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营养干预对妊娠期糖尿病孕妇孕期体重增长和血脂代谢水平及分娩结局的影响（全文）摘要：目的探讨营养干预对妊娠期糖尿病（GDM）孕妇孕期体重增长、血脂水平及分娩结局的影响。方法选择2020年1月至2021年8月在厦门市妇幼保健院产科门诊及营养门诊就诊的GDM孕妇135例（GDM组）及同期就诊的糖耐量试验正常孕妇463例（正常组）。对GDM孕妇予以一对一的营养指导，开具妊娠期糖尿病食谱并嘱其监测血糖；对糖耐量试验正常的孕妇则依据孕期膳食指南予以饮食指导。收集两组孕妇基本信息资料、孕期体重增长情况、孕中晚期血脂水平及分娩结局，探讨分析营养干预对GDM孕妇孕期体重增长、血脂水平变化及分娩结局的影响。结果（1）两组孕妇年龄、文化程度差异无统计学意义；GDM组孕妇孕前BMI高于正常组孕妇，但两组在孕前BMI分层方面差异无统计学意义。（2）孕24周前，GDM组孕妇体重增长幅度超过正常组孕妇（P<0.05）;孕2436周期间，GDM孕妇体重增长幅度小于正常组孕妇（P<0.05）。整个孕期阶段，两组孕妇孕期体重总增长幅度差异无统计学意义（P>0.05）o（3）在孕中期，GDM组孕妇甘油三酯水平高于正常组孕妇，而高密度脂蛋白水平低于正常组孕妇（P<0.05）;在孕晚期，两组孕妇甘油三酯及高密度脂蛋白水平差异无统计学意义（P>0.05）,但GDM组孕妇的低密度脂蛋白水平低于正常组孕妇（P<0.05）o同时，从整个孕期来看，两组孕妇在血脂各项指标方面均呈上升趋势。(4)两组孕妇在新生儿出生体重、分娩孕周、巨大儿发生率、早产率、剖宫产率、新生儿低血糖发生率等方面，差异均无统计学意义(P>0.05)o结论对GDM孕妇给予及时、合理的饮食控制，能有效地改善GDM孕妇的分娩结局。饮食控制期间，GDM孕妇的体重增长幅度会有所减小，甚至可能出现短期内的体重下降，但这并不影响胎儿的生长。同时，饮食控制也能改善GDM孕妇的血脂水平，主要体现在减小低密度脂蛋白上升幅度方面。关键词：营养干预；妊娠期糖尿病；孕期体重增长；血脂；分娩结局妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)是妊娠期首次发生或发现的糖代谢异常，是围产保健工作中最常见的妊娠期并发症之一，其对孕产妇及新生儿的近期及远期健康均可能产生不良影响。据报道，目前国内GDM的发病率为14.8%1z高于同期国际水平2,部分地区GDM的患病率甚至高达21.8%3,严重影响母婴健康。医学营养治疗(medicalnutritiontherapy,MNT)是GDM的主要治疗手段，营养干预的目的是在保证母胎营养充足的前提下尽可能地使GDM孕妇的血糖维持在合理的范围。在这种前提下，营养干预所体现出的干预效果应该是多方面的，即包括了孕期体重增长的幅度和孕期血脂、血糖的变化及分娩结局等。因此，本文探讨营养干预对GDM孕妇在上述方面的影响，现报道如下。01资料与方法.1研究对象于2020年1月至2021年8月，选择在厦门市妇幼保健院产科及营养门诊定期产检、咨询的孕妇，收集其一般信息资料，包括身高、孕前体重、孕期各阶段体重增长情况、血脂水平、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）结果及分娩结局等指标。在排除失访及信息不完整的孕妇后，最终共有598例孕妇被纳入了本次研究。其中,妊娠期糖尿病孕妇135例（GDM组），糖代谢正常孕妇463例（正常组）。排除标准：（1）伴有心、肝、肺、肾等重要器官疾病以及良性肿瘤。（2）多胎孕妇。（3）孕前糖尿病或有多囊卵巢综合征。（4）信息资料不完整、研究过程失访或不在本院分娩的孕妇。参加本次研究的孕妇均有被告知此次研究的目的和意义，并获得其知情同意。本研究经本院医学伦理委员会审批通过（KY-2020-033）o1.2研究方法及干预措施采用统一调查表，通过现场询问、查阅病例资料及电话追访等方式，收集孕妇年龄、孕前体重、身高、文化程度、孕期糖耐量试验结果、孕中晚期血脂各项指标、分娩方式、分娩孕周、有无新生儿低血糖及新生儿出生体重等分娩结局资料。体重指数（BMI）=体重（kg）/身高平方（m2）。体型评价4:BMl18.5为消瘦；18.524为正常；24.0为超重。GDM诊断标准：在24-28周行75gOGTT,空腹血糖5.1mmol/Lz口服糖水后Ih血糖10.0mmolLf2h血糖8.5mmolL为正常。任何一项超过上述标准,即为GDM5-6本研究所收集的GDM孕妇不包括孕前糖尿病的患者，即孕期糖耐量试验中空腹血糖7.0mmolL且OGTT2h血糖<11.1mmolLo血脂各项指标包括血浆总胆固醇(totalcholesterol,TC)s甘油三酯(triglyceride,TG)、低密度脂蛋白(lowdensitylipoprotein,LDL)、高密度脂蛋白(highdensitylipoprotein,HDL)o对GDM组孕妇给予营养指导，开具妊娠期糖尿病个体化食谱并嘱其定期监测轮廓血糖。血糖控制标准为：先连续3d监测轮廓血糖，空腹及三餐后2h血糖分别低于5.3mmolLx6.7mmolLz且空腹尿检无酮体认为控制理想，否则酌情加用胰岛素。血糖控制稳定后，嘱其持续每周测12d的轮廓血糖，定期到营养门诊复诊，随访胎儿常规彩超，关注胎儿生长情况。135例GDM孕妇中，27例需胰岛素治疗，余孕妇不需胰岛素治疗。对正常组孕妇给予常规孕期营养咨询，包括孕期膳食指南、孕期体重增长、预防或改善妊娠期贫血等相关问题的饮食建议，嘱其定期前来营养门诊复诊。1.3统计学方法用SPSS17.0统计分析软件对数据进行分析对正态分布的计量资料以均数±标准差表示，并采用两样本均数比较t检验分析数据；对非正态分布的计量资料，采用秩和检验分析数据；计数资料以例(%)表示，采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。02结果2.1两组孕妇一般情况比较GDM组孕妇年龄(31.6±4.4)岁，正常组孕妇年龄(30.9±4.5)岁，差异无统计学意义(P>0.05);虽然GDM组孕妇孕前BMI(20.85±2.32)高于正常组孕妇(20.23±2.26),差异有统计学意义(P<0.05),但对孕前BMI按照体型分层后，两组孕妇在体型分布方面差异无统计学意义(2=2.512,P=0.285)o同时，在文化程度方面,两组差异也无统计学意义(X2=3.144,P=0.370)o见表1o表1两组孕妇一般情况比较(例)组别年龄分层孕前RMl文化程度24岁2529岁3034岁N35岁<18.518,5<24N241234GDM组(135例)741573017107Il14254749正常组(463例)181721779685340385493125191X,值2.3052.5123.144值0.51202850.370注:文化程度：I=小学及以下;2=初中;A高中.中专;4=大专及以上在孕24周前，GDM组孕妇的体重增长幅度高于正常组，差异有统计学意义(t=2.912,P=0.004)o孕24周后，孕妇一旦被确诊为GDM,即由营养医师给予饮食指导并嘱其定期监测轮廓血糖。在孕24-36周阶段，GDM组孕妇体重增长幅度低于正常组，差异有统计学意义(t=7.664,P=0.001)。而整个孕期阶段体重总增长幅度，即分娩前体重增长幅度在两组间的差异无统计学意义(t=1.121zP=0.263)。见表2表2两组孕妇孕期不同阶段体重增长比较(kg)组别孕24周前体重增长2436周体重增长分娩前体重增长GDM组(135例)9.25±2.923.87±1.3613.13±3.16正常组(463例)8.45±2,755.05±2,1313.51±3.55f值2.9127.6641.121。值0.0040.0010.263在孕中期，GDM组孕妇甘油三酯水平高于正常组孕妇(t=3.375,P=0.001)z而高密度脂蛋白水平低于正常组孕妇（t=7.298,P=0.001）,差异均有统计学意义；在孕晚期，两组孕妇在甘油三酯及高密度脂蛋白水平方面，差异无统计学意义（P>0.05）,但GDM组孕妇的低密度脂蛋白水平低于正常组孕妇差异有统计学意义（t=2.142zP=0.033）o见表3o表3两组孕妇孕期血脂各项指标比较（mmolL）组别孕中期孕晚期甘油三葡胆固醉低密度脂蛋白高密度脂蛋白甘油三庙胆固醉低密度脂蛋白高密度脂蛋臼GDM组（135例）2.44±0.785.4强1.002,55±0.871.6110.263.ll±l.0l6.9341.573.7I±I.I81.8010.58正常组（463例）2J8±0.705,58±0.85239±0.701.83±0322.9I±I.167.03±1323.97±L231.88±0,49/(fi3.3751.5581.8857.2981.7800.790Z1421.591值0.0010.1210.0610.0010.0760.4300.0330.112两组孕妇在新生儿出生体重、分娩孕周、巨大儿发生率、早产率、剖宫产率、新生儿低血糖发生率、低出生体重儿发生率、新生儿窒息发生率方面，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。另外，使用和未使用胰岛素治疗的GDM孕妇分娩结局无差异。表4两组孕妇分娩结局比较组别新生儿出生分娩孕巨大儿（例）早产（例）分娩方式（例）新生儿低血独（例）低出生体孤儿（例）新生儿窒息（例）体重（g）周（周）是否是否阴道分娩剖宫产有无是否有无GDM组（135例）3310.7±358.6385±4.77128151201142110125121238127正常组（463例）3306.4±398.639.1±5.2364275840536697314323642729434统计值0.11312051.0510.1961.9210.0830.1760.0210.91002370.3050.6580.1660.7730.6750.88603讨论GDM是围产期最常见的并发症之一其发病危险因素复杂、多样，既有年龄、糖尿病家族史、糖尿病易感基因、孕前胰岛素抵抗等不可逆的内在因素，也有孕前超重或肥胖、孕期体重增长过多、饮食不当、心理状态不佳等可改善的外在因素。其中，饮食不当是GDM最常见的发病危险因素之一。研究显示，在孕早期，及早实施医学营养干预能降低GDM高危人群在孕中后期发生GDM的风险7o同时，医学营养干预也是临床上治疗GDM孕妇的首选方式，能改善GDM孕妇的分娩结局，促进母婴健康。孕期体重增长过多，会增加GDM的发病风险，也会增加分娩巨大儿的可能性，这已得到了多数研究的证实8-10。因孕期糖耐量试验是在孕2428周期间进行，为探讨孕期体重增长对GDM发病的影响，本研究分析了两组孕妇在孕24周前的体重增长幅度的差异。结果显示，GDM组孕妇孕24周前体重增长幅度为(9.25±2.92)kg,高于正常组孕妇的(8.45±2.75)kg,差异有统计学意义，这与上述研究结论相一致。目前，中国营养学会已发布了中国居民膳食指南(2022)，其中建议孕前体重正常的妇女孕期增重814kg,孕前低体重者增重1116kg,超重者增重711kg,肥胖者增重59kg11,这对开展孕期保健工作有重要的指导意义。但在孕24周前，孕前体型不同的孕妇，其体重增长的适宜范围，还有待进一步研究。孕妇在被诊断为GDM后，一直到分娩前，这个期间适宜的体重增长范围仍在探索中，尚未达成共识12。妊娠期糖尿病饮食控制状态下，GDM孕妇有可能出现体重增长速度减慢、短期内体重不增长甚至会下降的现象，这会对孕妇造成恐慌的心理情绪，而这样的体重增长状态是否会影响到胎儿的生长也需要产科医生或营养医生给予重视和关注，因为孕期增重过少会增加小于胎龄儿的发生风险13但GDM孕妇体重增长过多也会有许多负面影响，例如会增加胰岛素的使用量14z同时也易导致难产、胎儿窘迫、新生儿窒息等不良妊娠结局的发生15。另外，GDM孕妇随着胎盘的娩出,胎盘激素水平迅速下降，胰岛素抵抗状态减轻，多数GDM孕妇产后血糖水平可以恢复至正常范围，但胰岛素抵抗状态并未消失16,如果GDM孕妇孕期体重增加过多，会带来产后体重滞留过多的问题，从而增加产后糖代谢紊乱的发生风险。本研究结果显示，孕2436周期间，GDM组孕妇体重增长幅度明显小于正常组。虽然在这个阶段，GDM孕妇体重增长幅度有所下降，但从整个孕期阶段看，两组孕妇总的体重增长幅度差异无统计学意义，这与Chakkalakal等17的研究结果相近。鉴于上述观点，有学者认为，控制妊娠期体重增加是孕妇被诊断为GDM后应当优先考虑的问题18。从分娩结局上看，本次研究中，GDM组孕妇和正常组孕妇在新生儿出生体重、分娩方式、早产率、巨大儿发生率、分娩孕周、新生儿低血糖发生率、低出生体重儿发生率、新生儿窒息发生率等方面的差异均无统计学意义，说明经妊娠期糖尿病饮食控制后，GDM孕妇的分娩结局得到了改善，这与Yuan等19的研究结论较为一致。同时，本文研究结果也表明GDM孕妇通过饮食控制，放慢了孕期体重增长速度，短期内体重不增加或是体重下降并不会增加不良妊娠结局的发生风险。但适宜的体重增长范围，还需要做进一步深入的研究。为了满足母体和胎儿的营养需求，孕期血脂代谢水平会发生变化，呈现生理性升高趋势，但过高的血脂水平也可能会对母婴健康带来负面影响，会增加GDM.子代肥胖等不良事件的发生率20-21o有研究显示，当GDM孕妇孕中期TG3.56mmolL,LDL4.83mmolL时，会增加其产后发生糖脂代谢紊乱的风险22。在本研究中，两组孕妇血脂的各项指标随着孕周的增加，均呈现上升趋势。在孕中期，GDM组孕妇的TG水平高于正常组孕妇，而HDL水平则低于正常组孕妇。饮食控制后，到了孕晚期,GDM孕妇的TG和HDL水平与正常组孕妇的水平相近，但LDL水平则低于正常组孕妇。LDL作为一种心血管疾病独立危险因素的脂蛋白，其水平的增高常常与日常饮食中饱和脂肪酸、反式脂肪酸、油腻性食物的摄入量过高有关。在控制血糖期间，GDM孕妇的饮食一般都以清淡为主，而正常组孕妇可能更容易处在一种能量摄入水平过高的饮食模式。因此，接受科学的医学营养治疗的GDM孕妇，其孕晚期血脂各项指标水平或许会比正常组孕妇来得更合理些23-25o目前临床上，中国孕妇孕期血脂各项指标的正常参考范围还未见统一标准，而血脂和血糖之间又存在交互作用.因此，笔者认为很有必要在孕期糖脂代谢相互关系方面做进一步的深入研究。