PICC穿刺置管术知情同意书.docx

XXXX妇幼保健院PICC/CVC穿刺置管术知情同意书患者姓名:性别：年.科塞：病案号：粉标:;.代方案和治疗建议：医务人员告诉我根据我的病情和治疗,我需要实施中心峥脉穿期货.管(以下称操作)，其中P1.CC(经外同静脉置入中心静脉导管)官用于中长期静脓治疗，可用于任何性质的药物输注,不用于高乐注射泵注射造影剂和血液动力学监测(耐高压导管除外)：CYC(中心静脉导管)可用于任何性鲂的药物输注、血液动力学的监测，不用于高压注射泵注射造影剂(耐高压导管除外)。医务人员建议我于年月口在局部麻醉下进行：口Picc穿刺量管术口CVC穿刺置管术替代方案：口纲计口外周序置针口输液港口尚无替代方案医务人员告诉我本次嫌作潜在风险及注意项有：医务人员告知我P1.Ce/CVC穿刺置管术是一种有效的静脉治疗途径,一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性“加之有个体差异及某些不可假料的因素,故穿剌及使用过程中可能会发生意外和并发症等,留置导管还可能发生一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出，医务人员告诉我可与我的医务人员讨论有关该操作的具体内容，如果我有特殊的问题也可与我的医务人员讨论。1 .我理解任何麻醉都存在风险.2 .我理解此操作可能发生的风险有：(D麻醉意外、过敏性休克：(2)血管损伤,导致局部血肿、出血、出血性休克等：(3)胸膜扭伤,致皮下气肿,气胸等：(力穿刺或送管不成功,更换置管部位；(5)穿刺点周困组织、神经、淋巴管损伤；(6)心律失常：(7)价脉炎、曲性形成及栓塞：(8)局部感染或败血症；(9)导管堵塞、脱出或断裂：(IO)导管移位致药物外法：(11)上述问题,旦发生,有可能需要拔除导管甚至再次祝爸；(12)拔管媒合征：如架厥、意识丧失、呼吸心跳骤停等：(13)其他.3 .我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次悚作的相关问遨.1.我同懑在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整，5.我理解我的操作需要多位医生共同进行。6、我并未得到操作百分之百成功的许诺.7、我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等.生者签名签名11期年月11如果生者无法签为知情同意书，清其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名E1.期年月B