临床护理常规.docx

危重护理常规一 .危重患者护理常规(3)二 .全麻术后护理常规(4)三 .胸部手术后护理常规(5)四 .腹部手术后护理常规(6)五 .心肺复苏术后护理常规(7)六 .昏迷病人护理常规(8)七 .休克的护理常规(9)3 .癫痫持续状态护理常规(10)4 .高热护理常规(11)5 .脑脊液漏护理常规(12)七.常见疾病护理常规1 .呼吸衰竭护理常规(13)2 .成人型呼吸窘迫综合征护理常规(14)3 .肺栓塞症护理常规(15)4 .多脏器功能衰竭的护理常规(16)5 .充满性血管内凝血护理常规(17)6 .上消化道大出血护理常规(19)7 .急性心梗护理常规(20)8 .急性胰腺炎护理常规(21)9 .急性梗阻性化脓性胆管炎护理常规(23)10 .胆囊结石与胆囊炎护理常规(24)I1.肝癌术后护理常规(25)12 .肝移植术后护理常规(26)13 .胃癌术后护理常规(28)14 .乳腺癌术后护理常规(29)15 .喉癌术后护理常规(30)16 .血气胸护理常规(31)17 .倾脑外伤患者的护理常规(32)18 .脑出血护理常规(34)19 .脑疝护理常规(36)20 .多发伤患者护理常规(37)21.妊娠合并高血压护理常规(38)22.ICU综合征护理常规(40)八.常见治疗护理常规1 .有创机械通气患者的护理常规(42)2 .无创机械通气患者的护理常规(43)3 .气管插管患者的护理常规(45)4 .气管切开患者的护理常规(46)5 .石膏固定护理常规(48)6 .牵引护理常规(49)7 .胃肠减压护理常规(51)8 .肠外养分护理常规(52)9 .肠内养分护理常规(53)10 .PICC置管的护理常规(54)I1.中心静脉置管护理常规(55)12.动脉置管护理常规(57)九.外科各种引流管的护理常规1 .胸腔闭式引流的护理常规(58)2 .腹腔引流管引流护理常规(60)3 .伤口引流护理常规(61)4 .泌尿外科引流管(支架管)的护理常规(62)6 .脑室穿刺引流的护理常规(63)7 .T型管引流护理常规(64)十.危重患者的心理护理(65)十一.危重患者的难受护理常规(66)十二.压疮的预防与护理(68)危重患者护理常规1 .严格床头交接班。2 .持续24小时心电监测,亲密视察病人的病情变更,包括意识状态、体温、心律、.心率、血压、呼吸、SPd等体征，监测血气分析、电解质、血糖等化验指标，出现异样,与时通知医生。3 .保持呼吸道通畅，正确赐予氧疗。4 .严格遵医嘱赐予各项治疗，正确进行标本采集并与时送检。5 .严格执行各项操作规程和核心制度,严防差错事故发生。6 .与时精确对病人进行压疮导管滑脱等护理评估并实行相应预防措施，严格执行压疮呈报制度。7 .重症护理记录要与时精确,有连续性。8 .有气管插管.气管切开.机械通气.持续床旁血液滤过等支持措施者，严格执行相关护理常规。9 .置有各种引流管的病人，要妥当固定引流管，标识正确并保持引流通畅.视察并记录引流液的颜色、量与性状，发觉异样与时通知医生。10 躁动担心、小儿等不合作患者应运用爱护性约束，松紧相宜，并向家属告知。必要时通知医生赐予冷静。11 娴熟运用监护仪.呼吸机.微量注射泵等抢救仪器.出现报警与时查找报警缘由，禁止关报警。12 .严格执行预防深静脉血栓、导管相关血流感染、留置尿管导致尿路感染、呼吸机相关性肺炎等并发症的各项措施，以最大程度地避开或削减这些并发症的发生。13 .做好各项基础护理，保持床单位清洁、整齐,病人达“三短六洁”标准。14 .不同患者依据所患疾病执行相应专科护理常规。15 .不能正常进行沟通者，运用手势语、沟通卡片、写字板等方法与患者沟通,做好病人的心理护理。【视察要点】1.视察患者意识状态变更，基本生理反射是否存在，感觉是否复原C2 .视察生命体征变更，包括血压、心率、心律、呼吸频率与深度血氧饱和度、体温等。3 .保持呼吸道通畅,视察有无舌后坠.呕吐，发觉异样与时处理。4 .视察尿量，查看有无尿潴留。【护理措施】1.参见危重患者护理常规。2,麻醉未醒患者取侧卧位或去枕平卧位头偏向一侧，血压平稳后无禁忌症取半卧位。5 .监冽JT、P,R、BP.SPOp1每1530分钟记录一次，血压平稳后每小时记录一次。向手术室护士与麻醉师具体了解术中状况，检查输液、伤口、各种管道状况，视察皮肤色泽与温度，留意保暖.并做好记录。6 .亲密视察病情变更.发觉异样与时通知医生。7 .保持呼吸道通畅，无人工气道患者留意视察有无舌后坠现象，必要时运用鼻咽通气道畅通气道.帮助患者有效排痰，必要时行气道内吸痰，留意视察痰液的颜色量与性状。有人工气道患者接呼吸机协助呼吸，执行机械通气患者护理常规。8 ,麻醉未醒患者赐予爱护性约束并运用床档，并向家属告知约束目的。7.遵医嘱赐予冷静.镇痛药.严密视察用药效果.发觉异样与时通知医生。8,妥当固定各种管道，保持各管道通畅，严密视察引流液的色质.量，发觉异样与时通知医生。9 .未留置导尿的患者，检查膀胱充盈状况，不能自行排尿者赐予留置导尿。10 .术后常规禁食水6小时，以后依据病情确定进食时间.种类与途径。胸部手术后护理常规1.执行全麻术后护理常规。11 具体了解手术状况，包括病情、输液、输血量、尿量、胸腔引流液量和胸腔引流瓶底水量标记。12 严密视察生命体征，视察四周循环状况、神志与瞳孔大小等。13 正确赐予氧疗，机械通气者执行相关护理常规。14 麻醉醒悟后无休克者，采纳半卧位。15 保持呼吸道通畅，指导患者做有效咳歇和深呼吸，避开肺不张，不能咳痰者应赐予气管内吸痰.痰液粘稠者赐予雾化吸入。16 亲密视察病情变更，发觉异样与时通知医生。&留意保持胸腔引流管通畅，定时挤压引流管，防止引流管堵塞.视察引流液颜色和量,每小时引流量超过100嵬升,连续3小时以上，提示有活动性出血的可能.应马上报告医生，做好配血和手术止血打算。9 .做好难受的护理，避开因难受而影响病人正常呼吸，应与时运用止痛剂，并视察镇痛效果。10 .胸腔引流管拔除后，一般无特别禁忌者，应激励患者离床活动,并适当作患侧肩.肘关节活动。I1.胸外科手术病人，除消化道手术外，术后6小时如无恶心呕吐腹胀等胃肠道状况，可喝水，术后第一天给流质或半流质饮食.亦可随病人宠爱选择饮食。如病人进食量不足，报告医生。腹部手术后护理常规1.病人入ICU后进行严格交接班，妥当安置病人，赐予持续吸氧，亲密监测生命体征，发觉病情变更与时通知医生做出处理。11 保持正确体位：全麻未完全醒悟者，取平卧位头偏向一侧,硬膜外麻醉术后平卧6小时。帮助病人定时翻身变换体位，激励帮助早期活动。12 胃肠减压护理：,胃管妥当固定并保持通畅,视察胃液的颜色量与性质变更.精确记录。13 做好引流管护理：明确各引流管放置位置与作用.妥当固定并保持有效的引流，视察引流液颜色.性质与量的变更。当引流液量突然增多或颜色鲜红时马上通知医师并做好急救打算.14 留置尿管病人做好尿管护理.未留置尿管病人术后6-8小时应帮助病人自解小便.必要时予以导尿。15 留意病人腹部体征变更.视察有无术后并发症的发生。如：出血、肠梗阻、急性胃扩张等，保持伤口敷料干燥整齐。16 心理护理，激励病人树立信念，战胜疾病.心肺复苏术后护理常规视察要点】1 .循环系统的监冽2 .呼吸系统的监测3 .脑功能监测4 .肾功能监测5 .严密视察病人的症状和体征6 .电解质和酸碱监测【护理措施】1.维持有效循环1持续心电监护，亲密监测生命体征。维持血压和心率.订正心律失常.行血流淌力学监测。4遵医嘱运用血管活性药。2 .呼吸道管理：监测呼吸功能与血气变更，与时调整呼吸机参数。2加强气道管理,保持呼吸道通畅。3 .脑复苏Ci监测神志瞳孔变更。尽早实行亚低温，以头部降温为主。4 3维持有效脑循环，订正酸中毒，脱水治疗C5 .防止肾功能衰竭,保证肾脏灌注，监测尿量，定时监测肾功能6 .维持内环境稳定，监测血糖与电解质变更。7 .预防感染、DVT,压疮、应激性溃疡的发生。【定义】昏迷是一种严峻的意识障碍，是大脑皮质和皮质上网状结构发生高度损伤的结果,病人的运动和感觉完全丢失，任何剌激都不能唤醒。【视察要点】1.亲密视察病情变更：包括昏迷过程、昏迷程度、体温、脉搏、呼吸与神经系统症状、生命体征等。2 .视察有无偏瘫、颈强直与睦孔变更等。3 .亲密视察有无脱水与电解质紊乱。【护理措施】1 .执行危重患者护理常规。2 .鼻饲饮食，赐予高蛋白、高热量、高维生素饮食。3 .患者一般取仰卧位，头偏向一侧，以防舌后坠堵塞呼吸道。4 .保持呼吸道通畅.必要时与早行气管切开术。5 .正确赐予氧疗，视察氧疗效果。6 .亲密视察生命体征.瞳孔.意识的变更并具体记录，如有异样与时报告医师。眼睛不能闭合者,可覆盖油纱以爱护角膜.7 .亲密视察有无脱水与电解质紊乱，精确记录出入量。8 .有中枢性高热应首选物理降温，必要时遵医褐应用退热剂。9 .加强基础护理，预防压疮、尿路感染、坠积性肺炎等并发症。10 .长期昏迷患者定期活动肢体，进行功能熬炼。休克的护理常规【定义】休克指的是各种缘由导致的有效循环血量锐减，组织和器官灌注不足，微循环淤滞，从而使重要器官受损，出现一系列全身反应的病理综合征。【视察要点】1 .视察神志变更。2 .视察脉搏、血压、呼吸、心率、心律、血氧饱和度与血气分析变更，3 .视察指端温度和色泽。4 .视察尿量变更。【护理措施】1 .执行危重患者护理常规。2 .备齐各种急救药品与物品，协作医生进行抢救。快速建立至少两条以上静脉通路，以备抢救用药。3 .肯定卧床休息,取平卧位或中凹卧位,避开不必要的搬动。4 .保证供氧，正确赐予氧疗，视察病人呼吸SPC变更，并视察氧疗效果C5 .保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道行机械通气，进行气管内吸痰，视察痰液的颜色、量、性状。6 .严密视察血流淌力学变更（心率、血压、尿量、CVP.SVo?、乳酸、血气分析、末梢血管充盈时间等）°7 .留置尿管，严格记录每小时尿量与性质。8 .视察病人意识状态变更.留意病人皮肤湿冷状况,必要时加盖棉被。9 .做好各项基础护理，预防压疮、坠积性肺炎、尿路感染等并发症的发生。10 .加强特别用药的护理，如血管活性药物.留意维持循环稳定，并视察药物效果。11 .必要时赐予心理护理，减轻其恐惊或焦虑程度。瘢痫持续状态护理常规【视察要点】1 .亲密视察患者生命体征、瞳孔、意识、面色与血氧饱和度。2 .视察发作类型、部位、持续时间、间隔时间与发作时的症状表现和发作后状况。3.检测动脉血气、血生化、维持内环境的稳定。4 .精确视察记录出入运，视察尿液的颜色和量，正确推断患者血容量状态。5 .检测药物反应：静脉注射安定、氯硝安定对呼吸.心脏均有抑制作用，故注射时应严密视察呼吸.心跳.血压等状况。【护理措施】1.随时打算好各种抢救药品和物品。2 .保持气道通畅.平卧时头偏向一侧,与时清除口.鼻腔内分泌物，防止口腔分泌物吸入肺内，发生吸入性肺炎。呼吸困难时遵医嘱给于氧气吸入，发觉病情变更应与时报告医生。3 .严格执行各项医嘱，运用冷静.抗瘢痫药物时，应留意做好气道爱护，必要时帮助医生行气管插管，并做好机械通气的护理。留意视察药物疗效。4 .发作时专人看护.口腔内可垫纱布防止舌咬伤，并留意爱护肢体，防止碰伤。视察并记录发作频率与持续时间。5 .按时测记体温、脉搏、呼吸、血压变更，体温39U以上应赐予头置冰袋或运用冰毯物理降温.6 .随时视察神志与睡孔的变更。7 .操作尽量集中，削减各种刺激。8 .安放床挡，防止坠床C9 .维持养分，遵医嘱赐予鼻饲。10 .加强各项基础护理。I1.心理护理。高热护理常规1.执行危重患者护理常规。2 .卧床休息，若出现澹妄，神志不清，惊厥者，应加床栏，削减剌激，必要时用舌钳将舌拉出，以防坠床和舌咬伤。3 .赐予高蛋白，高热量，高维生素易消化的流质或半流质饮食，不能进食者,应鼻饲或按医嘱补液。4 .激励病员多饮水,可促进毒素和代谢产物的排泄，避开组织脱水。5 .体温39度以上者，每4小时测T、P、R一次,可行头部冷敷，或赐予醇浴，必要时运用冰毯物理降温、温水擦浴，或按医嘱药物降温，降温处理半小时后必需测体温，视察热型与出汗状况，并记录。6 .保持呼吸道通畅，呼吸困难者，赐予正确氧疗，视察氧疗效果。7 .每日口腔护理2次，口唇干燥者涂以甘油或石腊油。8 .留意皮肤护理,预防压疮等并发症。大汗患者，与时更换被单、衣服，防止受凉；诊断未明，疑为传染病者，应短哲隔离，并协作医生与时留好标本送验,以期早日明确诊断.【定义】脑脊液漏是指外伤后脑脊液从外耳道、鼻腔或开放创口流出导致颅内感染，而导致一系列临床症状的疾病。【视察要点】1、视察脑脊液的颜色、性质、量。2、视察患者生命体征、意识变更。【护理措施】1.执行危重患者护理常规。2 .取平卧位或患侧卧位，头部抬高30度，以削减脑脊液外流，使漏口自然愈合。3 .留意无菌操作，防止颅内感染：每日用酒精棉球消毒局部12次/曰；枕上铺无菌巾。4 .留意事项：禁止用棉球堵塞漏液的耳鼻，避开用力咳嗽、打喷嚏、大笑、抽泣等；勿做鼻腔冲洗和外耳道滴药；严禁在患侧鼻孔安苣胃管与吸痰,以免倾内压骤升骤降，使空气逸入颅内发生颅内感染和颅内积气。5 .加强口腔护理.昏迷患者1日2次口腔护理，醒悟者嘱饭后漱口。呼吸衰竭护理常规【定义】呼吸衰竭是由各种缘由导致严峻呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压(PaeM降低,伴或不伴有动脉血二氧化碳分压(PaCd)增高而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。它是一种功能障碍状态，而不是一种疾病，可因肺部疾病引起也可能是各种疾病的并发症。【视察要点】1.视察患者呼吸频率、节律.有无反常呼吸.三凹征.鼻翼煽动等呼吸困难表现。2.视察患者神志、体温、呼吸、脉搏、血压，发觉异样与时通知医生。3评估患者咳痰实力，监洌J血氧饱和度、血气分析变更，4.精踊视察并记录出入量.【护理措施】1 .执行危重患者护理常规.2 .呼吸道廓清：能自行咳痰者，指导患者正确咳痰.不能咳痰者可行经鼻气管内吸痰，必要时建立人工气道进行气管内吸痰,为稀释痰液.依据病情赐予雾化吸入.翻身.拍背等肺部体疗C3 .保证供氧.按医咽进行正确氧疗，并严密视察氧疗效果，如末梢紫维是否好转，视察SPO?变更，血气分析等C4 .严密视察病情变更，尤其是体温、呼吸、脉搏、血压，发觉异样与时通知医生“5 .精踊视察并记录出入量,如饮食、尿量、排泄量、液量等.6 .加强各项基础护理。【健康教化】1 .饮食指导帮助病人正确进餐，病情允许，面罩吸氧改为双鼻导管吸氧，病情不允许者赐予鼻饲管覆管，保证养分的供应。2 .心理指导向病人讲解并描述疾病的病程与发病因素，指导病人如何与医护人员合作，激励病人树立战胜疾病的信念。成人呼吸窘迫综合征护理常规【定义】是急性呼吸衰竭的一种类型。以急性呼吸窘迫和低氧血症为主要临床表现。本病发病急骤，如不与时发觉和主动治疗,则预后较差。【视察要点】1.视察患者神志变更。3 .视察氧疗效果，呼吸困难、紫维是否改善。4 .亲密视察留意视察病人的体温、血压、心率、心律、呼吸频率与节律、尿量、血氧饱和度与血气分析变更。5 .评估患者呼吸道廓清实力，视察痰液的颜色、量与性状。6 .视察患者心情，有无焦虑、恐惊心理。【护理措施】1.执行危重患者护理常规。2 .正瑞赐予氧疗，必要时给纯氧或加压给氧。做好气管插管的打算，3 .严密视察病情变更.留意视察病人的体温、血压、心率、心律、呼吸频率与节律、呼吸困难与紫维程度、做好抢救打算。4 .视察病人神志变更。5,严格驾驭吸痰技术，强调必要时吸痰。6 .随时监测血气分析.防止进行性加重的低氧血症发生。帮助医生对患者进行肺复张。7 .加强口腔护理，与时清除分泌物与呕吐物，以防窒息。8 .心理指导：向病人讲解并描述疾病的病程与发病因素.指导病人如何与医护人员合作，激励病人树立战胜疾病的信念C肺栓塞护理常规【定义】是指来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。【视察要点】1.严密视察生命体征变更,如患者出现呼吸急促、紫络、出汗和烦躁担心时,应与时报告医生。2 .亲密视察患者氧疗效果.监测血氧饱和度、血气分析的变更。3 .监冽I心电图变更.4 .应用抗凝药物时，留意视察牙微、皮肤粘膜、大小便颜色.有无头痛、呕吐、意识障碍等出血症状以与相关的化验结果。【护理措施】1.执行危重患者护理常规.5 .应马上肯定卧床休息。6 .严密监测生命体征、中心静脉压、心电图与血气的变更。7 .正确赐予氧疗，必要时行机械通气，保持呼吸道通畅，与时吸痰.以防痰液堵塞，如痰液粘稠可增加超声雾化吸入，有舌后坠时，可运用口咽通气道或鼻咽通气道畅通气道，8 .马上建立静脉通路，遵医唳与时精确用药。9 .溶栓治疗的患者.留意视察皮肤黏膜有无出血与相关的化验结果.【定义】MOSF多系统器官功能衰竭是指在严峻外伤大手术或严峻感染后应激状态下，机体在24小时相继或同时发生两个或两个以上器官功能衰竭的临床综合征。又称序贯或多器官功能衰竭“【视察要点】1.亲密视察病情变更，包括脉搏、呼吸、血压、体温、意识状态、尿量、指端温度和色泽等。2.亲密监测各系统功能状况。【护理措施】1.执行危重患者护理常规。2.打算好抢救物品与药品。3 .亲密视察病情变更，发觉异样与时通知医生。循环系统；监测心率与心律.了解脉搏快慢强弱，规则与否和血管充盈度与弹性，留意有无交替脉、短缁脉、奇脉等表现，亲密监测血压、CVP、PAWP的变更呼吸系统：呼吸频率与节律，视察是否伴有发维、哮鸣音、“三凹征°（即出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙内陷）强迫体位与胸腹式呼吸变更等.监测动脉血气分析.经皮血氧饱和度的变更。肾功能监测：精确记录尿量，留意视察尿量、颜色、性状和BUN.Cr变更。神经系统：视察患者的意识状态、神志、睦孔、反应等的变更。定时检测肝功能，留意保肝，必要时行人工肝治疗。6肠道功能监测与支持：依据医嘱正确赐予养分支持.合理运用肠道动力药物,保持肠道通畅。CZ监测体温变更，当严峻感染合并脓毒性休克时，温可达40C。以上而皮温可低于35b以下,提示病情特别严峻，常是紧急或临终表现。视察末梢温度和皮肤色泽。监测血常规、凝血功能与电解质变更。4 .精确记录出入量。5.严格限制院内感染，做好呼吸机相关性肺炎、血管内导管相关血流感染、留置尿管导致尿路感染等重点部位感染的预防措施。要措施“加强对吸痰管、氧气导管、湿化瓶、雾化吸入器等的消毒。6 .加强基础护理和心理护理。充满性血管内凝血护理常规【定义】由于某些致病因子的作用，首先激活机体的凝血系统，产生大量凝血酶，血液处于一种高凝状态,在微循环内形成广泛性微血栓，随后由于凝血过程中消耗了大量凝血因子和血小板，血液由高凝状态转变为低凝状态，同时又激活纤溶系统和其他抗凝机制，导致患者发生明显的出血,贫血、休克、器官功能障碍，这种疾病过程称为充满性血管内凝血。【视察要点】1.视察出血症状：有无广泛自发性出血，皮肤粘膜瘀斑.伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。应视察出血部位、出血量。7 .视察有无微循环障碍症状：皮肤粘膜紫维缺氧、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。8 .视察有无高凝和栓塞症状：如静脉采血血液快速凝固时应警惕高凝状态,内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困难、紫组，脑栓塞引起头痛、昏迷等。9 .视察有无黄疽溶血症状。10 视察试验室检查结果如血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量、3P试验等。11 视察原发性疾病的病情变更。【护理措施】1 .执行危重患者护理常规。2 .避开进食坚硬的食物，改用流质或软质饮食。3 .卧床休息，取休克体位，以减轻活动造成的出血加剧和利于回心血量与呼吸的改善。4 .保持液路通畅，改善组织灌注,实施液体复苏5 .保持呼吸道通畅.确保氧疗的有效进行。做好人工气道的护理，加强肺部物理治疗。6 .严密定时监测并记录患者的神志、心率、心律、血压、呼吸、指端血氧饱和度、中心静脉压、尿量与比重、皮肤色泽、温、湿度等；精确记录出入量；监测血小板、凝血醐原时间等化验指标；留意用药后疗效与不良反应的监测C7,出血征象的视察与护理：(1)监测有无出血征象.如肌肉注射部位、静脉穿刺或动脉穿刺部位、手术伤口、胸腔引流管、胃管引流管、尿液、粪便、呕吐物、痰液等有无血性分泌物。若怀疑有腹腔出血，亲密监冽腹围变更。(2)尽量削减创伤性检查和治疗，实施一切操作时动作应温柔、防止损伤患者粘膜。(3)留置动、静脉插管，削减穿剌频率；(4)静脉注射时，止血带不宜过紧.穿刺一语道破，操作后用干棉球压迫穿剌部位5分钟；(5)尽量避开肌肉注射给药.必需注射时，应运用最细的针头，实施深肌层注射,注射后压迫止血至少10分钟，并时常视察有无接着出血的现象.(6)保持鼻腔潮湿，防止鼻出血。(7)依据医嗯正确输注全血、红细胞悬液、簇新冰冻血浆、血小板或凝血因子、凝血能原复合物等以与晶、胶体液，以复原血管内容量与改善凝血功能。8.保持皮肤与粘膜的完整：(1)加强口腔护理，运用棉球擦拭和漱口代替牙刷以维持口腔卫生，保持口腔粘膜潮湿，避开损伤。(2)避开不必要的吸痰，和因抽吸压力高造成的气道粘膜损伤C(3)男性患者应避开运用刀片剃须,改用电动剃须刀。(4)保持皮肤清洁、干燥，床单位整齐，帮助患者翻身.温柔护理皮肤，避开拖拉动作增加皮肤与床的磨擦；避开搔抓、碰撞皮肤或把即将愈合的痂皮去除.(5)伤口处尽量改用纸胶布，撕除胶布时需当心防止造成皮肤损伤。(6)防止因袖带测压与抽血导致的皮下出血。上消化道大出血护理常规【定义】是指屈氏韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。一般出血量大于100Om1.或循环血量的20%,其临床表现主要为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量削减引起的急性四周循环衰竭。【视察要点】1 .监测病人的生命体征、精神和意识状态。2 .视察皮肤和甲床色泽。3 .视察呕吐物和粪便的性质、颜色与量。4,定期复查各项试验室检查。5 .四周循环状况的视察，包括皮肤颜色、温度，估计出血量并正确推断是陈旧性出血还是再次出血。6 .接着视察病人原发病的病情变更。【护理措施】1 .执行危重患者护理常规。2 .活动性出血期间禁饮食,保持胃肠减压管的畅通，防止血液在胃内积存引起呕吐。3 .患者应肯定卧床休息，实行半卧位。4 .严密监测病情变更并作好记录，尤其留意中心静脉压与尿量的变更；视察患者意识状况、皮肤颜色与温度；视察呕吐物的量、性质（如已留置胃管，可每小时留取少量胃液置于不同玻璃小瓶中进行比色）；视察大便次数、量、颜色，必要时留取标本；定期检测血常规与血生化指标等。5 .保持有效的静脉通路，主动实施液体复苏，备好林格液，血浆代用品等，与时抽血作血型与交叉配血试给，必要时加压输血，亲密视察输液、输血反应。6 .保持呼吸道通畅，与时吸引胃内积血，呕血时头偏向一侧。7 .协作医生与时快速止血。8 .做好口腔护理，保持口腔清洁。9 .使患者保持宁静，必要时可遵医嘱赐予冷静剂。急性心肌梗死护理常规【定义】心肌梗死是指在冠状动脉狭窄的基础之上因冠状动脉供血急剧削减或中断使相应心肌严峻而长久地缺血导致心肌坏死。【视察要点】亲密视察病情变更，重点监测有无心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症的发生。【护理措施】1.执行危重患者护理常规。2,急性期12小时内应肯定卧床休息，以削臧组织耗氧量，减慢心率、减轻心脏负荷。3 .亲密视察病情变更，重点监测有无心律失常、心、力衰竭、心源性休克等并发症的发生。4 .亲密视察生命体征与心电图的变更。5 .赐予持续吸氧，每分钟24升，胸痛发作时可适当调高氧流量。6 .建立静脉通路.遵医嘱与时精确用药。7 .防止便秘，如出现便秘可应用缓泻剂或开塞露通便，避开屏气和用力过度。8 .定时、定量抽取血标本.进行血清心肌酶的检查。急性胰腺炎护理常规【定义】急性胰腺炎是常见的急腹症之一，是由于胰腺酶消化胰腺本身所引起的急性炎症。临床上将其分为水肿型和坏死型2大类。主要表现为突然发作的上腹部难受、恶心、呕吐、发热、腹胀、血与尿中淀粉的上升等。【视察要点】1.应亲密视察病人生命体征、神志、皮肤黏膜状况，精确记录24小时的出入量，记录每小时尿量，有无休克发生。2 .视察病人呼吸形态，依据病情监测血气分析。3 .留意视察各引流管是否通畅，各引流液的颜色、性质和量。4 .视察病人的排泄物、呕吐物色泽，病人有无出血倾向。5 .视察病人腹痛、腹胀等症状是否减轻.帮助病人变换体位、按摩背部增加舒适感。6 .监洌J血尿淀粉酶、血糖、钾、钠、氯、钙、镁、磷等化验指标。【护理措施】1.执行危重患者护理常规。2,禁饮食,持续胃肠减压。3 .急性期病人应肯定卧床休息.以促进组织修复和体力复原。4 .快速建立有效静脉通路输入液体与电解质，以维持有效循环血容量。5 .严密视察病情变更.发觉异样异样与时通知医生。严密监测病人意识、生命体征、氧饱和度与腹部体征，留意有无多器官功能衰竭的表现，如尿量削减、脉搏细速、冷汗等低血容量性休克的表现.主动协作医生进行抢救。2留意视察呕吐物的星与性质，行胃肠减压者，视察并记录引流液的生与性质。3视察病人皮肤粘膜的色泽与弹性有无变更，推断失水程度。4精确记录24h出入量,记录每小时尿量。6 .遵医嗯留取标本.监测血、尿淀粉随、血糖、血清电解质的变更，做好动脉血气分析的测定。7 .妥当固定引流管.视察并记录弓I流液的量、性质等。定时更换各引流袋，留意无菌操作。8 .遵医嘱赐予抗胰酶的药物和抑制胰随分泌的药物；腹痛猛烈者，可遵医嘱赐予哌替口定等止痛药，禁用吗啡，以防加重病情.留意监测用药前后效果以与难受的性质和特点有无变更。急性梗阻性化脓性胆管炎护理常规【定义】急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致，它是胆道感染疾病中的严峻类型，亦称急性重症型胆管炎.此病在我国较多见。胆管结石是最常见的梗阻因素。【视察要点】1.留意视察病人的生命体征变更、神志和精神状态。2 .留意视察切口处敷料有无渗液、渗血，视察有无胆汁渗漏和出血状况。3 .留意视察“r型管等各引流管是否通畅，记录胆汁的色、质、量。4 .T型管拔除后留意视察病人的食欲、大便色泽、有无腹痛、发热、黄疸等状况【护理措施】1.执行危重患者护理常规。2,禁饮食。3 .急性期肯定卧床休息，术后麻醉醒悟后血压平稳者取半卧位，如有休克征象取休克卧位。4 .亲密视察患者生命体征、血氧饱和度的变更与术后并发症。5,保持伤口敷料清洁、干燥，亲密视察伤口渗血渗液状况。6 .妥当固定弓I流管，保持引流通畅，并精确记录引流液的星与性状C7 .遵医嗯赐予抗感染治疗，并严密视察病人体温的变更.急性胆囊结石、胆囊炎护理常规【定义】急性胆囊结石、胆囊炎是由于结石堵塞胆囊管,造成胆囊内胆汁滞留，继发细菌感染而引起的急性炎症。症状主要有右上腹疼、恶心、呕吐和发热等。【视察要点】1 .留意视察病人难受有无缓解。2 .留意视察病人生命体征，有无寒战、高热等症状。3 .视察病人皮肤黄疸状况，梗阻性黄疸常伴有皮肤瘙痒、茶色尿、陶土色粪.【护理措施】1.执行危重患者护理常规。2 .术后禁食、胃肠减压。胃肠功能复原后赐予流质饮食，35天后赐予低脂肪、高蛋白、高维生素易消化饮食,禁食油腻食物与饱餐。3 .术后患者醒悟后赐予半卧位。4 .亲密视察患者生命体征、伤口渗血渗液状况。5 .妥当固定引流管,保持引流通畅，如腹腔引流管引流液中含有胆汁，应考虑胆痿发生,主动协作医师进行治疗。6 .遵医嘱赐予抗感染治疗，并严密视察病人体温的变更。肝癌术后护理常规【定义】肝癌包括原发性肝癌和继发性肝癌（即转移性肝癌）。原发性肝癌是指来源肝脏上皮组织的恶性肿瘤;继发性肝癌系指全身各器官的原发癌或肉瘤转移至肝脏所致。【视察要点】1.亲密视察患者的生命体征，视察有无出血倾向。2亲密视察患者的神志变更，有无黄疸和肝昏迷的早期表现3.亲密视察腹腔引流管、双套管、胃肠减压管是否通畅与引流液的颜色、性质和量【护理措施】1 .执行危重患者护理常规。2 .病人血压平稳后，可赐予半坐卧位，不激励病人过早离床活动，术后应卧床休息35天；激励床上活动，避开猛烈咳激以与增加腹压的活动，以防肝断面出血。3 .亲密监测生命体征、神志、氧饱和度变更，发觉异样与时通知医生。4,保持切口敷料清洁、干燥，视察切口与敷料渗血状况,以与时发觉出血征象。5 .应妥当固定引流管，保持引流通畅，精确记录引流液的量与性状。6 .遵医嘱赐予抗感染治疗,并严密视察病人体温的变更，7 .精踊记录24小时出入液量“对肝功能不良伴腹水者.主动保肝治疗，严格限制水和钠的摄入量。8 ,肝性脑病的预防和护理,对病人加强生命体征、意识状态与口腔气味的视察，若出现性格行为变更，表情淡漠或扑翼样震颤等前驱症状时，应与时通知医师。肝移植术后护理常规【定义】肝移植是对晚期肝病病人进行的巨大创伤性手术，术后各方面的监护与管理干脆关系到病人的近、远期治疗。【视察要点】1.亲密视察患者的伤口、尿路、皮肤、口腔有无感染。2 .视察生命体征、神志、和四周循环状况。3 .视察伤口敷料与引流状况,若持续有鲜红血液沾湿敷料或伤口内引流持续较多血性液体要警惕有活动性出血。4 .视察有无排异反应.如术后早期突然高热、寒战、血压上升、移植区难受、烦躁担心和全身不适等。【护理措施】1.执行危重患者护理常规.5 .严密监测体温的变更，由于长时间手术暴露，大剂量的液体输入和供肝的低温灌注，可致患者体温过低，应予以复温毯保温，防止感染与排斥反应的发生。3.术后患者易发生肺不张，肺部感染，反应性胸腔积液等合并症.应尽早拔除气管插管，复原自主呼吸，并保证吸入足够的氧气，维持呼吸功能。口)术后视察呼吸频率、节律、深浅度；监测血氧饱和度、血气分析；(3)视察患者咳嗽、咳痰状况，激励患者行深呼吸、有效咳痰.定时翻身、拍背，雾化吸入，以清除呼吸道分泌物和促进肺泡充盈；视察患者有无肺水肿与胸腔积液的发生，拍胸片，动态驾驭呼吸道的病理生理状况。4.给病人以劝慰和心理疏导：(1)与时向患者讲解并描述手术的状况，消退患者的担心心情.(2)寻求单位、与家属的社会支持，激励其有信念，担当社会与家庭的责任。(3)帮助患者消退不良的心情，如焦虑、恐惊等，增加自我限制实力。向患者供应有关疾病复原过程中的相关学问，耐性听取患者的主诉，对患者四周环境进行调整，如看电视、听音乐，分散患者留意力。5.肝移植术后肝功能尚未完全复原,凝血功能紊乱，加之手术创面大，术后易发生不同程度的出血。术后监测DIC.PTxAPU与血常规等。(2)应严密视察引流液的量、性质，防止腹腔内出血。(3)尽量削减动静脉穿刺。(4)视察神志变更与肢体活动状况，以防颅内出血。6、严密留意排斥反应的发生(1)超急性排斥反应较少见。急性排斥反应多发生在移植术后1个月内，多在移植后570天出现，主要表现为肝区胀痛、畏寒、发热、自觉不适、乏力、纳差、黄疸与血胆红素和肝酶系急剧上升，最干脆、反应最快的指标是胆汁量锐减、淡薄和色淡。慢性排斥反应表现为易疲乏、胆红素增高。AST升至200300u1.,但上述症状并非都出现，因排斥程度的不同与个体差异而表现不一。A、亲密视察生命体征与化验值.B、常常巡察病房.倾听患者主诉CC、定时记录胆汁的色、量、透亮度与引流袋有无絮状物。D、视察有无黄疸与腹水.每日测腹围的变更。E、免疫抑制剂副作用的视察与留意事项，7.免疫抑制剂的应用与护理：(1)免疫抑制剂治疗是肝移植术后排斥反应预防和治疗的必要手段，必需终身服用。(2)免疫抑制药物毒副作用大，应在医生的指导下，依据血药浓度与肝肾功能的状况进行合理用药。(3)病人应当知道服药时间，作用持续时间.大致的作用机理与其可能发生的副作用；加强病人在治疗中的参与意识。(4)合理正确的运用药物，早期发觉副作用。(5)护士应对免疫抑制剂的运用、副作用与留意事项向患者家属与患者进行具体的宣教，以免病人滥用药或不了解副作用而造成对移植器官的损伤。胃癌术后护理常规【定义】胃癌是源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤，是威逼人类生命最常见的恶性肿瘤之一，发病率随着年龄增长渐渐上升。【视察要点】1.亲密视察患者的血压、脉搏、呼吸，术后最初应每1530分钟测量一次,直至血压平稳。2 .应定时视察病人的神志、体温、尿量、出汗、伤口的渗血、渗液和引流液的状况。3 .保持胃管通畅.视察胃肠减压引流液的色、质、量.【护理措施】1.执行危重患者护理常规。2 .术后应禁食、胃肠戒压，以促进吻合口的愈合。3 .术后取平卧位，血压平稳后取低半卧位，可减轻腹部切口张力，有利于呼吸和循环。4 .亲密视察患者生命体征、神志、氧饱和度变更，视察皮肤、尿量与伤口渗血渗液状况。5 .禁食期间静脉补充液体.具体记录24小时出入量，必要时输血浆或全血。6 .遵医嗯赐予抗感染治疗，并严密视察病人体温的变更。7 .激励病人术后早期活动.促进肠端动，预防肠粘连。【健康教化】1.肠道排气后制定饮食安排，胃大部切除术后少量多餐，进食养分丰富的饮食，以后逐步过渡至均衡饮食。饮食宜定时定量,少食腌制食品，避开过冷、过烫、过辣与煎炸食物。2.激励病人术后早期活动，促进肠蠕动,预防肠粘连。乳腺癌术后护理常规【定义】发生在乳腺上皮组织的恶性肿瘤，是女性最常见的恶性肿瘤之一,发病率仅次于子宫颈癌。【视察要点】1.术后24小时内，视察病人呼吸状况，持续给氧，保持呼吸平稳。2 .亲密视察伤口引流液的色、质、量，以早期发觉出血倾向，留意视察血压和脉搏的状况。3 .亲密视察病人的全身状况和出入水量与时调整液