学生复课“一表一书一报告.docx

学生复课“一表一书一报告学校棠张镇实验小学海棠校区班级学生姓名家长姓名电话健康监测表日期（8月）25日26日27日28日29日30日31日上午测温°C早上来校前测温下午测温°C健康承诺书本人及共同生活人：1.近7天无发热、干嗽、乏力、嗅味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状；2.近14天无中高风险地区（境内外）、封控区、管控区及社会面本土疫情所在设区市、省外旅居史、途经史；3.近14天未接触过阳性、确诊或疑似等病例和自中高风险地区（境内外）、封控区、管控区、社会面本土疫情所在设区市及省外来徐人员；4.健康码和行程码为绿色；5.近48小时以内核酸检测阴性证明。我承诺：本页所填报的内容真实，否则将承担相应责任和由此带来的后果。承诺人（签字）：学生家长日期：2022年8月31日注：提供本人及共同生活人：健康码、行程码、48小时内核酸检测阴性报告截图。