成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南（2020年版）与解读.docx

第一部分成人原发免疫性血小板减少症一、概述原发免疫性血小板减少症（PrimaryinImUneIhrOmboCytoPeniaJTP）是种获得性白身免疫性出血性疾病，以无明确诱因的孤立性外周血血小板计数减少为主要特点。目前国内尚无基于人口基数的ITP流行病学数据，国外报道的成人ITP年发病率为（210）10万，60岁以上老年人是高发群体，育龄期女性略高于同年龄组男性。该病临床表现变化较大,无症状血小板减少、皮肤新膜出血、严重内脏出血、致命性颅内出血均可发生.老年患者致命性出血发生风险明显高年轻患者。部分患者有乏力、焦虑表现。ITP主要发病机制是血小板自身抗原免疫耐受性丢失，导致体液和细胞免疫异常活化，共同介导血小板破坏加速及巨核细胞产生血小板不足。中华医学会血液学分会血栓与止血学组分别2009、2011,2012、2016年对"成人ITP诊治的中国专家共识”进行了4次更新，2018年发布了中国成人ITP治疗指南。ITP国际工作组及美国血液学会（ASH）在2019年均对其既往发布的共识、指南进行了相应更新。结合国内临床研究进展及实际情况，中华医学会血液学分会血栓与止血学组召集国内专家对中国成人ITP诊治指南2018版）进行修订，旨在为成人ITP诊治提供最新的临床指导。二、诊断要点ITPA诊断.基于临床排除法，须除外其他原因所致血小板减少。除详细询问病史及细致体检外，其余诊断要点包括：1 .至少连续2次血常规检查示血小板计数减少，外周血涂片镜检血细胞形态无明显异常。2 .脾脏般不增大。3 .骨髓检查：ITP患者骨筋细胞形态学特点为巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍。4 .须排除其他维发性血小板减少症：自身免疫性疾病、甲状腺疾病、淋巴系统增殖性疾病、骨领增生异常综合征（MDS）、再生障碍性贫血62、各种恶性血液病,肿痛浸润、慢性肝病、脾功能亢进、普通变异型免疫缺陷病（CV1.D）、感染、疫苗接种等所致继发性血小板减少；血小板消耗性减少；药物所致血小板减少：同种免疫性血小板减少：妊娠期血小板减少：先天性血小板减少及假性血小板减少。5 .诊断ITP的特殊实险室检查：（I）血小板糖蛋白特异性自身抗体：对抗体介导的免疫性血小板减少症有较高的特异性，可鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，但不能区分原发与维发免疫性血小板减少。2）血清血小板生成素（TpO）水平测定：仃助卜ITP（TPO水平正常）和骨髓或竭件疾病TPO/KT-升高）的鉴别诊断.对疑诊ITP患者推荐的基本评估和特殊实验室检查详见表I.表I成人原发免疫性血小板减少症诊断推荐的实验室检查项H及临床意义检改阑目一临代&Z猿本评估外周R细胞计回、网织红细胞计蹴网织红组胞计数石助合并Jr1.U忠者的签别诊断外周血流片依据血细胞形态及数I1.可鉴别多种原因所致Ii1.小板H少症HBV.HCV.H1.Vm酒学构簿第别切毒爆案所救血小板H少症irtG.IgA.IgM水1'测定（应用IVIg治疗签别普通变异型免役缺陷相CVID前剂里形态学、活检、染色体、Xif1.1.鉴别.MDS.&种恶性01泄病、肿忖丹浸洞权木）等所致血小板成少I用于常世治疗无效生并及肿切除前疾耦堀新评估抗核抗体谱鉴别维发免疫性IiI小板减少症抗4«脂抗体鉴别抗减腑抗体综合征甲状腺功能及抗甲状腺抗体接别甲状腺功能异常相关R小板减少凝Ih系列除外D1.C等凝加团码性疾病,指除幽床治疗特殊实均室依府业小板能走白特异性自身抗体要别IHt疫性血小板收少I常奴治疗无效由Kft撵切除前疾翔岷新评估，指导IVIg治疗加游TPO水平测定鉴别不典型AA.低描生MDS1用于常找治疗无效忠竹及脾切除诃疾病4新评估命门*SH0测定适用于用门螺杆的而发地区或有明显涧化系统症状的H接抗人球想白iKt适用于Ir血伴网蜗红细胞用花也齐除外Evans嫁合征细小病冷、KB啊生、：，.统胞病毒核酸定居遭用干常规治疗无效思帙啊平新iF仙注：HBV：乙型肝炎病奇：HCV：丙型肝炎病毒：H1V：人类免疫缺陷病毒:IVIg:静脉注射免疫球蛋白：DIC：弥散性血管性凝血：TPO：血小板生成素，；AA：再生障碍性贫血：MDS：件髓增生异常综合征6.出血程度分级：应用出血评分系统量化ITP忠者出血情况及风险评估。该系统分为年龄和出血症状两个部分（表2）。P患者的出血评分=年龄评分+出血症状评分（所有出血症状中最高的分值）。表2成人原发免疫性血小板减少症出血评分系统分年龄及下值（岁）出Ih（独粘腰出血（鼻腔/深部潺r出血MftP口腔血危/结事）点/宗Krt肿）伴is血多S.41I偶汰甲止其他郃位->头面即>-乃>65内脏（W.胃肠道、泌尿生殖系统无贫rttt-trrn危及生命中枢神经系统874三、疾病的分期、分级依据病程长短，1TP分为以下三期。（1）新诊断的ITP：确诊后3个月以内的患者：（2）持续性【TP：确诊后312个月血小板持续减少的患者，包括未自发缓解和停止治疗后不能维持完全缓解的患者：（3）慢性ITP：血小板持续减少超过12个月的患者。克症ITP：血小板计数V1.OX1.O9/1.伴活动性出血，或出血评分25分。雄治性ITP：指对一线治疗药物、二线治疗中的促血小板生成药物及利妥昔单抗治疗均无效，或脾切除无效/术后更发，进行诊断再评估仍确诊为ITP的忠者。四、治疗原则及方案根据美国国立临床诊疗指南数据库证据分级系统对证据进行分级及推荐。证据等级定义如下：Ia级：源于随机对照试验结果的MeIa分析：Ib级：源于2I个的随机对照试险：Ha级：源下云1个的设计良好的对照研究：Hb级：源于个的设计良好的类试验研究：山被：源于设计良好的非试验描述性研究(如对比性研究、相关研究”IV级：源于专家委员会报告或权威专家经验。推荐等级标准定义如下：A级：源于Ia、Ib级证据，要求推荐方案论述总体痂室好、一致性强，且内容中包含1个的随机对照研窕：B级：源I1.a、Hb、川级证据，要求推荐方案进行了较好的非随机化临床研究；C级：源于【V级证据，推荐内容证据源于专家委员会报告或权威专家临床经验或意见，缺乏临床研究直接证据。(一)治疗原则ITP的治疗遵循个体化原则，鼓励患者参与治疗决策，兼顾患者意度，在治疗不良反应最小化基础上提升血小板计数至安全水平，减少出血事件，关注忠者健康相关生活质量(HRQo1.).1 .对手血小板计数230×109/1.,无出血表现且不从事增加出血风险工作、无出血风险因素的ITP患者，可予以观察随访。若患者有活动性出血症状(出血症状评分32分)，不论血小板减少程度如何，都应给予治疗。2 .增加出血风险因素:高龄和长ITP病史;血小板功能缺陷：凝血障碍；高血压：外伤或手术：感染：抗血小板、抗凝或非铅体类药物治疗。3 .ITP患者部分临床常规操作或手术以及接受药物治疗时血小板计数参考值：眼上活治术及深度清洁：P1.T2(2()3()×109/1.；拔牙或补牙：P1.T2(3050)X109/1.：小手术：P1.50×109/1.：大手术:P1.T80×I09/1.；神经外科大手术：P1.Te100XK)9/1.；单一抗血小板或抗凝治疗：P1.T>(30-50)×I09/1.：抗血小板联合抗凝治疗：P1.T2(50-70)×1091.(二)素急治疗ITP患者发生危及生命的出血(如顽内出血)或需要急在手术时，应迅速提升血小板计数至安全水平。可给予静脉注射免疫球蛋白(IVIg)Igkg-1.d-1.X1.2d(C级推荐)、静脉甲泼尼龙IOoomgd×3d和重组人血小板生成素(rhTPO)3(X)Ukg-1.d-1.皮下注射治疗。上述措施可第用或联合应用，并及时A以血小板输注(IW1.V级证据)1>其他紧急治疗措施包括长春碱类药物、急症睥切除、抗纤溶药物、控制而血压、口服避孕药控制月经过多、仔用抗血小板药物等(C级推荐)。（三）线治疗1 .糖皮质激素：大剂量地塞米松(HD-DXM)40mg/d×4d,口服或静脉给药，无效或发发患者可重红I个周期。治疗过程中注意监测血压、血融水平，注意预防感染及消化道溃疡。泼尼松1.mgkg-1.d-1.(最大剂量80mg/d,分次或趣服，起效后应尽快减地，68周内停用，减停后不能维持疗效患者考虑二线治疗。如需维持治疗，泼尼松的安全剂量不宜超过5m&d,2周内泼尼松治疗无效忠者应尽快减停。犍皮质激素依赖：指需要5mg/d以上泼尼松或频繁间断应用糖皮质激素维持PIT3（）×109/1.或避免出血。HD-DXM治疗7d内反应率明显而于泼尼松，但持续反应率、严肃出血改善无明显差异（Ib级证据）。高龄、糖尿病、高血压、青光眼等患者应慎用。应用HD-DXM的同时建议给予抗病毒药物,预防疱疹病蠡、乙型肝炎病毒（HBV）等再激活（C级推荐，IV级证据）长期应用犍皮肝激素可发生高血压、高血糖、急性胃黏膜病变等不良反应，部分患者可出现计质疏松、股骨头坏死。注意糖皮质激素对精神健康的影响，定期评估患者治疗期间HRQo1.（抑郁、疲劳、精神状态等）。HBV-DNA优制水平较高的患者慎用糖皮痂激素，治疗方案的制订可参照2019版g中国慢性乙型肝炎防治指南3.2 .IVIg:IVIg主要用于：紧急治疗：糖皮质激素不耐受或有禁忌证的患者：妊嫌或分娩前。推荐400mgkg-1d/X5d或1gkg-1d/S12d0有条件者可行血小板犍蛋白特异性自身抗体检测，有助手IVIg的疗效预判.IgA缺乏和肾功能不全患者应慎用。（四）二线治疗1.促血小板生成药物：包括rhTPO、及曲泊帕等。此类药物于12周起效，有效率可达60%以上，停药后多不能维持疗效，需进行个体化维持治疗。rhTPO：300Ukg-Id-1.X14<1,皮下注射给药，有效患者行个体化维持。治疗14d仍未起效的患者应停药（A级推荐，Ib级证据）。艾曲泊帕：25mgd空腹顿服，治疗2周无效行加星至50mgd（最大剂量75mgM）,进行个体化药物调整，维持血小板计数250X091.最大剂量应用24周无效者停药（A级推荐，Ia级证据）。对于I种促血小板生成药物无效或不耐受患者，更换其他促血小板生成药物或采用序贯疗法可能使患者获益（In级证据）。2.利妥昔单抗：仃效率50%左右，长期反应率为2（）%25%（1匕类证据.B级推荐有2种常用给药方案：标准剂珏方案：375mgm2静脉滴注，每周1次，共4次，通常在首次用药后48周内起效。小剂量方案：100mg静脉滴注，每周1次，共4次，或375mgm2静脉滴注1次,起效时间略长。利妥件单抗原则上禁用于活动性乙型肝炎患者。3 .rhTPO联合利妥昔单抗：推荐rhTP0300Ukg-1.d-IX14d;利妥昔单抗100mg静脉滴注，每周I次，共4次。对糖皮质激素无效或豆发患者总有效率为79.2%,中位起效时间为7d,6个月持续反应率为67.2%（A级推荐，Ib级证据。4 .注册临床试验（In期）5 .脾切除术：适用于糖皮质激素正规治疗无效、泼尼松安全剂量不能维持疗效及存在糖皮质激素应用禁忌他的患者。脾切除应在ITP确诊1224个月后进行（C级推荐），术中留意有无副脾，如发现则应并切除（C级推荐）。术前须对ITP的诊断进行重新评估，建议行单克隆抗体俘获血小板抗原技术（MAIPA）和TPo水平检测。推荐对术后血小板计数上升过高、过快者进行血栓风险评估，对中高危患者给予血栓预防治疗（C级推荐）。有条件的患者脾切除2周前可行疫苗接种（肺炎双球菌、脑膜炎奈瑟菌、潦感嗜血杆菌）。（五）三线治疗目前，有设计良好的前瞻性多中心临床试验支持的三线治疗方案包括：全反式维甲酸（ATRA）联合达那哈ATRA20mg/d（分2次口服），达那哩400mg/d（分2次口服），二者联合应用16周。糖皮侦激素无效或夏发患者的1年持续有效率约为62%,中位起效时间为5周，患者耐受性良好（B级推荐，【b级证据）.地西他滨：3.5mgm-2d-X3d静脉滴注，间隔3周后再次给药，共36个周用I，治疗3个周期无效患者应停用。总有效率约为50%,6个月持续反应率约为40%,不良反应轻微（B级推荐，I1.1.级证据。（六）其他药物硫畦嚓吟、环抱素A、达那喋、长春碱类等药物缺乏足够的循证医学证据，可根据医师经验及患者状况进行个体化选择。成人ITP诊治流程见图1。HBV：乙型肝炎病毒：HCV：丙型肝炎病毒：H1V：人类免疫缺陷病由：IV1.g:冷脉注射免疫球蛋白：TPO：血小板生成素：rhTPO：重组人血小板生成素：MAIPA：单克隆抗体俘获血小板抗原技术图I成人原发免疫性血小板减少症（ITP）诊治流程图五、疗效判断1 .完全反应（CR）：治疗后血小板计数210OX109/1.且无出血表现。2 .有效（R）：治疗后血小板计数230X109/1.,比基础血小板计数增加至少2倍，且无出血表现。3 .无效（NR）：治疗后血小板计数30X091.,或血小板计数增加不到基础值的2倍，或有出血。4 .史发:治疗有效后，血小板计数降至3OXIO9/1.以下，或降至不到基础值的2倍，或出现出血症状。5 .持续有效：患者疗效维持至开始治疗后6个月及以上。6 .早期反应：治疗开始1周达到为效标准。7 .初步反应：治疗开始1个月达有效标准.8 .缓解：治疔开始后12个月时血小板计数去100XIO91.在定义CR或R时，应至少检测2次血小板计数，间隔至少75定义更发时至少检测2次，其间至少间隔1do第二部分妊娠合并原发免疫性血小板减少症一、概述妊娠合并ITP的年发病率约为8/10万，病情发杂多变，疾病通常随妊娠进展而加重。回顾性研究显示多数妊娠合并ITp患者没有出血症状，而有出血症状的孕妇中，H）%表现为轻中度皮肤或粘膜出血。妊娠合并ITP诊断步骤与非妊娠患者类似，同时须鉴别妊娠相关血小板减少症（妊娠期血小板减少症、子痛前期等）。当血小板减少孕妇有可疑ITP病史或血小板计数80X109,1.时，应进一步排查妊娠介并n'P的可能（C级推荐）。二、诊断及鉴别诊断妊娠合并ITP同样是排除性诊断。除详细的病史采集和体格检查外，应进行的实险室检查包括：外周血全血细胞及网织红细胞计数、凝血检查、肝肾功能、甲状腺功能、抗核抗体谱、抗磷脂抗体、阳丫小3小1丫抗体、他/“他6/坨14水平和外周血涂片镜检（C级推荐）。如不伴有血细胞形态异常，原则上不推荐骨衡检查（C级推荐）。诊断妊娠合并ITP时，需要鉴别的疾病包括：妊娠期血小板减少症、子痫前期、HE1.1.P综合征、维发免疫性血小板减少症、感染相关血小板减少症（HCV、HIV,巨细胞病毒）、药物相关血小板减少症,弥散性血管内凝血（D1.C）、血栓性血小板减少性紫敏/溶血性尿毒综合征（TTP，HUS）、计前增生异常综合征、再生障用性贫血、营养缺乏症等。三、治疗原则及方案妊娠合并ITP的治疗目的是降低妊娠期出血及与血小板减少相关的区域麻醉和分娩出血并发症风险。除分娩期外，妊娠合并ITP的治疗指证与非妊娠患者一致。当患者血小板计数30X1（1.且伴活动性出血或准备分娩时，应提升血小板计数至相对安全水平。自然分娩和剖宫产的血小板安全水平：自然分娩25（）×I（）91.剂宫产280×109/1.（）一线治疗1. 口服糖皮质激素：泼尼松20mgd,起效3周后逐渐减量，以510mgd剂量维持，有效率不足40%。用药过程中注意监测患界血压、血糖、血脂、精神状态等。分娩后严密监测产妇血小板水平，并缓慢减少糖皮脑激素用电，以免对产妇精神状态造成不利影响（IV级推荐2. IVIg:适用于糖皮质激素效果不佳、有严重不良反应或需紧急提高血小板水平的患者（B级推荐推荐1g/kg单次给药或400mgkg-1.d-1.×3-5do起效时间优于犍皮质激素，不能维持长期疗效。（二）二线治疗对于初始治疗失败的妊娠合并ITP患者，可采取的进一步治疗措施包括：糖皮质激素联合IV1.g:对泼尼松或IV1.g单药治疗无效及泼尼松维持治疗中失去反应的患者，二者联合可能有效（C级推荐）。或给予大剂量中泼尼龙+IVIg治疗（C级推荐）。ThTPO:对初始治疗无效的晚期妊娠合并ITP患者，可考虑给予rhTPO（B级推荐，U1.级证据）成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南（2020年版）解读原发免疫性血小板减少拉（ITP）是血液科最常见的出血性疾病,由机体免疫素乱介导的血小板破坏增加和生成减少所致。随若对ITP发病机制及临床研究的不断深入.该病诊疗进展迅速。时隔十年.美国血液学会发布了关于成人ITP的诊疗新指南1,同时ITP国际工作组也发布了美于ITP诊断治疗的更新版共识报告(ICR)PJ.ITP作为获得性自身免疫性出血性疾病,以无明确诱因的孤立性外周血血小板计数减少为主要特点,国外报道的成人ITP年发病率约为210“OOoO04-5),但中国仍无准确统计数据。60岁以上老年人是高发群体,育龄期女性的发病率略高于同年龄组男性4-5“ITP异质性较大,临床表现可轻至无症状血小板减少或皮肤黏膜出血,求至严凿内脏出血甚至致命的帧内出血,值得亚视的是老年患者发生致命性出血的风险明显高于年轻患者:此次指南修订还专门指出部分患者人群有乏力、焦虑表现,这也应成为ITP治疗的改善目标。ITP的诊断仍是一个持他性诊断,通过病史、体格检查、血细胞计数.外周血涂片镜检等除外其他继发因素所致血小板减少后方可确立ITP的诊断，2016年诊治指南对于排他性诊断的描述非常准确.大多数专家都认为在文字表述上不需要进行修改,但新增了ITP诊断实验室检查列表,其中包含了诊断必需的筛查实验及一些具有诊断意义的检查,同时附上了各项检查的意义解样.诊断ITP的特殊实验室检杳目前还不能在国内实险室广泛开展,但相关指标可能区分不同ITP个体的发病机制,有助于筛选忠者人群.提高诊治效率,如服克隆抗体俘获血小板抗原技术(MA1.PA)检测患者血浆中自身抗体的特异性较高,可以鉴别特异性致病抗体并指导治疗;血清促血小板生成崇(TpO)水平可以预测患者的治疔反应,并在鉴别低增生性血小板减少症和消耗性血小板减少症方面具有诊断价值7。关于ITP出血程度分级.本指南继续推荐了2016年版“中国成人原发免疫性血小板减少症出血评分系统”，该系统在临床应用中具仃很好的反应度及评价一致性,与ITP-BAT评分系统具有很好的一致性,且采桀信息耗时短,可作为病情判断、风险评估及疗效评价的有效工具8。本指南对显症ITP和难治性ITP进行了明确的界定,在重症ITP定义中苜次列入出血评分的评估指标。关于难治性ITR国际工作组已取消此概念,但国内专家持保留意见,重新进行详细定义,强调该类患者应有促血小板生成药物、利妥昔单抗治疗史,或脾切除无效及复发经历,并必须经过再评估后方可诊断。木指南中有关治疗的修订部分.故大亮点在于参照了美国临床指南数据库的证据分级标准和推荐等级,首次根据ITP治疗药物的证据级别进行推荐。关于ITP治疗的原则更新/3个方面:强调ITP治疗应遵循个体化原则;与欧美共识一样,鼓励患者参与治疗决策,方案选择需考虑患者意愿JTP的治疗目标应该是在治疗措施不良反应最小化的基础上提升血小板计数至安全水平,减少出血事件,同时我顾优化患者健康相关生活侦量(HRQO1.)。有关治疗时机.本指南指出若患者有活动性出血症状(出血症状评分2分),不论血小板减少程度,都应开始治疗,有助于减少出血风险。本指南首次列出增加ITP患者出血风险的7类因素,还明确了ITP患者部分临床常规操作或手术以及接受抗凝药物治疗时的血小板安全数值,这些修订对于n.P多学科协同诊治具有指导意义。关FP的一线治疗,本指南更新主要包括以下方面:糖皮质激素目前仍是新诊断ITP患者的标准初始治疗药物,且与常规剂量泼尼松(PDN)方案相比,大剂量地塞米松(HDDXM)起效快.安全性高,可以作为一线治疗首选9-10|。HD-DXM口服或静脉给药无效并在2周内可重宓1个疗程,但应用同时建议给予抗病蠡药物,预防疱疹病毒、乙型肝炎病毒(HBV)等再激活;PDN使用剂垃为1.Omgkg-1.d-1.,最大剂量为80mgd,起效后应尽快减依.至68周停用,2周内PDN治疗无效的患者应尽快减停,维持治疗剂量不宜超过5mgd。无论选择哪种糖皮质激素作为一线治疗,治疗的时限都必须限定在68周之内。本指南对糖皮质激素依赖的概念也进行了更新,现在的糖皮质激素依赖定义为每天需要5mg以上的PDN或频繁间隔应用糖皮质激素才能维持血小板水平230XI09/1.和(或)避免出血;本指南还用较大篇幅罗列触皮质激素使用的不良反应问题,包括系统毒性、精神影响及病毒发制等,可见陋皮质激素治疗ITP的地位弱化已成为国内外同行的共识。关丁丙种免疫球蛋白(IVIg)治疗,本指南科除f具在牌切除术前准备和慢作用药物发挥疗效前的应用。国内大样本回顾性研究显示,就蛋白【b特异性自身抗体阳性忠者应用IV1.g的疗效不佳,因此建议有条件的患者行拙蛋白特异性自身抗体检测,有助于IV1.g的疗效预判11。关乎二线治疗,根据重组人血小板生成素GTPO)的Ib级临床证据12及艾曲泊帕的Ia级临床证据(EXTEND研究)I3.TPO及其受体激动剂(Tpo-R)被专家列为A级推荐,但本指南把国内未上市的药物进行了暂时的搁置,随着国内注册临床研究的完成,更多Tpo/TPO-R将仃可能被纳入。本指南也首次指出对1种TPO-R无效或不耐受患者更换类型或采用序贯治疗可能使其求益,这为医生和患者从长期疗效、出血风险、不良反应减少等角度进行药物调整提供了依据。国外研究报道.成人ITP患者的TPO-R间相厅.转换治疗有效率高达66%以上14。在利妥昔单抗使用方面,本指南列出了标准剂量(375mgm2静脉滴注,每周1次,共4次)与小剂量(IO()gm2静脉滴注,每周I次,共4次)两种使用方式,何种方案更佳还有待探索。同时提出“利妥昔单抗原则上禁用于活动性乙型肝炎患者”,并增加了FTPO联合利妥昔单抗方案”(rhTP03Ukg-1.d-1.连续14天,利妥普单抗100mg静脉滴注每周1次,连续4周)。联合方案的依据来源于利妥普单抗联合rhTPO与利妥昔单抗单药治疗激素无效/史发ITP的随机、对照、多中心临床研究15,联合组总反应率达到79.2%,6个月持续反应率为67.25%,联合组应答出现时间(TTR)较堆药组明显缩短.此治疗方案的列入也标志着联合治疗将成为耐药/豆发ITP患者的重要治疗策略。本指南更新中,率先将注册临床试验(111期)置于二线治疗部分,将提高国内患者对下二线新药的可及性.关于脾切除问题,和国际指南保持一致,建议不宜过早切脾,且术前须对ITP的诊断进行重新评估:深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)在脾切除后人群的发生率约为43%16),对于血小板计数上升过高、过快者需进行继发血栓风险评估,对中高危患者应给予血栓预防治疗;睥切除后凶险性感染(OPSI)是可快速致死的脾切除后并发症,临床通常表现为严亮的脑膜炎或败血症,因此有条件者在脾切除2周前应给予疫苗接种。本指南更新还增加了三线治疗方案,分为有设计良好的前腑性多中心临床试,险支持方案和其他药物两类.全反式雄甲酸(ATRA)可上调转化生长因子(TGF)-水平而促进调节性T细胞(TrCgS)的发育,增强效应功能,在免疫耐受中发挥关键作用17:低剂量地西他滨(DAC)以去甲基化作用促进巨核细胞成熟.增加血小板的外周样放.并通过TregS亚群诱导持续反应18。虽然这些药物的安全性和仃效性在相关研究中得到/脸证,但最佳治疗剂量和周期仍待进一步探索，免疫抑制剂(环抱素A、破哩嚓吟)、达那！里、长春新喊在其他药物治疗失败时可试用,但证据相对不足。关于疗效标准.国内专家团队按照国际工作组报告重新定义了持续仃效、早期反应、初步反应和缓解,有利更好同国际接轨并开展相关临床试验.本指南还增加了妊娠合并ITP的诊治内容,其诊断也为排他性诊断,须鉴别妊娠相关血小板减少症(妊娠期血小板减少症、子痫前期等)。当患者血小板计数<30×109/1.且伴活动性出血或准备分娩须提升血小板至相对安全水平时.应升始治疗。妊娠患者是一个特殊群体,可选择药物不多,药物选择也有其特殊性,如妊娠患者的激索治疗选择只有泼尼松.剂量一般为非妊娠患者的1，21/3。IVIg适用于糖皮质激素效果不佳、有严重不良反应或需紧急提高血小板水平的忠者,起效时间优于糖皮质激素,但不能维持长期疗效。晚期妊娠合并ITP患者对初始治疗无效时可考虑给予rhTPO,治疗14大初始反应率可达74.2%19,对于中晚期一线治疗和血小板输注无效的妊娠ITP患者JhTPo也是一种安全、有效且快速起效的治疗方法。近年来仃关ITP的机制研究发展迅速.RS之而来的各种新药层出不穷,但ITP的准确诊断和规范用药仍十分重要,2020年中国ITP诊治指南的出版将在今后一段时间内推动我国ITP临床诊治水平稳步提尚.参考文献11NeunertCerre1.1.DRrno1.dDM.eta1.ymericanSocietyofHemato1.ogy2019guide1.inestorimmunethrombocytopeniaJ.B1.oodAdv,2019,3(23):3829-3866.2ProvanD1Amo1.dDM,Bussc1.JB.cta1.Upt1.atcc1.internationa1.consensusreportontheinvestigationandnanagcnwntofPrinIaryimmUnethrombocytopcniaJ.B100dAdV.2019.3(22):3780-3817.3中华医学会血液学分会血栓与止血学组.成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南(2020年版HJI.中华血液学杂志,2020.41(8):617-623.4Mou1.isGPaImaroA.MontastrucJ1.cta1.Epidemio1.ogyofincidentimmunethrombocytopeniasnationwidepopu1.ation-basedstudyinFranceJ.B1.<x>d,201.4,124(22):3308-3315.51.ccJY11.ccJH,1.ccH.c1.a1.Epidemio1.ogyandmanagementofprimaryimmuneIhronibocytopcniaiAnationwidepopu1.ation-basedstudyinKorcaJJ.ThrombRes,2017,155:86-91.6EffiCaCeEMande1.IiF1FaziP,eta1.Hea1.th-re1.atedqua1.ityof1.ifeandburdenoffatigueinpatientswithPrimaryimmUnCthrombocytopeniabyphaseofdiscascJ.ArnJHcmato1.,2016.91(10):995-1001.7MakarRS,ZhukovOS.SahudM,eta1.Thrombopoietin1.eve1.sinpatientswithdisordersofp1.ate1.etproductiordiagnosticpotentia1.anduti1.ityinpredictingresponsetoTPOreceptoragonistsJ.AmJHcmato1.2013,88(12):1041-1044.8RodcghicroEMichcIM.Gcmshcin>crT.cta1.Standardizationofb1.eedingassessmentinimmunethrombocytopenia:reportfromtheInternationa1.WorkingGroupJ.BI<xx1.,201.3,1.21.(1.4):2596-26()6.9WciY1JiXB.WangYW.cta1.High-dose(Jexamc1.hasoncvsprednisonefortreatmentofadu1.timmuneIhronibocytopcniaraprospectivemu1.ticcnterrandomizedtria1.J.B100d.201.6.127(3):296-3O2:quiz370.110Go<IeauB.High-dosedexamethasoneorora1.prednisoneforimmunethronbocytopcnia7J.1.ancc1.Hacmato1.2016.3(10)x453-c454.1111PcngJ.MaSH.1.iuJ.cta1.Associationofautoantibodyspecificityandresponsetointravenousimmunog1.obu1.inGtherapyinimmuneIhronibocytopeniaiaInu1.ticentercohortsudyJ.JT1.irombHaemost,2014,12(4):497-5()4.I2J中华医学会血液学分会血栓与止血学组.成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识(2012年版)J.中华血液学杂志.2012.33(11):975.977.113WongRSNtSa1.ehMN.Khe1.if.eta1.Safetyandefficacyof1.ong-termtreatmentofChronicZpersistentITPwithe1.trombopag:fina1.resu1.tsoftheEXTENDStudyU.B1.d,2017.130(23):2527-2536.114)Gonz1.cz-PoasJR.Go<1.cauB.CarpcncdoMSwitchingthrombopoictinreceptoragonisttreatmentsinpatientswithPrimaryimmuneIhroinbocytopenia1.J.T1.)erAdvHemato1.,201.9,10:204()6207198379()6.I1.5ZhouH.XuM1QinRc1.a1.AmIi1.ticcnicrrandomizedopen-1.abe1.studyofrituximabp1.usrhTPOVSrituximabincorticostcroid-resistantorre1.apsed1TPJ.B1.ood.2015,125(10):1541-1547.116Boy1.eS.WhiteRI1.BrunsonA,eta1.Sp1.enecioniyandtheincidenceofvenousthromboembo1.ismandsepsisinpatientswithimmuneIhrombocytopcnia1.JJ.B1.ood.2013.121(23):4782-4790.117Dai1.ZhangR.WangZ.eta1.Efficacyofimmunomodu1.atorytherapywitha1.1.-transreinoidacidinadu1.tpatientswithchronicimmunethrombocytopcniaJ.ThrombRcs,2016.140:73-80.18ZhouH.QinP.1.iuQ.cta1.Aprospcctivc.mu1.ticcntcrstudyof1.owdosedecitabineinadu1.tpatientswithrefractoiyimmunethrombocytopenia(J.AmJHemato1.,2019,94(12):1374-1381.I1.9KongZ,QinRXiaoS,c1.a1.Anove1.recombinanthumanIhrombopoictintherapyforthemanagementofimmunethrombocytopeniainpregnancyJ.B100d,2017.13(X9):1097-1103.