入院记录 双眼睑内翻和倒睫病历模板.docx

姓名:年龄：岁性别:床号:民族：汉婚否：己籍或；职业：退休家庭住址工作单位入院日期20M-7-218：OO记录日期2OM-7-219：()0病史叙述者本人可靠程度佳主诉双眼反复发红、异物够6年余。现病史患者6年余前发现双眼反更朱红、异物感.无限痛、头痛,无视物模糊.曾在当地医院诊为“双眼上睢内翻倒睫二予局部药物治疗，症状无明显好转.今异物感加理，为明确徐治，遂来我院门诊以双眼上盼内翻倒睫也住，拟行手术治疗。患病以来.患拧精神可，饮食、睡眠正常,体重无明叔改变,二便正常.既往史无肝炎、结核等传染病史。近期无预防接种史。无弱物、食物等过敏史，无输血史,否认手术外伤史,无咳瞰、咳来、略血史.否认高曲床病史.无心前区疼痛史.无慢性腹痛、腹泻.用血、黑使史.无尿顿、尿急、尿痛史.无皮肤拈原融点、速图、紫嫌史.否认糖尿病病史.无昏迷、偏辨、性格改变史。无关节肿捕、运动障碍史.个人更生长于原籍。无残区居留、疫水接触史.无毒物、放射性物质接触史.卫生和生活习惯良好,无烟酒喑好.婚肓史.已嫣，子女体健，家族史无冢族性遗传病及相关病史可询.体格检查体淑36.6C：脉搏70次/分：呼吸19次/分：血质130/7OmmHg发刊正常，营养中等，神志济健，步入福房，杳体合作，自主体位，表情自然。全身皮肤无黄染、无出血点及瘀斑、无皮下结节,无肝草及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，毛发生长正常。眼科检宣见专科。耳脚无畸形，外耳道无异常分谢物.乳突无压痛,鼻翼无煽动，鼻腔通畅无异常分泌物,舔中隔无偏曲，上颌窦无压筋.口唇无发组，口腔粘膜无溃疡，牙无断齿，未见触齿。咽堡无充血，两侧扁桃体无肿大,颈软，颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动.气管居中,甲状腺不肿大,未闻及血管性杂音.胸麻两侧对称.无埼形胸熊浅静脓无怒张，两侧乳房未触及包块.心前区无降起，心尖搏动在左锁的中线第五肋间，姆助范困不弥散，无抬举样冲动及细您颜。心浊言界无扩大，心率70次/分，律齐，各彩原听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。两肺呼吸运动对称,语般音对称,未触及眼眼摩擦感.两腓叩诊呈消音,呼吸音清晰,呼吸时间无延长,两部未闻及干、湿岁音及也发音，未闻及病理性管状呼吸音，腹部平坦，无腹壁怖肺曲张，无肠型及FJ肠蝇动波，全腹软，无压痛、反跳痛.腹部未触及肿块。肝脾肋下未及,莫菲氏征阴性。双肾未扪及.肺肝界位于右镇骨中战第五肋Wb右季肋部无叩捕，收部移动性浊者阴性，胧明音正常,腹部未闻及血音性杂音.肛门及外生殖器无异常.脊柱呈生理性弯曲，肋许角无压痛及叩击和。四肢关节无红肿、活动自如，这下肢无浮肿。周困血管征阴性。神经系统检查：生理反射存在,病理反射未引出.眼部检查幺视力视力0.50.6光定位光定位+，十A4+辨色力辨色力红绿正常红绿正常眼位眼位正位正位泪器泪器泪道冲洗通畅泪道冲洗通畅眼眶眼眶未及肿块.无乐痛眶缘光滑未及肿块.无腰痛,典缘光滑眼睑眼睑上睑睫毛内倒,摩擦角膜上睑睫毛内倒,摩擦角膜眼球运动眼球运动正常正常眼球突出度眼球突出度无突出、凹陷无夹出、凹陷结被睑无充血、水肿充血()球无充血、水肿充血<+)腹状充血鹿状充血无无巩腹巩腴正常，压弼(一)正常，压痛(->大小正常正常为膜水肿无无KP无无色索沉著无无混浊无无前房中央3CT3CT周边ICTICT房水Tynda1.1.(一)Tynda1.1.()虹膜税理消清色泽可可菱缩无无新华.血管无无粘连无无*孔大小3m3mn反应ri接、间接对此反应存在。在接、间接对光反应存在。品状体晶状体混浊混浊玻璃体玻璃体混浊混浊眼联眼底眼底视盘色正，黄斑区色素崇乱。眼底视盘色正，黄灰区色素会乱。眼压眼压TnTn辅助检查暂缺.入院诊断：1、双眼上胎内解倒腿:初步诊断：I,双眼上除内痛倒胰：2、双眼老年性白内障。2、双眼老年性白内障。主治医师:医师:2011-7-2120M-7-21