转科、转诊病人病历交接制度.docx

转科、转诊病人病历交接制度目的：为了确保患者转科、转院之间病情的交接，保障患者安全，特制定本制度。范围：临床科室1 .当主管医生发现病人患有其他专业的疾病并需专科治疗时，经主治医师或科主任同意后邀请相关专业的专家会诊，双方共同评估病情，确需转科治疗，才可以转科。在会诊或转诊前，要进行必要的诊断性检验、检查。对需转科治疗的患者，应告知转诊、转科理由，履行知情同意手续，做好相应准备，选择适宜时机。对不适宜转诊转科的患者，应告知转诊转科利弊，可能导致的后果，同样履行知情同意手续。2 .转科前，由主管医生开出转科医嘱，完成本科所有处置记录，并书写转科记录，按照预定时间转科。普通病人由责任护士或值班护士陪送到转入科室。3 .转科后，双方科室医护人员要对病人的病情进行交接，接诊医生、护士应立即查看病人，评估病情，修订医疗、护理计划，并在病人转入后半小时内，开出医嘱。并按照病历书写规范要求写好转入记录。4 .转科时药物处理病人转科时，转出科室及转入科室负责病人交接的护士，应将病人在转出科室当日尚未使用完的所有医嘱药品的名称及数量详细记录并做好药品交接。病人转入后，转入科室医生应详细了解病人在转出科室的用药情况及转入时所带的药品情况。根据病情下达转入医嘱时，临时医嘱注意使用病人转科时所带的药品对于不可继续使用的药品，由转入科室护士负责在当日交予药房统一处理。对存在质量隐患不可作退费处理的药品，由药房回收统一销毁并做好记录。5 .病案要求5.1 病人入院2小时以内转科者，转出科应在门诊病历上作记录，不必写住院病历，转科后由转入科写住院病历。如果病情危重，应在首诊科室协助会诊科室及时抢救治疗，待病情稳定后再转诊。同时病历上详细记录抢救治疗情况。5.2 病人入院后超过2小时转科者，均由转出科医生写“住院病历”“首次病程记录”、相应的“病程记录”及“转科记录”。除特别紧急情况外，转科前必须完成“转科记录”，“转入记录”应在病人转入科室后8小时内完成。5.3 其他按病历书写规范执行。6 .对需转往外院诊治的患者，由科内讨论、科主任决定，确认接收卫生院有能满足病人诊疗需求的条件和技术，征得患者同意后，方可转院。7 .病人情况不允许转院时，应待病情稳定后，再行转院。转院时应派医护人员护送。若病情不宜转院，而病人或家属坚决要求转院，按照“患者知情同意”的要求，明确告知风险，并要求患者或法定委托或代理人签字。8 .根据病人情况安排具有相应资历的医生、护士负责转运。主管医生负责写好病历，协助办好有关手续，转诊病历内容包括：病人转院时的病情、治疗经过、检查情况、诊断、转院原因等。同时将转诊途中的病情变化及救治、与转诊有关的任何特别情况应记录在转诊记录单中，一式两份，一份随病人交予转入卫生院，另一份归档到住院病历。双方医护人员进行病人病情等交接，并签名确认。