内镜室医院感染管理质量考核标准(分值：100分).docx

科富I内镜室医院感染管理质置考核标准（分值：100分）质控项目事目名篇分值质控方式扣分标准扣分坦织管理与IM度1、建立健全科室医院感染管理规章制度、工作规范、应急预案，并有具体的落实措施；根据新颁布法律法规、规范等及时修订、完善科室相关制度与流程.2、科室有健全的医院感染监控小组，相关人员知晓并附行职员.小组成员更换时及时通知医院雪染管理科，并做好工作交接，工作持续开展无缱隙：有年度院感工作计划.3、每季度由科主任主持召开本科室医院感染管理小组会议,会议内容充实,记录完整.有参加会议成员签名.1、科室每月组织院感知识培训至少一次,每次总时长不少于40分钟（可灵活执行，利用小交班等时间分次培训）,有培训及考核记录.每月本科室医芬人员参加陵院感染知识培训率内0%,有培训记录；工作人员知哓与本岗位相关的医院皑柒防拄知识，5,积极参加医院感染管理科组织的各项活动与院感知识培训，并按要求落实各项工作6、报据科室医院感染管理考核标准每周自查至少I次，并由相应考核、整改记录.7、科室对存在的医院吟染问题有改进描施，能够体现持续改进.20分1、现场查看资料与落实情况2、核实小祖成员，提问工作职责.3、现场提问相关知识瞅-项或一项不符合要求扣1分期控日期：质控人:总得分:环境管理1、设内镜诊疗室、清洗消毒室和储镜室.保持环境清洁，清洗消毒室应保证通风良好.2、各诊疗室等应设有非接触式流动水洗手设施：速干手消毒剂、洗手（电）液和干手纸巾配备齐全.3、不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的清洗槽、内镜自动清洗消毒机应分开设汽和使用。4、内镜传送车及操作台上一次性无菌治疗巾4小时一更换.洁、污分开，每日清佶消毒。5、储履柜标周清洁消毒一次.消毒后的内悔应干燥储存于专用洁净储摊柜内.灭前后的内镜及附件应按无菌物品储存要求进行储存.6、诊疗台及其配套设施、设备、仪器表面应鼻天擦拭，保持洁净无尘.7、林周进行一次彻底清洁消毒处理.10分1、现场查看环境、布局、洗手设施和内钺转运、储存设j!,2、宣看相关登记资料一项不符合要求扣1分生防护与手卫生1、对位痴人诊疗操作前后应严格洗手或手消毒，掾作时需穿隔离衣、戴口罩、帽子、至套，脱手套后应洗手用月开展手卫生自意工作。手卫生知识知晓率100洗手正确率100依从率90.2、清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。3、科室配备符合要求的职业安全防护用品.工作人员正确使用.10分观察医护人员标准预防措施执行情况1.无联业卫生防护制度扣2分；配备职业卫生防护用品不足和不符合要求扣2分.2、每发现1人次违现操作1、工作人员掌握相应的职业安全防妒知识与技能、在工作中自觉遵守各项规章制度、实施预防控制措施、避免和减少职业暴睇的发生。发生感染性职业累祎及时处置并按要求上报5、医务人员不得穿工作.服进入食堂、商店等公共场所.扣1分消毒隔A1、使用的消毒剂、消毒器械或其他消毒设备，必须符合t消毒管理办法、医疗机构消毒技术规范的规定.2、严格按照卫生部£轨式内镜清洗消毒技术规范对内镒及附件进行清洗、消称或灭茵3、内褪及附件的数股应当与科室接诊病人数盘相适应.1、内镜清洗消迎登记项目齐全（就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒或灭菌时间及操作人员姓名等八5、凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜如喉镀、气管/、支气管悔、W僦、.肠镜、乙状结肠钺、I1.隔镜等，应进行高水平消毒6、无赭沏品应在有效期内使用，一次性医疗器械、卫生用品不得重更使用.30分1、现场查看相关证件及记录.2、现场杳看内镜的消洗、消蹲过程.3、现场查看清洗消毒登记、计算机诊疗记录和功能完好的内镜数依一项不符合要求in1-1分环境卫生学与消毒灭效果1、消毒剂有效浓度必须旬日使用前进行监测并做好记录：消毒剂使用的时间不得超过说明书规定的使用期限.使用中消券剂染荫盘监测堀季度1次,灭菌用消毒液每月进行染菌录监测.2、消毒后的内镜应每季度进行生物学览测并救好记录，监测结果符合要求并记录.20分现场测试消增剂浓度、青看各项监测记录。一项不符合要求扣1-3分监，3、灭菌后的内镜应每月进行生物学监测并做好记录监测结果符合要求并记录.1、按要求开展空气、物体表面和医护人员手的微生物监测,结果符合要求并有相应记录.5、紫外紫灯监涌:包括口常监测和强度包测,做好记录。6、监测结果记录单保存完整。监测结果不符合要求应及时交找原因，井改迸,医疗废物管理1、医疗废物按规定分类放田，时口、密闭保存、送送。2、包装物与容涔符合规定要求,不遗酒：标识明显、正确.不应取出放入包装物或者心涔内的医疗废物.3、交接费记内容完善、交接双人签字、资料齐全，记录保存5年。1、传来性病人产生的医疗垃圾应使用双层医废袋包奘并及时密封.5、科室产生的医疗废物妥善保存好，应有具体措施防止医疗废物的流失、泄漏、扩散，一旦发生前述情形时，应按照本单位的规定及时采取紧急处理措施10分现场杳看1'一项不符合要求扣1分02、发现医疗废物流失本项目考梭不得分.3、因医疗废物处世不当造成传染病传播或者环境污染事故的，本月院感考核不得分：并承担相应责任.