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2024体外生命支持组织指南解读(附表)摘要体外生命支持组织(extracorporea1.1.ifesupportorganization,E1.SO)发布了体外膜转合(extracorporea1.membraneoxygenation,ECMO)支持下的新生儿和儿童患者的常规神经监测指南，旨在为临床医生和其他医疗专业人员积累在接受ECMO支持下的儿科人群的脑损伤评估方面的知识，并提出有用且安全的建议。文章主要对临床建议进行解读,以期为我国儿科临床医生提供参考。当前全球缺乏统一的儿科人群(新生儿和其他年龄段儿童)体外膜氧合(extracorporea1.memb-raneoxygenation,ECMO)支持下脑损伤神经监测的相关指南(方案)。为此，作为全球ECMO临床指南制定规范领导者的体外生命支持组织(extracorporea1.1.ifesupportorganization,E1.SO)认为，有必要制定针对ECMO支持卜的儿科人群的统一的神经系统监测指南J,并已于2023年10月发布，以指导儿科临床医生和其他医疗专业人员早期、准确、合理监测脑损伤。当前有多种神经监测工具(方法)，但其在儿科ECMo中应用的灵敏度、特异度及特定时效性尚未确立，临床发现的异常检查结果通常具有延迟性，旦需要通过合适的辅助工具进行确诊，对于最合适监测工具仍缺乏共识，也是E1.SO制定本次指南的原因之一。E1.SO利用目前极为有限的儿科人群中的证据以及专家意见制定了9条临床建汉。本文日的在于解读该指南，为我国儿科领域的灌注师和所有金与ECMO管理的医护人员提供如何进行脑损伤常规神经监测的可参考的建议。1脑损伤发生率、影响因素及预后ECMO支持下的儿科人群脑损伤发生率为12%-52%,其仍然是构成儿科ECMO并发症发生率和病死率的主要原因2。ECMO期间的急性脑损伤包括颅内出血、缺氧缺血性脑损伤、缺血性脑梗死、脑水肿以及爆痫发作。ECMo期间脑损伤的风险因素既包括与患者相关的潜在因素，如早产、低体重、先天性心脏病、心力衰竭、ECMO前心脏骤停、酸中毒、低氧血症、低碳酸血症、低血压和脑血管自主调节功能丧失；也包括与ECMo相关的机械风险因素，如抗凝、血流改变、血液暴露于人造血管表面引发全身炎症反应、非搏动性血流、静脉-动脉(venoarteria1.,VA)ECMO使用量大以及在大血管插管及操作。Boy1.e等3的系统评价显示，接受ECMO支持的儿科人群出院后的预后不良令人震惊，其可能患有广泛的短期和长期神经系统残疾，包括运动障碍、认知延迟、行为异常，与年龄相匹配的正常儿童和未接受ECMO支持的同龄患儿相比，生活质盘评分较低。而且神经残疾随年龄增长而增加，新生儿ECMO芸存者长大后可能会出现缺陷并在年龄较大时出现更多的运动障碍和学习成绩问题。36%38%在ECMO期间发生急性脑损伤后的患儿可存活并出院，如可早期识别并及时干预可改善该部分患儿的长期预后4e脑损伤高风险群体包括早产儿、接受体外心肺复苏者、患方先天性心脏病、近期接受过心肺旁路手术、ECMo前和期间发生心脏骤停以及癫痫发作等儿科人群。E1.SO认为如能在ECMO期间通过充分的神经监测及时识别潜在的高风险事件，可能会及时采取神经保护及干颈措施来预防或减轻损伤C临床神经学检查及时发现异常可能很困难，因为大部分患儿在ECMO期间会使用镇静剂，有时也会使用神经肌肉阻滞剂。E1.SO认为ECMO期间儿科人群理想的神经监测工具应该是便携式的、易于获得、易于解秣、具有成本效益，能够提供实时的解释，能够提供早期诊断并能够有效地改变临床管理和改善预后。2神经监测工具2.1 头颅超声推荐意见1：建议在ECMO开始之前与之后行头澳超声检查，对于临床检查异常的婴儿和囱门未闭的高风险婴儿，建议在置管后的至少35d内每天检杳。在临床怀疑存在脑损伤时，建议行头颅超声检查，随后根据病情的变化设定检查频率。理由：头颅超声检测到的大多数脑损伤发生在ECMO支持后的35d内.因此在高风险婴儿和初始头颅超声检查异常的婴儿中，根据资源可用性，可以考虑在前3-5d每天进行头颅超声检杳，也可以在发生病情变化怀疑存在脑损伤时立即检查。随后可以每隔1d或根据临床变化重豆检查。头颅超声优点是便携、易于获得、成本低、安全，可在囱门未闭的婴儿中检测到颅内出血和缺血性脑梗死。ECMo支持前的头颅超声检查可能有助于确认事先存在的颅内出血,识别其他神经系统异常并有助于确定ECMo支持的候选资格。头颅超声的局限性：对超声技师的技能和经验比较依赖;由于视野守限而难以完全可视化；某些异常无法检测到，如外围和陵后窝的病变，小的出血和缺血性改变。小脑出血可能难以通过前囱超声进行识别，经乳突视图或后囱门成像可能会提高识别这些出血的灵敏度C头颅超声在检测出血和缺血改变方面具有高灵敏度和低特异度，其检查结果并不总是与神经发育结果相关，也不能单独用于预测。头颅CT可进一步评估头颅超声中发现的异常CECMO期间头颅超声能检测到较严重的脑损伤,但是与ECMo撤国后行CT或磁共振（MRI）的检杳结果相比，头领超声可能会遗漏后颅窝损伤和缺血性损伤5。2.2 头颅CT推荐意见2:如果存在急性脑损伤的临床证据，或在其他神经监渊工具（如头颅超声或脑氧饱和度测定）中发现异常，建以行头颅CT检直。理由：尽管头颅超声是一种很好的筛查工具，但头颅CT在检测缺血性和出血性改变方面更具优势。目前头顶CT依然是E1.SO认可的监测脑损伤的“黄金方案，E1.SO认为当神经系统功能状态有急性改变如出现精神状态改变、瞳孔改变、獭痫发作或局部神经功能缺损，以及生命体征改变如心率或血压改变、囱门膨出或心脏骤停，应进一步调查原因，建议临床医生考虑行头颅CT检直。当用于诊断和指导治疗目的时，建议心脏骤停和体外心肺复苏的患儿在24h内考虑行头颅CT检查6。23%32%接受头颅CT检杳的患儿需要采取r预，包括改变医疗管理、停止ECMO或神经外科干预。局限性包括在ECMO支持下行头耀CT检查对于转运的安全性、后勤支持匕更具挑战性且检杳过程涉及到辐射暴露。已知相同辐射剂址卜.便携式CT与标准CT在检测脑损伤方面的灵敏度相似。有条件的医疗保健机构可以使用便携式CT,以降低转运过程中的风险。2.3 脑找饱和度测定推荐意见3：虽然目前的研究存在异质性，但仍建议对所有ECMO支持下的儿科人群使用近红外光谱行连续脑氧饱和度监测，以监测脑蛆织依合的趋势。当大脑区域班饱和度相比基线下降超过20%时，可能提示存在脑损伤，建汉进一步检杳。理由：使用近红外光谱进行脑氧饱和度监测的研究已在儿科心脏病人群中开展，但对ECMO支持下的儿科人群进行的研究很少并且大多数研究是描述性的，没有提供关于局部脑氧饱和度改变与脑损伤的临床相关性。对ECMO支持的患者进行的近红外光谱研究集中在ECMO血流改变期间近红外光谱参数的相对和绝对变化。Hoskote等7的多中心、国际化调杳显示，近红外光谱的使用存在显.著差异，仅有极少数中心制定了干预方案。尽管存在上述局限性，但近红外光谱仍然被越来越多地用于接受机械循环支持的患儿，据信其反映了脑组织氧饱和度。婴儿低平均脑组织氧饱和度与存活率卜.降和脑损伤相关，脑损伤和高神经影像评分与近红外光讲确定的脑血管自主调节功能丧失相关,ECMO期间局部脑氧饱和度下降至50%或更低以及从基线卜.降20%与不利的短期神经功能衰退和死亡相关。近红外光谱优势在于易在床边使用，可持续监测并可用于监测趋势。但仍筋要更多的研究来确定基于近红外光谱监测的神经T预后的结果和变化,Papademetriou等8使用近红外光谱多通道监测脑氧血红蛋白浓度和平均动脉压之间的交叉小波来评估脑血管自主调时的区域变化，结果显示存在相关性，表明ECMO可能会影响脑血流动力学，从而影响脑血管H主调节，使接受ECMo支持的儿科人群存在脑损伤的基础C2.4 脑电图(e1.ectroencepha1.ography,EEG)推荐意见4：建议在.ECMO置管后1224h内开启连续EEG(continuousEEG,cEEG)监测，建议至少持续2448h。如CEEG检测到瘀痫发作或发作间期存在异常改变，可以考虑在癫痫发作控制后延长EEG监测至少24ho在资源有限的情况下，可以考虑间歇性EEG,当有异常时，可以扩展到CEEGn理由：E1.SO认为ECMO期间搁痫发作的临床检查和监测可能受限于镇静或神经肌肉阻滞剂的使用。ECMo支持与继发于潜在危险因素(如缺氧、低灌注、酸中毒和腐内出血)的赧痫发作风险增加相关。大多数癫痫发作是在ECMO插管后24h内检测到的，有约75%是在ECMO插管的72h内检测到的9。癫痫发作可能是神经发育障碍、死亡等严重后果的风险因素。癞痫发作的发生率约为8.4%-23.0%,其中56%83%为亚临床癫痫发作，30%50%为癫痫持续状态。ECMO期间的癫痛发作，尤其是撷痫持续状态，多与预后不良相关。大多数研究都只进行了间歇性EEG监测，但间歇性短时EEG监测可能无法检测到掘痫发作。指南10建议在ECMO期间进行CEEG监测，但长时间使用CEEG监测可能会影响新生儿头皮的完整性。很少有研究针对新生儿进行12个通道的振幅增强EEG,并且其检测癫痫发作的灵敏度较低。2.5 经颅多普勒超声(transcrania1.dopp1.eru1.traso-und,TCD)推荐意见5（可选择性建议）：TCD可以通过测盘脑血流速度和搏动指数检测到脑损伤，但仅在ECMO支持下的少部分儿科人群中进行了研究，因此不能建议其作为常规神经监测工具。理由：E1.So认为TCD确实是一种可用于在ECMO期间评估脑血流动力学的便携式、无创的工具，包括脑血流收缩、舒张和平均速度以及计算搏动指数（收缩速度一舒张速度）/平均速度,但是仍存在较多局限性和不确定性。ECMo期间可以在大脑前、中和后循环以及颈内动脉中测最脑血流速度。相比于非ECMo患儿和健康的儿科人群，ECMO期间脑血流速度下降并于撤机后升高。一项小样本（n=18）的前瞻性研究表明，发生颅内出血的4例（22%）患儿在临床症状出现前26d,均观察到了脑血流速度高于正常口口。另一项前瞻性研究表明，90d以下婴儿大脑中动脉的搏动指数升高可能预示若存在缺血性脑损伤12。病灶显示出的脑血流速度的升高和不对称也与脑损伤相关，并可在出现损伤前14d被发现。TCD很大程度上受限于操作者的技术和经验，因此对于结果的解释存在较大个体差异，需要限制变更操作者。基于此E1.SO认为还需要进行更大规模的多中心临床试验作为参考，并区分除脉-静脉和VA-ECMO对脑血流速度的影响及其与预后的关系。2.6 血浆脑损伤标志物推荐意见6（可选择性建议）：将血求脑损伤标志物用作监测ECMO支持的儿科人群的脑损伤的研究仍在进行中，目前快速测试不可用，限制了临床使用，不能建议将其作为常规神经监测工具。理由：生物标志物可以在神经影像异常迹象之前提供脑损伤的早期检测并可用于顼测神经系统预后。尽管血求脑损伤标志物，包括神经胶质纤维酸性蛋臼(g1.ia1.fibri1.1.aryacidicprotein,GFAP)、S-100钙结合蛋白B(S-100ca1.cium-bindingproteinB,S-100B)、神经元特异性烯醉化月&(neuron-specificeno1.ase,NSE)和单核细胞趋化浅白1(monocytechemoattractantprotein-1,MCP-1)/趋化因子配体2(chcmokine1.igand2,CC1.-2)的血浆峰值浓度与ECMC)支持下发生脑损伤的儿科人群的预后不良和病死率增加显著相关，但些问题仍有待解决。GFAP和S-100B会在出现任何脑损伤迹象前的1-3d升高，多种(如上述)血浆脑损伤的标志物的组合增加了预后预测的敏感度和特异度13o但一些标志物是非特异性的，在其他情况下如休克和体外循环后也会升高。基于此E1.SO认为目前特异性的血浆脑损伤标志物正在ECMO支持下的人群中进行调杳研究,临床上还没有可用的快速测试方法来提供实时的解释并帮助管理和改善预后。2.7 体感诱发电位(SomatOSenSOryCVOkCdPOten-tia1.s,SSEP)推荐意见7(可选择性建议)：SSEP可以用于脑损伤的评估，但其在ECMO支持下的儿科人群中监测脑损伤有作用的证据彳T限，故不能建议将其作为常规神经监测工具。理由：SSEP中的失匹配负波是一种听觉诱发电位波形，具有高度脑损伤相关特异性，可预测不同病因(包括脑梗死或出血、创伤、缺氧、术后和代谢性脑病)百迷患者的意识恢复潜能，是预后中意识恢复的可籍预测因素。但目前仍不清是失匹配负波中的哪些特征改变(潜伏期和振幅)与神经功能完全恢复相关。在昏迷过程中早期记录到失匹配负波可以预测意识恢复,脑干听觉诱发电位中某些波的长期缺失表明预后不良CSSEP中N20皮质波的双侧缺失可以预测有心脏骤停病史患者的神经系统预后不良，当混杂因素被消除时，假阳性率接近O14。但是E1.SO认为当回归到ECMO支持下的儿科人群时,使用失匹配负波和听觉诱发电位方作用的证据有限。2.8 瞳孔测盘法推荐意见8（可选择性建议）：自动腌孔测地法可能有助于早期脑损伤的诊断，但其在ECMO支持下的儿科人群中监测脑损伤有作用的证据有限，故不能建汉将其作为常规神经监测工具。理由：目前使用自动”外腌孔测量法监测瞳孔大小和对光反射被越来越多地用于重症监护病房。一项单中心前胸性的难治性心源性休克/心脏骤停病例系列的研究表明，经自动红外测量法所测的神经睡孔指数值可从VA-ECMO插入后第1天开始就具有预测神经系统预后不良的出色能力，假阳性为015o当结合12hVA-ECMO预后评分，可进一步提高结果预测的灵敏度并可同时保持100%的特异度15o另一项单中心前眸性的脑损伤病例系列的研究表明，神经瞳孔指数值的穴降与颅内压增高有关，但在颅内压升高之前的时间段内未观察到相关性.监测到的异常瞳孔反射并不会优先于颅内压升高，而因脑损伤死亡的儿科人群一直有神经腌孔指数异常16。基于此E1.SO认为目前仍需进行更大规模的多中心研究，进一步确定自动红外瞳孔测量法在监测ECMO支持卜的儿科人群中的脑损伤以及预测预后的价值。2.9 多种监测工具的组合推荐意见9：建以使用上述监测工具的组合监测神经和早期识别脑损伤，包括头颅超声、头陵CT.EEG.脑负饱和度和TCD,但最佳的组合及何时采取何种组合方式仍不清楚。理由：ECMO支持下的儿科人群的脑损伤较为常见且多与预后不良相关,因为患病时的年龄较小，潜在的远期伤告超过成人。有效的神经监测应包括H常临床评估与多种神经监测工具相结合。最佳的神经监测工具组合可能会成功早期发现脑损伤，也将允许早期实施神经保护干预并可能改善预后O3结语E1.SO的神经监测指南对ECMO支持下的儿科人群、负责实施神经监测的操作者和ECMO的管理者（如灌注师、临床医生和护士）有益G但实施指南中建议的限制和障碍可能包括资源限制和能成功实施所需的培训I,仍需进行大量额外的研究，以调杳不同工具的特定组合与神经预后之间的关系U另，接受ECMO支持的新生儿和儿童患者神经监测指南临床建议汇总见表K«1件受口:M。:将的彩士儿知儿童求才“力总照括两峪4Ki七!总,体螃诜发也仅：可以用于IMH仇的河竹川工AaMo支持F的儿科人中Ifi1.NM柑th“件阳的轩保的果故不S健议Kf1.W½rH”*多普0的，"|可以逋溺靖处理度格庸指数符INMMMtb.f1.!JMaICWI支HFg小格分儿科人”中黎修根伪怀£：!It1.室MI1.CKiMEXMO支阳）几科人町的“找0加修丸仍汴避甲H快熊博试不可州取M了缺山侵川.不能建试种Ke力信也发in孔UJUC小博收st*j+m*岱的僮I1.1.MNcE匚M。支椁卜的比“人用中越加3做a机存川的rawftuUeM应AEMo将Ift之悯,之目行大僮Ie再检JHA及的的关僧国S稣讦Ir或2向CFF放的育侬善儿盅M天限行I次未*R如修尔。袖宾枢也窝要打幺M1.a向除.解，;西行系*久假屈水.（学nr匿肾m-24h内遇什rE：；U力H卞少科饵M-4b.飙匕利利口口件/发作M1.!“"编（C有R1.时内川M*f1.电MJ.«今少Xh»弓廛3喟外解受ECMc妁儿“人IHJ不蛾K域KM*改用文（*林头.以16标“机投IUHJ力城授下修加4»1.U*0j（X.Zi三巡桂仔%（：r：S果"2t1.*Mh的色愫”!«.或在J怆停U（1«3小或Itt1.和度总碇I中段爬H4TihJU，失候CrgA