医院血液内科诊疗常规(2022).docx

第一章急性白血病(A1.)一、诊断标准(-)急性髓系白血病(AM1.)1、血或骨髓原始粒(或单核)细胞20%,可诊断为急性髓细胞白血病(AM1.);2、当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学异常t(8;21)(q22;q22inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22)以及t(15;17)(q22;q12)时，即使原始细胞20%,也应诊断为AM1.;3、AM1.(含AP1.)的诊断应满足：2个髓系表型阳性且淋系表型小于2个或髓过氧化物酶(+)或非牯异怦酯酶(+)V.TSb(+1表2欧洲白血病免疫学分型协作组(EGI1.)急性淋巴细胞白血病的免疫学分型(1998)I.B系A1.1.(CD1.9、CD79a、CD22至少两个阳性)早期前B-A1.1.(BJ)无其他B细胞分化抗原表达普通RA1.uB-)CD1.O*前BA1.1.(B-I)胞质IgM*成熟B-A1.1.(B-N)胞质或膜K或k2.T系A1.1.(胞质/膜CD3.)早期前TA1.1.(T")CD7*5fT-AI1.(T-)CD2和(或)CD5和(或)CDB*皮质TA1.1.(TIB)CD1.a*成熟TA1.1.(TV)gCD3*,CDIa-a/T-A1.1.(AiI1.)抗TCRa/y*T-A1.1.(Bff1.)抗TCRw6.3.伴Ij系抗原表达的A1.1.(MyF1.1.)表达I或2个窗系标志,但未满足混合衣型急性H血病的诊断标准注:BF-AU.c/6.-A1.1.：T-AU.中根据膜衣面T细和受体的衣达情况进行的分组BUrkitt淋巴瘤/白血病(B1.,归入成熟B细胞肿瘤)的诊断：1 .细胞形态学：a.典型B1.;b.变异型：浆细胞样和不典型BUrkitt/BurkittB1.o2 .免疫表型：细胞表达轻链限制性膜IgM和B细胞相关抗原CD1.9、CD20、CD22、CDIO及BC1.6oCD5、CD23、TdT阴性，BC1.2阴性。浆细胞样变异型细胞内可检测到单一的胞质内免疫球蛋白，几乎100%的细胞Ki-67阳性。3 .遗传学：肿瘤细胞的免疫球蛋白重链和轻链基因为克隆性重排。所有患者均有t(8"4)(q24;q32)-MYC/IgH改变或较少见的t(2;8)(p12;q24)-1.gZMYCt(8;22)(q24;q1.1.)-MYC/1.go二、预后和分层指标(一)急性髓系白血病(AM1.)1 .不良预后因素：年龄60岁此前有MDS或MPN病史治疗相关性/继发性AM1.高白细胞(100x1091.)合并CNS1.伴有预后差的染色体核型或分子学标志诱导化疗2个疗程未达到CR2、细胞遗传学/分子遗传学指标危险分级：年龄60岁者：t(15;17)属良好核型；累及3种染色体的复杂异常核型预后不良；染色体异常3种、无论是否具有5、1、3q的异常，和正常核型一样，均属中等预后。年龄60岁者：.预后好：inv(161t(8;21t(16;16)正常核型伴有孤立的NPMI突变.预后中等：正常核型、孤立的+8、孤立的t(9;11其他异常t(8;21)或inv(16)伴有C-KIT突变.预后差:复杂核型(3种)-5、-7、5q-、7q-、11q23异常,正常核型伴有单独的F1.T3-ITD除外t(9;11入inv(3Xt(3;3t(6;9Kt(9;22)(二)急性淋巴细胞白血病(A1.1.)1 .标危组：年龄35岁，WBC30×109/1.(B-A1.1.)或VIoOX1.(P/1.(T-A1.1.),4周内达CR;2 .高危组：年龄35岁，WBC30×109/1.(B-A1.1.)或1001CP/1.(T-A1.1.),免疫分型为PrO-B-A1.1.、早期或成熟T-A1.1.,伴t(9;22)/BCR-AB1.t(4;11)/M1.1.-AF4,达CR时间超过4周。3 .B1.的预后不良因素：年龄偏大、疾病晚期(I1.1.期以上)、体能状况差、骨髓(尤其是外周血出现原始细胞)或中枢神经系统受累、乳酸脱氢酶(1.DH)增高等。三、急性髓系白血病（非AP1.）患者的治疗年龄V60岁，此前无血液病史的患者（一）诱导缓解治疗临床试验（首选）或标准剂量Ara-C100-200mgm2持续输注7d加Ida12mgm2或DNR90mgm2×3d1.1.,MM（1级）或标准剂量Ara-C200mgm2持续输注7d加DNR60mgm23d和克拉屈滨5mgm2×5dNN（1级）或高剂量Ara-C（HiDAC）MM,002gm2q12h'6dPP或3gm2q12h×4dQQ力口Ida12mgm2或DNR60mgm2×3d（1疗程）（2B级）（二）诱导治疗后监测诱导治疗过程中建议于骨髓抑制期（停化疗后第714天），恢复期（停化疗后第21-28天）复查骨髓.根据骨髓抑制期,恢复期的骨髓情况进行治疗调整。1 .标准剂量Ara-C诱导治疗患者的诱导后治疗调整：（1）化疗后第714天复查骨髓:存在明显的残留白血病细胞（10%）,考虑双诱导治疗，可以使用下列方案：a.大剂量Ara-C为基础的联合方案：如联合IDA或DNR的方案；F1.AG方案（氟达拉滨+Ara-C+G-CSF）等Ob.标准剂量Ara-C+葱环或葱醍类等药物IDA或DNR米托蔻醍（Mitox）等。c.含G-CSF的预激方案（如CAG方案：G-CSF+Ara-C+Ac1.a'd.等待观察（尤其是骨髓增生低下的情况下b残留白血病细胞10%1但无增生低下：可以给予双诱导治疗，采用标准剂量Ara-C+IDA或DNR,Mitox等，或等待恢复。增生低下，残留白血病细胞10%:等待恢复。（2）化疗后第2128天（骨髓恢复）复查骨髓象，血常规：完全缓解，进入缓解后治疗。白血病细胞比例下降不足60%的患者，按诱导失败对待。未取得完全缓解，但白血病细胞比例下降超过60%的患者可重复原来方案1个疗程。增生低下，残留白血病细胞10%时，等待恢复；残留白血病细胞呈10%可考虑下一步治疗（参考双诱导治疗的方案或诱导治疗失败患者的选择卜2 .含有大剂量Ara-C方案诱导治疗患者诱导后治疗：3 1）化疗后第714天复查骨髓：存在明显的残留白血病细胞（工10%）:按诱导失败对待。残留白血病细胞10%,但无增生低下：等待恢复。增生低下，残留白血病细胞V1.0%:等待恢复。（2）化疗后第2128天（骨髓恢复）复查骨髓象，血常规：完全缓解，进入缓解后治疗。骨髓已经恢复，但是达不到部分缓解标准时，按诱导失败对待。骨髓恢复，达部分缓解，可换用标准剂量化疗再诱导（也可重复原方案一个疗程卜增生低下：残留白血病细胞10%时，等待恢复；残留白血病细胞三10%时，按治疗失败对待。（三）AM1.完全缓解后治疗的选择按遗传学预后危险度分组治疗：蕙环类药物、Mitox（6-10mgm-2d-×3d）的剂量同诱导治疗方案O1 .预后良好组：(1)多疗程的大剂量Ara-C:大剂量Ara-C(3g/m2每12h1次，至少6个剂量)，34个疗程，单药应用。其后可停止化疗，也可以再予以适当的标准剂量化疗巩固。大剂量Ara-C(I2gm2每12h1次，至少6个剂量)为基础的方案：可与慈环/蔻酯类、第达拉滨等联合应用，23个疗程后行标准剂量化疗，缓解后总的化疗周期为6个疗程。(2)2-3个疗程大剂量Ara-C或大剂量Ara-C为基础的方案巩固，继而行自体造血干细胞移植。(3)标准剂量化疗(Ara-C联合慈环/葱酯类、HHT,鬼臼类等药物)，缓解后总的化疗周期工6个疗程或标准剂量化疗巩固34个疗程后行自体造血干细胞移植。(4)临床研究。2 .预后中等组：(1)至少12个疗程大剂量Ara-C或大剂量Ara-C为基础的方案(可联合蔻环/蔻酯类、氟达拉滨等药物)或标准剂量化疗巩固，继而行配型相合供体的异基因造血干细胞移植或23个疗程巩固治疗后行自体造血干细胞移植；(2)多疗程的大剂量Ara-C:大剂量Ara-C(3g/m2每12h1次，至少6个剂量)，34个疗程，单药应用。其后可停止化疗，也可以再予以适当的标准剂量化疗巩固。大剂量Ara-C(12g/m2每12h1次，6个剂量)为基础的方案：与蔻环/蔻酯类等药物联合应用，23个疗程后行标准剂量化疗，总的缓解后化疗周期为6个疗程。(3)标准剂量化疗(Ara-C联合蕙环/蔻酯类、HHT,鬼臼类等药物)，总的缓解后化疗周期6个疗程或标准剂量化疗巩固34个疗程后行自体造血干细胞移植。(4)临床研究。3 .预后不良组：(1)异基因造血干细胞移植：寻找供者期间行12个疗程的大剂量Ara-C为基础的化疗或标准剂量化疗。(2)临床研究。(3)2-3个疗程的大剂量Ara-C或大剂量Ara-C为基础的化疗，或标准剂量化疗巩固，继而行自体造血干细胞移植。(4)无条件移植者予以标准剂量化疗巩固(6个疗程卜4.未进行染色体核型等检查、无法进行危险度分组者：参考预后中等细胞遗传学或分子异常组患者治疗。若诊断时白细胞计数1001091.,则按预后不良组治疗。(四)诱导治疗失败患者的选择1.标准剂量Ara-C诱导治疗组：(1)临床研究。(2)大剂量Ara-C为基础的方案(F1.AG,联合IDA或DNR或蔻醍类药物等)或大剂量Ara-C再诱导。(3)二线方案再诱导治疗：如含G-CSF的预激方案(低白细胞计数者)等。(4)配型相合的异基因造血干细胞移植(二线方案达CR后行移植或直接移植卜(5)支持治疗。2.大剂量Ara-C诱导治疗组：(1)临床研究。(2)异基因造血干细胞移植(二线方案达CR后行移植或直接移植Jb(3)二线方案再诱导治疗：如含G-CSF的预激方案(低白细胞计数者)等。(4)支持治疗。年龄V60岁，此前有血液病史或治疗相关性AM1.的患者(-)诱导缓解治疗1 .临床研究。2 .常规的诱导方案(均可能需2个疗程):可以联合G-CSFo(1)慈环(包括IDA、DNR等)或蔻酿类药物联合标准计量Ara-C(即3+7方案卜3 2)HHT联合标准剂量的Ara-C方案(HA)O4 3)HA+蔻环类药物组成的方案,如HAD(HA+DNRXHAA(HA+Ac1.a)等。化疗药物推荐使用剂量：标准剂量Ara-C100-200mgm-2d-×7d,DNR45-90mgm-2d-1×3d,Ac1.a20mgd×7d,IDA8T2mgm-2d'1×3d,HHT2-2.5mgm-2d-1×7d(或4mgm-2d-1×3d),MitOX610mgm-2d-i3d.临床工作中可以参照上述方案、药物剂量，根据患者情况调整。3.异基因造血干细胞移植。(二)完全缓解后治疗1 .异基因造血干细胞移植(可以再适当巩固治疗后卜2 .无供体的患者：(1)临床研究。(2)2-3疗程大剂量Ara-C或大剂量量Ara-C为基础的方案(与蔻环/蔻酯类、氟达拉滨等药物联合应用)或34个疗程标准剂量巩固治疗后，行自体造血干细胞移植。(3)无移植条件者行标准剂量巩固治疗(Ara-C联合蔻环/慈酯类、HHT,鬼臼类等药物J0(三)诱导治疗失败组：参照此前无血液病史患者的治疗策略处理。年龄N60岁的AM1.患者(-)年龄26075岁患者的诱导蝮解治疗1.临床一般情况较好(PS2):治疗前应尽量获得细胞遗传学结果。(1)临床研究。(2)标准剂2Ara-C(100mgm-2d-×7d)联合IDA(8-10mgm-2cH)或DNR(40*60mgm-2d-)或Mitox(6-8mgm-2d-)即7+3方案,可能需要2个疗程。(3)标准剂量Ara-C(100mgm-2d-×7d)联合HHT(2-2.5mgm-2d-×7d)的HA方案。(4)小剂量化疗±G-CSF(如小剂量Ara-C为基础的方案一CAG、CHG、CMG等，C:Ara-C.A:Ac1.a、H:HHT.M:Mitox。G-CSF用量建议:5gkg-d-1,(或300gd卜2.临床一般情况较好(PS>2):(1)临床研究。(2)小剂量化疗±G-CSF(如小剂量Ara-C为基础的方案一CAG、CHG、CMG等或口服羟基版控制白细胞b(3)支持治疗。(二)年龄275岁或有严重非血液学合并症患者的治疗1 .支持治疗。2 .小剂量化疗±G-CSF(如小剂量Ara-C为基础的方案一小剂量Ara-C.CAG.CHG,等或口服羟基服控制白细胞(三)谯导治疗后骨髓情况监测及对策1.化疗后第714天复查骨髓：(1)骨髓仍存在明显的残留白血病细胞(皂10%):按诱导失败对待。积极的支持治疗。(2)残留白血病细胞10%,但无增生低下：标准剂量Ara-C(100mgm-2d-×5d)加蔻环类(IDA或NAR),慈醍类,HHT等药物。有供体的患者可以减低预处理剂量的异基因造血干细胞移植。等待恢复。(3)增生低下，残留白血病细胞10%:等待恢复。2.化疗后第2128天复查骨髓象，血常规：(1)完全缓解，进入缓解后治疗。(2)骨髓已经恢复，但是达不到部分缓解标准时，按诱导失败对待。(3)骨髓恢复，达部分缓解，可换用标准剂量化疗再诱导(也可重复原方案一个疗程卜(4)增生低下：残留白血病细胞10%时，等待恢复；残留白血病细胞三10%时，按治疗失败对待。(四)完全缓解(CR)后的治疗选择1 .临床研究。2 .标准剂量Ara-C(75-100mgm-2d-×5-7d)为基础的方案巩固强化。可与慈环或葱酯类(IDA、DNR或MitOX等HHT,鬼臼类等药物联合。缓解后总的化疗周期为46个疗程。3 .年龄<70岁，一般情况良好、肾功能正常（肌肝清除率70m1./min正常或预后较好核型异常患者可接受Ara-C1.2gm-2d-,46个剂量，12个疗程。后改为标准剂量方案治疗，缓解后总的治疗周期为46个疗程。4 .减低预处理剂量的异基因造血干细胞移植。（五）诱导治疗失败的患者1 .临床研究。2 .减低预处理剂量的异基因造血干细胞移植。3 .二线方案再诱导治疗：如含C-GSF的预激方案（低白细胞数着）等。4 .支持治疗。四、急性早幼粒细胞白血病治疗方案（一）诱导缓解治疗1 .低/中危组（诱导前外周血WBC10x1091.,1.,低危组：P1.T>40×101.,中危组：P1.T40x109/1.）：（1）全反式维甲酸（ATRA）+去甲氧柔红霉素（IDA）或柔红霉素（DNR）十三氧化二碑（ATO）;（2）ATRA+IDA或DNR2 .高危组（诱导前外周血WBC10x1091.）:（1）ATRA+IDA或DNR+ATO;（2）ATRA+IDA;（3）ATRA+DNR±Ara-C3 .药物使用剂量（根据患者具体情况适当调整）：ATRA:20mgm-2d-1口服至完全缓解（CR）亚碑酸.16mgkg-1d-1静脉滴注（静滴逢CR2835d）;口服碑剂:60mgkg-1d-1口服至CR;IDA:812mgm-2d-1静脉注射，第2、4、6或第8天；DNR:2545mgm-2d-1静脉注射，第2、4、6或第8天；Ara-C150mgm-2d-1静脉注射，第17天。化疗起始时间：低危组患者可于ATRA或双诱导治疗72h后开始，高危组患者可考虑与ATRA或双诱导治疗同时进行。4 .诱导阶段评估：ATRA的诱导分化作用可以维持较长时间，在诱导治疗后较早行骨髓评价可能不能反映实际情况。因此，骨髓评价一般在第46周、血细胞计数恢复后进行，此时，细胞遗传学一般正常。分子学反应一般在巩固2个疗程后判断。(二)诱导治疗失败的患者1.ATRA+慈环类药物诱导失败者：1.ATO再诱导2.异基因造血干细胞移植；5 .ATRA+碑剂+蔻环类药物诱导失败者：1.临床研究2.异基因造血干细胞移植；6 .不能耐受化疗以ATRA+碑剂诱导失败者：1.临床研究2.异基因造血干细胞移植；(三)完全缓解后巩固治疗1 .ATRA+慈环类药物CR者：(1)低/中危组：ATRA20mgm-2d-i14天+IDA8-12mgm-2d-1或DNR45-90mgm-2d-x3d,共2个疗程。(2)高危组:(1)ATRA20mgm-2d-i14天+IDA8-12mgm-2d-或DNR45-90mgm-2d-x3d+Ara-C150mgm-2d-i7d,共2个疗程;(2)ATRA20mgr-2d-i14天+HHT4mgm-2d-x3d+Ara-C1gm-2d-1每12h一次x3d,共1个疗程。2 .ATRA+亚碑酸或口服碎剂达到CR者(I)ATRA+亚碑酸X28d,共巩固治疗6-8个疗程或ATRA+亚珅酸14d,共巩固治疗1276个疗程。(2)以蔻环类为主的化疗：意环类药物3d+Ara-C100mgm-2d-1×5d洪3个疗程(备注：以ATRA+口服碑剂达到CR者的缓解后巩固治疗，依据JCIinonCo1.2013年发表的中国多中心临床研究卜（3）亚珅酸0.15mgkg-1d-1,每周5d,共4周，间隔4周，共4个循环周期，ATRA45mgm-2d-1,共14d,间隔14d,共7个循环周期，结束治疗（备注：ATRA+亚珅酸达到CR者的缓解后巩固治疗，依据NEng1.JMed2013,1.o-CocoF,eta1.）。巩固治疗结束后进行患者骨髓细胞融合基因的定性或定量PCR检测。融合基因阴性者进入维持治疗；融合基因阳性者4周内复查，复查阴性者进入维持治疗，复查阳性者按复发处理。（四）完全缓解后维持治疗：1 .低/中危组：ATRA:20mgm-2d-1×14d,间歇14d（第1个月）；亚碑酸0.16mgkg-1d-1×14d,间歇14d后同等剂量再用14d（第23个月）或亚碑酸0.16mgkg-1d-128d（第2个月）；完成5个循环周期。ATRA:20mgm-2d-1×14d,间歇14d（第1个月）；口服珅剂60mgkg-1d-114d,间歇14d后同等剂量再用14d（第23个月）；完成8个循环周期（2年M备注：以口服碎剂达到CR的AP1.患者，需用3个疗程的蔻环类药物进行巩固维持治疗。请参照JCIinOnCOI2013年发表的中国多中心临床研究卜2 .高危组：ATRA20mgm-2d114d间歇14第1个月）亚碑酸0.16mgkg-1d-1×14d,间歇14d后同等剂量再用14d（第23个月）或亚碑酸0.16mgkg-1d-128d（第2个月）；甲氨蝶吟（MTX）15mgm2,每周1次，共4次或6-疏基喋吟（6-MP）50mgm-2d-1共24周（第3个月）；完成5个循环周期。ATRA:20mgm-2d-1×14d,间歇14d（第1个月）；口服珅剂60mgkg-1d-1×14d,间歇14d后同等剂量再用14d（第23个月）；完成8个循环周期（2年M备注：以口服珅剂达到CR的AP1.患者，需用3个疗程的慈环类药物进行巩固维持治疗。（五）首次复发患者的治疗一般采用碑剂±ATRA进行在诱导治疗1 .达二次缓解者，融合基因阴性者行自体造血干细胞移植或ATO（不适合移植者）巩固治疗6个疗程；融合基因阳性者行异基因造血干细胞移植或进入临床研究；同时建议二次缓解患者行鞘内注射。2 .再诱导未缓解者行异基因造血干细胞移植或进入临床研究；（六）支持治疗1 .临床凝血功能障碍和明显出血：输注血小板维持P1.T（30-50）109/1.;输注冷沉淀、凝血酶原复合物（PPSB）和冰冻血浆维持FG1500mg/1.xPT和Am值接近正常。每E儡测DIC直至凝血功能正常。2 .对高白细胞的AP1.患者，一般不推荐白细胞分离术。3 .AP1.分化综合征：警惕分化综合征的发生（通常在初诊或复发时，与WBC10109Z1.并持续增长相关。表现为发热、气促、低氧血症、胸膜或心包周围渗出），应考虑停用ATRA并密切关注容量负荷和肺功能状态，尽早使用地塞米松（IOmg,每日2次，大于2周），直至低氧血症解除。4 .亚碑酸不良反应的监测：治疗前心电图检查（评估有无QTC间期延长），血电解质（钙、钾、镁离子）和肌酎；治疗期间维持血钾离子浓度4mmo1./1.,维持血镁离子浓度18mg/1.;重新评估患者绝对QTC间期50Oms。5 .诱导治疗期间，除非粒细胞缺乏患者感染，一般不推荐使用粒细胞集落刺激因子。6 .中枢神经系统白血病（CNS1.）的预防：诊断时为低/中危组患者，应进行3次预防性鞘内治疗；诊断时为高危组或复发患者，因发生CNS1.的风险增加，对这些患者应进行6次预防性鞘内治疗。7、蔻环类药物化疗毒性注意监测蔻环类药物累积毒性，尤其是高危和老年患者。注：ATO和口服珅剂复方黄黛片均已获得SFDA治疗AP1.认证，但目前循证医学证据多来自于ATO;建议根据患者肝功能及肝脏的耐受程度调整6-MP应用。五、急性淋巴细胞白血病治疗方案(-)预治疗1 .BUrkitt淋巴瘤/白血病患者诊断后应进行预治疗，以防止肿瘤溶解综合征的发生。预治疗方案：糖皮质激素(泼尼松、地塞米松等)口服或静脉给药,连续35do可以和环磷酰胺(CTX)联合应用(20Omgm-2d1、静脉滴注、连续35d)。2 .确诊A1.1.(Ph阴性或Ph阳性)的患者，若WBC50109Z1.,或者肝、脾、淋巴结明显肿大，则进行预治疗，以防止肿瘤溶解综合征的发生。预治疗方案：糖皮质激素(如泼尼松、地塞米松等)口服或静脉给药，连续35d。可以和CTX联合应用(200mgm-2d-k静脉滴注、连续35d)。(二)B1.1.rkitt淋巴瘤/白血病的治疗1 .诱导缓解和缓解后治疗：由于该类型患者细胞增殖速度快，建议采用短疗程、短间隔的治疗方案。治疗疗程应不少于6个，如MDAnderSOn肿瘤中心(MDACC)的HyPer-CVAD方案大剂量甲氨蝶吟(HD-MTX)+大剂量阿糖胞昔(HD-Ara-C)方案、德国多中心成年人急性淋巴细胞白血病研究组(GMA1.1.)方案(A、B方案)。鉴于CD20单克隆抗体(利妥昔单抗)可以明显改善此类患者的预后，有条件的患者可联合CD20单克隆抗体治疗。2 .治疗中应注意中枢神经系统白血病(CNS1.)的预防和治疗，包括鞘注化疗药物和头颅放疗。3 .考虑预后不良的患者可进行造血干细胞移植，有合适供体者可以行异基因造血干细胞移植(a1.1.o-HSCT),无供体者可以考虑自体造血干细胞移植(auto-HSCT)。(三)Ph阴性A1.1.(Ph-A1.1.)的治疗1 .透导治疗（1）年龄MO岁的成人患者：CA1.GB88111.arson疗法：柔红霉素，长春新碱，强的松，培门冬酶和环磷酰胺；对于年龄60岁的患者，应减少环磷酰胺，柔红霉素和强的松的剂量连结4药疗法：柔红霉素，长春新碱，强的松和培门冬酶HyPer-CVAD+/-利妥昔单抗：超分割环磷酰胺，长春新碱，阿霉素和地塞米松，与大剂量甲氨蝶吟和阿糖胞昔交替；CD20阳性疾病加或不加利妥昔单抗MRCUKA1.1.XwECOG2993疗法：柔红霉素，长春新碱，强的松和培门冬酶（I期诱导）;和环磷酰胺，阿糖胞昔和6-疏基噪吟（I1.期诱导）（2）年龄15-39岁AYA患者的治疗方案：GRAA1.1.-2003疗法：柔红霉素，长春新碱,强的松，培门冬酶和环磷酰胺（年龄60岁）CoGAA1.1.-O434疗法和奈拉滨（治疗T-A1.1.）:柔红霉素，长春新碱，强的松和培门冬酶；巩固疗法中加奈拉滨（研究正在进行）CCG-1961疗法：柔红霉素，长春新碱，强的松和培门冬酶（患者年龄21岁）PETHEMAA1.1.-96疗法：柔红霉素，长春新碱，强的松，培门冬酶和环磷酰胺（患者年龄30）CA1.GB10403疗法：柔红霉素，长春新碱，强的松和培门冬酶（正在对年龄40的患者进行研究）基于DFCI方案00-01的DFCIA1.1.疗法：柔红霉素，长春新碱，强的松，大剂量甲氨蝶吟和培门冬酶（正在对年龄50的患者进行研究）基于CCG-1882疗法的USCA1.1.疗法：柔红霉素，长春新碱，强的松和甲氨蝶吟加大剂量培门冬酶（年龄18-57岁的患者）2 .CR后的巩固强化治疗:（1）治疗分层：达CR后应根据患者的危险度分组情况判断是否需要行a1.1.o-HSCT,需行a1.1.o-HSCT者积极寻找供体。（2）达到CR后应尽快进入缓解后（巩固强化）治疗：缓解后强烈的巩固治疗可提高疗效（尤其是高危组患者），最常用的方案包括68个疗程的治疗：含大剂量MTX、Ara-C.1.-ASP的方案24个疗程，再诱导方案12个疗程。在整个治疗过程中应强调非骨髓抑制性药物（糖皮质激素、VCRx1.-ASP等）的应用。一般应含有HD-MTX方案：MTXH3g/m2（T-A1.1.可以用到5g/m2）o应用HD-MTX时应争取进行血清MTX浓度监测，注意甲酰四氢叶酸钙的解救，解救至血清MTX浓度0.1mo1./1.（至少应低于0.25mo1./1.）可停一止解救。可选择Ara-C（标准剂量或大剂量）为基础的方案。可继续应用含1.-ASP的方案。缓解后6个月左右参考诱导治疗方案再予诱导强化1次。（3）造血干细胞移植：有合适供体的患者（尤其是高危组患者、微小残留病监测持续阳性或10-4的标危组患者）建议行a1.1.。-HSCT治疗。无合适供体的高危组患者（尤其是微小残留病持续阴性者）、标危组患者可以考虑在充分的巩固强化治疗后进行auto-HSCT。auto-HSCT后的患者应继续给予维持治疗。无移植条件的患者、持续属于低危组的患者可继续巩固强化治疗。3 .维持治疗：A1.1.患者强调维持治疗。维持治疗的基本方案：6-磕基喋吟（6-MP）60100mgm-2d-1,MTX15-30mg/m2每周1次。注意事项：6-MP夜间用药效果较好；可以用硫鸟噂吟（6TG）替代6-MP;维持治疗期间根据血常规和肝功能调整用药剂量。A1.1.的维持治疗既可以在完成巩固强化治疗之后单独连续应用，也可与巩固强化方案交替序贯进行。取得CR后总的治疗周期至少为2年。（四）Ph阳性A1.1.（Ph+-A1.1.）的治疗1 .诱导治疗（1）成人患病年龄40岁：TKIS+hyper-CVAD:伊马替尼或达沙替尼；和超分次环磷酰胺，长春新碱，阿霉素和地塞米松与大剂量甲氨蝶吟和阿糖胞昔交替TKIs+多药化疗法：伊马替尼；和柔红霉素，长春新碱，强的松和环磷酰胺TKIs+hyper-CVAD:伊马替尼或达沙替尼；和超分次环磷酰胺，长春新碱，阿霉素和地塞米松与大剂量甲氨蝶吟和阿糖胞昔交替TKIS（伊马替尼或达沙替尼）+皮质类固醇©TKIs+长春新近啊+地塞米松（2）年龄15»39的AYA患者方案：CoGAA1.1.-OO31疗法：长春新碱，强的松（或地塞米松）和培门冬酶加或不加柔红霉素；或强的松（或地塞米松）和培门冬酶加或不加柔红霉素；巩固治疗时加伊马替尼TKIs+hyper-CVAD:伊马替尼或达沙替尼；和超分次环磷酰胺，长春新碱，阿霉素和地塞米松，与大剂量甲氨蝶吟和阿糖胞昔交替TKIs十多药化疗法：伊马替尼；和柔红霉素，长春新碱和环磷酰胺，2 .缓解后治疗Ph+-A1.1.的缓解后治疗原则上参考一般A1.1.,但可以不再使用1.-Aspo伊马替尼应尽量持续应用至维持治疗结束。无条件应用伊马替尼的患者按一般A1.1.的治疗方案进行，维持治疗可以改为干扰素为基础的方案。有供体的患者可以在一定的巩固强化治疗后，尽早行a1.1.。-HSCT;伊马替尼持续口服至a1.1.o-HSCToa1.1.o-HSCT后应定期监测BCR-AB1.融合基因表达，伊马替尼至少应用至2次融合基因检测结果为阴性。无供体、无条件或其他原因不能行a1.1.o-HSCT治疗者，继续接受巩固强化化疗和伊马替尼的联合治疗。分子学阴性的患者可选择aut。-HSCT,auto-HSCT后的患者可继续予伊马替尼（无条件者用干扰素）维持治疗。无条件应用伊马替尼者按计划化疗，化疗结束后给予干扰素为基础的维持治疗。CNS1.的预防治疗参考一般A1.1.患者。3 .维持治疗：在维持疗法中加TKIs（伊马替尼或达沙替尼），每月一次长春新碱/强的松间歇（2-3年b如可耐受，可包括每周一次的甲氨蝶吟和每天一次的6-疏基喋吟。维持治疗期间每36个月复查1次，包括血常规、骨髓象、染色体核型和（或）融合基因（BCR-AB1.）o4 .老年（55岁）Ph+-A1.1.的治疗：可以在确诊后采用伊马替尼+V（D）P为基础的治疗。伊马替尼连续应用，V（D）P方案间断应用；整个治疗周期至缓解后至少2年（五）微小残留病的监测A1.1.整个治疗期间应强调微小残留病的监测：早期监测：诱导治疗期间（第14天）和（或）结束时（第28天左右）；缓解后定期监测，应保证缓解后第16、22周的残留病监测。残留病水平高的患者具有较高的复发危险，应进行较强的缓解后治疗，以改善长期疗效。微小残留病的监测一般采用流式细胞术，表达特殊融合基因者（如BCR-AB1.）可结合基因表达来分析（六）复发/难治A1.1.的治疗1 .Ph+A1.1.:达沙替尼尼罗替尼伯舒替尼帕纳替尼，以上TKIS可能也用于联合上述未经给药的诱导疗法ZPh-A1.1.:包含氯法拉滨的疗法包含阿糖胞昔的疗法包含烷基化剂的疗法奈拉滨（治疗T-A1.1.）增强的hyper-CVAD:超分割环磷酰胺，强化的长春新碱，阿霉素，强化的地塞米松，和培门冬酶；大剂量甲氨蝶吟和阿糖胞昔交替注射硫酸长春新碱脂质体。B1.inatumomab（治疗B-A1.1.）（七）CNS1.的诊断、预防和治疗2 .诊断CNS1.是急性白血病（尤其是A1.1.）复发的主要根源之一，严重影响白血病的疗效。CNS1.诊断标准：目前CNS1.尚无统一诊断标准。1985年在罗马讨论A1.1.预后危险因素时提出：脑脊液白细胞计数20.005x109/|_、离心标本证明细胞为原始细胞者，即可诊断CNS1.。3 .CNS1.的预防：任何类型的成人A1.1.均应强调CNS1.的早期预防。预防措施可以包括鞘内化疗、放射治疗、大剂量全身化疗以及多种措施联合应用。（1）鞘内化疗：诱导治疗过程中没有中枢神经系统症状者可以在外周血已没有原始细胞、WBC1×10/1.、P1.T50×10/1.时行腰椎穿刺（腰穿）、鞘内注射（鞘注）。鞘注射主要药物包括地塞米松、MTX、Ara-Co用法为MTX（IO15mg）或MTX+Ara-C（3050mg）+地塞米松三联或两联用药。巩固强化治疗中也应进行积极的CNS1.预防，主要是腰穿、鞘注（一般应达6次以上、高危组患者可达12次以上），鞘注频率一般不超过每周2次。（2）预防性头颅放疗：18岁以上的高危组患者或35岁以上的患者可进行预防性头颅放疗，照射部位为单纯头颅，总剂量18002000cGy,分次完成。放疗一般在缓解后的巩固化疗期进行。3.CNS1.的治疗:已确诊CNS1.的患者，尤其是症状和体征较明显者，建议先行腰穿、鞘注。MTX（IO15mg）+Ara-C（3050mg）+地塞米松三联或两联鞘注，每周2次，脑脊液正常后改为每周1次、共46周。也可以在鞘注化疗药物至脑脊液白细胞数正常、症状体征好转后再行放疗（头颅+脊髓），头颅放疗剂量20002400cGy,脊髓放疗剂量18002000cGy,分次完成。进行过预防性头颅放疗的患者原则上不进行二次放疗。（A）A1.1.治疗反应的定义1 .CR:外周血无原始细胞，无髓外白血病；三系造血恢复，骨髓原始细胞5%;ANC1.0×10/1.;P1.T100109/1.;4周内无复发。2 .CR伴血细胞不完全恢复（CRi）:P1.T100×10/1.或ANCV1.6109/1.,其他应满足CR的标准。总反应率（ORR）为CR与CRi之和。3 .难治性疾病：诱导治疗结束未取得CR。4 .疾病进展（PD）:外周血或骨髓原始细胞绝对数增加25%,或出现髓外疾病。5 .疾病复发：已取得CR的患者外周血或骨髓原始细胞比例5%,或出现髓外疾病。六、急性白血病疗效标准（一）完全缓解（CR）临床无白血病细胞浸润所致的症状和体征，生活正常或接近正常；血象：Hb100g1.（男性）或90g1.（女性及儿童）,中性粒细胞绝对值151091.,血小板100×1091.o外周血白细胞分类中无白血病细胞。骨髓象：原粒细胞I型+I1.型（原始单核+幼稚单核细胞或原始淋巴+幼稚淋巴细胞）5%,红细胞及巨核细胞系正常。（二）部分缓解（PR）：骨髓中原粒细胞I型+I1.型（原始单核+幼稚单核细胞或原始淋巴+幼稚淋巴细胞）5%,但20%,或临床、血象中有一项未达到完全缓解标准者。（三）白血病复发：经治疗获CR后出现列三者之一者为复发：1 .骨髓中原粒细胞I型+I1.型（原始单核+幼稚单核细胞或原始淋巴+幼稚淋巴细胞）5%,但20%,经有效的抗白血病治疗一个疗程仍未达CR者；2 .骨髓中原粒细胞I型+11型（原始单核+幼稚单核细胞或原始淋巴+幼稚淋巴细胞）20%;3 .骨髓外白血病细胞浸润。（四）持续完全缓解（CCR）:指从治疗后完全缓解之日起计算，期间无白血病复发达3-5年以上者（五）长期存活：确诊白血病起，存活时间（无病或带病生存）达5年或5年以上者（六）临床治愈：停止化疗5年或无病生存达10年者。参考文献：1,成人急性髓系白血病中国诊疗指南2011年版2, CA1.1.G（中国成人急性淋巴细胞白血病协作组）2008方案3, 2012中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗专家共识4,急性髓细胞白血病指南2013年版5,急性髓细胞白血病指南（2015.VD6, NCCN指南：急性淋巴细胞白血病（2015.V1）7,中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南（2014年版）第二章慢性淋巴细胞白血病一、临床表现及诊断:（一）临床表现可出现乏力与体力下降，随着病情的进展，后期出现食欲减退、消瘦、低热、贫血与出血等表现。淋巴结肿大，以头颈部、腋窝及腹股沟等处淋巴结肿大最常见，肝脾肿大。少数