵敏地分辩组织密度的差异，肝癌的CT图象通常表现为边缘模糊大小不等的密度减低阴影（低密度区）。但也有少数肝癌密度与正常肝组织相像，或出现与其它占位性病变相像的间接征象，如肝脏外形局部隆起，肝门移位，邻近器官移位，门静脉增粗及密度减低区（癌栓）等。目前的CT已可检出2厘米左右的肝癌。（九）磁共振图象（MRI）是一种新诊断技术，磁共振可发觉小于1.5厘米的癌灶及转移灶，但磁共振价格昂贵，目前尚不能广泛应用于临床。（十）腹腔镜检查腹腔镜可T脆视察肝脏表面状况，用纤维腹腔镜及手术腹腔镜可在宜视下进行活检止血措施，对用其它方法难以诊断或剖腹探杳有顾虑者，不失为一种可行的诊断方法。（十一）肝穿刺活体组织检查有确定的局限性和危急性，故过去的活检在临床上已很少运用，近来可在超声引导下用细针穿刺病变部位吸取组织、并发症少，取得组织代表性好。三、剖腹探查对可疑有肝癌的病例，经上述检查仍不能证明或否定时应进行剖腹探查。剖腹探杳能全面了解肝脏状况，确定手术治疗方案。鉴别诊断一、继发性肝癌很多肿瘤可能转移至肝脏。西方国家继发性肝癌远较原发性肝癌为多。继发于胃癌者最为多见，其次为肺、胰、结肠和乳腺癌等，应留意鉴别。继发性肝癌一般病情发展相对缓慢，多数有原发病的临床表现，甲胎蛋白检测为阴性。与原发性肝癌的鉴别，关键在于查明原发癌灶。二、活动性肝病及肝硬化急慢性活动性肝炎可出现一过性甲胎蛋白增高，应作甲胎蛋白动态视察及转氨防测定。如二者动态曲线同等或同步，或GPT持续上升，则活动性肝病可能性大，如二者曲线分别，甲胎蛋白上升，GPT下降则应多考虑原发性肝癌。原发性肝癌与肝硬化鉴别常有困难，若肝硬化患者出现肝区难受，肝脏较前增大，甲胎蛋白增高（既使是低浓度增高），发生癌变的可能极大，应刚好作B型超声及肝血管造影以明确诊断。三、肝脓肿肝脓肿有发热、白细胞增多等炎性反应，脓肿相应部位的胸壁常有局限性水肿，压痛及右上腹肌惊慌等变更。超声波多次检查可发觉脓肿的液平段或液性喑区，但肝癌液性坏死亦可出现液平段，应留意鉴别，必要时可在压痛点作细针穿刺。抗阿米巴试验治疗为较好的鉴别诊断方法。四、肝海绵状血管瘤本病为肝内良性占位性病变，常因查体B型超声或核素扫描等偶然发觉。本病我国多见。鉴别诊断主要依匏甲胎蛋白测定，B型超声及肝血管造影。肝血管造影主要有以下特点：肝血管的粗细正常，瘤体较大时可有血管移位。无动静脉交通。门静脉正常，无癌栓。血池影持续至静脉相、成为浓度大的微密影；血池的分布构画出海绵状血管瘤的大小和形态为其特征性表现。五、肝包虫病患者有肝脏进行性肿大，质地坚硬和结节感、晚期肝脏大部分被破坏，临床表现极似原发性肝癌。但本病一般病程较长，约2-3年或更长的病史，进展较缓慢，可凭流行区居住史、肝包囊虫液皮肤试验阳性、甲胎蛋白阴性等各项检杳相鉴别。六、邻近肝区的肝外肿瘤腹膜后的软组织肿瘤，及来自肾、肾上腺、胰腺、结肠等处的肿瘤，也可在右上腹出现包块。超声波检查有助于区分肿块的部位和性质，甲胎蛋白检测多为阴性，鉴别困难时需剖腹探查才能确诊。治疗我国特别重视肝癌的防治探讨，甲胎蛋白普查为三早创建了有利条件，早期手术切除的机会增多，加上新技术的应用以及中西医结合治疗，使疗效已有很大提高。亚临床肝癌及小肝癌术后5年存活率已达70%左右，对肝癌应变更过去消极、姑息治疗的看法，实行早期彻底、主动、综合治疗。一、手术治疗（一）手术切除是治疗肝癌最好的方法。小肝癌行局部或肝叶切除，可望彻底治愈。复发后亦有少数病人可再次手术切除。除手术切除外尚可用：位钻石榴石激光（NdYAG-1.aser）切割其优点为止血性能好，可保留较多的正常肝组织，术后肝功能及炎性反应梢微，平安简便，无严峻并发症：液氮冷冻治疗，使肿痛在超低温状况下产生凝固坏死。（二）肝动脉结扎与插管化疗肝动脉结扎可阻断肿瘤区的主要供血来源，促使肿瘤组织坏死。但单纯结扎6周后，由于侧支循环的建立而失败，或因肿揄坏死导致肾功能衰竭。故近年常与肝动脉插管化疗相结合以提高疗效。插管化疗可使肝癌局部得到较高的药物浓度，如采纳灌注泵更可使药物与肿瘤组织接触时间延长。（三）肝移植已取得很大进展（详见肝硬化）二、介入性治疗经皮穿刺超选择性肝动脉插管造影，同时注入化学药物及明胶海绵等栓塞材料，可以达到手术结扎与插管化疗的同样效果,且可反复进行，对中晚期患者待肿瘤缩小后，可获得手术切除的机会。三、放射治疗本病对放疗不甚敏感，且邻近器官乃受放射损害，故疗效不够满足，近年来由于定位诊断方法改进。采纳60钻局部照耀，对肝功能较好且能耐受4.OOOrad以上的剂量者，疗效显著提高，同时合并化疗及中医药治疗效果更好,仅次于手术切除，随着放射能源的更新，放疗效果将接着提高。四、化学抗癌药物治疗全身化学治疗较其他癌肿更不敏感，疗效不够满足。目前仍以5氟胭喀咤(5-FU)为主，500亳克静脉注射,隔口一次，7.6-10.0克为一疗程。其它如丝裂霉素、曝替派、消痛芥、喜树殓、双甲喋吟等均有确定疗效。近来用阿霉素治疗效果较好，但毒性反应较大。顺船可增加放疗对肝癌的敏感性，与搏来霉素合用可提高疗效。剂量为20毫克加于250室升生理盐水中静脉点滴(避光、用黑纸包袱)，5天为一疗程。肝动脉给药可用200军克。化学抗癌药物易引起胃肠道反应及造血功能的抑制，采纳肝动脉插管灌注，可能疗效更好。为削减化疗的反应，采纳激光穴位照耀的方法，可收到满足的效果。五、免疫治疗在手术切除、放疗或化疗后，可应用免疫治疗。H前多用卡介苗，短小棒状杆菌，可增加细胞的免疫活性，其它如转移因子、免疫核糖核酸、左旋咪睫、胸腺素等疗效均不愿定。导向治疗是药物、毒素、核素与抗甲胎蛋白或抗铁蛋白的单克隆抗体偶联，使单克隆抗体发挥指向导航作用、而选择性地作用于肝癌细胞，已在临床中应用，取得较好的效果。六、中医药治疗采纳活血化淤、软坚散结、清热解毒等治则。中药与化疗、放疗合用时，以扶正滋阴为主，可调动机体免疫功能，改善症状，减轻化疗及放疗的毒副反应，从而提高疗效。预后晚期肝癌的预后不好，亚临床肝癌疗效逐年提高，以下几点有助于预后良好的估计：肿瘤5厘米，术后病理癌肿有完全的包膜，核分裂少。肿瘤四周肝病背景（肝硬化）轻，代偿适应实力强。患者免疫状态好，如OT试验阳性和淋巴细胞转化率大于50%是免疫状态的标记。以上也是构成亚临床肝癌的特点。预防开展爱国卫生运动，留意饮食卫生，做好粮食保管，防霉去毒，爱护水源，防止污染，主动防治肝炎和肝硬化等是目前应实行的主要措施。