建工集团和天然气有限责任公司较大（中毒）窒息事故调查报告.docx

建工集团和天然气有限费任公M技大（中毒窒息事故调查报告年月日8时许,建工集团有限公司在区镇利谐路与海峡路交叉11地下污水管网施工紫外光固化修更段（紫外光固化施工已完成）拆除堵水气囊过程中发生中毒窒息力故，造成3人死亡1人受伤，身接经济损失约516万元.事故发生后，省长，省委常委、常务副省长，省委常委、市委书记,副省长.市长等额导对事故处置工作分别作出指示批示,要求第一时间开展事故救援、伤者救治、原因阿爸、善后处置等工作,弁举一反三，杜绝此类事故再次发生。省应急管理厅副厅长、省住房和城乡建设厅副厅长、市人民政府常务副市长、市应急管卉局副局长相绯赶赴现场指挥应急救援、分析事故原因。月日省政南安委会对该起事故调查实行挂牌督办.按照生产安全事故报告和两位处理条例？（国务院令第493号）等有关法律法规规定，年月11,市应急管理局牵头市公安局、城乡建设局、总工会及区人民政府等单位成立裂故调变组，依法对该起事故展开调查，并聃请相关领域专家参与事故调变,市纪委监委也成立追货问责审查调查组.对有关单位公职人员和党员涉嫌违纪违法问跑开展审查询查.事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调15取证、专家出证，告明了W故经过、IJf故原因、人员伤亡情况、直接经济损失，认定了事故性质和货仔，提出了时有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原国及赫露的突出问题.总结教训,提出了事故相关防范及整改措施.经网查认定，建工集团较大中毒富息事故是一起因企业安全生产主体货任不落实，安全管理松放，员工未按操作规程作业，未经作业审批，未确认下井作业条件，未似般安全防护装备，擅自在硫化氮气体浓度严重超标的环境下违规作业，其他员工自目施救造成的较大生产安全责任事故.一、事故基本情况（一）步故工程概况事故工程为一区污水管网改造工程，该工程属于区污水处挥厂及配套管网建设工程的一个子工程.区污水处理厂及配套管网建设工程总投资64421.7万元.共分为六个子项实施.两个污水处埋厂各一个子项.配套管网分四个子项.两个污水处理厂子J因为有新增用地.有办理建筑工程施工许可证，四个管网子项根据市建设局夕关于城区供排水管网新改扩建工程办理施工许可证相关事宜的批发3（建政务。号）精神，无需办理建筑工程施工许可证.-区污水管网改造工程总投资额3326.02806万元.项目工程为对一区市政污水管网存在的病害进行修夏，项目范胭为西起营融线，东至海峡路，北他S203.圉至首滨路.拟修复污水管忖总长约104Km招标代理单位为建工程管理有限公司，招标控制价为33596243元。经公开招标于年5月6日确认中标单位为建工集团有限公司，中标价33260280.57元，卜浮率1%.项目工期18个月,年月H开工,截止事发已完成管道施工3.5公里,清淤排杳43公里，完成项目投资额47.23%.建工集团有限公司将非开挖钱狂部分分包绐环境科技彳j限公司施工。（二）事故相关单位基本情况1.建设单位：中区城市排水有限公司（以下简称“城市排水公M”）.营业期限：年月H至无固定期限，统一社会信用代码,法定代表人：陈某，注册地址：省市区街道村长路号.经首范围；般项目：污水处理及其再生利用（除环境质最检测、污染源检铿服务）：防洪除涝设牖管理：市政设施管理（除环境旗愤监测、污染源检查服务）：工程管理服务；土石方工程梏工（除依法须经批准的项目外凭营业执照依法自主开展经营活动）,许可项目：建设工程施工（除核电站建设经营、民刖机场建设）（依法须钱批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项F1.以相关部门批准文件或许可证件为准.公司与安全相关的主要人员：（I）陈某.法定代表人,总经理.负责公间全面管理工作.未取得住建部门减发的证书.（2）陈某某，副总经理兼建设音理部经理，分管工程建设管理，未取得住建部门颁发的证书.（3）游某某.防Ift安全部经理,指导监督公F质筮安全工作.未取得住建部门颁发的证书.（4）知:某某，物资管理部职员，一区污水管网改造工程业主代表，监督施工单位安全文明施工。未取得住建部门颁发的证1九2.施工单位：建工集团有限公司（以下简称“建工公询”）,营业期限，年月H至无固定期限,统一社会信用代码,法定代表人：邱某某,注册资本：10333万元人民币，注册地址：谷怖室。经营范困：-MH；房屋建筑和市政躯础设族项I1.工程总承包等（除依法须羟批准的项目外，凭营业执照依法门上开展经营活动.许可项目：K设工程施：施工专业作业：建筑劳务分包等（依法须经批准的项目,经相关部门枇准后方可开展经营活动.具体经首项目以相关部门批准文件或许可证件为准.该公司年月日取得省住房和城乡建设厅核发的£建筑业企业资质证书工资质类别及等级：建筑工程施工总承包&级，市政公用工程施工总承包登级，有效期至年月日.年月日取得省住房和城乡隹设厅核发的£安全生产许可证h许可范附：建筑施工,有效期至年月日.该公司为事故发生项目配备项目经理1人.技术负责人1人，安全员2人,材料员1人,设备安装施工员1人，市政施工员1人，质显员1人，机械员1人，劳务员1A,项目部制定了有限空间作业管理制度，但石,取空间作业管理不规范，有限空间安全教方培训不到位,有限空间作业未闭环管理。公司与安全相关的主要人员：（I）邱某某,法定代表人、总经理.负货公司的全面工作，持布省住房和城乡建设厅颁发的£建筑施工企业主要负IJi人安全生产考核合格证书3（建安A。），有效期：年月I1.（2）廖某某，一区污水管网改造工程项目经理，负责一区污水管网改造1：程全面1：作持有住房和城乡建设部旅发的中华人民共和国一级建造师注册证书八注册编号,聘用企业：建工公司，注册专业:市政公用工程,有效期：年月日：持有市住房和城乡建议局颁发的建筑施工企业项目负货人安全生产考核合格证书（建安B）.有效期：年月11°（3）尹某,建工公司员工，一区污水管网改造工程项目安全员，指导监仰工程安全工作.持有巾住房和城乡建设局颁发的彳也筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合恪证书建安C。，有效期：年月日.（4）张某某，建工公司员工，一区污水管网改造工程安全员，指导监督工程安全工作。持有市住房和城乡建设局倾发的包筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书（建安C（）,有效期：年月日.3.监理单位：工程咨和股份有限公司（以下简称“公司”,营业期限：年月日至无囿定期限，统社会信用代码，法定代去人：查某某，注册地址：由市区路街号大院层。经营范困：建设工程监理等，该公司年月日取得省住房和城乡建设厅颁发的工程雅理资质证I/（证书端号：,有效期至年月日.资质等级：房屋建筑工程赛理甲级、电力工程监理乙级、市政公用工程监理乙级.公司与安全相关的主要人员：（1）查某某,公司法定代衣人、董事长.（2）叶某某,注册监理工程师,注册号,注册单位：公司,注册专业：房屋建筑工程、市政公用工程.年月入职公司即任区污水处理厂及配套管网建设工程监理总监.（3）张某某,年月1取得省建协职业技能界定中心触发的£住房和城乡建设领域建设专业合格证书瓦证书编号，名称：监理工程怵，登记：中级，一区污水管网改造工程监理员“4分包单位：环境科技有限公司（以下简称“环境公司”），营业期限：年12月12日至年12J11Ih统一社会信用代码，法定代表人：徐某某，执行董事兼总经理、财务货货人，注册地址：省市仓山区镇路号（原路东侧花园二期G3#楼3层O1.办公。经营范困：一般项目:建筑物清洁服务;市政设脩管理;机械设备租赁等（除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展羟营活动）.许可项目:各类工程建谀活动;建设工程质量检测;建设工程勘察;测绘服务;建筑劳务分包（依法须羟批准的项目,羟相关部门批准后方可开展经营活动,具体经首项目以相关部门批准文件或许可证件为准）,该公司未取得包括劳务分包的任何资质证书。公M与安全相关的主要人员：（1）馀某某，法定代表人,执行该事赧总经理、财务负说人.负货公司的全面工作.持布中国城市规划协会地下管规专业委员会颁发的4城钠排水管道悔测与评估及非开挖修制证书（证书编号亦有效期：2024年05月15日.经过建工公司有限空间作业培训”事发时在附近另一个胞工点施匚接到员工郭某某事故报告后，立即赶赴事故现场.第三个下井施救，在事故中中毒受伤,送医院抢救脱险.（2）洪某，Xi1Jh负责下井作业，包括下井放抽水泵、清理污水管内杂物、放置堵水气囊。持有中国职业技术签定中心领发的£职业技术能力证t仆，专业：市政潜水员,级别：初级,证书编号:持有中国职业技能签定中心颁发的职业技术能力证书,专业，有毒有害有限空间作业，微别：初级,证书编号：持有中国城市规划协会地下管税专业委员会颁发的城镇排水管道检测与评估及非开挖修复证书（证书编号）,有效期:2025年04月25日。（3）胡某某,环境公司班组长.持有中国职业技能鉴定中心颁发的职业技术能力证书3专业：有毒有害有限空间作业，级别：初级,证书编号，羟过建工公司有限空间作业培训，货市环境公司施工管理和H行管理，货而回收堵水气囊，第:个下井施救，在步故中死亡。（4）黄某,普工.未经建工公司有限空间作业培训.事故当天在井I收取堵水气囊.因堵水气囊无法顺利取出下井查看，在事故中死亡.（5）彭某，普工，未经建工公司有限空间作业培训，小故当天在井口收取堵水气囊，第一个下井施救，在事故中死亡。（三）事故发生经过年月日上午8时许,环境公司胡某某作业班组6人通过建工公司内部审批后向公司申请开具下井作业申请表X及下井安全作业票h申请作业井号为，公司在一区管网修熨工作出调群内报符.施工班组前往段施工前先到9日施工的井、井回收堵水气囊（未开具）：I-并作业申请表*及4下井安全作业票）.胡某某未进行技术交底即组织人员回收堵水气囊.栖某某、郭某某、蒋某某在高水位井I可收堵水气囊，黄某、鲂某、张某某在低水位并网收堵水气囊,按操作要求,应先收取低水位井堵水气囊后再通知高水位操作人员收取井堵水气囊，但两井操作人员未协同作业，而水位并操作人员胡某某未等低水位并收取堵水气囊,使放气收取井堵水气囊.防着堵水气囊气压破小.井端头污水及有毒气体顺著管道冲向下游,致使井堵水气囊因受污水冲击无法顺利取出.8点50分左右，井悚作人员黄某未经审批及未穿喊任何防护设备情况下招自下井杳石，到井底后整到不适，的某向张某某和彭某招手求救，彭某未穿帔任何防护设备卜井施救,同时张某某向在井口作业的胡某某3人呼救，胡某某到现场后未穿戴任何防护设备下井施救.井下3人硫化氢中毒乔迷,8点S6分.蒋某某见状立即拨打119报警求救.徐某某接到郭某某电话后从附近开车到现场，未穿蚊任何防护设备下井施救,到井底后感到不适后拉动绳梯叫上面的人拉他上去,此时消防救援人员到达现场，与工人一起将徐某某拉上地面,送到120急救车抢救，后送医院抢救脱离危险，胡某某、黄某.彭某经洪某和消防救援人员拉上地面,经120医护人员现场确认已无生命体征.（四）人员伤亡和且接羟济损失情况事故造成3人死亡，1人受伤，直接经济损失约516万。二、事故应急处置及评估情况区政府接报后，林增徉副区长迅速组织公安、应急管理、消防故援、医院等部门（单位），调派救援力录先后赶赴现场，成立交通疏导、抢险救援、调查取证、舆情管控、善后处理、后勤保障6个工作小加加织应急救援.8时57分,消防救授支队指挥中心接警后，立即调用区消防站12名消防救援人员、2辆消防车赶赴现场处过，9时03分，消防:救援人员到达现场，9时05分，：救援人后和现场工人协力将被困人员徐某某救出，并送上救护乍抢救，经气体检测仪检测，井卜质化瓠等有毒气体浓度超标,救援人员联系现场诙工方堵塞上游排污管口,使用绳索下放备用气瓶通风吹扫.增轨降毒.9时30分，支队指挥中心增派特勤三站7名消防救援人员、1辆消防车赶赴现场协助处就。9时32分，排污管道水流变小，且通过气腋降以，有华气体探测仪的检测示数卜降，井下环境满足下井救援的条件,现场救援人员下井救援.9时58分，被困人员胡某某拉出井1.救援人员再次下井侦查，但未发现另外两名被困人员。洪某主动要求穿好防护眼下井杳找，10时44分，被困人员彭某拉出井口.11时12分,被困人员黄某拉出井口,至此，井内被困人员全部救出，现场救援结束.经120医护人员现场确认,G后被救出的3名被困人员均已无生命体征.本次事故应急救援反应迅速,应对有力，处置措俺得当，未发生次生衍生灾害，各项善后处理工作平稳有序，三、事故原因（一）直接原因月日8时许，胡某某班祖各3人分别到、作业并收取堵水气囊,但未按操作规程作业，井位于污水管网的下游，应该先于井收取堵水气囊，但两井的作业人员未协同作业，井堵水气囊随希气压减小，在污水的冲击H侬利脱离管道，常含硫化氮的污水流入、井及之间的管道,管内硫化级迅速达到可立即威胁生命和健康的浓度.井培水气囊因受污水冲击未能取利取出，未羟有限空间作业培训的黄某未穿戴任何防护谀箔擅自下井收取堵水气囊,黄某中毒倒入污水中，,”故发生，情急之下，彭某、胡某某、徐某某未穿蛾任何防护设在自日施救，导致事故进一步扩大.（二）间接原因1 .城市排水公司未认真履行发包方安全生产管理职责.与建工公司签订的1建筑J1.程施工合同未将有眼空间作业风险列入安全生产管理范围；现行发包方安全生产统一协调管理职或不到位，安全管理浮于表面，对建工公司有限空间作业审批、施工、完工验收、应急演练、人员安全教行培训存在的诸多何跑歌仔不到位：对建工公M项目经理壕某某、技术负责人李某某、材料员陈某某、质ht员岁某某等备案人员未在正履职放任不管：对建工公司违规将项目分包给不具备劳务资质的环境公司问题监管不到位：未将有限空间作业合同报送区住房和城乡隹设局的2 .建工公司履行施工总承包职费不到位.将管道非开在修亚工程劳务作业分包给不具备劳务资质的环境公司实施：有限空间作业管理不规范，未对事发、井之间污水管同修红有限空间作业用环管理；有眼空间安全救向培训不到位：项目部门开工以来的有限空间应急救援预窠演练流于形式：项目招案人员廖某某、李某某、陈某某、罗某某等人未在岗履职：有限空间管理台账对主要危害因索分析无硫化发、纸化碳.但在每次有限空间作业气体检测记录表中均有破化氮、一氧化碳：三级安全教育记录发造假，月日上午,同一时段同一批人既参加安全生产敕月培训又参加应急救援预案演练的内业资料，3 .公司未认口代行项目监理联责。对该项目施工单位有限空间作业未实施全过程旁站：对胡某某安全教育培训流于形式等问跑督促检查不到位：、污水井作业未实施闭环管理,月日上午8时许，胡某某班组对、污水井作业时,监理人员未在场监理，未能制止工人黄某违规下井，彭某、胡某某白目施救：制定的区污水处理厂及配套管用建设工程安全实施细则3照我照抄,不切实际,部分内容与实际工序无关联，有限空间作业未列入重要监理范国。月日、月日、月日赛理工程师通知单、有限空间作业检宣表两张表所填的问题均不一样.4 .环境公司未取料劳务分包资质承接市政项目工程劳务作业：未制定安全管埋制度，未建立健全安全生产而任制，未制定行限空间作业专项僵工方案、安全操作规程、出故应急救援预案、安全技术措施等管理制度。5 .区住房和城乡建设局对一区污水管网改造工程有限空间作业风险不重视“年月日.省住建厅印发4省住建行业有限空间作业安全管理栩行办法h区住建局也印发了有限空间作业安全专项整治方案，但流F形式，未落实到行动上，未将仃限登间作业监管列入年度检仕计划，城市排水设施站工作人员两次到事故工程检变工作，均未发现安全隐患，对建工公司有限空间作业存在的同跑失管失察.6 .区政府对牯区住隹行业安全风险辨识不到位，未将市政工程有限空间作业安全列入题点监管范跖。四、对事故有关单位及责任人的处理隹议根据£中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例3等有关规定.结合事故调查情况，建议对事故有关贡任艰位及人员作出如下处理：（一）建议移送司法机关处理的人员1.廖某某，作为一区污水管网改造工程项目处理，长期离岗，未依法樱行项目主要负责人安全生产职费：未组织制定有限空间作业安全管理制衣.组织有限空间作业安全生产教育培训不到位：对己知的彳限空间碗化乳浓度超标的风险未采取有效管控措施：未根据作业现场特点组织制定和开展有限空间作业应急救援演练，廖某某对下故发生负有主要员任，建议移送司法机关处理，7 .胡某某环境公司班组长,未履行有限空间作业现场负贲人职费，未严格履行有限"间作业审批F续，未确保安全措检落实到位.时本班组作业人员安全管埋和岗前教育不到位，白目施救，造成出故进一步扩大。胡某某对事故发生负有一任,整于其已在事故中死亡,免于追究刑事贡任.（二）建议给予行政处罚的人员1 .陈某，城市排水公司法定代役人、总羟埋.植行统一协圜管理法任不到位，对事故发生负有管理设任，建议由市应急管理局根据E中华人民共和国安全生产法X第九十五条第（；）项规定实施行政处罚，2 .邱某某建“：，J法定代表人、总经理.未依法履行本单位安全生产I：作职余阳;1.检杳本雎位的安全生产工作不到位,对事故发生负有管理费任，建议由市应急管理局根据。中华人民共和国安全生产法3第九十五条第（：）项规定实施行政处罚。3 .查某某，联华公司法定代表人、董事长,未认立履行项目监理职员，对项目监理工作不问不顺,对事故发生负有管理责任,建议内市应急管理局根据中华人民共和国安全生产法第九十五条第二）项规定实检行政处罚”4 .徐某某，环境公司法定代表人、总经理，未建立健全并落实本单位全员安全生产员任制，脱思排杳治理工作不到位，未认真督促、检变本单位的安全生产工作，未组织制定并实施本单位安全生产救育和培训计划对事故发生负有管理贲任建议Ih市应急管理同根据中华人民共和国安全生产法第九十五条第（二）项规定实施行政处罚.（三）建议给予行政处罚的单位1 .城市排水公司对事故鱼有责任，建议由由市应急管理局根据中华人民共和国安全生产法第一百一十四条第一款第（二）项规定实施行政处罚.2 .建工公司对事故负有所任，建议由市应急管埋局根据中华人民共和国安全生产法？第一百一十四条第一款第（-：）底规定实施行政处罚，3 .公司对事故负有责任，建议由市应急管理局根据中华人民共和国安全生产法第一百一十四条第一款第（二）项规定实施行政处罚.4 .环境公司对事故负有击任，建议由市应急管埋局根据中华人民共和国安全生产法第一百一十四条第一款第（二）底规定实施行14处罚，（四）建议给予党纪政务处理的人员对于在事故谓查过程中发现的公职人员履职方面的何超移交纪委监委部门进一步彻查.（五）其他处理建议1.布令区政府向市政府作书面检查.2.区政府对区住房和城乡建设局、城市排水公司进行通报批评。（六）廷伸调查发现的问即及处理情况环境公司未取得劳务分包资质.建工涉嫌将劳务工程分包给不具得劳务分包资质的环境公司，违反年中华人民共和国建筑法M事故调百组已将相关案件材料移送区住房和城乡建设局另案调食处理，五、事故防范和整改措施（一）落实企业主体贲任,增强安全生产自主管理能力.建工公司要认真履行企业主体送任，健全并实脩安全生产规章制度和操作规程，加强安全生产标准化建设，岗建安全生产风险分级管控和除患排杳治理双JR预防机制，提高安全生产自主管理能力，扎实开展从业人员安全生产教方和培训I,强化从业人员安全意识，严格规范操作程序，深刻吸取事故教训，加强有限空间作业安全生产管理做到安全制度到位、安全培训到位、防护装爵到位、应急救援到位.工程咨询股份有限公司应认亮楸行监理职责，加强项目旁站巡查力度，对施工单位安全管理制度、有限空间专项作业方案、应急救援方案诳行审批并对执行情况进行监督，建立安全文明台账并将存在问鹿及时上报隹设单位,排水公司要加大对在建项目有限空间摸底排查,检雀施工单位安全生产管理情况,杼促施工单位做好目限空间的风险辨识和安全培训工作，全面开展有限空间作业安全宣传教行，将及有限空间作业安全常识.（二）切实加覆风除管控，扎实开展电患排杳治理工作。按照“三管三必须”要求，各级安委会成员单位要结合重大事故的患专项排杳整治行动，深入开展安全生产大排交大卷治大执法行动,切实解决行业领域安全监管能力不强、安全风险管控不细、有限空间作业等特殊作业管理不严等向阳，加强污水池、发酵池、腌菜池、化粪池、沼气池、市政管道、名井、地沟、油送等虫点场所彳i眼空间风险管控和除患排杳治理,全市住建行业要认出研究落实省住建行业有限空间作业安全管理哲行办法要求，全面梳理行业风险，高收电视有限空间作业风险,加强行业监督管理,认真开展览患排查治理.切实提升行业安全生产水平.（口认真组织教育培训，提高安全管理能力，全市各级各有关部门要组织监管人员开展业务培训，提升有限空间作业安全监管能力。结合裂枚案例，对生产羟背单位主要负货人、安全管理人员、一找员工开展警示教育,提高安全意识。督促生产经营单位开展内部专题安全培训和演练,确保作业人员熟知并严格落实有限空间作业有关规定,掌握有限空间作业安全知识和应急救援方法，防止盲目能救.导致事故后果犷大，参考案例范本年月日20时许，市天然气有限揖任公司在市区镇村实施燃气管道作业时，发生一起致3人死亡、2人受伤的较大窒息事故,直接经济损失约440万元.事故发生后.常务副省长.剧省长,市委书记、市长等领导先后作出中要批示，副市长率市应急局、市住房城乡建设局等部门有关负员同志迅速赶赴现场，指导犷故救援、伤员救治和奔后处理处置工作。应急厅、住房和城乡建设厅派出工作如赶赴事故现场指导应急处区和事故调变等工作。年月H.国务院安委会办公室要求对本事故实行挂牌杼办,省安委会对事故周连进行将导指导.依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和圜好处埋条例和彳省生产安全步故报告和调查处理规定3等法律法规规定，年月日，市人民政府成立了以副市长任组长，而应急同'市住房城乡建设局、市公安局、市国资委、市总工会和区有关负责同志参加的市天然气有限费任公司较大窒息事故调查组（以下简称事故谓查组）.同时那请城镇燃气、危化等方面专家参与事故调查，并道请市检察院派员参加.市纪委隘委同步成立追员间贡审住调食组，开展退货问货审杳调杳工作。在事故调杳期间，市市场监仰管理局认定,市天然气有限货任公司较大室息事故不属于特种设备事故.事故调查组装挣“四不放过”和“科学严便、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、技术鉴定、四在取证、问询谈话、专家论证等，查明了事故发生的珞过和原因，认定了小故性侦和贡任，提出了对有关田任人员和货任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范和第改措施,现将调杳情况报告如bo经调查认定，天然气有限贲任公司较大窒息事故是一起生产安全贲任事故.一、卵故基本陆况（一）任故发生单位及相关单位概况。1 .事故发生单位概况。市天然气有限贵仔公司（以下而称天然气公司）。事故责任单位，统一社会信用代码：经营范困：从事民用燃气及配套设施的供商、甥气工程设计、施工等：燃气经营注可证编号：，经营区域为城区、新城及城市现划区范围内，有效期至2027年10月Io11;特种设德生产许可证编号，有效期至2025年6月2111,许可项F1.为承压类特种设备安装、修理、改造，许可子项目为工业管遒安装（GC2）,公用管道安装（GB1.）5隹筑企业资质证书编号,资质项目：建筑工程施工总承包三级、市政公用工程施工总承包三级.彳!效期至年12月31日.法定代友人：李某.天然气公司是市市属国有企业.现有职工220人。执行址下、总经理李某主持全面工作，主抓企业故略规划、虫大决策、企业改革发展工作：党总支书记、公司安全生产管理领导小姐祖长杨某，主持党总支部全面工作，主抓党的建设、廉政建设和群团工作：副总经理杨某负责生产运行和液化气保11%分管生产运行部、液化气箱1#部：安全总监魏某某负击安全管理工作、工程技术、抢险维修，分管安全管理部、抢险维修部，内设部门主要有：抢险维修制，主要负设燃气设施设在的维修保养、公司燃气工程的抢险等工作，部门经理杨某某：安全管理部,主要负员公司安全生产日常管理,安全管理制度、操作规程的制定,拟定管N建设、改造、隐患整治等实施方案等工作,部门经理杨某：生产运行部,主要负说理他燃气管道防腐层破损检测,高、中、低压燃气管道的泄漏检测等工作，部门经理邓某，2 .相关单位概况.（1）市公用事业投资集团股份有限公司（以下简称“公用事业集团”K天然气公司的上级公司，对天然气公司100%控股.统一社会怕用代码：经营范围：自来水生产与供应：燃气经甘；燃气汽车加气羟营；燃气燃烧器具安装、维修：建设工程设计：建设工程施工；建筑劳务分包等，公司现有职工76人，法定代表人为工某某，公司筑事长王某某负责全面工作：总经理张某某负责经营管理和安全生产等工作.内设董事会办公室（党群工作部）、审计风控部、综合部安全生产办公室人工程管理部、人力资源部、财分部、客户服务中心、技术数据中心、物资集采中心等部门。（2）市国有资本运营集团有限公司（以卜简称“国资运营集团国资运营集团为市属国有企业,持公用事业集团94.68%的股份.统一社会信用代码：经营范用：一般项目:自有资金投资的资产管理服务：融资咨询服务：物业管理：固体废物治理：企业管理等：许可项目：建设工程设计；建设工程俺工；燃气经营等.公司现有职工64人,法定代表人为王某。公司设董事会和媒合部、党群工作部（人力资源部）、规划发展部、审计风控部、财芬部、工程管理部等职旎部11党委书记、董事长王某.主持集团公司党委、加事会全面工作：总经埋刘某主持经理层面全面工作，负货生产羟营和日常行政管理工作，分管综合部，联系公用裂业第团：总工程师赵某某负贡协助总经理抓好工程项F1.建设、安全生产、工程项目安全质量管理，媒合部具体负货公司安全生产管理相关工作,部门经理候某某.（3）市建筑劳务有限公司（以下简称劳务公Er统一社会信用代码：经苜范I札建筑芳芬分包：施工劳务分包：市政公用工程.法定代表人：任某某.2020年9月9日，劳务公司投标“市天然气有限员任公司劳务分包项日"，并于9月29F1.与天然气公司签订工程劳务分包合同，为天然气公司天然气管道改城工程土石方开挖提供劳务服务。（4）气体公司（以下简称气体公司1气体公M为天然气公司天然气管道改线工程碰口作业气体置换提供恰性气体销伤，统一社会信用代码：经营范阳：危险化学品经营：五金产品零售：再生资源回收：机械电气设备铺修等。法定代去人：彭某。（5）市制氧厂（以下简称制氧厂）。为气体公司提供气体充装、销售。统一社会信用代码：经营范用：充装、销伴：二氧化碳和辄气混合物、氨气（味闻的）：无极气瓶检5金.法定代友人为余某.（6）省尺度建设工程设计有限公司（以下筒林尺度设计公司）。负贡输气管道线路11常优化提升、更新、项目设计,统一社会信用代码：”常冏M市政公用IM设计：石油天然气（海洋石油）工程设计：电力工程设计：风景园林工程设计：照明工程设计：工程的察：工程咨询.法定代友人：张某.<：）项目相关慵况。1 .输气管道概况.年，为解决市城区天然气供气不足，建设起于市县镇，止于市天然气场站的天然气长都管线（以下简称某线）.山西油管理局油气田勘察设H-空设计，石油管理局油气田安袋工程公司安装,设计压力4QMPa,管径14Omm.壁厚6mm,全长63.5km.于年开工隹设，年月奴工验收，年月正式投入使用（见图1）图1某输气管道线路图年月，天然气公司新隹花巴线（钺市站）,某城不再承担向城区的输气任务.年月,某线调整为西片区乡镇燃气主管网.2 .顶I1.改造情况.年初，天然气公司组织时某线开展全面核检排在，发现部分群道防腐层破损，很多地方埋深较浅，沿i地形、地貌存在变化，需迸行管道迂改，启动了某战管道线路日常优化提升城路管道更新工程（以下简称某线管道更新工程）。年月，天然气公司委托尺度设计公F对三处需优化点位分别进行设计,其中泡木梁点位100m天宝寨点位80m.村点位83m,三处合计改造263m,均为无缝钢管D140X6,设计压力4.0MPa.根据t建设工程质鹏管理条例N建设工程监理范困和规模标准规定h项目不思于必须实行监理的项目，故天然气公司未聘请监理单位。年月日，劳务公司土建班组进场放线施工,月日，新建管道及回填基本结束.月日.完成新旧管道碰I作业坑开挖.月H.天然气公M开始进行碰口作业.3 .气体汽换货口作业准资情况，某跳管道更新工程施工前，天然气公司未与公司共同制定£某线管遒路线日常优化提升线路管道更新工程说“置换作业方案3（以下简称方案），也未报经项目所在地辖区主管部门区住房城乡建设局批准.年月H上午,天然气公司副总经理杨某组织召开会议讨论通过方案.明确使用偏气作为管道置换气体及相关人员职费分工,并要求劳务殂织者自然人赵某某将作业人员分成两组,先两组，起突击施工难度较大的泡木梁点位，防后再分别施工村和大堡褰点位,会后抢险维脩部经理杨某某将蒯某某叫到自。办公塞要求赵某某联系啕买5S越气体,赵某某当着杨某某的面给气体公司彭某打电话确认啊买55瓶氢气,月日上午9时许，彭某到制氧厂充装55瓶氧气，于11时30分许格气体运送到区观音庵，由杨某某进行现场收优。（三）人员伤亡和直接经济损失情况，事故造成3人死亡2人受伤，依据t企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986等规定,直接经济损失约440万元.（四）事故死亡人员基本情况.赵某某、吴某某、王某某不是天然气公司和劳务公司员工，系杨某某通过赵某某介绍到该公司某践管道更新工程中从少音道切割、焊接等工作的临时劳务人员，其中赵某某具有特种设需焊接作业人员让甘（持证项目：），吴某某、T某某讲助赵某某从事辅助性工作,无相关作业证书.因天然气公司财务管理制度规定,无法直接向赵某某等个体劳务人员支付劳动报酬因此按照杨某某与赵某某以往合作惯例振作,由劳务公司开具劳务发票交由杨某某到公司报账，公司财务转账到劳务公司，劳务公司扣除相应税费后取出现金交给杨某某，再出杨某某支付赵某某等工人劳动报阍.杨某某未向公司领导报告聘用赵某某、吴某某、王某某等临时劳务人员.系杨某某个人行为.（五）现场勘验、检测徭定情况.1.现场勘验情况发破口作业操作坑位于市区铭村村民何某房前困墙外约2米。操作坑为不规则长方体，长7.5米,宽141.6米，加深处达1.7米，最浅处1.15米（见图2）,加上周边弃土堆积高0.2Q.4米,即坑底至上部最低处达1.9米以：,坑内3名作业人员（身高坡岛为176米，最矮1.7米）嘴畀处于坑沿0.2米以下.图2事故操作坑示意图正常情况下，空气含氧疑为21%左右.低于19.5%时，人就会变得呼吸加速、感觉到能劳和无力。低于12%时，呼吸会变得困难。低于10%时,会出现呕吐、无法行动、失去意识甚至死亡。作业坑内氧气充满后,空气被排出坑外，即使作业人员在站立情况下也无法正常呼吸到空气（见图3）.图3氧气充满操作坑示意图操作坑；面均为1.7米垂直徒壁,未设置便于逃生的斜坡或梯步，仅在操作坑道入口1.15米以下设置了坡道，且有两根横向悬空的PPR管。当操作坑内三名作业人员感觉身体不适或乏力时，济意识集中期坑道相对较浅的出口方向逃生,由于受坑口1.15米高点坎和两根PPR管影响.加之坑口宽度仅1.4米,三人逃生自救困难.缺叙空息.2.天然气样品检测。年月11.某市桢崎技术监督检裟测理中心对W故作业点周边及门站三个点位管道内进行天然气抽样检测。报告：甲烷、乙烷、丙烷、C4烷燃、CS烷烧、总硫、二班化碳、一氧化碳、研化班结果均在规定值葩阳之内,无天然气中毒条件.3.尸衣检验.年月日，市公安局物证貌定所对赵某某、王某某两名死者诳行了尸表检验.4,毒物化验.年月I，某市公安局物证鉴定所对死者赵某某、王某某、吴某某心血进行了毒物化的。5.老管道封存气体检测.根据燃气老旧管道改造工艺新管道接驳后，老管道要进行封门处埋.事故当天，泡木梁村最早进行碰口作业，井及时对老管道进行了封口.天堡褰、村虽然因作业中发生犷故中断，但在随后的善后工作中也完成了封口。对老管线中残余气体检测可以确认本次事故置换气体的种类。年月日，上海双达检测技术集团有限公司对现场三个作业点原老管道内封存气体进行了抽样检测.二.事故发生羟过及应急处置评估（一）步故发生经过。年月I12时40分至13时30分，作业队伍陆续关闭柳林同室及相关支找阿门，随后在柳林阀室进行点火放空，14时30分放空结束，14时40分，花观音庵阀室开始枪定注入气体进行置换.到16时许柳林阀室放空管火焰爆灭.16时IS分注气结束.作业队伍对放空点柳林阀室燃气检测（4次数据为：OPPM），16时40分许关闭放空，开始泡木梁村作业点管道切割、焊接等施工，18时30分许，泡木梁村作业点作业结束，作业队伍到泡木梁一农户家吃晚收，饭后，赵某某驾监皮R军与吴某某、王某某一起前往村作业点,另一组赵某某、李某某则前往天堡寨点位.19时30分.劳务公司土建班组杂工苟某某到达村作业点，看见赵某某、吴某某、王某某已在操作坑中开始作业,已将旧管道然切割开，苟某某站在操作坑外用长杆水凯随时清理坑中港水，20时10分，赵某某让天然气公司焜工李某某、气体检测员吴某去村作业点食热缩食,二人到达村作业点,发现赵某某、吴某某、王某某三人正在操作坊内作业,未制止三人未经气体检测开始作业的行为.¼上热缩套即返W1.天堡寨作业点.20时20分，苟某某去作业点旁的农户家上网所回来时发现坑中三人均己率f利在操作坑见图4），上前施:救未果，便打电话向劳务公司现场仇责人任某某报告,20时26分许，收到事故报告的杨某、邓某、李某某、吴某、E某某等人随即珏到事发现场。图43人显例时体态示意图杨某立即组织现场人员开展施救并安排邓某在20时29分拨打120及报警电话，期间李某某、T某某自发跳卜.坑中救人，其余人员在坑道冏边访助.在救援过程中,王某某晕倒在坑中被在场人员救出李某某也感觉身体不适.爬出坑后感到眩晕.现场其他人员在坊边将赵某某、吴某某、王某某拖拽至坑外轮流进行心肺复苏及人工呼吸，王某某经现场救护苏醒.21时20分，区人民医院三辆救护车到达现场。22时10分，5名受伤人员送达市中心医院。20日1时08分，赵某某、昊某某、王某某经抢救无效死亡。（一）事故应急处置及评（占情况.1 .事故信息接报及响应情况.年月日20时32分，杨某电话向李某汇报村事故情况.20时57分，李某向公用事业集团董事长王某某、总王理张某某分别范某出故情况。21时30分，天然气公司向区应急局、区住房城乡建设局等单位电话报告了事故情况,日6时50分.分别向市住房城乡建设局、区应急局、区住房城乡建设局书面报告T事故情况.月日22时57分，市应急局接报后立即电话报市委、市政府总值班室.20日2时39分，书面初报应急厅指挥中心，11时50分，向应急厅指挥中心续报，13时27分第：次书面向应急厅指挥中心续报。市住房城乡建设局于20日1时31分向住房和城乡建设厅电话报告事故情况，3时58分向巾委、巾政府值班室、住房和城乡建设厅值班室书面报告J'事故情况.H月19I1.22时许，区委、区政府接报后，迅速启动应急预案，成立区现场救援指挥部，区委常委、区政府常务副区长，副区长带轴公安、应急、住住等部n同志赶赴现场指挥、协调，迅速控制事态,疏散人员，安抚民心,稳定群众,枳极做好善后处理工作.23时许，市政府副市长率市住房城乡建设局、应急局等部门同志赶赴现场.指导现场抢险救援工作,并对抢除救援