临床流行病学.docx

第一章M一.临床流行病学的定义临床流行病学是20世纪70年头后期在临床医学领域里发展起来的新兴学科，是采纳近代流行病学、生物统计学、临床经济学与医学社会学的原理和方法，探讨临床医学问题(病因、诊断、治疗、预后等)的一门方法学。临床流行病学的学科发展和现状1 .国际临床流行病学网络的建立和发展1938年美国耶鲁高校JohnPau1.教授临床流行病学70年头末-80年头初现代临床流行病学1982年国际临床流行病学网络(internationa1.c1.inica1.epidemio1.ogynetwork.INC1.EN)-培育高级临床流行病学人才INC1.EN的第一期项目：在美国、加拿大和澳大利亚建立了5个国际临床流行病学资源和培训中心(CIiniCa1.epidemio1.ogyresourceandtrainingcenter,CERTC);在22个国家建立了临床流行病学单位(CIMCa1.epidemio1.ogyunit,CUT);出版发行临床流行病学杂志;每年召开一次国际学术会议.INC1.EN的其次期项目：(90年头初至今)宗旨：在最牢靠的临床依据和有效运用卫生资源的基础上，促进临床医学实践，从而改善人民健康.2 .我国临床流行病学的建立和发展1980年,在Rockefe1.1.er基金会资助下,有4位专家在英国接受了临床流行病学培训；1983年,13所部属院校接受世界银行贷款项目,即临床探讨的设计、测量与评价（Design.Measurementandeva1.uationonc1.inica1.research.DME）培训项目在上海医科高校、华西医科高校和广州中医学院建立了3个国家级DME培训中心1989年，首届临床流行病学/DME学术会议，中国临床流行病学网（Chinac1.inica1.epidemio1.ogynetwork,CHINAC1.EN）1993年，中华医学会临床流行病学学会成立1997年，协和医科高校、湖南医科高校、第四军医高校和浙江医科高校成为INC1.ENphaseI1.的CEU2006年6月，第九次全国临床流行病学学术会议（上海）2008年6月，第十次全国临床流行病学学术会议（北京）2010年7月，第十一次全国临床流行病学学术会议（烟台）2012年11月,第十二次全国临床流行病学学术会议（北京）2006年6月，第九次全国临床流行病学学术会议（上海）2008年6月,第十次全国临床流行病学学术会议（北京）2010年7月，第十一次全国临床流行病学学术会议（烟台）2012年11月,第十二次全国临床流行病学学术会议（北京）三.临床流行病学的特点1 .多学科相结合的特点2 .探讨对象群体的特点3 .方法学的特点流行病学与临床医学、基础医学的关系临床流行病学和临床医学的关系一是临床医学的基础课临床流行病学和传统流行病学的关系一流行病学的分支临床流行病学和医学探讨的关系一探讨临床医学的方法学四.临床流行病学的探讨内容探讨病因与危急因素：疾病诊断探讨与评价疗效分析与评价；疾病预后的探讨与评价；临床决策分析；临床经济学评价；生命质量评价：循证医学.五.临床流行病学的核心内容设计、测量与评价(DME)()设计(Design)包括的内容：确定科研目的和假设；确定探讨设计方案；确定探讨因素确定探讨对象;确定效应指标；确定资料分析方法;探讨预期结果;经费预算；质母限制.(二)测量(MeaSUrement)用定量的方法来衡量和比较各种临床现象包括：测量指标的选择测量方法的选择测量数据的质量限制(三)评价(Eva1.uation)评价内容包括：1有效性探讨结果的真实性(VaIidi、牢靠性(re1.iabi1.ity)、好用性(app1.icabi1.ity)2经济学效率(economicefficiency)评价方法：不同的探讨内容依据不同的评价标准进行六.临床流行病学的探讨方法1视察法:描述流行病学现况调查：监测：生态学探讨分析流行病学病例比照探讨；队列探讨2试验法试脸流行病学现场试验；临床试脸3数理法理论流行病学数学模型；方法论七.临床流行病学的任务 探讨危害人民健康的重要的疾病 培训高质量的医学人才 促进循证医学发展，提高临床医疗质量其次章临床流行病学探讨设计第一节临床科研选题与立题的原则和方法-如何确定临床探讨的重点1 .明确探讨目的，成立探讨重点设定的专家小组临床科研是以临床病人为探讨对象的医学科学探讨，其目的是为了提高诊断水平和治疗效果，改善预后和探讨疾病病因的宏观探讨.国家863/973支配，“十五”攻关，"十一五科技支撑,课题2 .分析健康状况 疾病别死因分析 疾病负担分析 对卫生服务系统的分析对医学探讨系统状况的分析3 .确定重点探讨领域二.选择与确定临床科研课题1 .选择科研课题前要清晰回答的问题： 探讨什么？ 为什么要进行这项探讨？ 前人做的如何？ 有什么成果或问题？（国内外） 你准备怎样进行探讨？ 创新性与可行性？ 能否达到预期假设的目的？ 探讨结果的价值有多大？ 成果推广的范围和程度？2 .选题和立题的步骤：第一步：对拟探讨的重点疾病的有关病因与发病因素是否清晰?其次步：对拟探讨的疾病有关早期的正确诊断是否满足？第三步：是否有有效的预防和治疗措施-第四步：预后与其影响因索是否清晰？三.立题探讨的重要条件1 .充分地驾驭探讨课题的最新、最佳信息2 .探讨的问题要明确具体3 .探讨的设计方案和方法要科学可行4 .干预措施应有科学性和创新性5 .要考虑探讨对象的来源和数量要求6 .探讨的可行性报告7 .要预料探讨的效果和效益8 .伦理问题9 .经济支持四.立题探讨的评价标准1 .探讨的课题是否属于国家或地区确定的影响人群健康的重要问题?2 .探讨课题要解决的重点问题是否准确？3 .是否驾驭了探讨课题所涉与的最新探讨信息？4 .探讨课题是否具有创新性？5 .探讨课题执行时的可行性如何？6 .预期效果的估价7 .医德如何？课题的来源：1 .国家级课题 国家医学科技攻关项目 高科技探讨发展支配 国家自然科学基金 国家教委博士点基金2,部、省级科研课题基金 卫生部医学科研基金 青年科学基金 省科委、卫生厅科研课题基金3 .托付课题4 .自选课题其次节临床科研设计的原则和方法随机化原则比照原则盲法原则重复原则一、随机化原则随机化(randomization)是临床科研的重要方法和基本原则之一，能最有效地限制误差.1 .随机化的形式：随机抽样(randomSamPhng);随机分组(randoma1.1.ocation)2 .随机化方法：简洁随机、系统随机、分层随机、整群随机二.比照原则1 .设立比照组的意义： 通过比照去鉴别处理因素与非处理因素的差异 消退或削减试验误差 科学地评价药物疗效或措施效果确定治疗的毒副反应的正确方法2 .比照的类型(I)依据比照的选择方法分：同期随机比照(ConCUrrentrandomizedcontro1.)非随机同期比照(non-randomizedconcurrentcontro1.)(2)依据比照的性质分: 有效比照(标准比照)(standardcontro1.) 劝慰剂比照(PIaCebOContrO1.) 空白比照(b1.ankcontro1.)(3)依据探讨设计类型分： 自身比照(se1.fcontro1.) 历史性比照(h比OriCa1.ContrOI) 交叉设计比照(CrosS-OVerdeSigncontro1.)三.盲法原则探讨对象、试验执行者和资料分析者中的一个、两个或三个都不知晓试验分组和接受处理措施状况。单盲(sing1.eb1.ind)双盲(doub1.eb1.ind)三盲(trip1.eb1.ind)四.重复原则重复(rep1.ication)是指在相同试验条件下进行多次探讨或多次视察,提高试验的牢靠性广义的重复包括： 整个试验的重复 用多个试验单位进行重复 同一试验单位的重复视察第三节医学科研中的伦理道德规范医学伦理道德的基本原则 行善原则(beneficence)敬重原则(respect)医生应敬重患者的自主权(autonomy),知情同意权(informedconsent)保密和隐私原则(confidentia1.ityandprivacy)公正原则(justice)团结互助原则(so1.idarity)-.医学科研伦理道德的基本原则自愿参与原则对参与者无害的原则匿名和保密原则普遍性道德行为准则特殊道德行为准则三、几个重要的伦理管理文件 赫尔辛基宣言 人类遗传资源管理暂行方法 药物临床试验质量管理规范 涉与人的生物医学探讨伦理审查方法(试行) <卫生部涉与人体的生物医学探讨伦理审查方法>>(1998年)共10篇30款.其中有4项与伦理道德有关的禁止项目： 禁止与人体无性繁殖有关的试验探讨 禁止利用人胚胎与流产胎儿的探讨 禁止与国外交换流产胎儿与其脏器 禁止买卖人体细胞第三章临床流行病学测量指标测指标的类型：主观指标客观指标定量指标定性指标描述测量指标的术语：定量指标：均数、中位数、标准差、变异系数等定性指标：率、构成比、相对比三.常用的几个测量指标1.发病率(incidencerate)指确定时期内，特定人群中发生某病新病例的频率。某病发病率=某年(期)某人群中发生某病新病例数/同年(期)暴露人口数*计算发病率应留意：视察时间、发病时间、暴露人口数、单位暴露人口必需符合两个条件：1必需是视察时间内视察地区内的人群；2)必需有患所要视察的疾病的可能。正在患病或因曾经患病或接受了预防接种而在视察期内确定不会再患该病的人不能算作暴露人口。在探讨女性疾病时.暴露人口只限于女性。若可能患某病的人群不易明确界定(如高血压等)，则以全人群作为暴露人群。发病密度(incidencedensity.ID)ID=视察期间内新发病例数/该期间视察人年数人年数：1人视察1年=1人X1.年=1人年2 .患病率(preva1.encerate)指某特定时间内总人口中某病新旧病例所占的比例。患病率=某时间内某病新旧病例数/该人群同期平均人口数3 .死亡率(morta1.ityrate)死亡率=某人群某年总死亡人数/该人群同年平均人口数是测量人群死亡危急最常用的指标，也是国际间比较常用的指标。4 .病死率(fata1.ityrate)病死率=确定时间内因某病死亡人/同期确诊的某病病例数反映疾病的严峻程度，也可反映医疗水平和诊断实力5 .生存率(SUrViVa1.rate)指视察起先至少到某时点仍处于存活状态的概率生存率=随访满n年尚存活的病例数/随访满n年的病例数常用1年和5年生存率来反映疾病严峻性和预后指标6 .罹患率(attackrate)灌患率与发病率一样是测量新发病例频率的指标，与发病率比较，其区分在于帝患率常用来衡量人群中在较短时间内新发病例的频率。视察时间可以日、周、旬、月为单位，运用比较敏捷，常用于疾病的流行或爆发时病因的调查。罹患率=视察期间新病例数/同期暴露人口数7 .相对危急度(re1.ativerisk,RR)优势比(比值比)(oddsratio,OR)RR=暴露组发病率/非暴露组发病率OR=病例组中暴露人数/非暴露人数比照组中暴露人数/非暴露人数AR=暴露组发病率-非暴露组发病率效应的估计一队列探讨病例非病例合计暴露组ABA+B=n1.非暴露组CDC+D=O合计A+C=m1.B+D=mOA+B+C+D相对危急度(RR),也叫率比(ratesratio)暴露组发病或死亡的危急是非暴露组的多少倍。病例比照探讨暴露非暴露合计病例组ABA+B比照组CDC+D合计A+CB+DA+B÷C÷DOR=ABCD=AD/BC第五、六、七章临床流行病学的探讨设计类型(临床流行病学探讨方法)视察性探讨个案报道和病例分析描述性探讨现况调查；纵向探讨；生态学探讨分析性探讨病例-比照探讨；队列探讨试验性探讨随机比照试验交叉设计序贯试验第一节概述.误差(error)和偏倚(bias) 误差(error)是指探讨的测得值和真实值之间的偏离.包括随机误差和系统误差两类。 随机误差(randomerror)是由抽样而产生的误差,可影响探讨的精确性，一般可通过统计学方法予以估计或评价。 系统误差(systematicerror),又称偏倚(bias),发生在探讨的设计、实施、分析、推断等各阶段，可影响探讨的有效性。 偏倚指的是探讨设计、实施、分析和推断过程中存在的各种对暴露因素与疾病关系的错误估计，它系统地歪曲了暴露因素与疾病间的真实联系。 偏倚是一种系统误差，它与随机误差不同，即使样本增加至无穷大,系统误差仍维持原样(图1)。偏倚的种类选择偏倚(se1.ectionbias)信息偏倚(informationbias)混杂偏倚(confoundingbias)由混杂因素引起的。混杂因素:既与所探讨疾病有关又与探讨的暴露因素有关的因素二.样本含量估计四个重要参数：1 .检验水准():第一类错误概率(即拒绝了事实上成立的Ho)a越小,须要的样本量越大,双侧检验比单侧检验须要的多2 .检验效能(1.-):b为其次类错误概率(即不拒绝事实上不成立的HO).b值常是不知道的,但我们可以规定1-b值.常取值1.-b=0.91-b的意义：当HZ为真时,假设检脸能按水准发觉它的实力.也叫把握度.1-b越大须要样本量越大3 .试验的精度,即允许误差(d):d值可依据预试验或前人的探讨结果确定d=m1.-m2或d=p1.-p2d越小,须要的样本量越多4 .视察指标的总变异度，即变量的标准差(三)指标的变异度越大,抽样误差越大,须要的样本母越多.1.-6和d须要依据专业要求,探讨者自己规定;S或0可依据资料或预试验用样本标准差或率来估计.三.调查表设计调查表的设计:是调查目的的具体体现,是调查探讨工作中最关键的也是最难的一环.1 .调查表的内容：(1)说明部分：主要说明调查的目的、意义、调查结果的利用、调查内容的保密与对调查对象的感谢.(2)调查项目：a.基本信息b.人口学特征C.探讨项目核查项目：与调查目的无关.是用于调查质量限制的(4)填写指导：2 .问题的形式(1)封闭式问题：对每一个问题给出备选答案,让被调查者按所给答案选择.优点:易于回答,资料汇总简洁.可以定量分析.(2)开放式问题：对问题答案不加任何限制,被调查者自由回答.适用于事先难以确定回答范围或答案很多的.与预调查等.例1.吸毒者生存质量测定量表各位挚友：首先对您深受吸毒之苦表示深深地怜悯,同时对您戒毒的决心表示敬佩作为医生,我们情愿尽最大努力使您解除苦痛,当然这也须要您的主动协作.下面的生存质量测定就是为了从整体上了解您的身体状况,从而便利医生实行相宜的治疗和戒断措施.生存质量测定是目前国际上最流行的新方法，就象护士用体温计不断地测母您的体温一样,医生通过量表不断地测量您的生存质量即可了解您的总体健康状况,希望您支持与协作！请先填您的一些基本状况,然后细致阅读每一条目,依据最近一星期内您的实际状况或感觉(有无与轻重程度),在5个方格中选择一格.姓名(或编号)性别填表日期填表次数1 .您感觉到自己精力下降,活动减慢吗？1没有2很轻3中等4较重5严峻2 .您食欲怎么样？3不好也不差4好5很3不好也不差4好5很1很差2差好3 .您睡眠怎么样？1很差2差好感谢您的支持与协作!例2吸毒者吸毒状况与社会影响因素调查表填表指导；本调查是为了协作您的生存质量测定,进一步了解您吸毒的状况而设立的.不记名,请填写真实状况.-一般状况1 .性别：男女2 .文化程度文盲小学中学中学大专以上二.吸毒状况7.您第一次吸毒是何时？年月9.主要用药方式静脉注射您鼻吸香烟吸烟枪吸口服(6其它三.家庭因素30.家庭教化方式劝服教化责骂，打骂放任自流其它3.调查表中问题设计的一般原则(1)避开专业术语(2)避开语义模棉、笼统：您常常熬炼身体吗？(3)避开宽合性或双重问题：您吸烟喝酒吗？(4)避开诱导性问题(5)问题要适合全部调查对象(6)问题的支配依次要先一般后特殊,先易后难,敏感问题放最终伦理问题：知情同意(informedconsent)隐私(PriVacy)其次节描述性探讨现况调查(crosssectiona1.study)也称横断面调查、现患调查1 .目的和用途 描述疾病或健康状态的分布，供应病因线索 考核防治措施的效果 了解人群健康水平 用于疾病监测2 .特点 一种患病率的调查，一般不能反映发病状况 供应的是病因线索3 .类型普查；抽样调查；随机化抽样方法 简洁随机抽样系统抽样 分层抽样 整群抽样 分级抽样4 .样本含量估计确定现况探讨(抽样调查)的样本大小的因索,主要包括：(I)预期现患率(P)调查精确性，即允许误差()显著性水准(一类错误概率COn=PQS2=t2PQd2(S=dt)当d=0.1Pn=400*QP当d=0.15Pn=178*QP此公式适用于二项分布，阳性率在5%以上.最好在20%以下.超过此范围不适用，假如阳性率太低，则用PoiSSon分布期望值可信限表单纯随机抽样和系统抽样的样本含量估计对均数做抽样调查：N=(u)2对率做抽样调查：N=(a2pq)2_(“0+”/)2/#一0)n(P1.P=(p1.+p2)25 .常见偏倚与限制无应答偏倚 回忆偏倚和报告偏倚 测量偏倚 调查员偏倚 视察者偏倚第三节分析性探讨病例-比照探讨Case-contro1.study实例美国波士顿VinCent纪念医院妇产科医师HerbSt留意到1966-1969年，共发觉7例15-22岁的病人患有阴道腺癌。1966年以前该院从未发觉此类病人。而通常仅有2%的女性生殖系统癌症为阴道癌，腺癌仅占全部阴道癌的5-10%,且很少发生于50岁以下的妇女。想到的因素的调查：/阴道局部刺激史：均否认运用任何阴道剌激物、阴道冲洗或阴道塞。,性生活史：1人结婚，其他人否认性交史。/服药：均否认服过避孕药。一.基本原理选择患有特定疾病的人群作为病例组.以不患有该病但具有可比性的人群作为比照组，调查两组人群过去暴露于某种可能危急因素的比例，推断暴露危急因素是否与疾病有关联与其关联程度大小的一种视察性探讨方法。调查方向：收集回顾性资料比较人数aa(a+c)Cbb(b+d)dO病例组：患有所探讨疾病的人群A比照组：未患有所探讨疾病的人群。暴露：指曾经接触过某种探讨因素或具备某种特征。(如吸烟、接触粉尘、肥胖.)二.病例比照探讨的基本特点 1属于视察法，不施加干预÷2设立比照3疾病与暴露的因果依次是由果到因÷4只能推断暴露与疾病是否有关联与关联程度,不能作因果关系的最终结论三.病例比照探讨的用途 1.探究疾病的可疑危急因素在疾病病因不明时.可以广泛地筛选机体内外环境因素中的可疑危急因素。 2.检验病因假说经过描述性探讨或探究性病例比照探讨，初步产生了病因假说后，可以应用设计精良的病例比照探讨加以检验。3.供应进一步探讨的线索四.病例比照探讨的类型依据探讨目的划分：探究性病例比照探讨（用途1）检脸性病例比照探讨（用途2）÷依据匹配设支配分：1.配比（matching）:比照组在某些因素或特性上与病例组保持相同，目的是进行两组比较时解除匹配因素的干扰,是一种限制手段，如匹配年龄、性别等。2.非配比：在设计所规定的病例和比照人群中,分别抽取确定量的对象。比照数量，病例组。五.病例比照探讨的实施1 .明确目的O广泛探究危急因素还是检验某个病因假设2 .病例的来源和选择来源 一个人群中的某病的全部病例 一个人群中的某病病例的一个随机样本 一个或多个医院的某病病例选择 诊断明确,诊断标准要标准、统一 新发病例 现患病例3.比照的来源和选择来源 一个人群中未患病的全部个体从一个人群中未患病个体中随机抽取 从住院病人中随机选取 从病例的邻居中依据确定规则选取选择未患所探讨疾病与相关疾病依据事先规定条件选取4,样本含量估计须要参数：，人群中暴露于该探讨因素的比例，即比照组的暴露率（PO）/估计与该探讨因素有关的相对危急度（RR）或暴露比值比（OR），第一类错误概率（八）/其次类错误概率（b）成组设计：N_(ZaQ2pq+Z<ypcq>+pq?(I1I-Pn)2P1=(ORPO(1-PO+OR*PO)(2)1:1配比设计1求出病例与比照暴露状态不一样的对子数(m)加匕/2+Z八行向(P-0.5)2P=OR/(1+OR)2再求调查所需总对子数(M)M=mPePe=PO(I-P1.)+P1.(1.-PO)5 .暴露的测量÷因素的选定：包括所探讨的因素、其他可疑因素和可能的混杂因素。因素的规定：调查前有明确的规定(定母、分级)÷因素的收集：病例组与比照组的调查项目相同。最好有记录或材料作依据。客观指标更好。6 .资料收集方法(1)询问:包括面询、函询、电话询问、计算机协助询问、自填问卷。(2)查阅记录:包括诞生、疾病死亡、健康体检记录等。(3)测量:包括测量各种指标，如机体、环境的测量，区域、个体采样器监测、生物监测,血清学、组织学分析等。(4)现场视察:依据探讨须要，赴现场视察，收集有关信息。7 .资料的分析褰霹病例组对照组r=3k1.有aba+b无Cdc+d合计a+cb+da+b+c÷c成组资料分析卡方检验:,_(ad-be)2NWtI"%计算比值比(OddSRatio):OR值的95%可信区间=OdWAr1.OR的含义：暴露组的疾病危急性为非暴露组的多少倍。0R>1.：暴露因素的存在使疾病危急度增加，为正关联；QOR<1：暴露因素的存在使疾病危急度削减，为负关联；AOR=I：无关联。例：C2=7.7O95%CI:1.263.84配比资料(1:1)资料的分析配比资料(1：D资料的分析卡方检验：/S-c)2g+c)比值比(OddSratio):OR=cbOR值的95%可信区间=WJ引六.病例比照探讨中的偏倚与其防止。选择偏倚。入院率偏倚；现患偏倚。回忆偏倚；调查偏倚混杂偏倚÷选择偏倚的限制。从多个医院或人群中选择病例；选择新发病例÷信息偏倚的限制。采纳病人作为比照；调查员培训÷混杂偏倚的限制。分层分析；多因索分析七.病例比照探讨方法的优缺点优点适用于罕见病的探讨；，对于慢性病可以较快地评估危急因素；省时、省力、省人力；，既可检验较明确的病因假设，又可探究不明确的因素局限性：，不适用于暴露比例很低的因素，因为须要样本量太大；难以避开选择偏性；难以避开回忆偏性；混杂的影响较难限制；暴露与疾病的时间先后，有时难以推断八.实例VincentMemoria1.Hospita1.,Dr.Herbsteta1.1966-1969年，该院发觉7个15-20岁的病人患有阴道腺癌。1966年以前该院从未发觉此类病人。而通常仅有2务的女性生殖系统癌症为阴道癌.腺癌仅占全部阴道癌的5-10%,且很少发生于50岁以下的妇女。想到的因素的调查： 阴道局部刺激史：均否认运用任何阴道剌激物、阴道冲洗或阴道塞。 性生活史：1人结婚，其他人否认性交史。 服药：均否认服过避孕药。 采纳病例比照探讨的方法： 病例组：病人(7+1)与其母亲 比照组：按1:4匹配的比照者与其母亲 匹配要求：同病房诞生.时间W5天，离病人诞生时间最近。 统一调查员、调查表，资料用X2和配对1检验分析。 结果:在比较的诸多因素中有三个因素有显著性差别,母亲怀孕期间运用过己烯雌酚激素治疗与发病的关联特别显著(P<000001),其它两个因素是母亲以前流产史和此次怀孕阴道出血史.表61婚人及比Ij时奥点母亲的耳分炎林情旻三-号东华JtRff以往A产史母亲之屹次怀孕时国射过XC胡4个对占加Wf1.Ytf1.1.京一HW佗对4I2SU有2/410/4<1/4W。八百0/4仔1/4230WJA百0/4W1/4W0/4音1/4否0/<32231W1/4*0/4三1/4A0/4有¢/4位04430*3/40/4W0/<*0/4W2/4ff0/4$n2T*1/4114否1/4否0/4«0/4否0/46212，«V4才0/4W0/4W0/4皆0/4否1/4TXV3/4百0/4«1/4«0/4W0/41/4B26n«”40/4有。W。/4否0/4Wt/44计721/32”8ImSZt5/32V80/3133/81/B4/31平先N.129.3V1.°0.534.$2.KKS0POMWVd0<0.000016g（不至停（不“）（不11）（不*；5-7010.5MOIao3U队列探讨Cohortstudy一.原理队列探讨是将一个范围明确的人群按是否暴露于某可疑因素与其暴露程度分为不同的亚组，追踪其各自的结局.比较不同亚组之间结局的差异，从而判定暴露因子与结局之间有无因果关联与关联大小的一种视察性探讨方法。二.特点属于视察法，不施加干预设立比照由因到果；前瞻性确证暴露与疾病的因果关系，能计算发病率三.探讨类型-前瞻性队列探讨。历史性队列探讨0双向性队列探讨时间依次四.选择队列探讨方法的指征1 .有明确的探讨目的和检验假设；2 .所探讨疾病的发病率或死亡率一般不应低于5%o；3 .要有把握获得视察人群的暴露资料；4 .要有确定发病或死亡等结局的简便而牢靠的手段；5 .要有足够数量的视察人群；6 .要有足够的人力、物力和财力。探讨因素在队列探讨中常称为暴露因子或暴露变量，在探讨中要考虑如何选择、规定和洌J量。一般应对暴露因素进行定量,除了暴露水平以外，还应考虑暴露的时间，以估计累积暴露剂量，同时还要考虑暴露方式。2.确定探讨结局 结局变量（C1.InCOmeVariab1.e） 是指随访视察中将出现的预期结果事件，也即指探讨者预期的结果事务。也叫结果变量，简称为结局。 常用的有：1）发病；2）死亡；3）化验指标。 .确定探讨人群探讨对象必需是未患某探讨结局疾病的人群暴露人群的选择职业人群特殊暴露人群一般人群有组织的人群团体比照人群的选择内比照外比照总人口比照多重比照即响样本含量的几个因素1 .一般人群中所探讨疾病的发病率PO2 .暴露组与比照组人群发病率之差3 .要求的值Ca7+二"J"<4,4)4 .效力(power)又称把握度(I-B)样本含量的年(P1.-Pa)'式中P1.与PO分别代表暴露组与比照组的预期发病率，为两个发病率的平均值.q=1.-p,Za和ZB为标准正态分布下的面积，可查表求得C5 .资料的收集一追踪或随访收集三方面的资料：暴露、结局、混杂因素(1)获得基线信息(base1.ineinformation)查阅记录或档案、访问、体格检查、环境调查与检测。(2)随访的对象和内容暴露组和比照组同等、同时地随访，直至视察终止期。(3)视察终点(endpoint)和视察终止时间指视察对象出现了预期的结果，到期此就不再接着视察该对象了。常为规定的疾病的发生或死亡。6 .统计分析常用的指标*率：累积发病率(。)、发病密度(ID)、标化率与标化死亡比(SMR)暴露与疾病关联强度指标：相对危急度(RR)、归因危急度(AR)、人群归因危急度效应的估计病例非病例合计暴露组ABA+B=n1.非暴露组CDC+D=nO合计A+C=m1B+D=m0A+B+C+D=7OCM相对危急度(RR),也叫率比(ratesratio)暴露组发病或死亡的危急是非暴露组的多少倍。归因危急度(AR)又叫率差(QtedifferenceRD)是暴露组发病率与比照组发病率相差的确定值，它表示危急特异地归因于暴露因素的程度。AR=Ie-IO=IO(RR-I)归因危急度百分比(ARH.)是指暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡的百分比。AR=(Ie10)/Ie1007 .队列探讨中的偏倚与其防止常见的偏倚>1)选择性偏倚(se1.ectionbias)，2)失访偏倚(IoStIOfO1.IoW-UP)>3)信息偏倚(informationbias)，4)混杂偏倚(confoundingbias)8 .队列探讨的优缺点优点(1)可以干脆获得暴露组与非暴露组的发病率或死亡率，因而可以干脆估计相对危急度(2)由于缘由发生在前，结局发生在后，故检脸病因假说的实力较强，可证明病因联系。“因-果(3)有助于了解疾病的自然史并且可以获得一种暴露与多种疾病结局的关系。“一因-多果”(4)所收集的资料完整牢靠，不存在回忆偏倚。缺点/局限性(1)不适用于发病率很低的疾病的探讨，因为须要的对象数量太大；(2)简洁有失访偏性；(3)费时、费劲、费钱，后勤工作艰难；(4)相对来说，探讨的设计要求更严密，资料的收集和分析也增加了确定的难度。- 吸烟与肺癌的探讨DO1.1.和HI1.1.- 探讨对象是全英国全部注册医生- 比照为不吸烟的注册医生- 探讨因素是吸烟探讨内容包括吸烟年限、每日吸烟量、吸烟种类、吸入方式、是否戒烟、是否戒烟后再吸、戒烟年限等A探讨的终点指标是肺癌死亡.方法是随访视察.获得资料的方式是信访探讨的概况探讨从1951年10月起先，以信函（调查表）访问为手段,调查了59600位医生，得到满足应答的40701名,其中男性34494人,女性6207人。，此探讨持续至1976年,共20余年,视察期中于19544956.1964和1976年多次进行了阶段小结，资料以男性为主作了多方面的分析。分析资料主要是看吸烟与不吸烟组，或依不同水平分组后,各组人群的肺癌发病率与其差异,计算发病率时，分母以各组的暴露人年计算。探讨的结果这项探讨的结果以1956年其次次小结为例，男性35岁与以上吸烟者的肺癌死亡率为O9%o.不吸烟者肺癌死亡率为O.O7%o.其相对危急度为0.9/0.07=12.86若按吸烟量来看，每日平均吸烟1-14克者，死亡率为0.47,15-24克者为O.86%o,25克与以上者为1.66%q,其相对危急度分别为6.71、12.28和23.71。每年每100O名35岁与以上男性标准死亡率与最近吸烟量的关系 戒烟可降低肺癌的危急性,随着戒烟时间的延长，肺癌的死亡率也随之下降的剂量反应关系，即队列探讨也视察到了一项自然预防试验的结果。 又视察到吸烟方式与肺癌的关系，吸纸烟者死亡率最高(1.25%o),吸烟斗者最低(O.38%o)° 城市吸烟者多，吸烟量也大，城市肺癌死亡率也高于农村 吸烟时烟吸入肺部的深度与肺癌发生多少也有关系，吸入愈深，发生肺癌的危急性愈大等等。死因死亡救无亡率总不夏娟1-15-25-脚痛84OJ1.0.070.90M70.861.66其他病220222.042.022.011.562.63其他蜉式1261.100.811.131.001.111.41见状动赚5084.784224.874.644.605.99其他*由7796.766.116.896.826.387.19总无因17171548112515.7814.921491&84第四节试验性探讨 流行病学试验探讨是将合适的探讨对象.按随机安排原则,分为两组,人为地给一组以某种因素、措施、新药或新的治疗方法作为试验组，另一组不给某种因素、措施或赐予劝慰剂作为比照组。然后随访视察酹定时间，并比较两组的发病率或死亡率（或病死率、治愈率