2024心力衰竭基层诊疗与管理指南（完整版）.docx

2024心力衰羯基层诊疗与管理指南（完整版）心力衰弱（心衰）已成为我国重要的公共卫生问题，患病率逐年上升。在基层医疗卫生机构，受资源和专业知识所限，心衰的管理存在一定困难.为此，中华医学会、中华医学会杂志社、中华医学会全科医学分会等多个组织、机构联合组织专家小组，结合最新的循证医学证据、国内外相关指南和我国基层医疗卫生机构的实际情况，制订r中国心力衰竭基层诊疗与管理指南（2024年）本指南主要面向基层的全科医师和心血管科医师，以帮助他们在资源有限的情况下为心衰患者提供优质的医疗服务。本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式，具体如下：I类推荐，指已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗；n类推荐，指有用和/或有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗,其中11a类推荐指有关证据/观点倾向于有用和/或有效，应用这些操作或治疗是合理的,IIb类推荐指彳关证据/观点尚不能被充分证明方用和/或才效，可考虑应用；In类推荐，指已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对一些病例可能方害的操作或治疗，不推荐使用。对证据级别的表达如卜：A级，证据来自多项随机对照试验或随机对照试验的荟萃分析;B级,证据来自单项随机对照试验或多项大型非随机研究；C级，仅为专家共识和/或小型临床试验、回顾性研究或注册登记。一、概述要点提示1心衰是由心脏结构和/或功能异常引起的复杂临床综合征1中国心衰患病率逐年匕升，尤其是在老年人群中1按左心室射血分数(IeftVentriCUIarejeCtionfraCtion,1.VEF)进行分类，心衰分为射血分数降低的心衰(heartfai1.urewithreducedejectionfraction,HFrEF)、射血分数改善的心衰(heartfai1.urewithimprovedejectionfraction,HFimPEF)、射血分数轻度降低的心衰(heartfai1.urewithmi1.d1.yreducedejectionfraction,HFmrEF)和射血分数保留的心衰(heartfai1.urewithpreservedejectionfraction,HFpEF)1按发病时间和进展速度进行分类，心衰分为慢性心衰和急性心衰1心衰的发展可分为a、B、C、D4个阶段，强调心衰预防、早期诊断的重要性(一)定义心衰是一种更杂的临床综合征，是由于多种原因导致的心脏结构和/或功能异常，使心脏在静息或运动时难以有效地收缩和/或充盈，导致心输出量下降或心腔内压力增高，引起相关症状（如呼吸困难、疲乏）和/或体征（如颈静脉压力升高、肺部啰音和外周水肿）。（二）流行病学据报道，2015年我国35岁及以上人群心衰患病率为1.3%。2017W镇职工医疗保险数据显示，我国城镇居民标化的心衰患病率为1.1,25-64岁为0.57%,6579岁为3.86%,80岁及以上为7.55%,估计我国心衰患者达1210万，心衰发病率为275/10万人年，2564岁为158/10万人年,6579岁为892/10万人年,80岁及以上为1655/10万人年,我国每年新增心衰患者约300万,我国心衰住院患者出院后30d、1年和3年的全因死亡率分别为2.4%、13.7%和28.2%。由于心衰相关危险因素的流行与人口老龄化加剧，预计未来我国心衰疾病负担仍呈上升趋势。（二）分类及诊断标准1 .根据1.VEF分类：分为HFrEF、HFimPEF、HFmrEF和HFpEF。2 .根据发病时间和进展速度分类：分为慢性心衰和急性心衰。慢性心衰患者的症状和体征是在原有慢性心脏病的基础上逐渐显现的,急性心衰患者的症状和体征则是突然出现，或是在慢性心衰的基础上突然加币:，需要立即给予医疗干预。(四)心衰的发展阶段心衰的发生和进展可分为4个阶段，强调心衰预防、早期诊断的垂耍性C二、病因及诱因要点提示1心衰的主要病因包括冠心病、高血压、扩张型心肌病和心脏海膜病等1心衰患者常合并心房颜动、糖尿病、贫血、慢性肾脏病1心衰可由感染、心律失常、肺栓塞等因素诱发(一)病因原发性心肌损害和异常是引起心衰最主要的病因，详见表3c除心血管疾病外，非心血管疾病也可导致心衰。识别病因是心衰诊断的重耍组成部分,有助于尽早采取特异性或针对性的治疗方法.(二)诱因感染、心律失常、肺栓塞、电解质紊乱和酸碱失衡、肾功能损害、贫血、缺铁、静脉补液过快或过多、强烈的情绪反应、过度的身体活动、损害心肌或心功能的药物、慢性心衰治疗药物的不规他停用或减增等均可诱发心衰。中国心衰中心联盟心力衰竭医疗质量报告(2022年)显示，住院心衰患者的主要病因，冠心病占59.9%、扩张型心肌病占12.2%、心脏爆膜病占9.3%;常见合并症依次为高血压(58.3%)、心房微动/扑动(34.8%)、糖尿病(27.4%)、贫血(25.3%)、慢性肾脏病(12.8%)、卒中/一过性脑缺血发作(13.5%)低钠血症(9.8%)和慢性阻塞性肺疾病(8.7%)三、诊断及病情评估要点提示1心衰诊断应基于病史、体格检杳和辅助检杳(I,C)1心衰的主要症状包括呼吸困难、疲乏和水肿1心衰诊断及评估的常规检杳包括心电图(I,C)、胸部X线片(1,C)、血及尿液分析(1,0、利钠肽检测(I,A)、超声心动图(I,C)(一)诊断心衰的诊断应基于病史、体格检查和辅助检行(I,C),完整准确的病史采集和全面仔细的体格检查是心衰诊断的基础。1 .症状和体征(1)主要症状：呼吸困难、运动耐量下降、夜间阵发呼吸困难、疲乏、踝部水肿等。(2)不典型症状：夜间咳嗽、纳弟、抑郁、心悸、头晕等。(3)特异性体征：颈静脉扩张、肝颈静脉回流征阳性、病理性第二心音(奔马律)、心尖搏动向左或左N移位、心界扩大。(4)非特异性体征：体重增加、水肿、肺部湿啰音、心动过速。2 .常规检查(1)心电图：所有怀疑心衰的患者均应进行心电图检查(1,0。(2)胸部X线片：所有怀疑心衰的患者均应进行胸部X纹片检查，查看是否有肺水肿/肺淤血和心脏增大征象（I,C）。（3）血及尿液分析：所有怀疑心衰的患者均应检查血常规，尿常规，血钠、钾，血尿素如肌肝或估算的肾小球滤过率（estimatedg1.omeru1.arfi1.trationrate,CGFR）,肝功能、胆红素，铁果白、转铁式白饱和度,空腹血糖、糖化血红蛋白，血腑，以及促甲状腺激索等（I,C）。（4）生物标志物：血浆利钠肽：血浆利钠肽旧型利钠肽（B-typenatriureticpeptide,BNP）或N末端B型利钠肽原（N-termina1.pro-B-typenatriureticpeptide,NT-proBNP）水平升高可辅助诊断心衰。BNP<35ng/1.、NT-proBNP<125ng/1.时通常可排除心衰。推荐血浆利钠肽检测常规用于心衰的筛查（Ha,B）、诊断和鉴别诊断（I,A）、病情严重程度和预后评估（I,A）。出院的检测利钠肽可辅助评估心衰患者出院后的心血管事件风险（I,B）o多种心血管和非心血管疾病可导致BNP/NT-proBNP水平升而，这可能影响其诊断心衰的准确性，常见的影响因素包括心房儆动、高龄和好功能不全等，详见表4。值得注意的是，在肥胖患者中BNP/NT-proBNP水平可能降低；脑啡肽的抑制剂可抑制BNP降解，而对NT-PrOBNP没彳明显影响。心脏肌钙蛋白(cardiactroponin,cTn)：用于急性心衰患者的病因分析和预后评估。严重心衰患者CTn水平可能会升高，是由于心肌供依和需氧之间的不平衡，心肌局部发生缺血损伤，CTn升高的心衰患者死亡风险增加。其他：包括反映心肌纤维化、炎症、氧化应激的标志物，如可溶性ST2(so1.ub1.esuppressoroftumorgenicity2,SST2)、半乳糖凝集索3(ga1.ectin-3,Ga1.-3)及生长分化因子15(growthdifferntiationfactor15,GDF-15)也有助于心衰患者的危险分层和预后评估。(5)超声心动图：所有怀疑心衰的患者均应进行超声心动图检杳(I,C),评估心脏的结构和功能，了解房室大小、心室收缩舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能、肺动脉高压等信息。3.特殊检杳用于进一步明确心衰的病因和病情严重程度，若基层医疗卫生机构不能完成，可将患者转诊至上级医院以完善相关检直。(1)心脏磁共振(CMR):当超声心动图成像不佳时，推荐行CMR评估心肌的结构和功能(I,C);对疑似浸润性心肌病、法布雷病、心肌炎、左心室致密化不全、淀粉样变病、心脏结节痛、血色病的患者应行CMR以明确诊断(I,C);对于扩张型心肌病(DCM)患者，可行CMR以区分缺血性与甘缺血性心肌损伤(Ha,C)<,(2)冠状动脉造影：对于药物治疗后仍方心绞痛的患者，以及合并方症状的室性心律失常或有心脏停搏史的患者应进行冠状动脉造影检查(I,C);有冠心病危险因素、无创检杳提示存在心肌缺血的患者可行冠状动脉造影(11a,Oo(3)冠状动脉CT血管成像(CTA):对低中度可疑的冠心病或负荷试验未能明确诊断心肌缺血的患者，可行冠状动脉CTA以排除冠状动脉狭窄(113,C)0(4)核索心室造影及核索心肌灌注和/或代谢显像：当超声心动图未能作出诊断时，可使用核索心室造影评估左心室容量和1.VEF(11a,Oo对于冠心病合并心衰患者，行心肌核素显像和/或代谢显像评价心肌缺血和活性也许是方益的，可用于指导冠状动脉血运重建策略(1.ib,B)o对疑诊转甲状腺素蛋白心肌淀粉样变的患者，推荐应用焦磷酸盐心脏显像进行诊断(I,B)o(5)6min步行试验:心衰患者初次诊断及随访时应行6min步行试验，以评估患者活动耐必和心衰严重程度(I,C)。6min步行距离<150m为重度心衰,150450m为中度心衰,>45Om为轻度心衰，6min步行距离<300m提示预后不良。适用于基层医疗卫生机构心衰患者的管理,具体操作和评价标准可参考六分钟步行试验临床规范应用中国专家共识（6）心肺运动试验:推荐用于心脏移植和/或机械循环支持的临床评估（I,C）,可指导运动训练处方的优化（Ha,C）,可用于原因不明呼吸困旌的鉴别诊断（11a,Oo（7）血流动力学检查：包括有创和无创方法。对重症心衰患者推荐行有创血流动力学检杳，以评估心脏移植或机械循环支持指征（I,C）;对经规范治疗后仍存在严重症状或血流动力学状态不清楚的患者，可考虑有创血流动力学检杳，以指导治疗（11a,C）o（8）心肌活检：对经规整治疗病情仍快速进展，临床怀疑心衰是由可治疗的特殊病因所致的患者可考虑行心肌活检，以明确诊断（11a,Oo（9）基因检测：对于可疑遗传性心肌病家系，先证者（家系中首个发病成员）应转诊进行基因检测，以明确其遗传基础。（10）生活质量评估：可考虑在患者初始评估及随访过程中定期进行生活质量评估（11a,C）,如采用明尼苏达心衰生活质破盘表或堪萨斯城心肌病患者生活质量量表，以指导治疗和康义。（二）心功能分级纽约心脏协会（NYHA）心功能分级按诱发心衰症状的活动程度将心功能分为4级，详见表6。（三）诊断流程心哀的诊断和评估依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学检查和功能检杳。慢性心衰诊断流程见图Io首先，根据病史（危险因素、症状）、体格检查、心电图、胸片判断有无心衰的可能性。然后，通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰（诊断标准见表1）,并进一步确定心哀的病因和诱因。最后，还需评估并发症、合并症、病情严重程度及预后7全面准确的诊断是心衰患者有效治疗的前提和基础。HFPEF的诊断主要依赖于病史、症状、体征、超声心动图和利钠肽水平。对临床高度怀疑但常规经胸超声心动图和利钠肽检测未能确诊HFpEF的患者，建议进一步行负荷超声心动图检杳，仍不能确诊者，方条件可行有创血液动力学检查。（四）鉴别诊断在诊断心衰时，需考虑症状相似的其他疾病，进行鉴别诊断，这些疾病也可能是心衰的病因或诱因，主要包括以卜.几类疾病。1.肺部疾病：慢性阻塞性肺疾病、肺拴塞、肺炎、支气管哮喘,2 .肾脏疾病：慢性肾脏病、肾功能衰竭可引起水肿和高血压。3 .肝脏疾病：肝硬化和门静脉高压症可引起腹水、下肢水肿。4贫血：严重贫血可引起心率快、呼吸困难。5 .甲状腺功能异常：甲状腺功能亢进可引起心悻，甲状腺功能减退可引起疲劳、体重增加。甲状腺功能亢进或减退均可影响心脏功能。6 .肿痴：某些肿瘤可能导致液体油留。四、心衰的预防要点提示1高危人群应定期进行心衰风险评估，并通过改善生活方式进行管理1应按相关指南控制心衰危险因素，包括血压、血糖、血脂等1糖尿病患者应使用钠-葡萄糖协同转运俄白-2抑制剂(sodium-g1.ucosecotransporter2inhibitor,SG1.T-2i)(I,A)1对于无症状性左心室功能障碍的患者，应使用血管紧张素转化能抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitor,CEI）和受体阻滞剂（I,A）;不能耐受ACEI者应使用血管紧张索II受体阻滞剂（angiotensinIIreceptorb1.ocker,ARB）（I,B）（一）心衰危险因素的干预1 .评估心衰风险：应高度关注高血压、糖尿病、冠心病、心律失常、使用心脏毒性药物、携带心肌病致病基因、有心肌病家族史等的人群。有心衰风险的人群应通过检测利钠肽进行筛杳。对于遗传性心肌病患者的一级亲属，推荐进行遗传筛查和咨询，以检测是否存在心脏疾病，并及时考虑预防心衰进展和猝死，并考虑相应的干预措施（I,B）。2 .改善生活方式：心衰A阶段的人群应规律运动，每周至少15Omin的中等强度运动。避免久坐、控制体重、健康饮食、戒烟、限酒。3 .控制心衰危险因素：对于高血压、血脂异常、糖尿病患者，应定期监测并调整药物治疗方案，以使血压、血糖、血脂达标。应优化冠心病的二级预防。糖尿病患者应使用SG1.T-2i预防心哀的发生和降低住院风险（I,A）o对于2型糖尿病伴慢性肾脏病患者，推荐使用SG1.T-2i（达格列净或恩格列净）以降低心衰住院或心血管死亡风险（I,A）,推荐使用新型盐皮质激素受体拮抗剂（a1.dosteronereceptorantagonists,MRA）非奈利酮以降低心衰住院风险（I,A）o（二）对临床前心衰患者的干预对于临床前心衰患者，应治疗心衰危险因素和器质性心脏病。对于无症状性左心室收缩功能障碍的患者,应使用ACE1.和受体阻滞剂预防心衰（I,A）,不耐受者应使用ARB（I,B）o心衰预防至关重要，全科医师和社区R生工作者在教育和引导患者采取健康行为方面发挥着关键作用。心衰的预防可参考心力哀竭早期筛查与级预防中国专家共识（2024年）。五、心衰的一般治疗要点提示1心衰患者应保持健康生活方式，限制钠摄入和液体摄入，低脂饮食，戒烟限酒，适度活动1应给予心衰患者心理支持，着患者存在抑郁、焦虑，应及时进行干预1心衰患者应接种肺炎、流感和新型冠状病毒感染（Ce）V1.D-19）等的相关疫苗，以预防感染（一）钠和液体摄入对于NYHA心功能11IIV级的心衰患者应限制钠摄入（3gd）,有助于控制淤血症状和体征。不主张将限钠扩大到轻度或稳定期的心哀患者。对于明髭容城超负荷的患者，液体摄入应限制在1.52.01.d°轻中度心衰的患者常规限制液体摄入并无益处。（二）饮食心衰患者宜采用低脂饮食，戒烟、限酒，酒精性心肌痛的患者应戒酒，肥胖的患者应减重，明显消理的患者应给予营养支持C（三）身体活动心衰失代偿期的患者应卧床休息，并进行被动运动以预防深静脉血栓形成。临床状况改善后，鼓励患者进行适度规律活动。对于NYHA心功能11m级的患者，可在康复专业人员的指导下进行康复运动。（四）精神心理干预抑郁、焦虑和孤独感可能会加重心衰症状并影响患者的生活质量。精神心理干预包括心理疏导、心理治疗和药物治疗等。（五）预防感染心衰患者应接种肺炎、流感、CoV1.D-19等的相关疫苗，以预防感染C六、慢性心衰的治疗(一)HFrEF的药物治疗HFrEF药物治疗的目标：降低死亡率；预防因心衰加重导致的住院；改善临床症状、功能状态和生活质量。】利尿剂要点提示1利尿剂用于缓解心衰症状(I,C)1根据患者的液体潴留情况、血压和肾功能选择利尿剂和调整剂Bh并监测尿地和体重1注意电解质失衡、低血压、肾功能恶化的风险，适当监测利尿剂可消除水钠潴留，有效缓解呼吸困难和水肿，改善运动耐量，降低心衰住院风险。准确评估患者的容量状态，恰当使用利尿剂是心衰药物治疗成功的基础。(1)适应证:有液体潴留证据的HFrEF患者的使用利尿剂(1,0。(2)禁忌证：从无液体潴留的症状和体征。对某种利尿剂过敏或发生过不良反应。(3)使用方法：起始剂量应根据患者的症状、血压和肾功能选择，并根据患者反应调整剂量。初始治疗期间，使用利尿剂，以体重每天减轻0.51.0kg为宜。在症状和水肿缓解后利尿剂应逐渐减至最小有效剂量。长期应用过程中建议监测每天体重变化，以保持体重稳定为宜。有明显液体潴留的患者，首选榨利尿剂，包括吠塞米、托拉塞米、布美他尼等。赚嗪类药物仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压且肾功能正常的HFrEF患者。对于伴有低钠血症、顽固性水肿或常规利尿剂治疗效果不佳的患者可使用托伐普坦。利尿剂与其他药物如血管紧张素受体脑啡肽醐抑制剂(angiotensinreceptornepri1.ysininhibitor,ARNI)ACEIARB%SG1.T-2i等)可能方相互作用，应注意调整剂场。HFrEF患者常用口服利尿剂及其剂址见表8。(4)不良反应：电解质紊乱：如低钾、低镁、低钠血症，应给予相应的补充。低血压：应调整利尿剂和其他扩血管药物的剂量。肾功能恶化：应停用可能导致肾功能恶化的药物，评估容成状态，确定是否为肾前性因素导致。高尿酸血症：可考虑使用降尿酸药物。此外，托伐普坦的不良反应主要为口渴和高钠血症，应确保患者适量饮水，避免过量饮水C建议小"频繁喝水，以缓解“海，同时避免水摄入地突然增加。监测患者的液体摄入盘和尿依，以确保出入平衡。若出现高钠血症，托伐普坦应减地或停药。2.肾素-血管紧张素-性固酮系统(renin-angiotensin-a1.dosteronesystem,RAAS)抑制剂要点提示1推荐使用RAAS抑制剂(ARN1.ACEIARB)改善HFrEF患者心脏重构，降低其心血管死亡和住院风险(I,A)1应根据患者的耐受性和症状选择适当的RAAS抑制剂，逐渐增加剂地以达到目标剂值，并长期使用1应监测患者的血压、肾功能和电解质，必耍时调整RAAS抑制剂的剂量ARNI/ACEI/ARB可彳效改善HFrEF患者的心脏重构，并降低其心血管死亡和因心哀住院的风险。(1)适应证：对于NYHA心功能11I11级的HFrEF患者，推荐使用ARNI以降低心衰的发病率及死亡率(I,A)o对干曾经有症状或目前力症状的HFrEF患者，如无法获得ARNI,推荐使用ACE1.(I,A)。如患者不能耐受ACE1.引发的咳嗽或血管性水肿，旦无法获得ARNI,建议使用ARB(I,A)o对于NYHA心功能Hff1.级的HFrEF患者，如能够耐受ACEI/ARB,推荐替换为ARNI,以进一步降低心衰住院和死亡风险(I,B)o(2)禁忌证：有血管神经性水肿病史C双侧肾动脉严重狭窄。妊娠期和哺乳期妇女。重度肝损告(Chi1.d-PughCiS),胆汁性肝硬化及胆汁淤积者禁用ARN1.RNICEIARB过敏。以下情况须慎用：血肌肝水平221mo1.1.(2.5mgd1.)或CGFRV30m1.min-11.73m-2;血钾浓度5.4mmo1./1.;症状性低血压收缩压90mmHg(1mmHg=0.133kPa)0(3)使用方法：应尽早使用RAAS抑制剂，小剂量起始，逐渐增加剂量,通常每隔2冏增加1次，但剂磕调整应个体化。在没有明确禁忌证的情况下，应长期维持使用，避免突然停药。应监测血压，在开始治疗时和调整剂Iit后的12冏内检测血呼和肾功能，之后每月定期复查，尤其是对于可能出现低血压、低钠血症、糖尿病、慢性肾脏病以及需要补钾治疗的患者。对于接受ARNI治疗的HFrEF患者，起始治疗的23个月内，BNP水平可能升高，应优先选择NT-ProBNP进行监测，但二者均可用于预测治疗后主要不良事件的风险C从ACE1.切换到ARNI,至少间隔36h。(4)不良反应及注意事项：肾功能恶化：起始治疗后的12周内应监测肾功能，血肌肝升高超过30%时应减少剂量，超过50%时应停药。高钾血症：用药后1周应更查血钾，若发生高钾血症应进行定期检查，血钾超过5.5mmo1./1.时应停药，超过6.0mmo1./1.时应使用口服钾结合剂，如环硅酸偌钠。低血压：症状性低血压的处理策略包括调整或停用其他具有降压作用的药物；若无液体淋留利尿剂可减量；适当增加食盐摄入；必嘤时调整ARNIACEIARB剂量。血管神经性水肿：应密切关注发生血管神经性水肿的患者，并终生禁用RAAS抑制剂。3平受体阻滞剂要点提示1稳定的HFrEF患者应使用受体阻滞剂以降低心衰住院和死亡风险，除非有禁忌证或不能耐受(I,A)1具方适应证的HFrEF患者，应尽早使用B受体阻滞剂，以小剂量起始，逐渐滴定至目标剂依或最大耐受剂及后K期维持使用1使用B受体阻滞剂期间，应监测心率和血压，患者出现心动过缓或低血压时应适当调整剂故（1）适应证：所方病情相对稳定的HFrEF患者均应使用受体阻滞剂以降低心衰住院和死亡风险，除非有禁忌证或不能耐受（I,A）。（2）禁忌证：心原性休克。病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞（未植入心脏起搏器）、心率50次/min。低血压（收缩压90mmHg）o支气管哮喘急性发作期。（3）使用方法：HFrEF患者病情相对稳定时应尽早使用B受体阻滞剂。推荐使用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛。NYHA心功能IV级患者应在血流动力学稳定后使用。应以小剂盘起始,每隔24冏可剂JK加倍,逐渐湎定至指南推荐的目标剂量或最大耐受剂量，并长期使用。静息心率降至60次min的剂展为。受体阻滞剂应用的目标剂我或最大耐受剂成。滴定的剂地及过程需个体化，应密切监测和观察患者的心率、血压、体重以及呼吸困难、淤血的症状和体征。对于出现液体潴留或最近曾有液体潴留的患者，启动B受体阻滞剂时须同时使用利尿剂。突然停药会导致病情恶化“慢性HFrEF急性失代偿期可继续使用B受体阻滞剂.对于心动过缓（5060次min）和血压偏低（收缩压8590mmHg）的患者，可考虑减侬，但对于严重心动过缓（50次/min）、严重低血压（收缩压85mmHg）和休克的患者应停用，应在出院前再次启动B受体阻滞剂治疗C（4）不R反应：包括心动过缓、房室传导阻滞、低血压、液体潴留、心衰恶化、乏力、外周血管痉挛导致的外冏肢体发冷、可能被掩盖的低血糖反应等。4.MRA要点提示1对于有症状的HFrEF患者推荐使用MRA,以降低心衰住院和死亡风险（I,A）1MRA起始剂成应该慎，应逐步滴定至目标剂盘，并定期监测血钾和肾功能1注意肾功能恶化和高钾血症风险，应避免同时使用补钾剂（1）适应证：对于有症状的HFrEF患者，推荐使用MRA以降低心衰住院和死亡风险，除非存在禁忌证或不可耐受（I,A）(2)禁忌证：肌前>221mo1.1.(2.5mg/d1.)或eGFR<30m1.min-11.73m-2<,血钾>5.0mmo1.1.妊娠期妇女。(3)使用方法：使用MRA期间应避免同时使用补钾剂,除非出现低钾血症。启动MRA治疗后3d和1周应监测血钾和肾功能，前3个月每月监测1次，后续每3个月监测1次。(4)不良反应：主要为肾功能恶化和高钾血症C血钾>55mmo1./1.或eGFR<30m1.min-1.1.73m-2时，应考虑减量并密切观察。血钾6.0mmo1./1.或eGFR<20m1.min-11.73m-2时应停用。肾功能恶化或高钾血症的进展往往是疾病进展的表现，除诚信或停用MRA夕卜，还要评估整体治疗方案和其他导致高钾血症的原因。此外，螺内所可引起男性乳房疼痛或乳腺增生症，为可逆性。5.SG1.T-2i要点提示1有症状的HFrEF患者应使用SG1.T-2i,以降低心哀加重和心血管死亡风险(I,A)1使用期间需定期监测肾功能和血糖水平，注意泌尿生殖系统感染、容量状态、雨症酸中毒症状，必要时调整治疗方案对于NYHA心功能11IV级、1.VEFV40%的HFrEF患者，在指南指导的药物治疗(guide1.ine-directedmedica1.therapy,GDMT)基础上，使用达格列净或恩格列净可降低心衰加重事件(因心衰住院或急诊静脉注射治疗)和心血管死亡风险。(1)适应证：对于有症状的HFrEF患者，应使用SG1.T-2i(达格列净或恩格列净)(I,A列(2)禁忌证：SG1.T-2i过敏。妊娠或哺乳期妇女。eGFR<25m1.min-11.73m-2时禁用达格列净，eGFR<20m1.min-11.73m-2时禁用恩格列净。症状性低血压(收缩压<90mmHg)。(3)使用方法：达格列净、恩格列净的推荐剂冠均为每日Iomg.视患者基线血压、体重、血容量及血糖等情况，起始剂地可减半。起始治疗前，应评估患者是否有酮症酸中毒、泌尿生殖系统感染、低血糖、脱水、低血压和肾前性肾功能衰竭等的风险。起始治疗时需监测肾功能，并定期复杳。尽管起始治疗时eGFR会轻微卜.降，但长期使用对肾脏有保护作用,需监测血糖水平，并根据需要调整其他降糖药物的剂域。需注意识别并避免可能导致雨症酸中毒的危险因素。应避免在手术或应激事件后24h内使用SG1.T-2i0定期评估患者的容量状态，特别是对于年老、体弱或服用利尿剂的患者,需要调辂利尿剂和液体摄入心(4)不良反应：泌尿生殖道感染：建议患者注意外阴部卫生，适硬饮水，需定期评估患者尿路感染的症状和体征，并及时治疗。附症酸中毒：如患者出现酮症酸中毒可疑症状，如多尿、口渴、乏力等，应立即检测血附体和动脉血气，一经确诊，立即停药。6 .新型可溶性鸟甘酸环化施(so1.ub1.eguany1.atecyc1.ase,sGC)刺激剂要点提示1对于近期心衰加重的1.VEFV45%的患者，可考虑使用维立西呱，以降低心血管死亡和心哀住院风险(Ha,B)1维立西呱起始剂成为25mgd,逐步滴定至IOmg/d1妊娠期妇女、严重肾功能不全以及症状性低血压患者避免使用sGC剌激剂维立西呱是一种新型口服sGC刺激剂，直接刺激sGC,增加环鸟甘酸(cyc1.icguanosinemonophosphate,cGMP)合成，增加其对内源1一氧化氮(NO)的敏感性,通过修复受损的No-SGC-CGMP通路，改善心肌重构和肾脏血流。研究显示维汇西呱可降低近期发生心衰加事事件的慢性HFrEF患者的心血管死亡或心衰住院风险，旦安全性、耐受性良好。(1)适应证：对于近期发生过心衰加重事件(如住院、急诊应用除脉利尿剂)的有症状的HFrEF患者(1.VEFV45%),可考虑在现有指南推荐的心衰治疗的基础上加用维立西呱，以降低心血管死亡或心衰住院风险(11a,B)o(2)禁忌证：妊娠期妇女。(2)eGFR<15m1.min-11.73m-2<,(3)使用方法：起始剂量为2.5mg每日1次，与食物同服，每2周左右剂量加倍，最终滴定至10mg/d的目标剂量。如患者出现症状性低血压或收缩压<90mmHg,建议暂时下调剂量或停用.不推荐与磷酸二酯蟀-5抑制剂或长效硝酸盐同时服用，因可能增加低血压风险。7 .伊伐布雷定要点提示1对于已使用GDMT,但心率仍370次min的窦性心律的HFrEF患者，当B受体阻滞剂达到推荐剂肽或最大耐受剂®(11a,B)或不耐受时(I1.a,C),可考虑使用伊伐布福定，以降低心衰住院和心血管死亡风险1需根据心率调整伊伐布福定的使用剂量，以便静息心率维持在55-60次min伊伐布留定通过特异性抑制心脏窦房结起搏电流(If),戚慢心率。(1)适应证：窦性心律的有症状的HFrEF患者，合并下列情况之一时可考虑使用伊伐布宙定：对使用GDMT后B受体阻滞剂已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然37。次min的患者(Ha,B)。心率70次min,对0受体阻滞剂不耐受或存在禁忌证者(11a,C)o(2)禁忌证：患有病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞者。治疗前静息心率60次min0重度肝功能不全。血压90/50mmHg。急性失代偿性心衰。(3)使用方法：起始剂量为2.5mg每日2次，治疗2周后，根据心率调整剂量，每次剂量增加2.5mg,使患者的静息心率控制在60次min左右，不宜低于55次min,最大剂成为7.5mg每日2次。患者发生心房颤动时，使用伊伐布市定无法控制心室率。使用伊伐布宙定期间应监测心率和QT间期，应避免与强效细胞色素P4503A4抑制剂(如伊曲康喋、红霉素、克拉霉素)合用。(4)不R反应：光幻症：出现闪光现象时一般无需调整剂量，出现视觉功能恶化时需停药。心动过缓：心率50次min或出现与心动过缓有关的症状时，需减少剂量或停用。8洋地黄类药物要点提示1对于已使用GDMT后仍有症状的HFrEF患者，可使用地高辛，以减少心衰住院风险（11a,B）1推荐剂成为0.1250.25mgd,使用期间需监测血药浓度（维持在0.5-0.9g1.）肾功能和电解质1使用期间需监测不良反应，包括心律失常、胃肠道症状和神经精神症状等洋地黄类药物通过抑制Na+K+-ATP酶，发挥正性肌力作用，增强副交感神经活性，减慢房室传导C（1）适应证：使用GDMT后仍方症状的HFrEF患者，可使用地高辛,以减少心衰住院风险（11a,B）（2）禁忌证：病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞，已植入永久性心脏起搏器者除外。心肌梗死急性期（24h）,尤其是存在进行性心肌缺血。预激综合征合并心房颇动或扑动。患有梗阻性肥厚型心肌病。存在严重低钾血症或高钙血症。（3）使用方法：地高辛01250.25mgd,老年、肾功能受损、低体重的患者可给予0125mg,每日或隔日1次。用药期间应监测血药浓度，建议维持在0.5-0.9g1.;监测肾功能、血钾、血钙、血铁。检测地高辛血药浓度的最佳时机是在连续服用地高辛57d后，达到稳态浓度时.在患者出现疑似地高辛不R反应、肾功能变化、使用影响地高辛代谢或排泄的药物以及出现心肌缺血等情况时，也应检测地高辛血药浓度。适当的剂量调整和血药浓度监测策略对于确保地高辛治疗的安全性和有效性至关重要。（4）不良反应：心律失常：最常见为室性早搏，快速性房性心律失常伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。胃肠道症状.神经精神症状（视觉异常、定向力障碍）。9 .中药慢性心衰的中医治疗强调辨证施治，通过调蜷患者的检体状态来改善症状和生活质疑，并有助于改善长期预后。慢性心衰患者常见的中医证型喜气虚血瘀证、气阴两虚证、阳虚水泛证、痰饮阴肺证、心阳亡脱证。研究显示，对于已接受GDMT的HFrEF患者，联合应用芭茵强心胶餐12周可降低NT-PrOBNP水平,改善NYHA心功能分级、心血管复合终点事件（死亡、心脏骤停行心肺复苏、因心衰入院、心衰加重需要静脉用药、卒中、心衰恶化患者放弃治疗）、6min步行距离以及生活质Gb在GDMT基础上加用隹参益气滴丸,可以改善6min步行距离、明尼苏达生活质埴评分。使用建议：在HFrEFGDMT的基础上，根据患者意愿和具体情况，可考虑选择相应的中药制剂作为辅助治疗方法。10 .其他药物(I)血管扩张剂：对于有症状但因存在禁忌证无法使用ARNI/ACEI/ARB的HFrEF患者，可考虑使用硝酸丽类药物C(2)改善能结代谢的药物：曲美他嗪用干合并冠心病的HFrEF患者可能是有益的(11b,B)c对于合并帕金森病、帕金森综合征、震颜和严重肾功能损害的患者，禁用曲美他嗪。辅醐Q10、磷酸肌酸、左卡尼汀、烟酰胺腺喋吟二核甘酸(辅懒I)可能可以改善患者症状，但应在医师指导下使用。(3)多不饱和脂肪酸：补充s-3多不饱和脂肪酸(1.gd)可轻度降低慢性心衰患者死亡或因心血管原因再入院风险，对慢性心衰患者可能是有益的。I1.应避免使用或慎用的药物HFrEF患者应避免使用非二氢毗碇类药物(维拉帕米、地尔硫草)、索他洛尔、决奈达降、多沙嘎嗪、非雷体类抗炎药或Cox-2抑制剂、嚏理烷二阳类(罗格列酮和叱格列酮)、沙格列汀。糖皮质激索可能导致水钠潴留，使用前应评估。（二）HFrEF的心脏植入型电子器械治疗要点提示1需熟悉HFrEF的器械植入指征，对有介入指征的患者建议转至上级医院的心血管专科评估、治疗，病情稳定后转PI基层医疗机构维续随访管理1对于优化GDMT36个月后仍有症状，窦性心率，1.VEF35%,存在左束支传导阻滞，QRS时限150ms的患者，推荐进行心脏再同步化治疗（cardiacresynchronizationtherapy,CRT）,以改善生活质最，降低心衰住院和死亡风险（I,A）1对于发生过血流动力学不稳定的室性心律失常患者，或者1.VEF35%,NYHA心功能11III级的HFrEF患者，推荐植入植入式心律转复除颤器（imp1.antab1.ecardioverterdefibri1.1.ator,ICD）,以预防心脏猝死（I,A）1.CRT：恢复心脏收缩的协调性，有利于改善HFrEF患者的症状，改善生活质量,降低死亡风险。对于接受GDMT3-6个月后仍守症状的HFrEF患者，可酌情进行CRT。2.ICD:用F心衰患者心脏猝死的一级和二级预防C（1）一级预防：缺血性心脏病导致心衰的患者，优化GDMT36个月后，心肌梗死后至少40d且血运重建至少90d,预期生存期1年,NYHA心功能11I11级、1.VEF35%或NYHA心功能I级、1.VEFW30%时推荐植入ICD以预防心脏猝死（I,A）o非缺血性心脏病导致心衰的患者，优化GDMT36个月后，预期生存期1年，NYHA心功能I1.11I级、1.VEFV35%时可植入ICD以预防心脏猝死（Ha,A）。（2）二级预防：对既往发生过恶性室性心律失常伴有血液动力学不稳定或心脏骤停事件，预计生存期1年且生活质最良好的HFrEF患者，推荐植入ICD,以降低死亡和心脏猝死风险（I,A）。3.心脏收缩力调器（cardiaccontracti1.itymodu1.ation,CCM）CCM可通过在绝对不应期对心室进行非兴奋性的电刺激，增强心肌收缩力。1.VEF25%45%、NYHA心功能U1.级且QRSV1.30ms（无CRT适应证）、药物治疗无效的HFrEF患者，可考虑使用CCM。（三）HFrEF的治疗流程要点提示1HFrEF治疗起始应以利尿剂处理液体潴留，随后使用