医疗口腔美容种植治疗知情同意书.docx

医疗美容医院病历号:种植治疗知情同意书姓名性别年龄诊断手术名称1 .我对于医生的问询将如实回答,包括自己的ft!康状况、全身情况、过敏史、既往史以及家庭史，并附上近一个月内的血项检查,配合医生的检查，如彳FIS蹒.将承担由此带来的一胡后果，2 .根据病情需要在种植手术前或手术中若发现局部骨室不足，需要使用人工IT粉或自体骨进行植件（费用按用量计算，由忠者负担）,有出现，染导致失败的可能.3 .医生已告诉我无法保证种的体永远稳定,我理解：少量病人在种植体植入或修复后的不同阶段会有种植体脱落发生，属于种植性亚治疗的正常范围.4 .手术后可能出现的反应以及并发痉：手术区域的轻度肿胀和痛痛治疗后可馥解）、-时性或永久性料那麻木（限下颌种植,少见）、邻牙损伤、上颌突穿孔、术后感染（少见）、种机体脱落局部皮下触血等.5 .如果遇见新问题，有修改原种植计划的可能,6 .为了学术交流与研究，治疗过程中有时需要照相（限口腔局部），但不公开患者身份.不以盈利为目的.7 .严格遵守医嘱术后控制烟酒，注意馈食，避免用手术（0咀嗡进食.术后能要戴活动义齿者，应请医生将义齿JR新调磨后蚁入，否则收起的种植失败由患者负责。种值得发完成后需严格遵医鬼定期以渗，井保持口腔卫生和清洁,以达到最佳的治疗奴果，8 .种植修或完成后.如果种植体周用件而吸收影响正常功能发挥时，有可旎需要进行搔刮井少（费用按用量计算，由患者负担）.9 .患者必须严格遵守跃喉，如未按医则出现的问题，院方不负员任，10 .种植失败：当种植体在骨内愈合不良或种植失败时，医生可根据情况取出种植体，免费重新补种一次：或采取其他必要的治疗.医生向我详细介绍了种植义齿修复的程序、时间、费用等.我了解治疗中可能出现的问应.同遨医生的意见,接受医生制订的种抗修攵计划，我资源接受种植修复,同意支付所篙全部也用及承担相应的风险。就医者（监护人）签名：年月11医师卷名：年月F1.本告知书一式两份,分别交医方和就医方保存.医疗荚容医院