医学证明文件管理制度.docx

医学证明文件管理制度为进步加强我院医学证明管理，根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构病历管理规定、出生医学证明管理办法和居民死亡医学证明管理的有关规定，结合我院实际情况，制定本制度。一、医学证明是具有法律效力的重要医学文书，依法出具医学证明是法律赋予医疗机构及执业医师的权利和义务。二、医学诊断证明是具有等同病历效力的医疗法律文件，是当事人休假、病休、病退、保险索赔等重要的依据，也是参工、参军、升学、就业、生育等政策执行的重要依据，维系着医生和病人双重的合法权益，也直接反映医院的诊疗水平。三、临床医务人员要以科学、严谨、求实的态度，完整真实地书写相关证明内容，表格式文件要逐项准确填写，与实际病案记载相一致。四、医学诊断证明管理制度。1 .医学证明文件的范围：医学证明包括疾病诊断书、健康证明书、死亡证明书、出生证明书、死产报告书以及各种特殊医学证明文件如低保、病退、保外就医、计划生育引产证明、性侵犯验伤证明等。2 .出具医学证明文件的人员资格：已取得执业医师资格，并执业注册在我院人员，经亲自诊查、调查后可按照规定出具与自己执业类别和执业范围相关的医学证明。医学诊断书应客观、全面，与病历中记载的病情和检查结果相符：主要处理意见也应在病历中记载备查，同时保管好证明书存根备查。医生不得开具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符合的医学证明文件。3 .医师开具的诊断证明书、休假证明只证明病人疾病诊断和是否需要病休以及时间或医疗建议，不得出现疗养、免夜班等非临床医学治疗内容，不应提及与医疗不相关的其他处理意见。患者因病需要开具病休证明的，要根据病情从严掌握。如病情确需休息的，医师原则上可开给一周以内的病休时间。对已确诊慢性疾病，医师每次可开给一个月以内的病休时间，对于确需开具病休时间超过一个月的需由医务科及院领导签字，产假、计划生育假遵照国家有关规定执行。4 .医师只能出具在本医疗机构死亡患者的死亡证明文件（不包括院前急救死亡证明）；医疗机构为死因不明者出具的死亡医学证明书，只作是否死亡的诊断，不作死亡原因的诊断。5 .医师未经特殊授权不得开具劳动能力、伤残程度及职业病等专用诊断证明文件。凡涉及司法办案需要的证明，以及用于因病退休、伤害、残疾、工伤、劳动鉴定、保险索赔、办理低保、生育第二胎等特殊诊断证明，由当事人或家属持本人申请或公检法、交通管理、劳动障碍等相关部门的证明，经医务科审核后，指定相关科室按规定开具诊断证明。对学术上有争议的诊断，需开诊断证明书者，应由医院或科室组织会诊，经过讨论后，医务科审核备案、分管院长审批后慎重开出诊断证明书。6 .非患者本人的人员开具诊断证明时，办理人需出具本人及患者的身份证原件复印件和委托书。7 .医学诊断证明书的签名不得代签或使用印章，严禁涂改、伪造、弄虚作假，开具诊断证明的医师须承担相应的法律责任，开具日期必须是当天日期。8 .收费室工作人员需仔细审核证明书内容及医师签名，加盖“xx县人民医院医疗证明专用章”。如发现诊断证明书未按规定开具，收费室有权拒绝盖章并要求开具人进行改正，情节严重的上报医务科处理。9 .门诊病人出具诊疗证明者，医生的门诊日志上必须有登记，患者有签名或手印，方能加盖“xx县人民医院门诊诊疗证明专用章”。住院患者在出院时均应出具住院诊疗证明，一式两份，一份交患者，一份归入病历存档，此后，不再给患者补签（发）住院诊疗证明，如患者需要，可查阅住院病历，复印归档诊疗证明即可。死亡证明书均同时出具两份，一份交死者亲属，一份归入病历存档（住院死亡者）；一份粘贴在门诊日志上（门诊就诊死亡者）。医学诊断证明书原则上一次诊疗活动只能开具一份，带印戳的复印件不再盖章。患者因办理多项业务需要多份医学诊断证明书的，可在首份医学诊断证明书盖章前进行复印复制，一同进行盖章。10、医学诊断证明书的基本内容（1）、患者诊疗科别、床号、住院、门诊号、姓名、性别、年龄;（2）、诊断名称;（3）、入院、出院日期。（4）、诊疗意见（指后续治疗措施，病休、康复治疗建议等）（5）、医生签名和开具日期。五、出生医学证明管理制度1 .按照卫生部、省市卫生行政部门有关出生医学证明发放管理规定执行出生医学证明的领取、发放、登记和存档工作。2 .我院只为在本院出生的婴儿及院前急救接诊生产的新生儿开具出生医学证明书，其他非院内出生的一律不予开具。3 .办理出生医学证明时需携带新生儿父母身份证、户口本原件和复印件（复印件需接生医生签字）及代办人有效证件原件和复印件在规定时间内到我院预防保健科（出生证明办理处）核查核对相关信息后，由专职人员开具卫生部统一印制的出生医学证明，并加盖“xx省出生医学证明XX县人民医院专用章”后生效。4 .特殊情况（单亲、非婚生育、延迟开具）的，按照上级主管部门的有关规定程序办理。5 .出生医学证明书的存根和相关办理资料按照要求归档保存。六、死亡医学证明管理规制度。1 .按照卫生部、省市卫生行政部门有关死亡医学证明发放管理规定执行死亡医学证明的领取、发放、登记和存档工作。2 .我院只为接诊的急诊死亡患者和在我院抢救无效死亡的患者开具死亡医学证明书，其他非院内死亡的一律不予开具。3 .由在我院死亡患者的配偶、子女、父母或其其他亲属携带死者身份证（或驾驶证、军官证、户口薄等）原件及办理人的身份证原件到死者的就诊科室核查核对相关信息后，由死者的主管医师开具卫生部统一印制的居民死亡医学证明书，收费室加盖“xx县人民医院诊疗证明专用章”印章后生效。4 .主管医师还需填写死亡报告卡，由预防保健科进行网络直报。5 .死亡医学证明书的存根和相关办理资料由预防保健科按照要求归档保存。七、更正患者信息证明的制度1 .如有患者姓名或年龄等信息出现错误，则应由主管医师在核对患方提供的患者有效身份证件（身份证或户籍证明）后，开具更正证明一式两份，更正证明需注明更改患者信息后造成骗保、民事、刑事等责任由患方负责，并需患者或患者权利人签字并按手印，由医务科签章后生效，更正证明一份交财务科通知收费室更改信息，一份保存病历中。2 .主管医师更改姓名范围，仅限姓名中同姓、名字中音同字不同。如出现姓名中字音完全不同时，不予开具证明。如发生与患方共同作弊情况，将取消其开具诊断证明书的资格，将情况记入个人档案，并自行承担由此引起的法律责任。八、属于下列情况之一的，须在接到有关部门介绍信后方可开具诊断证明书：1、涉及司法办案需要，主管医师在接到公检法机关、交通管理部门等执法机关的介绍信、2人以上工作人员证件和办案函后，报请医务科或院领导批准后方可出具诊断证明书。医务科应将执法机关的介绍信及工作人员证件复印件存档并登记。2、因病退休、伤害、残疾、保险索赔等情况，主管医师应接到相关部门的介绍信，并附有患者本人的委托书及患者和受委托人双方的身份证明原件及复印件，报请医务科批准后方可出具诊断证明书。医务科应将有关部门的介绍信、患者本人的委托书及患者和受委托人双方的身份证明复印件存档并登记。3 .患者本人要求开具涉法涉规涉保类诊断证明书的，须由经治医生报请主治医师以上医师或科主任签字，医务科审核盖章后生效。出具诊断证明书的医生应对所做出的诊断负法律责任。九、医学证明盖章流程1 .门诊病人就诊一医生出具医学怔明患者或其委托人在门诊日志上鎏字患者或其委托人在收费室（住院）盖章。2 .住院病人出院时一医生出具双份（复写）一医学证明一份医学证明附病历，一伍交患者患者或其委托人在医保、农合办盖章。十、违规开具医学证明，严格责任追究。1 .医学证明纳入住院病历质量检查范围，单项否决为内级病历。按XX县人民医院病历书写规范归档等相关规定执行2 .对伪造、未经亲自诊查、未按照执业类别和执业范围出具医学证明的直接责任人，一经查实，一方面给医院和个人造成经济损失的，由责任人员承担赔偿责任，另一方面报卫生局依据执业医师法给予直接责任人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动，情节严重的，吊销其执业证书，构成犯罪的，依法追究刑事责任。