头痛的分类与鉴别诊断.docx

头痛的分类与鉴别诊断头痛是临床常见的症状，通常指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。头痛大致可分为原发性和继发性两类。前者不能归因于某一确切病因，也可称为特发性头痛,常见的如偏头痛、紧张型头痛。后者由某些疾病诱发，病因可涉及各种颅内病变如脑血管疾病颅内感染颅脑外伤，全身性疾病，如发热、内环境紊乱以及滥用精神活性药物等。一、头痛分类及表现1.头痛分类在国际头痛疾病分类第3版(ICHD-3)中，头痛的分类如下(图1)。缰发性头痛一ZMD(«)MH财MMIe的院1.r.牙应ff嗔X妫皿构I1.HB阖的,唾M需性阎铉庸及其他面痛和其他头痛图1头痛的国际分类2.常见头痛的特点（1）偏头痛：通常为一侧头部同一部位的反复剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐及视觉、听觉障碍。（2）消化道疾病导致的头痛：头痛伴随胃、肾、肠道及膀胱疾病，有时与饮酒过量、食物敏感和食品添加剂有关。（3）压力性头痛：疼痛从后颈部一直延伸至颅顶部。（4）紧张型头痛：从颈部到前额的轻度至中度肌收缩性头痛，有束带感。（5）窦性头痛：任意一个鼻窦腔发炎可能导致眼周、鼻部和头部的深部慢性钝痛。（6）焦虑性头痛：疼痛横贯前额。二、常见头痛的鉴别诊断1 .偏头痛的鉴别诊断偏头痛在临床诊疗中应与紧张型头痛和丛集性头痛相鉴别，详见表1。表1偏头痛与紧张型头痛和丛集性头痛的鉴别注：a偏头痛可以是单侧痛（约占60%）,也可以是双侧痛（约占40%）；b丛集性头痛可表现为颗部的剧痛，注意与继发性头痛鉴别；，包括流泪、结膜充血、眼睑水肿、流汗、流涕、上睑下垂、瞳孔缩小等2 .紧张型头痛的鉴别诊断（1）继发性头痛当患者出现预警征象时需进一步完善辅助检查，排除继发性头痛,同时需要关注与药物过度使用性头痛、缘于精神障碍的头痛的鉴别和共病。应避免过度诊断以下疾病：颈源性头痛：颈部检查可见异常（运动异常或肌肉压痛），如果头痛发生在颈部创伤后并持续3个月以上，则应使用“颈部挥鞭伤致持续性头痛”诊断，需注意紧张型头痛患者也可存在颈部不适及肌肉压痛。高血压引起的头痛180/110mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下的慢性动脉高压似乎不会引起头痛。因屈光不正引起的头痛（成人罕见,但有证据表明儿童有此症状）。归因于“鼻窦炎”的头痛。枕神经痛。（2）原发性头痛偶发性及频发性紧张型头痛首先应与偏头痛相鉴别，可鉴别点包括偏头痛可能存在先兆症状，日常体力活动会加重头痛，多伴随恶心、呕吐等症状。此外，慢性紧张型头痛还应当与新发每日持续头痛（NDPH）和慢性偏头痛进行鉴别。NDPH的特点是存在明确的并能准确记忆的头痛起始时间，头痛在24h内变为持续不缓解。虽然慢性偏头痛也可以表现为紧张型头痛样头痛，但每个月至少有8d以上的头痛符合偏头痛特征。3 .丛集性头痛的鉴别诊断（1）丛集性头痛与继发性头痛的鉴别部分继发性头痛可以高度“模仿”丛集性头痛的症状，主要包括脑血管病（颈内动脉夹层、颅内动脉瘤、脑静脉血栓形成）、肿瘤（垂体瘤、催乳素瘤、脑膜瘤）及炎症（鼻窦炎、巨细胞动脉炎）。因此，对于主要表现为丛集性头痛样症状的患者，若存在非典型临床特征或规范治疗效果不佳时应排除继发性病因。（2）丛集性头痛与其他原发性头痛的鉴别若患者病史典型，部分患者在首次就诊时即可确诊；但若患者病程短、发作次数少，则难以与其他原发性头痛相鉴别。偏头痛患者通常也表现为单侧头痛，主要呈搏动性头痛，伴恶心、呕吐，声、光刺激或日常活动均可加重头痛程度，处于安静环境、休息时可缓解。临床上部分丛集性头痛患者会共病偏头痛。丛集性头痛属于三叉自主神经性头痛，其他三叉自主神经性头痛还包括阵发性偏侧头痛、短暂单侧神经痛样头痛发作及持续性偏侧头痛。三叉神经系统和自主神经系统的同时激活是所有三叉自主神经性头痛的共同特征，表现为严格的单侧头痛伴有同侧颜面部自主神经症状和（或）烦躁不安。上述综合征在发作的持续时间和频率上各不相同（表2）。表2丛集性头痛与其他三叉自主神经性头痛的鉴别项目丛馒头碑发色n¼SUNCT/SUNA招W创头痛发作通率隔日1次至8次/d»5次抽至少1次/d持蝴间1S180man2-30min1-600s常持填数月啾麻类率反应性部分可H储完全"完全场W注：SUNCT：短暂单侧神经痛样头痛发作伴结膜充血和流泪；SUNA：短暂单侧神经痛样头痛发作伴头面部自主神经症状