妇产科医师晋升副主任医师高级职称病案分析专题报告汇编3篇.docx
医师职称晋升专题报告单位:*姓名:*现任专业技术职务:*申报专业技术职务:*20*年*月*曰医师职称晋升专题报告妇产科典型病例分析-一宫颈癌病史L病史摘要:刘*,女,22岁。主诉:阴道接触性出血半年。患者平时月经正常,半年前同房后阴道少量出血,未到医院诊治。近期同房后阴道出血较前增多,白带中夹有血丝,但无腹痛,无尿频、尿急、尿痛,无便秘、下肢浮肿。到我院就诊,妇检及宫颈病理活检后以“宫颈鳞癌”收入院。发病以来无发热,无恶心,呕吐,二便正常,无体重减轻。患者既往体健,否认手术及外伤史。月经规则、量中等、未婚,16岁开始性生活,有多个性伴侣,无生育史。2.病史分析:(1)患者为年轻女性,性生活开始较早,性伴侣较多,性生活紊乱是宫颈癌发生的重要原因。(2)病史特点:阴道接触性出血半年。宫颈病理活检提示宫颈鳞癌。16岁开始性生活,有多个性伴侣。体格检查L结果:T36.8,P80次/分,R18次/分,BP10065mmHgo一般情况可,发育正常,营养中等,神智清楚,检查合作;皮肤黏膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结无肿大;头颅无畸形,巩膜无黄染;颈软,气管居中,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大;胸廓无畸形,两肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音;心界无扩大,心率80次/分,律齐,各瓣膜未闻及病理性杂音;腹平软,无腹壁静脉曲张,未触及腹部包块,移动性浊音阴性,肠鸣音正常;四肢活动正常,无畸形,无浮肿;神经系统检查无异常。妇科检查:外阴已婚未产式;阴道:通畅,穹隆存在;宫颈:呈不规则菜花状,直径约4cm,触及时出血明显,宫旁无增厚;宫体:如正常大小、无压痛、活动好;附件:未触及包块。2.体格检查分析:(1)患者全身一般情况可,除妇科情况外,未发现明显异常体征,患者宫颈为不规则菜花状,触及时出血明显,宫旁无增厚,子宫及双附件未见异常,盆腔未触及包块,提示宫颈病变,高度怀疑宫颈恶性肿瘤。(2)体检特点:妇检见宫颈呈不规则菜花状,触及时出血明显。其余未发现其他异常体征。辅助检查1 .结果:(1)血常规:RBC3.3×109L,Hb105gL,WBC4.3×109Lo(2)肝、肾功能,胸片,心电图检查结果均正常。(3) B超:子宫及双附件未见异常,宫颈部不规则强回声光团提示宫颈肿块。(4) CT:宫颈肿瘤,腹盆腔淋巴结未见肿大。(5)宫颈活检:宫颈鳞状细胞癌级。2 .辅助检查分析:B超、CT提示宫颈部病变,宫颈病理活检可确诊为宫颈癌,B超、CT可提示盆腔及淋巴结情况以及有无盆腔转移。诊断与鉴别诊断L诊断:宫颈癌(Ib期)2 .诊断依据:(1)阴道接触性出血半年。(2) 22岁女性、未婚未育、但有性生活史,性伴侣多。(3)妇科检查:宫颈不规则菜花状,直径约4cm,触及时出血明显,宫旁无增厚。(4) CT:宫颈肿瘤,盆腹腔淋巴结未见肿大。(5) B超:宫颈部不规则强回声光团提示宫颈肿块。(6)宫颈病理活检诊断为宫颈鳞状细胞癌。3 .鉴别诊断:(1)宫颈良性病变:宫颈糜烂、患肉、宫颈内膜异位、宫颈腺上皮外翻和宫颈结核性溃疡等,根据宫颈活检病理诊断可以鉴别。(2)宫颈良性肿瘤:宫颈黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤质地比较硬,且有一定时间的病史;可扪及蒂部从宫颈管内延伸出来;宫颈乳头状瘤与宫颈癌的表现比较相似,但宫颈表面少有溃疡和糜烂,有反复发作的倾向,且没有周围组织的浸润性生长。(3)宫颈恶性肿瘤:原发性宫颈恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移瘤,应注意原发性宫颈癌与子宫内膜癌并存的可能。应有身体其他部位肿瘤病史,宫颈组织学检查可以证实。(4)宫颈上皮内瘤样病变和宫颈原位癌:均可表现为阴道出血,但宫颈活检组织学检查可帮助诊断及鉴别。治疗L治疗原则:患者较年轻,尽量保留卵巢内分泌功能,故应早期手术治疗。因局部菜花较大,应选择术前放化疗为手术创造条件。2.治疗方案:首选放疗及化疗使局部病灶缩小后再手术治疗。子宫肌瘤病史L病史摘要:张丽英,女,40岁。主诉:月经量多三年。患者既往月经正常,周期30天左右,经期4天,无痛经,每次月经来潮用卫生巾十多片。近三年来月经周期虽然正常,但经期延长至7天,且月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片,有血块,伴下腹坠感,经期感头昏、头晕、四肢无力。生育史:G2Pl,10年前足月妊娠自然分娩;产后半年上环,因月经增多已于1年前取环,取环后月经量无明显减少。发病以来,食欲尚好,有尿频、无尿痛,时感腰酸、无明显腰痛,大便正常,无明显消瘦。既往身体健康,无身体其他部位出血病史,无抗凝药物使用史。否认肝炎、结核等传染病史;否认药物、食物过敏史;否认外伤及手术史。月经:13岁初潮,周期7/30天,量中等,轻度痛经,白带正常;生育家族史无特殊情况。2.病史分析(1)在询问月经量多的病史中,应重点询问出血时间与月经的关系,有无停经史,出血持续时间、出血量、有无组织物排出,出血时有无阵发性腹痛,有无晕厥等。通过对这些症状进行详细了解,可初步判断出血是否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多常见疾病的鉴别。妊娠并发症往往有停经史,伴恶心等妊娠反应,出血时有阵发性下腹痛,可有组织物排出。子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外,还往往伴有痛经,出现贫血时可有头晕。功能失调性子宫出血可以发生在月经期,也可以发生在其他时间。(3)病史特点:三年来月经周期虽然正常,但经期延长至7天。月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片、有血块,伴下腹坠感。可见该患者月经经期延长,且经量增多的特点。体格检查1 .结果:T37.2,P90次/分,R20次/分,BP11080mmHgo一般情况可,发育正常,营养状况中等,表情自如,神志清晰,自动体位,检查合作;皮肤黏膜苍白,无黄染;全身浅表淋巴结未触及;头颅及五官无异常,巩膜无黄染,睑结膜苍白;颈软,气管居中,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大;胸廓无畸形,心肺体检未发现异常;腹平软,无压痛,无腹壁静脉曲张,肝脾肋下未触及;脊柱四肢正常。妇科检查:外阴发育良好,已婚已产式;阴道伸展性良好,黏膜无充血,分泌物少、色白、无异味;宫颈正常大小、质地中等、光滑;宫体前位、增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛;两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。2 .体格检查分析:(1)患者除贫血貌外,全身一般情况尚可。妇科检查宫颈质地中等、光滑,宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛,两侧附件未触及肿块、无压痛。以上提示子宫病变可能。(2)体检特点:妇科检查宫颈质地中等、光滑、宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛,两侧附件未触及肿块,无压痛。其余无明显阳性体征。该患者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子宫病变,确诊需结合辅助检查结果综合分析判断。辅助检查1.结果:(1)血常规:RBC29X107L,Hb54gL,WBC4.3×109L,PLT189×107Lo(2)B超:子宫大小12cm×llcm×IOcm,子宫前壁见5cmX5CmX5cm的稍低回声区,宫底浆膜下见4cmX3cmX3cm稍低回声区,子宫后壁2.5CnlX2cmX2cm稍低回声区,向宫腔内突出,宫腔线不规则,双附件未见异常。(3)肝、肾功能,心电图,胸片及出、凝血无异常。2.辅助检查分析:患者的实验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血功能正常,盆腔B超提示多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤的实验室检查常无特征改变,当有贫血时,则出现血红蛋白水平下降。盆腔B超检查是主要的辅助检查手段,并可协助诊断。诊断及鉴别诊断1 .诊断:(1)多发性子宫肌瘤(2)继发性贫血2 .诊断依据:(1)患者40岁,已婚已育女性。(2)主诉月经量多三年。(3)病史特点:月经量多三年、有血块,每次月经来潮用卫生巾十多片,逐渐多达30余片,经期延长,伴头昏、头晕、四肢无力。(4)体格检查特点;子宫增大,形态不规则、质地硬、活动好、无压痛。(5)血常规;血红蛋白降低,红细胞减少,血小板正常。(6) B超:子宫增大,见多个稍低回声区,向宫腔内突出,宫腔线不规则。3 .鉴别诊断:(1)妊娠子宫:有停经史及早孕反应,子宫随停经月份增大变软,借助尿或血HCG测定、B超可确诊。(2)子宫腺肌病:有继发性痛经进行性加重的病史,子宫多呈均匀增大,很少超过3个月妊娠大小、质硬,也可有月经增多等症状,B超检查可有助于诊断。(3)功能性子宫出血:患者有月经多、月经紊乱的症状,但妇科检查子宫正常大小,B超等辅助检查均提示子宫和附件正常,无器质性病变存在。(4)子宫恶性肿瘤:好发于老年妇女,有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状,生长迅速,可出现侵犯周围组织的症状,子宫增大变软或有息肉状、质脆的赘生物脱出。可借助B超、宫颈细胞学刮片检查、宫颈活体组织检查、宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子宫恶性肿瘤。治疗治疗原则:纠正贫血,手术治疗。胎儿般尾部巨大未成熟畸胎瘤病例报告1病例报告患者,27岁,因停经31周,胎儿畸形拟行引产术,于2016年1月19日入*大学*医院。患者孕14周超声检查发现胎儿舐尾部包块,约2cmX3cmX3cm大小,实性,之后未再进行超声检查动态监测包块大小。孕30周于当地医院超声检查示:胎儿符合孕周,胎儿撕尾部向外突出一边界清楚的不均质囊实性肿物,大小约174cmX142cX136cm,其内血流较丰富。根据超声检查结果,考虑未成熟畸胎瘤的可能性大,为行引产,1周后入住我院。否认家族遗传病史,否认孕期接触放射性及有毒物质,否认孕期不安全用药史。平素月经规律,13岁初潮,月经周期30天,经期7天,G2P1,末次月经:2015年6月24日,早孕反应不明显。入院后超声检查示:胎儿符合31周,胎儿撕尾部探及15.9cm×15.2cm×14.6cm巨大囊实混合回声包块,以实性为主,实性部分探及丰富血流。胎儿发育异常(胎儿水肿、心包积液等),羊水过多。入院后行血常规、凝血功能、心电图等检查无明显异常,排除引产禁忌后,于2016年1月21日行依沙口丫咤羊膜腔注射引产术。由于胎儿横位,且能尾部包块较大,自然娩出困难,于3天后行毁胎术,引出一女死婴,胎儿加肿瘤质量约272Og,胎儿能尾部肿瘤约20CmXI9cm,约占胎儿体质量的l3o肿瘤送病理检查示:胎儿(舐尾部)未成熟畸胎瘤,级,见图1。患者引产后子宫复旧可,阴道流血不多,无其他特殊不适及异常,于2016年1月25日出院。患者产后46天当地门诊复查,血肿瘤标志物及盆腹腔超声检查均未发现异常,目前患者仍在随访期间。图1胎儿能尾部未成熟畸胎瘤(HEX40)2讨论畸胎瘤是最常见的生殖细胞肿瘤。组织有成熟、未成熟或两者兼有之,多数为成熟型,少数为未成熟型,含有恶性组织的畸胎瘤约占4%20%1,2o畸胎瘤发生的部位包括颅内、口咽、撕尾部、纵膈、腹部和性腺,其中撕尾部是胎儿和新生儿畸胎瘤最常见的原发部位,发生率约为1/35000-1/40000活产儿3。髓尾部畸胎瘤好发于女婴,男女之比为1:44。畸胎瘤可伴有胎儿器官或系统的畸形,其中15%的撕尾部畸胎瘤合并有撕骨畸形和脊柱裂5。根据Altman法箴尾部畸胎瘤可分为4型6,I型(47%):肿瘤由尾骨向臀部生长,胎儿出生时舐尾部可见肿瘤,没有证据表明可转移;II型(35%):肿瘤大部分位于舐骨外,同时向盆腔生长,转移的可能性很小;In型(8%):肿瘤可在体外看到,但大部分向盆腔内及腹腔内生长,20%的转移概率;W型(10%):肿瘤只位于髓骨前,只向盆腔内生长,体外不现肿块。本例肿瘤位于体外,应为I型。在组织病理学基础上,根据未成熟及成熟组织的含量进行分级7,0级:仅有成熟组织可见,无未成熟组织;I级:主要是成熟组织,未成熟性组织很少,每张切片只在1个低倍视野中见到;II级:未成熟性组织每张切片在13个低倍视野中观察到;In级:未成熟组织每张切片内4个以上的低倍视野中见到。根据病理学结果,该病例属于级。关于胎儿能尾部畸胎瘤良恶性的诊断,超声检查具有敏感性高、误诊率低的特点8o超声表现为囊性,边界清楚,无丰富血流者,多为良性,肿瘤体积可以较大(文献报道最大者可达25CnI)。囊性为主的畸胎瘤需与脊膜膨出相鉴别。而未成熟畸胎瘤一般以实性为主,血流信号丰富,有动静脉猿形成时,血流会明显增快呈五彩血流,应与胎儿臀部膨出的脂肪瘤、血管瘤、横纹肌瘤及肉瘤等相鉴别。但影像学检查仅是肿块形态学上的表现,最终确诊胎儿畸胎瘤良恶性是由病理诊断的。本例胎儿麟尾部畸胎瘤体积较大,生长迅速,组织成分以实性为主,且肿块内血流丰富,影像学倾向于恶性,且病理亦证实为恶性。血清甲胎蛋白(AFP)及人绒毛膜促性腺激素(-HCG)检测亦是协助诊断胎儿撕尾部畸胎瘤的一种方法,并对肿瘤良恶性具有一定预示作用。其中含卵黄囊成分的未成熟畸胎瘤,母体血清AFP可升高,含滋养细胞成分者B-HCG可升高,而在成熟畸胎瘤中AFP及-HCG值多在正常范围内,故检测AFP及-HCG可在一定程度上评估畸胎瘤恶性程度及胎儿预后。本例患者在孕期检查中并未发现AFP、B-HCG升高现象,可能与其肿瘤成分有关。因此,单纯以AFP、BTCG水平判断胎儿畸胎瘤的良恶性也是不确切的。撕尾部巨大恶性畸胎瘤导致胎儿或新生儿的死亡率极高,胎儿多在孕30周左右死于严重的心力衰竭,因此手术时机多选择在孕30周左右。但当因畸胎瘤出现羊水过多时,应根据情况及时处理,国外医疗机构多选择在出现羊水增多后实施剖宫产分娩,继而实施新生儿肿瘤切除术。由于医源性早产亦是导致新生儿死亡的原因,故手术后新生儿预后报道各不相同。国内一般建议孕期给予引产,引产时尽量经阴道分娩,若肿瘤过大(直径超过IOCnl)可造成梗阻性难产,此时不能强行牵拉,以免损伤软产道,可在一定程度上行毁胎术。本例患者胎儿横位,且做尾部包块较大,自然娩出困难,给予局部毁胎术后胎儿及肿瘤顺利娩出。总体来说囊性畸胎瘤预后较好,胎儿及新生儿存活率高,为避免难产或损伤的发生,建议肿瘤直径大于5cm的患者,行剖宫产术终止妊娠9,10。关于囊性畸胎瘤的治疗方法较多,可在产后为新生儿进行手术切除,亦可行胎儿宫内干预。胎儿干预已在一定方面取得成功,如胎儿宫内手术、肿瘤射频消融术、激光血管消融及酒精硬化术等。ShUe等11研究发现,囊性畸胎瘤具有较好的预后,但由于较大的肿瘤能够导致充血性心力衰竭、胎儿水肿和较高的围产期死亡率,故肿瘤体积与胎儿体质量比高者预后差。未成熟型畸胎瘤是恶性肿瘤,呈浸润性生长,可破坏周围组织及器官,故胎儿一般并非因肿瘤本身而死亡,常因对周围正常组织器官的浸润及破坏导致胎儿死亡12o有研究显示,舐尾部畸胎瘤预后差的特征有:肿瘤生长迅速、肿瘤呈实性、胎儿水肿、AItman分型为In或W型、Ki-67和PCNA阳性、尿路梗阻、存在未成熟神经组织、孕龄30周前诊断者和脊髓脊膜膨出等131o本例患者在孕14周首次发现撕尾部包块,在连续监测过程中发现包块生长迅速且体积较大,肿瘤呈实性,合并胎儿水肿、心包积液等,以上指标均提示为恶性肿瘤且预后差,故在孕31周给予引产。未成熟性畸胎瘤的生物学行为具有一定的恶性倾向,可能出现肿瘤浸润、转移。虽然该肿瘤来源于胎儿,但仍存在于母体子宫内,与母体(子宫)仅相隔一层羊膜,其是否会通过羊水、胎膜在母体形成浸润、转移等情况目前尚无相关报道。因类似病例罕见,故母体的影响只能通过继续随访观察。目前产妇正在随诊期间,血肿瘤标志物及盆腹腔超声检查均未发现异常。参考文献略。第15页共15页