慢病工作计划.docx

慢病工作计划慢病工作计划1根据现中心辖区人口数62408人（其中中心55093人，利民路服务站7315人）的基本楮况，结合国家基本公共卫生服务规范（20某某年版）的要求，为圆满完成四川省基本公共卫生服芳基本项目绩效考核办法中慢病管理的目标任务，特拟定工作计划如下：一、服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者:2型糊尿病患.若。二、慢病管理服务潦程：（全科4、5诊室）三、服务内容：（一）、尚血压患者管理对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第次到社区卫生服芬中心（站）就诊时为其测fit血压。建议高危人群（本人注：直系亲属有原发性高血压）每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导（在门诊登记中反映）。按什加市20某某年各镇基本公共卫生服芬标准任务，20某某年全年应完成高血压管理人数按所管辖人口比例分解，62408x86¾x1.8.8%x50%5045人（中心4454人;服务站591人）。（二）、随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。（1）测量血用并评估是否存在危急情况，如出现收缩压218OnmHg和（或）舒张压2110三Hg:意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之,或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状“（3）测量体至、心率，计算体质指数（RM1）。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患拧服药情况。（三）分类干项（1）对血压控制满意（收缩压（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压2140mmHg和（或）舒张压-90EH小或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在卜.一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（四）健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检隹，可与随访相结介。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照£城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表。（一）、就尿病患者管理对工作中发现的2型糖尿的高危人群（本人注：直系亲属有23糖尿病）进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导（在门诊登记中反映）,按什邠市20某某年各镇基本公共卫生服芬标准任务，20某某年全年应完成做尿病管理人数按所管辖人口比例分解，62408x86%x9.7%x40a20某某人（中心1838人;服务站244人）（二）随访评估对确诊的2型犍尿病患者，每年提供4次免费空腹血触检测，至少进行4次面对面随访。慢病工作计划2一、工作目标1、建立慢病基础信息系统.利用现仃网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、樵尿病患者，提i'高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和犍尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以我院为核心,村卫生室为基础,从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、犍尿病的防治知识，控制各种危险因素，提尚人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统.二、建档工作目标1、建立基层居民健康档案.基层服务人口基线调查率达到90%以上；2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、实施计划建立他病工作制度;对基层一般人群、1血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。1、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患行。2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检If和实险室检查，根据£高血压防治基层实用规葩的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写£基层高血压患者管理卡讥对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现高血压防治基层实用规范中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转I可村更生室（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。4、糖尿病患者的随访管理和转诊时检出的犍尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写基层糖尿病患者管理卡。对Wt尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助触尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。慢病工作计划3为进一步推进我市慢性病防控工作，健全微性病防控专业网络，不断扩大慢性病知识宣传覆盖面，提高高血质、新尿病患者管理服务质量，逐步拓展慢性病防治工作，根据全国慢性病预防控制工作规范（试行）（卫疾控发（20某某）18号）等文件要求，特制定20某某年全市慢性病防控工作计划。一、工作目标完善“政府主导、部门合作、社会参与”的慢性病防控工作机制，健全慢性病专业防控体系，逐步拓展慢性病防治工作，提高慢性病防治工作质量。二、主要指标1、按现住址、审核日期统冲，全人群报告粗死亡率达650/10万以上,多死因填写完整率不低于60%,死因编码错误率控制在5%以内。2、高血压和糖尿病患者规范管理率达到9彼，管理人群血压、血犍控制率达到60%;重精检出率达4.5%,检出患者规范管理率达85%。3、创建健康社区等示范点不低于4个。培训健康指导员不低于200人。开展无烟医院、无烟校园、无烟单位等无烟环境创建不少于3家。慢性病防控与营养工作进展季度报表按时完成率达100M4、慢性病防控核心信息人群知晓率达50%以上，35岁以上成人血压和血糖知晓率分别达到70%和50%。5、适龄儿童窝沟封闭覆盖率达对20%以上，12岁儿童患耦率控制在25%以内。6、肿痛随访登记工作审核率100%,重更率蜃以卜;病理组织学诊断所占比例66%：同期登记的全部恶性肿痛死亡与发病数之比（WD在0.6到0.8之间；7、各县（区）疾病预防控制机构设立单独的慢性病防控科（股），慢性病防控专业人员占疾病预防控制机构专业人员的比例达5%以上。三、工作措施（一）加快体系建设，完善防控网络各县（区）继续加快推进慢性病防控体系建设，加强政策倡导和菜导层开发，完善“政府主导、多部门合作、全社会参与”的工作机制。确定慢性病防控专职人员，死因监测、全民健康生活方式行动、肿痛随访登记等重点工作的专职人员各1名，确保辂区慢性病防控工作任务的落实。（二）加强培训指导，提高死因监测质量各县（区）要加强与公安、民政部门的数据交换，强化对死因直报单位的指导，细化专业培训,提高死因直报单位专业人g专业技能，确保20某某年全市死因监测工作质量再上一个台阶。各县（区）报告祖死亡率、填报完整率、审核率、根本死因正确率等主要指标达到全国死因监测工作规范要求，如期完成死因监测季度、年报分析。市中区、资中县作为全国死因监测点，务必严格按照项目工作要求，确保项目目标的完成。（三）有效整合资源，积极开展全民健康生活方式行动各县（区）要以示范创建、健康指导员培训、主题日宣传等为盘点，不断深化全民健康生活方式行动内湎。加强对全民健康生活方式行动信息系统的管理，及时报送、审核辖区内活动信息，要广泛收集基乂单位及体育等其他部门活动信息，不断丰富我市全民健康生活方式活动信息，询保各类工作信息及时、完整上报。（四）完善工作机制，全面开展肿痛随访登记工作各县（区）要进一步建立健全肿瘤随访登记工作机制，建立县-乡（社区）-村级肿痛登记报告网络，对辖区内肿痛报告程序、核实和随访、职贡分工等进行明确和细化。还未成立肿痛登记处的县（区）务必在20某某年成立，明确登记处人员职贵，加强对报告单位的指导和培训，确保肿痛陵访登记工作顺利进行。（五）丰富宣传形式，有序开展慢性病系列宣传持续加强对慢性病相关知识的宣传，充分发挥网络、电视,微博、微信等媒介作用，不断扩大慢性病健康教白工作陵盖面。要增强慢性病宣传教目的针对性和实效性，有序开展慢性病主题宣传日活动，对世界高血压日、联合国就尿病日、全民健康生活方式行动日等开展集中宣传活动，注重分类实施，准确传播慢性病科普知识。（六）加强技术培训，提升队伍能力各县区要进一步加强自身能力建设，强化业务培训，不断提升专业人员慢性病防控能力。20某某年要重点针对死因监测、全民健康生活方式行动、肿痛随访登记、重点慢性病患者管理服务等内容进行专项培训，市级将面向全市举办死因监测、全民健康生活方式行动、肿瘤随访登记等技术培训班。（七）加强督导与考核，提升慢病防控版量。要将慢性病防控工作与基本公共小生服务工作有机结合，充分发挥基本公共卫生服务项目考核力度，各县区可结合本地实际，考虑将死因监测、全民健康生活方式行动、肿姗随访登记等当前重点工作，纳入基本公共卫生服务服务考核内容。市本级招以季度为周期，定期对慢性病防治工作进行总结，对工作滞后、工作质量差的县（区）进行通报。慢性病防控工作执行季度督导制。慢病工作计划4房县20某某年慢性非传染性疾病防治工作计划为进一步落实基本公共卫生服务均等化项目工作在我县全面开展，遵循突出重点，分级管理的原则，以规范化建设管理为标准，以创建“慢病综合防治示范区”、“健康湖北”、“疾控工作强基工程”为契机，结合我县慢病防治实际情况，努力推进湖北省全民健康生活方式行动，逐步开展示范创建等健康促进活动，加强业务培训，为我县慢病综合防治的开展，特制订20某某年慢病综合防治工作计划。一、工作目标（一）全面实施基本公共W生均等化项目服务慢性非传染性疾病管理工作，以国家基本公共卫生服务规范（20某某年版）为依据和标准，全力做好慢性病相关的基本公共卫生均等化项目服务的工作落实。20某某年常住人口居民健施档案建档率要达到100%（纸质和电子），65岁以上老年人、高血压、犍尿病、重性精神病患者登记率达到60%及以上，规范化管理率达到6Si及以上，血压、血糖控制率达到45%及以上。（二）全点做好慢性病综合防治工作，以城乡居民健康档案建档为支撵，枳极探索以人群分类管理为基筋，以高血压、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病为重点的慢病防治工作方法与途径.（三）积极开展慢性病控制工作。促进县级以上医疗机构死因监测、网络报告工作及肿痛监测工作的进步实施.督导乡镇卫生院城乡居民健康档案建档工作任务的落实，加强质量控制，提高数据质量。（四）积极推进全民健康生活方式行动，以示范创建工作为重心，指导全县开展形式多样的慢性非传染性疾病相关的健康宣传、健康促进活动“二、工作措施（）全面落实居民健康档案、慢性非传染性疾病相关的基本公共卫生均等化项目服务工作。I、以建立居民健碳档案为基础，慢性病健康教育为重点，探索疾控机构指导基层公共卫生开展慢病防治的方法与模式。2、做好业务指导与培训，推广国家基本公共卫生服务规范和湖北省慢病社区综合防治技术，举办慢性病综合防治培训班，加强慢病防治队伍能力建设。3、每季度开展居民健康档案、慢病管理情况的督导、统计和评估,并在全县进行信息通报。每月及时上报、审核公共卫生信息报表。（二）做好慢性非传染性疾病相关的死因监测、肿瘤监测工作。（1）在县直医疗机构开展死因监测、肿瘤监测工作，做好常规死因网报审核及分析工作。（2）加强死因、肿病监测工作督导，提高死因、肿痛监测工作质量。（3）举办死因监测培训班，提高专业人员业务素质和工作能力。（三）慢性病人随访管理1、通过居民健康体检对发现的慢性病进行登记、管理，重点做好高血压、糖尿病、重性精神病和老年人健康管理，积极推广患者自我管理模式。2、督促落实乡镇卫生院对辖区内的高ItII压病人、糖尿病病人进行年不低于四次面对面随访工作，落实对老年人进行一年一次健康体检和亚性精神病人的随访管理，按要求做好相关项目检查，做好随访记录、填写存档备查并保证信息的真实性、准确性.同时做好服务券的督导、管理工作.（四）开展健康教目和健康促进活动1、采取多种形式开展慢性非传染性疾病相关知识的宣传健康教育活动、充分利用广播电视进行宣传慢性病防治知识.2、组织专业技术人员对慢性病人进行慢性病防治知识讲座。（五）积极推进全民健康生活方式行动。1、按照省卫生厅湖北省全民健康生活方式行动实施方案3的要求，协助卫生行政部门在全市开展全民健康生活方式行动，重点开展全民健康生活方式示范创建活动，有计划地在全县建立示范社区，示范单位、示范食堂、示范餐厅、示葩超市等，进一步调动广大居民的积极性，逐步提高居民健康素质.2、在城关、红塔、军店、化龙等重点乡镇开展全民健康生活方式行动的键康教育和行为干预优点.规范和完善健康促进活动内容，为全面推进全民健康生活方式行动探索和经验收集，并做好全民健康生活方式行动信息上报工作。三、工作进度1、指导各乡镇制定本年度慢性病防治工作计划，制定完成每季度督导计划和方案2、制定完成“5.31”世界无烟日、“9.20”全国爱牙日、“10.8”全国高血压日、“H.14”世界黜尿病日等相关慢性病宣传日计划、方案，指导开展好宣传活动，并完成宣传总结工作。3、全年开展“肿痛监测”、“死因监测”、“全民健康行动”工作，并做好报表、年报分析、统计总结工作。4、12月份整理资料，迎接上级有关部门的年终检查和考评工作。慢病工作计划5根据现中心辖区人口数62408人（其中中心55093人，利民路服务站7315人）的基本情况，结合国家基本公共卫生服务规范（20某某年版）的要求，为网满完成四川省基本公共卫生服务基本项目绩效考核办法B中慢病管理的目标任务,特拟定工作计划如下：一、服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者；2型糖尿病患者。二、慢病管理服务流程：（全科4、5诊室）三、服务内容：（一）、高血压患者管理对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务中心（站）就诊时为其测星血压。建议高危人群（本人注：直系亲属有原发性高血压）每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导（在门诊登记中反映）。按什那市20某某年各镇基本公共丑生服务标准任务，20某某年全年应完成高血压管理人数按所管辖人口比例分解，62408x86%x1.8.8%x50%=*5045人（中心4454人：服务站591人）。（二）、随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。（1）测室血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压218OmmHg和（或）舒张压去I1.ommHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或晡乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊.对丁索急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次Rfi访到此次随访期间的'症状.（3）测量体重、心率，计算体质指数（BM1.）.C4）询问患齐疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压（2）对第次出现血压控制不满意，即收缩压2140mmHg和（或舒张压29OmmHg,或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加亚的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在卜.一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（四）健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检杳，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰困、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照6城乡居民健康健康档案管理服务规能健康体检表。（一）、糖尿病患者管理对工作中发现的2型糖尿病高危人群（本人注：直系亲属有2型糖尿病）进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量I次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导（在门诊登记中反映九按什那市20某某年各镇基本公共卫生服务标准任务，20某某年全年应完成做尿病管理人数按所管牯人口比例分解.62408x86x9.7%x40%，20某某人（中心1838人：服务站244人）（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。慢病工作计划6为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根据县慢性病管理工作计划，联系我镇实际情况，特制定本计划：（一）、任务目标1。执行35岁以上社区居民首诊测血压制度：每年至少测次血压和血糖。2。对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。3。辖区内35岁以上户籍居民尚血压发现登记率应达85乐犍尿病发现登记率应达2%以上。4,高血压、糖尿病、脑卒中和肿痛的上报资料准确、完整、及时.（二）具体措施1、有专人负货社区各项慢病防治工作。2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检杳，不准开抗挎药。3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗,规范服药率要达98%以上.并及时明病人按时做必须的检杳和送痰品隹，出现副反应及时处理或报告。4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血犍，做好居民的周期性体检（一年一次或二年一次）.5、华握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（高血压发现登记率达5虬糖尿病达2%）,规范管理和随访率均达95$以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血触控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。6、掌握辖区60岁以上老年人群（常住人口）的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。7、按要求对重点人群督导访视,并有记录。8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。慢病工作计划7随若生活方式的改变和老龄化的加速，糖尿病、高血压病患病率呈快速上升趋势。致残率、致死率高，严重影晌患者的身心健康。并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。根据慢性病防治相关文件的要求及国家基本公共卫生服务规位要求，特制定20某某年糖尿病、高血压病防治管理工作计划。一、工作目标1、大力培训村医对黜尿病、高血压病的管理知识，使村医能雄熟练掌握糖尿病、高血压病的管理知识，利用村医对现有糖尿病、高血压病患者及时进行每年至少4次面对面随防管理，精准扶贫慢病人员增加4次面对而随访。原始资料上报T1.生院，及时录入.2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现糖尿病、高血压病患者，提高糖尿病、高血乐病的早诊率和早治率。3、对35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压。4、加强糖尿病、高血压病患者的随访管理，提高糖尿病、高血压病的规范管理率和控制率，提高犍尿病、高血压病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓就尿病、尚血压病并发症的发生。5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病、高血压病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民糖尿病、高血压病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。5、高危人群防治知识知晓率达80¾6、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。7,根据卫生局年初卜达的慢病筛查、管理目标数积极的开展慢病工作。二、糖尿病、高血压病的管理1、利用建立农村居民健康档案、健康体检、卫生院及各村卫生站的诊疗、免费测血糖、血压、主动检测等方式发现糖尿病、高血压病患行。2、糖以病、高血压病患者的登记，将检出的糖尿病、高血压病患者以及高危人群做登记管理建立神尿病、高血压病患者管理登记薄，并将所有信息录入卫生服务管理系统进行规范化电子档案管理。3、糖尿病、高血压病患者的随访管理和转诊，对检出的糖尿病、i血压病患者收集详细的防史，并进行必要的体格和实验室检查，根据国家基本公共W生服务规范20某某版的服务要求进行临床评估，实行分级管理和随防，对糖尿病、高血压病患者实行药物和非药物治疗。(D测量血*、空腹血糖并评估是否存在危急情况，如出现任糖N16.7Iiimo1/1,或血糖W3.9mmo1.1.>收缩压去180InmHg和/或舒张压2】Io1.nmHg,有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛,有深大呼吸,皮肤潮红，持续性心动过速，心率超过100次/分钟,体温超过39摄氏度或有其他的突发异常怙况,如视力突然骤降、妊娠期及岫乳期血糖、血压高于正常等危险情况之，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。时下紧急转诊者在2周内主动随访转诊情况。(2)若不需紧急转诊，询问上次随访到此次陨访期间的症状。(3)测地体质、计算体质指数BM1.枪铿足背动脉搏动。(4)询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。(5)了解患者服药情况。三、分类干预1、对血糖、血压控制满意,空腹血糖值2、对第一次出现空腹血他控制不满意，空腹血糖值27.0三o"1./血压140/9Omn1.Hg或65岁以上血压05090mmhg,药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂域、更换或增加不同类的降犍、降压药物2周内随访。3、对连续两次出现空腹血糖、血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加亚的患者建议其转诊到上级医院2周内主动随访转诊情况。4、对所有的患者进行针对性的健康教育与患者一起制定生活方式改进目标并在卜.一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。四、健康体检I、对确诊的2型糖尿病、高血压病患者每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。具体内容参照S城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表.2、对65岁及以上老年人确诊的2型糖尿病、高血压病患者每年进行1次较全面的健康体检。体检率达95$。五、犍尿病、高血压病高危人群的健康指导和干预I、糖尿病、高血压病高危人群的界定和检出。按照鼬尿病、高血压病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现糖尿病高危人群。2、糖尿病、高血压病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对糖尿防、高血压病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压，血糖。六、一般人群的健康促进根据辖区人群的健康需求，在本镇广泛开展糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励其改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少糖尿病、有血压病的发生。1、在镇及各村设健康教育宣传栏并有糖尿病、高血压病防治知识宣传专栏。制作糖尿病、高血压病防治知识宣传单，通过犍尿病、高血压病健康主题宣传日咨ifij活动发放。2、在公共卫生科每季度举办健康教育讲座中最少有1次陋尿病、高血压病专题讲坐。3、院健康教育展架上放置糖尿病、高血压病防治知识的宣传资料。开展免贽测血压、血糖活动.七.糖尿病、高血压病患者中医健康管理按照社区有关糖尿病管理规范对患者进行健康管理，在糖尿病管理的基础上联合中医保健治疗，每年中医健康管理不少尸一次0八、培训按照4国家基本公共卫生服务规范B20某某版服务要求对村医生进行培训，以提高对糖尿病'高血压病的管理质量。九、评估过程评估糖尿病、高血压病建档动态管理情况，糖尿防、高血压病随访管理开展情况，双向转诊执行情况,就诊号的满意度等。效果评估糖尿病、高血压病防治知识知晓率，糖尿病、高血压病相关危险行为的改变率，健尿病、高血压病的血触、血压控制情况和药物规范治疗情况.>十、督导和考核1、由卫生院公共卫生科组织督导和考核,每月进行次对村医的考核，核意见及时反馈到被检村H生站，以便及时改进工作.2、考核指标1、辖区内糖尿病、鬲血压病患者的建档率和建档合格率2、辖区内糖尿病、高血压病患者随访人数和规范管理率3、参加培训及培训合格率4、辖区内糖尿病、高血压病防治知识知晓率5、糖尿病患、高血压病者生活方式改变率6、糖尿病、高血压病控制率7.各种活动的记录和归档情况慢病工作计划8随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各社区卫生服务中心（站）要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心（站）的考核目标，创造支持性的环境，走防治结合，预防为主的道路。根据某某市某某区慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。一、工作目标I、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和犍尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延级高血压、糖尿病并发症的发生。4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治岩眼，个体防治入手，探索建立某某区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专即知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病计兑机档案档案管理系统。二、建档工作目标1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大丁40%;2、建立高血压、精尿病忠者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、高血压工作目标I、发现并至少登记高血压患者100名；2,对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率260乳3,发现并至少登记高危人群20名；4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%;5,对高危人群的干预有记录及效果评价：6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%:7、居民高血压防治知识知晓率达60比四、犍尿病工作目标I、发现并至少登记釉尿病忠者30名；2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到6稣；3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达10%;4、高危人群防治知识知晓率达60归5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。五、实施计划建立慢病网络直报系统和工作制度:对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、樵尿病综合防治机制。（）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿痛病例进行网络直报.建立慢性病报告工作制度，贡任落实到人。（二）、高血压、糖尿病的管理1、高血压、糖尿病的检出利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。2、高血压、糖尿病患者的登记聘检出的高血压、犍尿病患者以及成都市微病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患并，建立高血压、糖尿病患齐管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。3、高血压忠者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据£商血压防治基层实用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写社区高血压患者管理卡讥对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案“当患者出现而血压防治基乂实用规范中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）维续治疗、随访。帮助忍者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病也者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断忠者需要的管理类别进行随访和管理，并填写社区糖尿病患者管理卡讥对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）维续治疗和随访。帮助犍尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。（三）、高血压、触尿病高危人群的健康指导和干预1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病离危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛杳等方式发现高'血压、糖尿病高危人群。2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因索的了解,给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。（四）、社区一般人群的健康促进根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高'血压、触尿病的发生。1、在社区建立高血压、撕尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容.制作高血压、犍尿病防治知识宣传单，通过居委公、医疗站点等发放给社区人群。2、在社区每月举办次高血压、葩尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料.4、在社区开展免费测血压、血糖活动。六、培训按照高血压防治基必实用规范、6中国高血压防治指南讥M中国糖尿病防治指南对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质鬓。七、评估【、过程评估高血压、犍尿病建档动态管理情况，高血压、犍尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。2、效果评估高血压、犍尿病防治知识知晓率，高血压、触尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。八'督导和考核（一）、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。（二）、各社区R生服务中心（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。（三）、考核指标1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；2、社区高血压、糖尿病忠者随访人数和规范管理率；3、社区医务人员的培训及培训合格率：4、社区人群尚血压、糖尿病防治知识知晓率；5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；6、高血压、糖尿病控制率：7、工作制度制定和实施情况；8、各种活动的记录和归档情况。慢病工作计划9一、求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作1、开展辖区主要慢病的健康教育今年1月“7月，举办咨询、开展健康讲座，受4次益居民近近百人次。发放教育处方5余种，共近80余份份，制作慢病防治健康教育板报3期。2、进一步加大慢病健康教育力度.以一：病防治知识为重点，利用“3.24世界防治结核病日”、“4.26全国疟疾日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动，普及防病知识，接受芥询100余人次，发放宣传资料200余份。二、工作体会、存在问题、打算20某某年我村慢病防治工作取得显著成绩，但还需要努力协调.在改善转区居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个辖区。但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，我村他病队伍建设有待整体提高，高血压健康教育活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们将进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强微病人员素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。慢病工作计划10陵者经济的发展，人们生活方式的改变及老龄化的加速，高血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，严重影响忍者的身心健康，并且给个人、家庭和社会带来沉全的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治重心则在基层乡镇，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基忆慢病的防治工作好坏直接关系到慢病的防治效果“为此我院创建慢病综合防控示能区，并创建慢病综合防控示范区创建工作领导小组济技术指导小组，以及将慢病防治工作纳入基层卫生考核目标，确保慢病综合防控示范区创建工作股利完成和慢病管理进一步完善，走“预防为主、防治结合”的道路。根据上级慢病防治相关文件及主管部门的要求，特制定瓦店卫生院院20某某年慢病管理工作计划：一、工作目标I、建立慢病基础信息系统。利用计算机管理，对我院慢病示范区对应服务人群的而血压、糖尿病的病人及新发病人首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理制度，由领导分管此项工作，责任落实到个人。2、利用居民健康档案、组织居民进行健康体检等多种方式,早期发现高Ifi1.压