医院血液透析中心诊疗常规修订(2022).docx

第一章血液净化治疗接诊程序【目的】为规范血液净化治疗接诊程序，做到各付其责、分工协作，保证患者得到及时、安全、有效的治疗。【概念】血液净化是把患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。包括：血液透析、血液滤过、血液透析滤过、连续性血液净化、血液灌流、血浆置换和免疫吸附。广义的血液净化亦包括腹膜透析。【接诊步骤】1、所有需要进行血液净化治疗的患者需要提前与血液净化室工作人员联系，确定具体时间；2、所有首次接受血液净化治疗的患者，肾内科医生必须了解患者病情，是否存在禁忌症，对于重症患者必须有副主任医师以上人员查看，再行决定是否可以接受血液净化治疗；3、所有首次接受血液净化治疗患者，必须检查免疫指标（如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒、艾滋病），无报告者按照急诊患者对待，根据病情查血常规、凝血四项、肝肾功等指标；4、接到医生通知后血液净化室护士开机准备；5、由病房主管医生送患者至血液净化室，病情危重者需主管医生留血液净化室指导治疗，患者治疗结束后由血液净化室医生或护士护送患者至病房，向值班医生和护士交待病情及注意事项。【适应症】1、各种原因导致的急性肾衰竭、慢性肾脏病5期；2、急性药物或毒物中毒；3、严重水电解质酸碱紊乱，尤其高钾血症；4、重度水肿：如肾病综合症、肝腹水等；5、顽固性心衰、顽固性高血压、高温患者；6、各种重症患者：如重症急性肾衰竭、全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征、急性呼吸窘迫综合征、挤压综合征、急性坏死性胰腺炎等；7、各类免疫系统疾病：如格林巴利综合征、重症肌无力、系统性红斑狼疮等。【禁忌症】1、严重低血压不能耐受体外循环者；2、严重出血危险者；3、患者精神异常不合作和家属不同意者。第二章血液净化无肝素透析诊疗常规【概念】对于活动性出血、高危出血倾向患者在透析期间不应用肝素抗凝而进行的血液透析治疗O【原因】因透析期间不给予肝素抗凝，当出现血流量不足、超滤量太大、回输生理盐水不及时等情况，容易出现透析器和血路管凝血现象。【方法】1、透析前肝素盐水浸泡、循环透析器、血路管；2、治疗中血流量尽量调到250-300m1.min;3、治疗中根据凝血情况每30min用生理盐水20Om1.冲洗透析器和血路管。【临床表现】1、静脉监测压力逐渐升高；2、透析器、血路管血液颜色变深；3、静脉壶过滤网有血凝快，静脉壶手感变硬。【处理】1、当发现静脉压逐渐升高时要及时给予生理盐水回输；2、如患者确系高凝，且体外循环已严重凝血，要及时终止治疗，尽量回输体外血液，避免敲打、振荡静脉壶下端血路管，防治血栓脱落并发肺栓塞；3、对于已凝固血液，放弃回输。第三章血液净化中首次使用综合征诊疗常规【原因】由于使用新透析器对透析器膜材料、环氧乙烷消毒剂等不良反应产生的一组症候群。【临床表现】在透析开始的30min（最长不超过Ih）内患者出现胸痛、呼吸困难、闷气、发热、腹痛、流涕。【治疗】1、给予抗过敏药物如地塞米松、苯海拉明；2、对于A型首次使用综合症患者抗过敏药物一般无效，应立即停止透析，弃去循环血液，观察病情，病情严重时按照过敏性休克处理；3、B型首次使用综合症患者经对症处理后可继续透析治疗。【预防】1、使用之前彻底冲洗透析器；2、对特殊膜材料过敏者更换透析器种类。第四章血液净化治疗中低血压的诊疗常规【原因】1、有效血容量减少；2、血浆渗透压的变化；3、生物相容性对血压的影响；4、自主神经功能紊乱；5、透析时进餐的影响。【临床表现】患者出汗、打哈欠、便意，严重时可以意识丧失、昏迷。【治疗】1、停止超滤，减慢流量；2、给予回输生理盐水IOO-20Om1.或高渗葡萄糖液；3、如血压不升可给予升压药。【预防】1、避免单位时间超滤量大；2、评估干体重，避免超滤至干体重以下；3、透析日依据血压水平可以停服降压药；4、透析中进餐时可减慢血流量。第五章血液净化治疗中高血压的诊疗常规【原因】可能与患者血管调节机制降低、精神紧张、激活肾素血管紧张素系统、降压药清除、内环境紊乱有关。【临床表现】患者测量血压升高，个别出现头痛、恶心、呕吐、烦躁等症状。【治疗】1、轻度血压升高者给予可乐定片舌下含化；2、对于血压不降者可给予心痛定、卡托普利交替含化；3、对于血压升高至20OmmHg以上，症状明显者可给予硝普钠持续泵入；4、血压持续不降者停止透析。5、对于透析血压高者，进一步血钠、血钙及体重调整。【预防】1、避免透析间期体重增长太多；低钠饮食；2、按时服用降压药；3、及时巡视，及时测量血压，及时处理。第六章血液净化治疗中心律失常的诊疗常规【原因】多与患者原发冠心病、心衰、心包炎有关，同时严重贫血、电解质紊乱、酸碱平衡失调、低血压等均可诱发。较常见的为窦性心动过速、频发室性早搏或缓慢性心律失常。【临床表现】患者突然出现心慌、胸闷不适、自觉心跳不齐情况。【治疗】1、立刻给予心电监护，行心电图检查；2、依据心电监护所示心律失常类型给予药物治疗、电转复等；3、必要时终止透析。【预防】1、治疗原发病；2、纠正贫血；3、避免摄入含钾量高食物；4、缩短透析间期，避免机体内环境波动太大。第七章血液净化治疗中急性出血的诊疗常规【原因】与尿毒症患者机体凝血机制异常、长期体内肝素化有关。【临床表现】患者突然出现呕血、便意带血、持续性头痛伴烦躁、甚至昏迷。【治疗】1、立刻停用肝素抗凝，给予等量硫酸鱼精蛋白中活肝素；2、终止透析，给予止血药物治疗；3、行相关检查。【预防】1、充分透析，减少毒素因素；2、肝素个体化；3、对有出血倾向患者可给予低分子肝素抗凝。第八章血液净化治疗中肌肉痛性痉挛的诊疗常规【原因】1、单位时间超滤量大；2、超滤至干体重下；3、低钠透析液。【临床表现】一般发生在透析后期，以下肢肌群为主的痉挛性疼痛。【治疗】1、减慢流量，单纯超滤；2、减少超滤量；3、给予高渗液体静推；4、0.9%生理盐水注射液20m1.+10%氧化钠/葡萄糖酸钙注射液10m1.静推，ST（慢）;5、牵拉受累肌群。【预防】1、控制饮食量，减少透析间期体重增长；2、加强透析，透析间期体重控制在干体重的3%左右，不超过5%;3、评估干体重；4、变化超滤模式。第九章血液净化治疗中溶血的诊疗常规【原因】与透析机血泵或管路内表面对红细胞的机械破坏、高温透析、透析液低渗、异型输血、血流速高而穿刺针孔小、钳夹血路管等有关。【临床表现】血路管内血液呈淡红色，患者可出现胸闷、心绞痛、腹痛、寒战、低血压、严重者昏迷。【治疗】1、立刻停止血泵，夹住血路管道；2、溶解血液中含有高钾，应弃去不能回输；3、氧气吸入；4、对症治疗高钾血症、低血压、脑水肿等并发症；5、贫血重者输注新鲜血液；6、明确溶血原因后尽快恢复透析。【预防】1、定期检测透析机，防治恒温器及透析液比例泵失灵，血泵转子松紧要适宜；2、血路管与穿刺针应配套使用；3、透析结束时避免止血钳反复夹闭血路管；4、防止异型输血；5、防止透析液被化学消毒剂污染，透析器中的消毒剂要冲洗干净。第十章血液净化治疗中致热源反应的诊疗常规【原因】复用的透析器及管路消毒不充分、水处理系统没有定期消毒、执行无菌操作不严格等，使细菌或内毒素进入体内而引起的热源反应。【临床表现】透析开始30min-1h出现畏寒、震颤，继而发热体温38。C以上，持续2-4小时，血常规检查白细胞及中性粒细胞均不增高,血培养阴性。【治疗】1、寒战、低热时可给予地塞米松510mg静脉注射；2、高热时给予对症处理如物理降温或退热药物；3、透析结束后2-3天体温仍然高应做血培养，同时抗感染治疗。【预防】1、复用透析器时应专用复用机，监测容量、压力指标，消毒液应用专用产品；2、水处理系统及供水管道至少3个月消毒一次；3、透析时严格执行无菌操作。第十一章血液净化中失衡综合征诊疗常规【原因】常见于首次透析、透析间隔时间较长、毒素增长过快患者，为脑内毒素清除较慢造成渗透压升高，引起脑水肿。【临床表现】一般在透析中、后期患者出现头痛、恶心、呕吐，甚至烦躁、嗜睡、昏迷。【治疗】1、给予高渗溶液如50%葡萄糖注射液、10%氯化钠注射液、甘露醇等快速静推；2、改变透析模式为单纯超滤。【预防】1、对于首次透析患者采用小面积透析器、低流量、短时间、多频次的诱导透析；2、对于透析间隔时间较长患者依据肾功给予短时透析，避免使用大面积、高流量透析器；3、透析结束前给予高渗液体静推。第十二章血液净化治疗中空气栓塞的诊疗常规【原因】多为技术操作及机械装置失误所致，如血液管路安装错误、衔接部位漏气、空气探测器报警失灵、回血操作失误等。【临床表现】患者突然惊叫伴有呼吸困难、咳嗽、紫绢、气喘、胸部发紧，严重者昏迷和死亡。【治疗】1、立刻夹闭静脉管道，关闭血泵；2、患者左侧卧头低位使空气积存在右心房的顶端，切忌按摩心脏；3、当进入右心室空气量较多时，在心前区能听到气泡形成的冲刷声，应行右心室穿刺抽气；4、给患者吸纯氧或高压氧舱内加压给氧；5、静脉注射地塞米松减少脑水肿，注入肝素和低分子右旋糖酎改善微循环。【预防】1、透析管道连接方向正确；2、预冲管道必须彻底，不能留有空气；3、避免在血液回路上输血、输液；4、如用空气回血，必须精神集中，及时夹住静脉管道和关闭血泵；5、治疗期间，及时巡视，及时发现机器故障。第十三章经皮深静脉穿刺双腔导管置入术诊疗常规【目的】良好的血管通路是保证血液净化顺利进行的重要保障。经皮深静脉穿刺双腔导管置入是血液净化主要的血管通路方式，分为临时性留置导管和长期性留置导管。为了规范经皮深静脉穿刺双腔导管置入术操作，使操作更加规范、准确、安全，提高医疗质量，制定本操作规程。【适应症】一、临时性留置导管适应症1 .无内屡或永久性内屡管尚处于成熟期而急需血透的患者；2 .需短期进行血液净化的患者：如急性肾功能衰竭、急性中毒的抢救、肾移植前短时间过渡患者、一部分生命期有限的尿毒症患者、某些疾病需用血液净化短期治疗的患者；3 .有内屡但低血压而不能维持瘦管血流量的患者。二、长期性留置导管适应症长期血液透析患者必须制作长期血透通路，由于深静脉置管有较多并发症，有时透析充分性受影响，一般情况下，应尽可能给患者制作永久性血管内瘦通路，但由于如下原因，有时仍需进行长期性留置导管。1 .血管内瘦手术失败或原有内屡失功，患者不愿接受再次手术；2 .自身血管条件差或患有严重的动脉血管病的患者，不适合内屡手术；3 .存在严重心功能衰竭，不适宜建立内屡者；4 .不能建立永久性瘦管并且不能进行肾移植的患者；5 .肾移植前过渡期较长的患者；6 .低血压而不能维持动静脉瘦管血流量的患者；7 .坚持不愿接受血管内瘦手术且要求长期留置导管的患者。【禁忌症】一般无绝对禁忌症，存在相对禁忌症：1 .穿刺静脉系统血栓形成，可更换部位穿刺；2 .穿刺静脉局部有破损、感染，可更换部位穿刺；3 .凝血功能障碍，不适宜选择锁骨下静脉穿刺，误穿刺动脉不易压迫止血；4 .不合作，燥动不安病人，可适当应用镇静剂，首选股静脉置管5 .胸廓畸形可能存在血管走形变异，可选择股静脉置管；6 .未控制的高血压或静脉压较高时；7 .存在局部的血管畸形。【穿刺前准备】1 .术前常规化验血常规、凝血指标、免疫九项；2 .医生向患者或家属解释穿刺的必要性、整个穿刺过程、可能发生的并发症及相关费用，尽可能应用通俗易懂的语言解释清楚，谈到并发症不应避重就轻，应将风险充分告知，尊重患者及家属的选择权，在取得患者或家属书面同意后方可进行，保管好同意书；3 .严格掌握适应症和禁忌症，按其执行，如遇疑难病例、高龄、危重症等穿刺风险可能较大的患者，请麻醉科协助穿刺，并要求其带气管插管装备；4 .操作尽可能在操作室进行，如遇特殊情况，也可床旁进行，除医护人员外，应避免其他人员在场；5 .穿刺时应至少有3名医护人员参加：穿刺者、助手、巡回护士；6 .术前备好吸氧、心电监护、吸痰器、人工呼吸器等抢救设备；7 .准备好抢救药品，必要时建立静脉通路；8 .穿刺尽可能选择非透析日，急诊除外，且在穿刺成功后，应观察23小时，观察局部有无出血、渗血、血肿等，如需立即进行血液透析，应采用无肝素技术或使用低分子肝素进行。【穿刺方法】三、颈内静脉穿刺留置导管1 .部位及穿刺点选择：一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右侧无胸导管，右颈内静脉至右头臂静脉入上腔静脉几乎为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种。一般选用中路穿刺，锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约35cm,因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。2 .体位：病人取平卧，肩下垫薄枕，肩下垂，头低15。转向对侧。操作者站于患者头端。3.操作步骤：以穿刺点为中心常规消毒皮肤；打开静脉穿刺包；带无菌手套，检查穿刺包内物品是否完备；铺无菌洞巾；5m1.注射器抽取2%利多卡因注射液5m1.,在穿刺点做局部浸润麻醉，并试探穿刺颈内静脉，进针时针干与皮肤冠状面呈30°45。角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，与中线平行直接指向足端（或同侧乳头），边进针边抽吸，注射器始终保持负压，有落空感并见回血通畅，呈暗红色,压力不高，表明试探成功。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外便斜10°左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功；（6）取专用穿刺注射器连接穿刺针，在穿刺点按照试探位置、方向、深度进针，注射器始终保持负压，有落空感并见回血通畅，呈暗红色，压力不高，提示进入颈内静脉，再进针少许，抽吸顺利，左手固定穿刺针，右手将导丝由注射器尾部送入（或由助手送入导丝也可）约15Cm（到注射器尾部约30cm）;缓慢将穿刺针连同注射器一起退出，应防止导丝脱出；扩张器扩张皮肤、皮下组织及血管入口，经导丝插入导管，长度约13-15cmo（9）拨出导丝，接注射器回抽动静脉端血液顺畅，分别推注少量生理盐水，然后浓肝素盐水封管接肝素帽，或直接接管上机；do）缝线固定双腔导管两翼，消毒穿刺部位，无菌敷贴粘贴固定。以上为颈内静脉临时留置导管操作步骤。长期留置导管操作步骤：同临时留置导管；（8）据导管的长度确定穿刺点与涤纶毡套CUff距离，选择皮肤切口；（9）行皮下隧道，隧道内置入导管。使CUff距皮肤出口1.52.0厘米；do）沿导丝以细扩张器扩张后，再以带鞘套扩张器扩张皮下；（11）撤出导丝及粗扩张器，保留鞘套；（12）导管尖端置入鞘套内，由助手协助撕开鞘套，置入导管；（13）见回血通畅，接注射器回抽动静脉端血液顺畅，分别推注少量生理盐水，然后浓肝素盐水封管接肝素帽；（14）缝合穿刺点皮肤切口，缝线固定双腔导管两翼，消毒穿刺部位，无菌敷贴粘贴固定。四,锁骨下静脉下入路穿刺留置导管1 .部位及穿刺点选择：一般选用右侧锁骨下静脉穿刺置管更为方便，因右侧无胸导管，且右侧胸膜顶部较左侧低。锁骨中点内侧12cm处（相当于锁骨内、中1/3交点的稍外侧），锁骨下方1.01.5cm处为穿刺点。2 .体位：病人取平卧，肩下垫薄枕，肩下垂，头低15。转向对侧。操作者站于患者右侧。3 .穿刺步骤：以穿刺点为中心常规消毒皮肤；打开静脉穿刺包；带无菌手套，检查穿刺包内物品是否完备；铺无菌洞巾；5m1.注射器抽取2%利多卡因注射液5m1.,在穿刺点做局部浸润麻醉，并试探穿刺锁骨下静脉，确定位置、方向、进针深度；（6）取专用穿刺注射器连接穿刺针，在穿刺点进皮后，针干与锁骨呈35°40。角，及对着同侧胸锁关节，与胸壁皮肤的交角以贴近皮肤不超过15。为宜，紧贴锁骨下缘进针，注射器始终保持负压，有落空感并见回血通畅，呈暗红色，压力不高，提示进入锁骨下静脉，再进针少许，抽吸顺利，左手固定穿刺针，右手将导丝由注射器尾部送入（或由助手送入导丝也可）约15Cm（到注射器尾部约30cm);缓慢将穿刺针连同注射器一起退出，应防止导丝脱出；扩张器扩张皮肤、皮下组织及血管入口，经导丝插入导管，长度约1315cmo(9)拨出导丝，接注射器回抽动静脉端血液顺畅，分别推注少量生理盐水，然后浓肝素盐水封管接肝素帽，或直接接管上机；do)缝线固定双腔导管两翼，消毒穿刺部位，无菌敷贴粘贴固定。五、股静脉穿刺留置导管穿刺部位一般选择右侧，穿刺较容易成功。穿刺点选择腹股沟韧带中点下方152cm,扪到搏动的股动脉，左手固定好股动脉，在股动脉内侧0.5cm,穿刺针与皮肤角度呈30°40。刺入，针尖指向头侧，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。【操作注意事项】1 .因患者在穿刺过程中意识清楚，操作中医护人员应尽可能少说话，尤其是与操作无关或不利于沟通的话少说，避免不必要的纠纷。2 .严格无菌操作，严防感染。3 .应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。4 .对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。5 .穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。6 .操作时动作轻柔，防止颈动脉压力感受器受压而导致心跳骤停。7 .准确掌握穿刺点，进针方向与角度，锁骨下静脉与颈内静脉呈颈部深静脉，穿刺时若穿刺点进针方向与角度掌握不当，可致穿刺失败，气胸，误伤动脉，损伤神经等并发症。8,反复穿刺不成功，局部出现渗血、血肿，尤其是误入动脉，出现明显血肿，应放弃穿刺，严密观察局部情况，不可因为已打开穿刺包或担心无法向患者及家属解释，坚持继续进行，从而可能造成严重后果。9 .穿刺过程中患者出现明显不适，也应适时放弃穿刺。10 .如果误入动脉，应拔出穿刺针，压迫穿刺点及沿动脉走行可能的血管入口处，压迫范围要大，力量适中，至少15分钟，观察局部无渗血，方可再次穿刺，出现明显出血、渗血，应放弃穿刺。如导管置入后，发现误入动脉，且不可立即拔出导管，保留导管在动脉内1周后，再试行拔出，或手术切开拔出导管，立即给予缝合动脉破口。11 .颈内静脉在中路穿刺时,位置表浅,平均1.8cm穿刺针不宜进入过深,一般不超过2.5Cm;锁骨下静脉穿刺深度一般34cm,如果进入一定深度仍无回血，可慢慢回退穿刺针，在回退过程中有时可见回血。12 .在低氧血症、低血容量时，患者动脉血也可呈暗红色且压力不高，往往在穿刺中难以凭主观判断动脉还是静脉，可借助B超或影响来判断，首选床旁B超，也可在B超引导下穿刺。13 .进行锁骨下或颈内静脉穿刺时，注意导丝进入的深度，以免刺激心肌导致心律失常。14 .扩张器深度以扩张皮肤为宜，以减少血管损伤，避免发生渗血。15 .送导引钢丝动作应轻柔，如果送入不顺畅，不要过于用力，强行送入，可调整穿刺针针面方向，再次送入，如仍不能送入，可重新穿刺。16 .拔出导引钢丝时应轻柔，拔出困难时，切不可硬性拔出，以避免损坏导丝、导丝断入体内，甚至发生导丝撕裂血管导致大出血，应连同穿刺针一起拔出。17 .为减少气栓危险，穿刺针或导管暴露于空气时，应当堵住开口。18 .术毕常规拍片了解导管位置。第十四章深静脉留置导管内血栓形成的诊疗方案【原因】患者双腔导管没有定期肝素封管、封管肝素用量不足、体内血液高凝所致。【临床表现】1、注射器抽吸不顺或无血液抽出；2、透析期间监测静脉压偏高。【治疗】1、先用空注射器用力吸尽管腔内残留的肝素溶液，接装有尿激酶（一般浓度为IoWU4m1.）溶液的注射器，用力抽吸让负压缓慢吸入尿激酶溶液，反复多次直至尿激酶溶液进入管腔量与管腔容积相等，保持30分钟后抽出，如不通畅可重复上述步骤；2、对于双腔导管不畅者可以给予上述办法或尿激酶肝素封管，下次透析时抽出即可。【预防】1、封管前用生理盐水弹丸式冲尽双腔导管内血液；2、依据患者凝血机制给予个体化足量肝素盐水封管，必要时可肝素原液封管；3、对于长期双腔导管留置患者建议定期给予导管内溶栓；4、机体高凝患者可以给予抗血小板聚集药物如潘生丁、阿司匹林、氯毗格雷、华法林等口服。第十五章深静脉留置导管感染的诊疗方案【原因】与患者免疫力缺陷、抵抗力低、导管保留时间长、操作感染有关。【临床表现】1、导管皮肤出口处红肿、疼痛、脓性分泌物；2、透析开始30min-1小时患者出现寒战、发热，透析结束后次日体温恢复正常。【治疗】1、对导管皮肤出口处彻底消毒，外用抗感染药物如庆大霉素、红霉素软膏；2、抗生素封管，对于症状明显患者要给予全身抗感染治疗；3、留取培养液做细菌学培养。【预防】1、尽量缩短导管留置时间；2、保持导管皮肤出口处干燥，防治污染；3、操作中严格按照无菌原则；4、对于长期导管建议定期给予抗生素封管预防。