妇产科晋升副高（正高）医师高级职称病例分析专题报告3篇.docx

妇产科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名:*现任专业技术职务:申报专业技术职务:2022年*月*日胎儿脐动脉栓塞期待治疗病例分析脐动脉栓塞（Umbilicalarterythrombosis,UAT）是一种罕见的产科并发症，可导致胎死宫内等严重不良妊娠结局的发生。目前尚无明确的UAT临床诊疗方案。本文现将山东大学齐鲁医院（青岛）产科收治的2例UAT期待治疗病例报道如下，以供临床医师参考。1病例简介病例1,女，35岁，G2P1,2008年经阴分娩一子，既往史无特殊。平素月经规律，末次月经2018年3月4日，孕期规律产检，NT超声、唐氏筛查、OGTT无异常。2018年9月4日（孕26周）胎儿系统超声提示胎儿发育符合孕周，未发现明显畸形，胎儿脐带可见脐静脉1条，脐动脉2条。2018年10月9日（孕31周）产科超声提示胎儿发育符合孕周，胎儿颈后见型脐带压迹，余未见明显异常。2018年11月13日（孕36周）产科超声提示胎儿发育符合孕周，胎儿颈后见形脐带压迹;脐带横切及纵切仅见一条脐动脉;膀胱左侧仅见一条脐动脉，右侧未见明显脐动脉回声，脐动脉S/D2.3,见图1。门诊胎心监护反应型。结合患者既往产科超声结果，考虑脐动脉栓塞可能，告知患者及其家属有突发胎死宫内风险，建议住院观察及时终止妊娠，患者要求门诊随访观察。患者家中计数胎动无异常，每周门诊产检两次，NST及胎儿生物物理评分均无明显异常。2018年11月26日（孕37+6周）产科超声示脐带内仍仅见一条脐动脉走形;脐带切面可见断续状条状高回声，宽约O.26cm,伴随脐带走行，其内无明显血流信号。门诊胎心监护可疑反应型。考虑存在胎儿窘迫，急症收入院行剖宫产分娩一男婴，体重2490g,InIin及5minApgar评分均为10分。术中探查见脐带纤细，长约70cm,绕颈1周，绕躯干1周，扭转30周；脐带切面可见3个血管管腔，其中一条血管管腔内可见陈旧性血凝块。脐带及胎盘常规病理提示脐带其中一动脉血管内血栓形成并栓塞，见图Io病例2,女，33岁，G2P1,2013年因骨盆出口狭窄行剖宫产分娩一子，余既往病史无特殊。平素月经规律，末次月经为2019年5月28日，孕期规律产检,NT超声、唐氏筛查、OGTT无异常。孕24周胎儿系统超声提示胎儿发育符合孕周，未发现明显畸形，胎儿脐带可见脐静脉1条，脐动脉2条。孕30周产科超声提示胎儿发育符合孕周，未见明显异常。孕33+5周产科超声提示胎儿发育符合孕周，脐带横切及纵切仅见一条脐动脉，脐动脉及大脑中动脉血流监测无异常，见1C。门诊胎心监护反应型。结合患者既往产科超声结果,考虑脐动脉栓塞可能，急症收入院并行促胎肺成熟治疗。住院期间NST反应型，胎动计数无异常，住院1周复查产科超声示胎儿发育符合孕周，单脐动脉及大脑中动脉血流监测无异常。充分告知继续妊娠及终止妊娠利弊风险后患者及其家属选择出院期待观察。门诊随访观察期间患者家中计数胎动无异常，每周门诊产检两次并于家中定期行远程胎心监护，期间NST均为反应型。孕36+1周门诊复查产科超声示脐带内仅见一条脐动脉走形，脐带中段走行迂曲，螺旋密集结构欠规则，脐动脉中段内径约2.4mm,流速增快，约95CnIs,余段脐动脉内径约3.9mm,流速约3143CnI/s。门诊胎心监护反应型。因考虑单脐动脉局部狭窄伴血流速增快，结合患者孕周，于当日急症收入院行剖宫产分娩一男婴，体重2400g,InIin及5minApgar评分均为10分。术中检查见脐带长50Cnb断端可见三个管腔，脐带中段水肿，水肿段脐带断端可见三管腔其一闭塞，见图1D。脐带及胎盘常规病理提示脐带其中一动脉血管内血栓形成并栓塞。图1超声及病理图片A：孕36周超声提示单脐动脉;B：脐动脉血栓形成并栓塞(HEX100)；C：产科超声提示单脐动脉，箭头所指为闭塞的脐动脉,内见不均质高回声区;D：脐带横断面，V=脐静脉，A=脐动脉，T=栓塞的脐动脉2讨论UAT发病罕见，其发生率在分娩孕妇中约为1/1300,在围产期胎儿尸检中约为1/10000,在高危妊娠中达1/250：Ho与脐静脉血栓相比，UAT更为少见，但其与胎儿窘迫、胎儿生长受限、胎死宫内等不良妊娠结局关系更为密切24。UAT的具体发病机制尚不明确，可能与脐带过长、脐带真结、脐带扭转等解剖学异常及血管机械性损伤以及原发性或继发性的母胎血栓形成倾向有关5oUAT的产前诊断主要依靠超声扫描。超声下常见的UAT脐带异常为单脐动脉，典型的超声影像学表现为“单手握橙”征，由闭塞的脐动脉及与之平行的单脐动脉及周边包绕的一条脐静脉组成6。本文报道的2例UAT未发现上述典型的超声征象，均为超声下发现单脐动脉以及回顾分析患者既往超声显示为双脐动脉而做出的产前诊断UAT。因此，对于中晚孕期超声下显示为单脐动脉的患者,超声科及产科医师应考虑到UAT的可能性，及时识别UAT,避免不良妊娠结局的发生。UAT患者无特异性的症状及体征，常见临床表现为胎动及胎心监护的异常、胎儿生长受限等7。因临床罕见及研究资料有限，目前对于UAT的治疗策略尚未形成统一意见。多数产前诊断的UAT患者在确诊后选择短期内剖宫产术终止妊娠。DOnePUdi等8报道了1例产前超声诊断UAT者，患者因RH血型不合继发胎儿贫血在孕1935周接受8次宫内输血治疗，孕25+1周第5次宫内输血治疗后超声扫描发现脐动脉血栓形成，因监测胎儿宫内状况良好，后续又完成了3次宫内输血治疗，于37周剖宫分娩一成熟男婴，无母儿并发症发生。本文报道的2例UAT患者，确诊UAT时均未足月，胎儿宫内状况良好，病例1因NST可疑反应型以及妊娠已足月，于期待观察13天后剖宫分娩，病例2因脐动脉局部狭窄及脐血流流速异常于期待观察17天后剖宫分娩，两例母儿结局均良好，无并发症发生。产前诊断UAT者选择期待观察需慎重，产科医生应将UAT的潜在风险明确告知患者及其家属并获得书面知情同意。期待观察期间，结合胎动计数、胎心监护、脐血流、大脑中动脉血流、羊水量、胎儿发育指标对胎儿宫内状况进行及时准确的判读。即使胎动计数和NST正常，也应定期复查产科超声评估脐血管及大脑中动脉的血流变化，协助判断终止妊娠的时机。UAT与围产儿发病率和死亡率密切相关。产前诊断UAT主要依靠精准的超声扫描。产前超声发现脐血管数目异常者应引起临床医师的高度重视，避免遗漏UAT的诊断。对于母体和胎儿宫内状况良好者，严密监护下的期待观察具有临床可行性。前次剖宫产瘢痕子宫的胎盘前置诊疗分析病例：孕妇庄某，24岁，左侧输卵管囊肿及阑尾切除术10年,2012年行剖宫产+右卵巢囊肿剥除术。既往月经规律，末次月经2016年2月26日，孕3产0剖1。停经7周当地妇幼保健院行超声检查提示：宫内早孕约7周。停经13周NT超声提示：胎盘位于子宫前壁，胎盘低置，定期复查。停经24周当地县医院超声：胎儿系统筛查未见异常，提示胎盘覆盖剖宫产瘢痕，外突，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口，建议转上级医院。外院三级医院超声提示：胎儿符合妊娠24周，胎盘覆盖子宫剖宫产切口水平，该处局部肌层回声显示不清，上下范围约5.1cm,左右范围约5.5cm,局部胎盘略凸起，周围血流丰富。胎盘下缘完全覆盖宫颈内口，超过宫颈内口约2.6cm,胎盘内可一无回声区，范围3.3*26c,形态欠规则，内透声尚可。考虑孕周较小，继续期待治疗。2016年8月29日妊娠*周就诊医科大学附属第四医院,胎盘位于左侧壁，中下部偏厚，子宫左侧壁肌层变薄，胎盘与肌层分界不清晰，浆膜层模糊不清，局部突向浆膜外，局部似与膀胱壁分界不清晰，血流丰富，下缘覆盖宫颈内口，与宫颈前壁分界不清晰。超声诊断：妊娠约27周，活单胎胎盘位置异常（考虑完全性前置胎盘）胎盘中下段增厚，局部与子宫肌层、膀胱壁、宫颈前壁分界不清晰（考虑胎盘植入）。核磁共振（MRl）所见：妊娠子宫，单胎，胎盘大部分附着于子宫右前壁，完全覆盖子宫颈内口，止于子宫后壁下段，子宫下段膨隆，肌层变薄，与胎盘之间分界不清，内见多发迂曲流空血管影,子宫下段与膀胱之间见流空信号影，宫颈两侧见多发迂曲血管影，膀胱内未见异常信号。检查结论：妊娠子宫，完全性前置胎盘;考虑凶险性胎盘植入。考虑患者妊娠263周出现前置胎盘植入、不排除穿透,经院内会诊启动多学科诊疗模式，请介入科、影像科、超声科、泌尿外科、麻醉科及新生儿科联合会诊，定于9月2日（周五）妊娠266周时行手术治疗终止妊娠，并充分沟通子宫切除可能性大、律师公正。因产妇及家属救治新生儿愿望强烈，做好极早产儿新生儿复苏；充分准备血源（备16U红细胞悬液+180OnII新鲜冰冻血浆+IU机采血小板悬浮红细胞）。麻醉科建立动静脉通道、行硬膜外联合蛛网膜下腔阻滞麻醉;泌尿外科医生行膀胱镜检查见膀胱被子宫压迫、内突,局部粘膜充血、有增生血管，无出血，放置输尿管双J管；因为医院目前不具备杂交手术室，介入科团队在C型臂X光机下实施双侧骼内动脉球囊阻断术。纵行腹壁切口，打开腹腔，整个子宫下段桶形增大，子宫体前壁表面满布纵横怒张的血管，下段肌层菲薄，子宫左侧壁为重仅见浆膜层其下胎盘外凸；膀胱表面密布异形增生血管，膀胱致密粘连于子宫下段，膀胱后壁与子宫前壁粘连致密难以分离，试图从两侧分离，难以实施，期间夹杂密集血管；后壁下段菲薄，张力极大，子宫两侧静脉粗大、怒张。胎盘大面积植入子宫前、后壁且侵及膀胱，宫颈及宫旁浸润较重，无法保留子宫，故术中与患者家属沟通行剖宫产及子宫切除术。在子宫体部胎盘较薄弱处行横切口取出胎儿，新生儿医生立即复苏。麻醉医生改全麻，子宫切除断端、阔韧带内及宫颈旁大量异形增生细小血管；子宫切除、分离膀胱时出现膀胱损伤2cm,泌尿外科医生行膀胱修补术。术中出血6000d,输注红细胞悬液20u,血浆2100毫升，冷沉淀10单位，血小板一个治疗量。患者返ICU,新生儿为极早早产儿，体重仅780g,生后2个月出院时体重已增至2000g。分析：二胎政策的全面放开，我们国家曾经的高剖宫产率的恶果凸显出来，产科医生将面对越来越多的疤痕子宫再次妊娠孕妇。从早期的剖宫产切口瘢痕妊娠(CSP)到中、晚期妊娠的前置胎盘都风险重重，其中最棘手的就是凶险性前置胎盘的病例，即此次妊娠胎盘前置且着床于前次手术疤痕处，如并发胎盘植入可能在产前、产时及产后发生迅速而凶猛的出血，伴子宫破裂、毗邻器官如膀胱受侵、早产、胎死宫内等母胎并发症，大大增加了子宫切除率，甚至威胁孕产妇的生命安全，这是需要每一个产科临床医生都要面对并警惕的疾病。对于CSP这个疾病的早期诊断尤为重要。剖宫产子宫切口瘢痕妊娠是一个限时定义，是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠。其时限小于12周，该病的病史没有特异性，首选超声进行诊断。通过超声提示子宫瘢痕处的肌层、孕囊位置及外凸情况进行分型，治疗原则早终止、早清除。该病例在妊娠早期没能诊断子宫切口瘢痕妊娠，与基层医院对该病认识不足有关。一方面，临床医生要对剖宫产瘢痕子宫可能发生子宫切口瘢痕妊娠有足够的认识，询问生育史要详细，当知晓有瘢痕子宫、怀疑早孕时,要告知超声医生需要关注妊娠囊的确切位置。另一方面超声科医生也要询问既往妊娠史和分娩方式，以弥补临床医生忽略的病史询问；要有能力通过子宫切口瘢痕妊娠的超声特点（1、宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊;2、妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动;3、子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失;4、彩色多普勒血流显像（CDFD显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。）及时、准确的进行提示;部分学者建议有剖宫产史的早孕期孕妇应该例行经阴道超声检查，如果发现孕囊在前壁偏下段附着，则应视为CSP,直到后续的超声随诊除外CSP的诊断；如果不能确诊或者高度怀疑需及时请上级医生会诊或及时转诊。对于超过12周、前次剖宫产的瘢痕子宫，如果妊娠早期没能诊断是否存在子宫切口瘢痕妊娠，当出现胎盘前置状态时，尽管尚不能确诊妊娠早期子宫切口瘢痕或是随着妊娠囊的逐渐增长后续覆盖在子宫切口瘢痕，应该仔细检查胎盘的位置（是边缘性还是完全性）及厚度（是否超过5cm）、子宫肌层的厚度和连续性、彩色多普勒血流胎盘陷凹（血窦丰富与否）以及胎盘基底部血流、膀胱线是否连续，尤其关注宫颈的形态、血流以及宫旁的异常血流回声，核磁共振针对后壁胎盘以及宫颈、宫旁的血流更有优势，孕期、术前评估胎盘植入及其分型非常重要，可以通过诊疗计划影响到母婴结局。该患妊娠266周终止，术中证实手术时机适宜。针对凶险性前置胎盘或者子宫切口瘢痕妊娠、胎盘前置状态伴植入这个当今产科极危重的合并症，要达到最好的诊疗效果非产科独立之力所能实现，一方面患者要转诊能够实施母儿救治的三级医院，另一方面需要采取多学科协作MDT（multipledisciplinaryteam）的诊断治疗策略，以保障母婴安全。所以，对于前次剖宫产的瘢痕子宫可能会发生胎盘前置和或伴有植入，早诊断、早终止、早清除尤为重要，中晚期期待治疗时要系统评估，适时终止，及时转诊，以防母婴不良结局，对产科医生和超声科医生做好培训是当务之急。脐血管栓塞病例分析正常脐带内有1条脐静脉和2条脐动脉，脐血管周围包绕华通胶（Whartonjelly）,可保护血管。脐带是母体与胎儿气体交换、营养物质供应和胎儿代谢产物排出的重要通道。脐血管栓塞可使脐血流受阻，导致胎儿缺氧，甚至危及胎儿生命。临床上脐血管栓塞较为少见，妊娠人群中的发生率约为0.08%；产后死婴经尸体解剖，脐血管栓塞的发生率约为0.1%；脐血管栓塞在高危妊娠人群中的发生率约为04%l0因此，目前国内外鲜有大样本量的研究或权威书籍提供脐血管栓塞的临床诊断和治疗方案。本研究通过对2013年3月至2016年11月于福建医科大学附属宁德市医院分娩的2例脐血管栓塞孕妇进行回顾性分析，旨在探讨脐血管栓塞的临床诊治方案。一、临床资料例1孕妇29岁，孕2产0,因“停经39周，阵发性腹痛3h”急诊入院。孕妇停经13周时于本院、24周时于外院超声检查提示：脐动脉2条，脐静脉1条，脐带及胎盘未见异常。孕期于本院行规范产前检查，未见异常。既往行人工流产术1次。入院急诊彩超检查提示：胎儿双顶径9.5cm,股骨长6.8cm,羊水指数8.4Cnb单胎头位，脐带绕颈1周，仅见1条脐动脉血流和1条脐静脉血流，单脐动脉(Singleumbilicalartery,SUA)可能。产科查体:腹围96cm,宫高33cm,头位，胎心率128次min,规律宫缩，骨盆无异常。待产过程中胎心监测见基线为120次/分，变异消失，宫缩时出现晚期减速，人工破膜见羊水污染HI度、黏稠，考虑胎儿窘迫，急诊行剖宫产术，娩出一男婴，新生儿出生体质量为3300g,外观无畸形，1分钟、5分钟、10分钟APgar评分分别为6、9、9分。胎盘外观无异常，脐带切面见2条脐动脉，1条脐静脉；1条脐动脉外的华通胶呈暗红色浸润，该脐动脉瘀血闭塞。病理诊断：脐动脉瘀血，血栓形成。脐血管栓塞。例2孕妇23岁，孕1产0,因“停经40周，腹痛15h”急诊入院。孕妇分别于停经13、22、37周时，于本院彩超检查提示：脐动脉2条，脐静脉1条，脐带插入胎儿腹壁可见，胎盘未见异常。孕期于本院门诊规范产检，未见异常。入院急诊彩超检查提示：胎儿双顶径9.5cm,股骨长7.1cm,羊水指数13.3Cnb单胎头位，脐带绕颈1周，仅见1条脐动脉血流和1条脐静脉血流，脐带切面呈“吕”字结构，SUA?脐动脉栓塞？产科检查：腹围100cm,宫高36cm,单胎头位，胎心率148次min,不规则宫缩，宫口开大ICm,骨盆无异常，预计胎儿体质量4000g。入院后经超声科医师及产科医师仔细对比孕期资料，不能排除脐血管栓塞可能，立即行剖宫产术，娩出一女婴，新生儿出生体质量为3700g,外观无畸形，1分钟、5分钟、10分钟APgar评分均为10分。羊水污染In度，呈稀薄墨绿色，羊水培养未见致病菌。胎盘外观无异常，脐带扭转较少，仅4周，脐带直径为LOCnb脐带切面见2条脐动脉，1条脐静脉；其中1条脐动脉外的华通胶呈暗红色浸润，该脐动脉瘀血闭塞，未见血液流出；脐静脉及另1条脐动脉横切面可见血液流出。病理诊断：脐动脉瘀血，血栓形成。脐血管栓塞。二、讨论L脐血管栓塞的病因：脐血管栓塞的病因及发病机制迄今未完全阐明。血栓可在脐静脉或脐动脉的循环中形成，可累及脐血管、绒毛膜血管、绒毛干血管和绒毛的毛细血管。脐血管血栓的发生可能与脐带解剖结构异常或机械性损伤有关，如脐带过长、螺旋过多、脐带真结、脐带缠绕、脐带扭转、脐带受压及脐带帆状附着等2。脐带过分扭转，在近胎儿脐部变细呈索状坏死，可引起血管闭塞或伴血栓形成3；但本组例2脐带扭转较少，不排除脐带扭转过少而致脐血管无法充分受到周围华通胶的保护，容易受压，进而导致脐血管栓塞。也有研究认为，脐血管栓塞还可能与感染、胎儿的凝血功能异常及孕妇的血糖水平异常、吸烟等因素有关。成人血栓性疾病与血管内皮损伤、血小板数量增加及活性增强、血液凝固性增高、抗凝活性减低、纤维蛋白溶解活力降低、血流动力学异常密切相关4,以上因素是否也与脐血管栓塞的关系密切？可通过羊水培养查找病原体、胎盘及脐带行病理检查、产妇及新生儿检测血常规、凝血功能进一步查找脐血管栓塞的病因。2 .超声检查在脐血管异常诊断中的作用：脐带是母体与胎儿血液循环的唯一纽带。近年来，临床医师已高度重视脐带因素在围产儿不良结局中的重要地位。超声检查是产前发现脐带异常的首选方法。正常脐带的二维超声横切面，呈“1大2小”的3个环状结构，1个大圆环为脐静脉，2个小圆环则为脐动脉，成“品”字结构；彩超检查依血流与探头的方向不同，脐血流显示为“红、蓝、蓝”或“蓝、红、红”的3条血管螺旋状排列。脐血管栓塞多发生在妊娠晚期，妊娠早、中期超声检查可见正常的脐带结构；妊娠晚期行超声检查，脐带的横切面显示由2条脐动脉和1根脐静脉组成的正常“品”字结构消失，而由仅含1根脐动脉和1根脐静脉组成的“吕”字结构所取代，在脐带纵切面声像中失去发辫状外形，彩超检查显示1红1蓝共2个圆形结构，极易误诊为SUA,这就需要超声科医师具有丰富的临床经验，详细询问孕妇的既往超声检查结果，有条件时应与既往的超声图像对比，以准确诊断。本组例1孕妇孕中期在外院超声检查时，未提示脐血管异常，入院急诊彩超检查提示为可能SUA；超声科医师与产科医师对脐血管栓塞认知不足，导致产前未能明确诊断脐血管栓塞；产妇试产过程中，脐血管受压，阻断了仅有的1条脐动脉血流，导致了胎儿窘迫；产后从胎盘脐带外观检查发现脐动脉栓塞。临床医师应从中总结经验，提高对脐动脉栓塞的认知，遇到超声检查提示“SUA”，应仔细对比妊娠早、中期的超声检查资料，考虑脐血管异常可能,如脐血管栓塞，尽可能在产前做出正确诊断，以减少围产儿的不良结局；产后应仔细检查胎盘和脐带，必要时行病理检查以明确诊断；努力提高对脐血管栓塞的认识，尽可能降低因脐带因素导致的围产儿不良结局。本组例2孕妇在产前及时做出了不排除脐血管栓塞的诊断，及时行剖宫产术终止了妊娠，新生儿结局良好。3 .脐血管栓塞与SUA的鉴别：SUA是最常见的脐血管数量异常，妊娠人群中的发生率为1%5,在妊娠晚期，应与脐血管栓塞进行鉴别诊断。SUA超声检查的典型征象为，脐带横断面仅见2个管腔，呈“吕”字形，较粗的管腔为脐静脉，另1条较细者为脐动脉；彩超检查可见红色及蓝色血液信号各1条。GraneSe等6的研究结果显示，孕1114周即可通过彩超筛查胎儿脐动脉异常及是否合并其他畸形。如果超声检查只发现SUA,胎儿无其他结构异常，围产儿的预后一般良好3,可阴道分娩；而已有脐血管栓塞的孕妇在试产过程中，仅有的1条通畅的脐动脉一旦受压，易导致胎儿窘迫（如本组例1）。如导致脐血管栓塞的因素在分娩前不能解除，胎儿在分娩过程中仍处于该危险因素中，仅余的1条脐动脉也可能发生栓塞，这就增加了围产儿不良预后的风险。脐血管栓塞极少见，但危害大，妊娠晚期超声检查时一旦怀疑脐血管栓塞，应加强胎儿监测，尽早行剖宫产术终止妊娠，以提高围产儿的存活率和减少围产儿的并发症。无论是产科医师还是超声科医师，发现脐血管栓塞时，均应认真询问病史，对比孕期既往的超声检查资料，尽可能在产前对脐血管栓塞与SUA进行鉴别，产后仔细检查胎盘、脐带的情况，有条件时应行病理检查以明确诊断。是否需检测产妇与新生儿的基因、凝血功能及感染因素，查找脐血管栓塞的可疑病因，有待进一步的研究证实。