5.讲义_妇产科主治医师（330）_课程讲座_景 晴_科目四.docx

科目四专业实践能力第01讲功血（一）【精选考点：功血】第一步：知识点归纳功血无器被性筑变无排卵性功JIt（量多见）常挎鼻性功Jit黄体功能不全天宫内事不规则脱落（黄体类脩不全）好发人赛一老一少生盲期生月期M切只有处激素黄体早死、月羟早来黄体死得慢，内膜掠得慢侬表现周期：紊乱经期：长短不一经量：多少不等一不规则子宫出血周期缩短,月餐频发不算受孕.容易流产周期正富,经W1.延长出血量多,容易贫血幽主诉“来了不走，走了不来“月钱每次提前I周，经期还是3-5天-“月经仍每月准时来，可一来就是十几天“触检杳单相：2.绘黄刮胃：为增生期子宫内膜.M双向，高温相持续时间短；2.短前刮宫：分泌期内段,但分泌反应不良、落后.¾<m:双向，离温相下降缓慢；2月经第67天刮宫：仍可见分泌内腴,或呈混合内眼ffI.青春期和生育期:原则：止血+两整周期+促推卵：1 .黄体功能刺激疗法一机注hCC；2 .黄体功能柠代1 .孕激素疗法一矶注黄体阴：2 .绒毛腴促性腺激素小姑娘止血，大剂量Wfc.2.绝经过渡期：原则：止血+调整周期减少羟S1.防止内膜恶性病变：大蛆止U先一母刮.排除癌再一御底刮宫止血疗法-肌注黄体事（绒促性素）疗法-hCGK正*JN周期与月经舄期】。.心/月经期增殖期分泌期万变不M其宗无排卵性功血正常卵柒周期与月经周期月经期增殖期分泌期型立通卵泡早期无解/无孕内1»到根卵雇期中、后期哙分泌修度率子宫内I1.f1.f生黄体朝（“天分泌M感幸/孕殖索5子宫内履分金无挎卵性动血，DO煽©©O、/-'V*卵泡期分泌饿魔素子宫内M1.iS生mm增殖期出血增殖期黄体功能不足“提前委缁，月经提前来“子宫内殖不炊则股落茵体春绿不全“不炊划出血”阉期.短期、后蛆都不正常»完全没有了周期性！“该妻势不菱毋，月经来了不走”周期维比,月经辩发周期正常、经期延长。注超：有排卵型功血患者虽然月经案乱，但尚有“周翱士”K黄体功能不全：8分泌孕激手分泌itt次素子宫内肚更生子宫内殖分泌月线期黄体早死、月经早来周期缩短、月经频发不易爻孕、客易渡产K禽移谕不全（子宫内度丕烷I1.Aum卯泡期中、后期黄体明（14天）分泌it泄素分泌孕澧幸月经期增殖期分泌期月经期黄体嫉死不死，月g来了不走，周期正常、is期延长（十几天）-正常月经分注期一一无排卵性功血一一黄体功能不全塔殖朗二一黄体委络不全解殖期月经期分泌期月经期出立一增殖期一一"血功问病史目的:明确出血特点有无痛经？出血规律？功-好科检查且的：明确出血部位子宫功.T助检查第一组，排除其它原因引起的出（1）全血细胞计数、凝血功能检农。（2）尿妊娠试验或ItahCG检测：除外妊娠相关疾病.3超再检食；了解子宫内眼原慢及回声，以明确有无宫腔占位性病变及其他生殖道器质性病变等,第二粗，判定无排卵（外基础体温测定：呈单相at一一提示无排卵，（5）宫颈拈液结晶检查：经前出现羊恒植物叶状结II提示无排卵。（6）激素测定：测定下次月羟前5911（相当于黄体中期）血孕阳水平，孕用浓衣3ngInI提示无排卵.（7）诊阍性刮宫（子自内膜病理学检查）.（8）宫腔镜拉老：百祝卜活椅的诊断准确率显著高于自取。经前没刮正常：分的晚期 刮宫时同，月15酋或月经耒潮&内（惠短时间） 推新结果：地生期内黑，可硝漫.。It体功能不全冷刮时,及结果经前诊刮正常：分泌晚期 剖宫时同1月屈酋或月屈来6h内（理想时间） 修斯结果，分泌期内I1.但分潴反应不良、落后、中期等，可确惨.。子宫内事不播修,瓜（黄体类不全不全）一i»刮时间及结果 刮宫时间，月经期第56日一二特点1. 确谢1.此时仍皓能见到呈分泌反应的子宫内事:«混合内膜（即，增生与分泌同时存在）京剖宫时间好：泠标I1.的不同，刮宫时间不同度><0一刮宫时间；月经前期或月经来潮6小时内刮宫一刮宫结果：有分泌期有排卵无分泌期无排卵根据分泌期（早、中、晚评估黄体功能:一洌宫时间：月经期第57天一刮宫结果：若此时仍然可见分泌期子宫内原，诊断黄体萎缗不全一刮宫时间：Rfi时刮宫（止血+送病理黄体功能不全隽体妻维不全月羟后37天,下列哪项检查或治疗不适当A取子宫内膜检宣，确定是否有分泌期改变卵嫩无W卵B.放置节育器C.膜腔镜D.剖腹探查术E.子宫输卵管造影术f正确答案A【答案解析I确定有无排卵，应该在月经后半周期刮宫一一即月经来潮前或刚来月羟时刮宫。有分泌期内膜一有排卵.无分泌期内膜一一无排卵，月经期增殖期分泌期月经期【并发tf】因为出由、出血、出血可悖致贫、维发生柏道染、不孕及焦虑等。无理卵性功能失调性子宫出血的临床表现不包括A月经周期紊乱B.出面期下腹部疼痛C.出血做时多时少D.停经后较多量阴道流血E.经期长短不一正确答案JBf答案解析>>无排卵性功的符点是t乱七八用,失去周期性，>xmn住功的带点是，_尚有冏期性周期缩短/月经频发一一黄体功能不全：展期正常/经期延长一一黄体苍缩不全子宫内膜不规则脱落.APOOS者的月用改变为，“经玳少、稀发、闭经、无排卵性功血，卜述哪项与痛经无关A.子宫内膜异位症B.子宫腺肌痛C.子宫颈笆狭窄D.盆腔炎症E.无排卵性功血r正确答案E答案解析JABCD均有痛经的旗床表现，功血的诊断要点是“无器质性病变”。下列哪Jii应考虑为功血A.月经过多进行性痛经B月经周期会乱+贫血C.月经过多，甲亢D.月经过多+子宫增大不平E月线不诩+卵巢囊肿正确答案JB【答案解析“功血”顾名思义,仅功能失调.无潺质性病变.主要的症状是月经紊乱.下面哪项不是无排卵型功血的特点A.好发于更年期和青春期8 .基础体温单相C.阴道涂片示中、而度雌激索影响【）.不规则阴道流血、贫血E.内膜就理示分泌不良f正确答案E怀疑为无排卵性功能失调性子宫出血,埋患的取内度活组织检查的时间成为A月经来潮6小时内9 .月经干净后311C.月经周期中间D.月经第511E.月经第1日正确答案JA29岁妇女，结婚3年不孕，基础体温曲戏呈单相型，经前5天取宫颈黏液，其特征应是A.B.埴少梅薄C-IftiJJAf1.1.jD.里多佛薄上属极少，不易取出【正确答窠D69岁妇女，近一郎来月经冏期缩短，经期延长，此次经量多且持续10日，检查子宫稍大、稍软.本例止血应选择A给予氨甲笨酸B,给予雌激素C.给予大剂量黄体制D.给予大剂量丙酸米丽E.立即行刮宫术正确答案JE无排卵性功血患者子宫出血浆多的机制在于以下几种改变，但除外儿子宫内膑不能同步脱落，致使一处修宾,另处破裂出血B.能激素长时间持操作用而映乏孕澈索拮抗.子宫内膜不受限制地增生&子宫内膜螺旋小动脓收缗乏力，使出血时间长，不易自止D.纤溶M活化，引起纤维蛋白裂解,加重出血E.长时间大量雌激素作用使子宫腔增大，内膜出血面枳用人正确答案E对于黄体发育不全，哪项不恰当A.月经周期缩短，往往伴不方B.经前诊剂：子宫内媵分泌反应不良C.域础体温双相里D.黄体期短，10天左右E.经前检查：宫颈拈液见羊齿状结晶正确答案JE35岁，曾生育2女孩，近半年来月羟不调，812天/26天，法础体温双相，月经第6天刮宫子宫内膜病理报告为：仍可见分泌期内膜.应考虑诊断为A.黄体萎缩不全B不全流产C.黄体发育不全IX更年期月经紊乱E.无排卵性功血正确答案A第02讲功*二）【无排卵性功血-治疗】支持治疗：纠正贫血、预防感染、加强营养等：药物治疗：-线治疗-性激素治疗（雌激索、孕激素、雄激素）手术治疗：适用于：药物治疗无效、无生育要求、年龄大不易的访,药物治疗：一线治疗-性激素治疗治疗原则青夺明、止血响阉期）生育期止血谢周期保排卵，保生育、里耳期、I卜加、皿艮而1 .止血>>对于大摩出血患者大剂*Ht治疗.要求在性激素治疗6-8小时内见效,2，148小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应考虑更改动血诊断。»对于少量出由患者使用*Wr效剂射蚱激素.减少药物副作用.药物：（1）雌孕激素联合一一最常用（复方短效1.1.m避孕转（2）孕激素孕激素内膜脱落法、孕激素内漠美缩法（3）雌激素一一只能用于，绝经过渡期.仅为辅助治疗（4）堆激泰只能用于，青春期（子宫内原修女法）<5）含孕用或左块诺孕胡的IUD-避孕+减少羟量+缓解痛经（6）其他：辅助止血药这技玷盾以If铮制精子的活口H第M1.于他如，空言属,子泞内及塔空jMm3St仍多.为12岁，*.月经周期延长,23个月来潮I次,钱信多导致贫血，现阴道流血已8日.止血应采取的描施是A.肌注黄体阴注射液B. 口眼小剂量妊马雌酮C. 口服大剂Jit妊马雌制D.肌注丙酸军蒯K.静脉滴注缩宫素正确答案IC女，55岁，月经素乱,8天23个月，经埴多伴血块，对此就人的处理方案是A.1-2个月孕激素治疗，使子宫内膜定期转化为分泌期并撤退性出血B.月经来时应用雄激素,以减少出血C.每1-2个月球激素治疗，使得定期撤退性出血D克罗米芬应用，促排卵调郎周期E.珑-孕激素(E-P)序贯疗法f正确答案A无理卵性功血卵泡明分泌Itt的零二血墙殖明出血璃殖期出血事®案1妖孕割R1.俣±一-m殖期-一m增殖期一一出n增殖期一一2.调整月经周期(1)、孕/»素序贡疗法明孕思亲联合<3>孕量季后半期疗法黄体ShQgZdMffBBIS>0IS»AIBB61。19202s、导at序承熊用3促排卵治疗适应证：适用于中”功血,以促进生育,如：多橐何者。药物：(1)枸低酸氟米芬(CC)一一促泡长！首选(2)尿促性素(IM；)一-便泡长！(3)被促性素(MG)促泡排！手术治疗：适用于：更年期.应常规诊刮,最好在子宫镜下分段诊刮,以排除细小器质性病变后,再用激案治疗.<1)趣：最常用(明确妗断+止血)(2)子宫内膜切除术：宫腔镜下电凝、激光或热疗：适用于：激素治疗无效、不愿或不适合子自切除术的患者.(3)子宫切除术适用于：患者经各种治疗效果不佳，并了解所有治疗功血的可行方法后,由患者和家属知情选择.女性,46岁，近半年月经不规则.现停经60天，阴道流!h1.12天，辰时多时少.妇科检查：宫颈光滑.子宫稍大，稍软，双恻附件无异常,本例及恰当的处理是A.给予氨甲米酸B.给予大剂电乙烯雌酚C.给予大剂设黄体制D.给予大剂量丙酸*用E.立即行刮宫术f正确答案E功血？内膜癌？下列哪项用学激素治疗有效R.子宫内膜己受雌激素影响者B.子宫内膜姜缩C.子宫内膜时雌激素不起反应D.结核性子自内膜炎E.垂体性闭经f正确答案A关于功血患拧给予药物性利宫，适合以下情况但不包括A.血红蛋白在901.以上者B.体内书"一定雌激素水平者C.血红蛋白在70g1.以下者D.育龄期功血E.因绝经期功血r正确答案c【号点及接】孕激索止血：*作用机制：使处于增生期或增生过长的子宫内胶转化为分泌期，起药物性刮宫作用（内膜脱落较彻底.适应证：体内已有一定雌激素水平的功血患音：Hb>801.的患者。方法：黄体胴，肌注，5天，停药后3天左右内膜脱落，H1.现撤退性出血.注意：因停药后知期必然会有报药性出血，故不适用于严重钻血者。典型病例分析（遨目模板）患者，女性，21岁，因“月经不调3年，阴道出血10余天”于2019年9月Ion就诊。患者11岁初潮,初始月经尚规则.67天/（28±2夭.3年的到外地读书开始出现月经不规则,月经周期29个月不等，集次行经10天左右，多血块，无痛经，2012年6月在外院体检时行妇科检森外阴阴道及宫颈未见异常.双合诊未及异常,曾因月经出血不止需服用“妇康片”后方可止血.1.iPi2012-08-30,至今仍有点洸出血，就诊当天晨尿行妊娠试蛤<-）.再上次月经时间2019-07-03.病例摘要【问遨1】通过物史采集，我们首先获汨的临床信息是什么？r答有效信息育龄期妇女、不规则出血：该患者近3年月经不规则（周期29个月不等，每次行钱10天左右，表现为月经稀发或闭羟）提示：可能有排卵功能障网.但域.首先得排除其它可以导致出血的疾病，【问题2】为进一步明确诊断,还需要补充了解哪些相关病史？【答J还应该了解患者的婚育史、未婚者的性生活史、既往史和家族史.补充病史患者未婚育性生活更，平素用避节套避孕，无妊娠史,母亲有“功血”病史.45岁行“全子宫切除术”（原因不详）。【问遨3如何寻找其不规则出血的原因?答J该患拧尿妊嫉试验（->初步排除妊娠相关性疾病.下一步一一在常规体格掾育基础上，行妇科检育，正点了解出血的部位，仔细辨别出血是否来自宫腔,有无活动性出血。体格检查一般体检：身高157s,体正52kg,血压11076rrmHg,无药血貌，无皮下小也点，无体毛增多，甲状腺无肿大，双恻乳房发行达Tanner分级V级，挤压无滋乳，肝门未见异常.妇科检杳：外阴阴毛女性分布,阴道通畅，有少许血性分泌物，宫颈光滑，子宫前做，异常大小正常质地稍软，活动，无压痛：双附件区未扪及弁常.【同题4】通过体格检查，获得的信息是？答体格检查一一无其他界常明确出血部位一一官腔出血，朝助检查激播水平：FSH2.77IUZU1.H4.92IU1.,T0.193ra>1.E2189.1.ng1.P0.53pg1.PR1.6.3g1.fhCG0.531U/1.Im象正常.凝血常规正常,肝转级IW正常.经阴道B超示子宫大小正常，内腹原17m,回声不均匀，子宫肌层回声均匀，双侧卵巢大小正常，每测卵第见5-6个直径5-7三的卵泡.【问遨5根据辅助检查,下一步的处理是？答J由于B超4示子宫内膜较厚且回声不均匀.为了明礴宫腔内情况,建议患者接受宫腔镜检查或诊断性刮宫。宫腔镜检查及病埋检查结果经患者知情同意后行宫腔镜检查,钺卜见官腔深度正常,子宫内腴厚，有放在出血点.镜卜刮取内腴跄织送病检，报告为“子出内媵简单型增生过长”【问题6该患者M于PA1.R-CoE1.卜分类系统的哪一类？答J该患苕诊断为排卵功能障碍导致的异常子宫出血(A1.B-O),考点越接异常子自出血(AUB术谱一PA1.MCoE1.NAUB结杓性AIBI功能性AUBAOB-P子套内网息肉AUB-A子官僚肌病AUB-1.子宫平看肌超AOBI子宫内膜恶变和不曲型增生AUB-O排卵障碍相关A11R-F子宫内膨局部提常AOB-I医源性AUBAUBT未分类的ADB【问邈7该生者适用的止血方案是？商第一阶段（止血）一-熨方短效11服避孕药，I片X3次/天，至血止:第二阶段（减量）一一血止后每三天剂量递减1/3：1-X2次/天,三天：1片X1.次/天第三阶段（调整周期）一一1片X1.次/天.21天<-J>停药.撤血.【问题8该一者希望近期生育.则不适用的止血方案是?【答J不适用“高效孕激素”内脱萎缩法如：焕诺阳、左焕诺学雨连续留用,直至血止后,逐渐减fit.【问题9该患者止血后如何控制门羟周期？答J若患者短期内皆无生育要求又需要就孕，可以予以周期性使用欠方短效11服避孕药：若有生育要求，予以诱导排卵或孕激索后半期疗法（月经第1625天服用黄体雨制剂10天）.