血液净化中心医院感染管理风险评估方案.docx

血液净化中心医院感染管理风险评估方案医院感染管理风险评估科室:时间:2024年4月医院血液透析室医院感柒风险及危险因素评估清单（表）风险事件：评估日期：目标评估存在风险危险因素重点环节（感染源、感染途径、易感人群）患者、医务人员、医疗器械、探视者、感染源不明、血液体液、侵入性操作1、医务人员着装不规范：2,手卫生不规范3、无菌技术操作不规范：4、探视者管理不规范：5、职业防护不到位：6、环境污染：7、侵入性操作8、空气消群谑网清洁不到位、中央空调出风口清洁不到位：建点人群（年龄、疾病、治疗）年龄75岁；透析病人1、免疫功能低下；2、糖尿病;3、营养不良；4、低血压、缺氧、酸中毒高危因素（病人易感因索、环境、细菌耐药性）深静脉置管、建筑布局不合理1、身体其他部位存在感染；2、留置中心静脉导管：3、清洁区与污染区分区不合理：4、耐药菌定植或感染：医院血液透析室医院感染风险水平评估清单（表二）风险事件风险性评估评价积分(PXS)风险发生，准备程度（D）准备积分风险优先系数(RPN)风险发生的可能性（P）X风险发生的严重性<S）预防控制措施高中低高中低好般差321321123手卫生依从性陪护人员管理不规范规律透析前、中对免疫八项筛查及时使用中心静脉导管清洁、消揖隔离措施不到位血液净化系统监测：透析用水、透析液、内毒素、化学污染环境T1.生学监测：空气、物表、水、手透析用水、透析液污染，水及管路系统未规范管理及维护无菌技术操作不规范透析机人用消毒职业防护措施落实不到位医疗废物的管理注：RPN=PXSXD：RPX218风险水平定位为高，9WRPN<18风险水平定为中，KPNV9风险水平定为低。注意：所有需耍准备应对的感染危险度评估得分应在9分，如果三9分需有改进措施医院血液透析室降低感染风险措施评估表（表三）任务目标采取措施负责人（科室）提高手卫生的依从性100%1、由院感小组负责手卫生管理，井勤于督导；2、宣传手卫生相关知识、制度、措施：3、对手卫生规范实行专项考核：4、每月进行手卫生依从性调台并反馈：5、每季度进行手卫生监测并反馈：规范透析前、中对免疫八项筛查及时按规范及时筛三1、加强透析室医护人员对医院感染管理制度的落实；2、提高医护人抗对免疫八项监测重要性的认识3、准确登记每位透析病人的监测时间并及时监控：降低导管相关血流感染发生率导管相关血流感染率2%1、置管时严格遵守无菌技术操作原则和手T1.生：2、提高置管时穿剌成功率；3、上下机操作时因严格遵守无菌技术操作原则及标准操作4、开展导管相关血流感染的目标性监测；加强对清沽、消毒隔离措施的落实符合医院消毒隔离制度要求医务人员严格按照医疗机构血液透析室管理规范、制度及消毒隔离制度执行医院感染血液透析室风险评估监测计划表（表四）目的项目执行措施资料来源资料收集者改进报告总结血液透析室或点环节监测提高手卫生的依从性督查手卫生规范执行现场查看院感质控小组成员1、实时报告2、月总结分析整改规范透析前、中对免疫八项筛查及时I、加强透析室医护人员对医院感染管理制度的落实:2、提高医护人员对免疫八项监测近要性的认识3、准确登记每位透析透人的监测时间并及时监控；与医生沟通翻阅病历院感侦控小组成员1、实时报告2、月总结分析降低导管相关血流感染发生率导管相关血流预防感染控制措施与医生沟通翻阅病历现场查看院感质控小组成员I、实时报告2,月总结季总结加强对消洁、消毒隔离措施的落实严格医务人员严格按照医疗机构血液透析室管理规范、制度及消毒隔离制度执行院感质控小组成员1、实时报告2、月总结季总结分析医院血液透析室医院感染风险防控要点（表五）序号要点1增强医务人员感染早发现、早报告的意识和能力2加强手卫生规范监测提高手卫生的依从性和正确率3加强医院感染管理4加强医院感染管理的监控，开展全面检测5严格无菌操作，认其执行医院感染管理制度及消毒隔离制度执行，切实做好消毒隔离措施6加强一次性无菌医疗物品的管理7落实好科室医院感染一级质控职责医院N1.CU医院感染高危因素风险管理措施落实情况评价表（表六）日期目标完成情况措施落实反馈科室质控小组自查签名院感督杳日期及签名