南昌市城乡居民基本医疗保险实施办法.docx
南昌市城乡居民基本医疗保险实施办法一、参保对象1、不属于职工基本医疗保险（以下简称职工医保）参保范围的城乡居民不受户籍限制均应按本办法参加城乡居民医保，具体包括以下人员：（一）具有本市户籍且未参加职工医保的城乡居民；（二）取得本市居住证且未参加基本医疗保险（含职工医保、城乡居民医保）的非本市户籍人员。（三）各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生（以下统称大学生）；2、参加城乡居民医保的人员（以下简称参保人员）不得同时参加职工医保，不得重复享受医疗保险待遇（以下简称医保待遇）。二、参保登记1、参保对象应按规定在户籍地或居住地的县（区）、乡镇（街办）医疗保障经办机构或其设置的经办网点办理参保登记。其中医疗救助对象或资助参保对象原则上应在其困难身份认定地办理参保登记Q大学生由学校统一到市医疗保障经办机构办理参保登记。大学生为医疗救助对象或资助参保对象等特殊人员的，可以选择在身份认定地办理参保登记。2、参保对象初次办理参保登记时应提交有效身份证件（户口本、身份证、社会保障卡、居住证、护照、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、港澳台居民居住证、外国人永久居留证）等资料。3、参保对象通过参保登记后,应在规定的时间内办理参保缴费手续。三、基金组成1、城乡居民医保基金构成：（一）参保人员个人缴纳的医疗保险费；（二）各级政府的补助资金；（三）社会捐助的资金；（四）城乡居民医保基金的利息收入；（五）依法纳入的其他资金。2、城乡居民医保基金筹集采取个人缴费、财政补助相结合的方式。每年筹资标准（含个人缴费、财政补助）由市医疗保障局、市财政局根据国家、江西省政策规定公布。市、县（区）财政继续执行成年人提高40元补助标准的政策，由市、县（区）财政按照1:2比例分担。3、鼓励用人单位或村（居）委会集体对职工直系家属或村民个人缴费给予部分或全额补贴。4、70周岁（含70周岁）以上老人个人缴费部分由市、县（区）财政按照1:2比例全额负担。5、大学生参加城乡居民医保个人缴费部分根据国家、江西省文件规定由相应财政全额负担。6、特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口等医疗救助对象按照国家、江西省资助参保政策规定执行。四、参保缴费及待遇享受1、城乡居民医保（含大学生）按照自然年度计算参保缴费及待遇享受周期，实行年预缴费制度。原则上每年9月1日至12月31日为集中缴纳下一年度城乡居民医保保费的时间（以下简称集中征缴期）°每年的集中征缴期由市医疗保障局、市财政局、市税务局根据上级文件精神及实际情况确定。在集中征缴期内参保缴费的，自参保缴费对应年度1月1日零时至12月31日24时享受医保待遇。在集中征缴期外参保缴费的，除有明确规定不设置待遇等待期的情况外,均应自参保缴费之日起设置90日待遇享受等待期。2、新生儿自出生之日起90日内应办理参保登记缴费;90日内跨年度的，可选择缴纳出生当年度或出生下一年度医保费。选择缴纳出生当年度医保费的，自出生之日起享受医保待遇；选择缴纳出生下一年度医保费的，自参保缴费对应年度1月1日零时享受医保待遇。3、医疗救助及资助参保对象、70周岁（含70周岁）以上老人、职工医保中断缴费3个月以内、大学生毕业返乡、军人退役、户籍新迁入本市、出国人员回国、服刑人员刑满释放等情形不受集中征缴期限制。资助参保对象在集中征缴期结束后办理参保登记的，待遇享受期为参保缴费对应年度1月1日至12月31日。不享受资助参保的医疗救助对象在集中征缴期结束后缴费的，自缴费次日起享受医保待遇。70周岁（含70周岁）以上老人在集中征缴期结束后申报的，自申报次日起享受医保待遇。职工医保中断缴费3个月以内参加城乡居民医保的，自缴费之日起享受医保待遇，中断期间可按规定追溯享受城乡居民医保待遇。其他人员在集中征缴期结束后缴费的，应自获得相应身份、迁入、回国、刑满释放之日起90天内办理参保登记缴费手续，自缴费次日起享受医保待遇。4、城乡居民医保个人缴费由税务部门负责征收,参保人员通过税务部门提供的渠道及时办理参保缴费手续Q乡镇人民政府、街道办事处要做好参保缴费宣传及组织等相关工作。5、个人自缴部分符合相关资助参保政策的城乡居民由本人或亲属在规定的时间内申报。70周岁（含70周岁）以上老人应在集中征缴期内申报，由县（区）医疗保障部门组织乡镇人民政府、街道办事处确认身份并统一认定享受对应年度医保待遇资格；其他人员由县（区）民政、乡村振兴、退役军人事务、残联等部门及时确认身份、及时认定享受对应年度医保待遇资格。6、市医疗保障经办机构在大学生参保确认后的当月列出大学生参保补助资金核拨清单,报省、市财政部门核拨大学生参保补助资金,并及时划入市城乡居民医保财政专户。7、参保人员转为参加职工医保的，在职工医保待遇等待期内，可继续享受缴费对应年度城乡居民医保待遇,从享受职工医保待遇开始,暂停重复的参保关系，不再享受城乡居民医保待遇;职工医保停保的，医疗保障经办机构应及时恢复原城乡居民医保待遇,确保待遇有效衔接。8、参保人员在城乡居民医保缴费后，在相应待遇享受期未开始前,因存在重复缴费、参加职工医保、参加其他统筹区基本医疗保险、参军、死亡等情形的，在终止相关城乡居民医保参保关系的同时,依申请为个人办理退费。进入待遇享受期后，已缴纳的城乡居民医保保费不予退还。五、医保待遇1、城乡居民医保待遇包括普通门诊待遇、高血压糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障待遇、门诊慢特病待遇、住院待遇（含生育住院待遇）。2、城乡居民医保基金扣除城乡居民大病保险（以下简称：大病保险）资金及政策规定由医保基金支付的各类费用外，剩余部分作为城乡居民医保普通门诊统筹基金、住院统筹基金,用于按规定支付参保人员医保待遇。普通门诊统筹基金和住院统筹基金分别列账，可调剂使用。3、普通门诊待遇城乡居民（大学生除外）医保实行普通门诊统筹制度，参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的政策范围内费用由门诊统筹基金按照60%左右比例支付Q大学生普通门诊待遇按照市医疗保障局市财政局印发的南昌市大学生基本医疗保险医疗费用结算办法规定执行。4、“两病”门诊用药保障待遇，“两病”门诊用药保障待遇按照全省统一政策执行。向下滑动查看：（一）病种范围I类,8种：（D恶性肿瘤；（2）系统性红斑狼疮；（3）再生障碍性贫血；（4）帕金森氏综合症；（5）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；（6）器官移植后抗排斥治疗；（7）血友病；（8）地中海贫血（含输血）。儿童颅咽管瘤、儿童朗格罕细胞组织细胞增生症、儿童室管膜肿瘤、儿童神经纤维瘤、儿童慢性活动性EB病毒感染等5种儿童疾病参照恶性肿瘤待遇执行。类,22种:（9）精神病；（10）高血压病；（11）糖尿病；（12）结核病；（13）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠脉支架植入术后）；（14）慢性心功能衰竭（心脏合并心功能不全级以上）；（15）慢性房颤；（16）心肌病（原发性）；（17）慢性肝炎；（18）慢性支气管炎；（19）慢性阻塞性肺疾病；（20）慢性支气管哮喘；（21）肝硬化；（22）慢性肾病；（23）脑卒中后遗症；（24）癫痫；（25）重症肌无力；（26）血吸虫病；（27）儿童生长激素缺乏症；（28）脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成；（29）老年痴呆症；（30）艾滋病。（二）支付比例符合所申请门诊慢特病种的门诊检查、治疗、用药等政策范围内费用均不另设个人先行自付比例，统筹基金及个人支付比例如下：（三）年度最高支付限额I类病种年度最高支付限额按住院统筹基金（含大病保险）年度最高支付限额执行。II类病种年度最高支付限额如下：精神病限4000元；高血压病限4000元；糖尿病限5000元；结核病限4000元；冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠脉支架植入术后）限4500元;慢性心功能衰竭（心脏合并心功能不全级以上）限5000元；慢性房颤限5000元；心肌病（原发性）限5000元；慢性肝炎限5000元；慢性支气管炎限4000元；慢性阻塞性肺疾病限4000元；慢性支气管哮喘限4000元；肝硬化限6000元；慢性肾病限4000元；脑卒中后遗症限6000元；癫痫限5000元；重症肌无力限6000元；血吸虫病限4000元；儿童生长激素缺乏症限5000元;脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成限5000元；老年痴呆症限6000元；艾滋病限10000元。患类多病种的（不含艾滋病）最高限额累加计算，不超过7000元/年。所有门诊慢特病种待遇纳入城乡居民医保住院统筹基金年度最高支付限额及大病保险年度最高支付限额范围内°6、住院医疗待遇参保人员在定点医疗机构住院治疗，政策范围内（指在剔除各种政策规定个人先行自付费用、超限价费用、起付标准、全自费费用等之后的部分）的医疗费用实行按次结算，按以下标准进行支付。城乡居民医保住院统筹基金年度最高支付限额为10万元。7、参保人员每办理一次入、出院手续作为一次住院。急诊抢救转入住院的，视为一次住院。参保患者因精神病、恶性肿瘤放化疗或靶向治疗的，一个年度内只支付一次住院起付标准费用。8、建立城乡居民大病保险制度。大病保险资金从城乡居民医保基金中划拨，参保人员不再另行缴费。9、大病保险待遇享受起止时间与城乡居民医保待遇起止时间一致。参保人员发生的门诊慢特病、住院医疗费用经基本医疗保险报销后，政策范围内个人负担部分（不含起付标准、先行自付部分、政策范围内超限价部分、全自费费用）累计超过大病保险起付线部分，由大病保险给予保障。10、大病保险起付线为南昌市上上年度城乡居民人均可支配收入的50%o起付线以上（不含本数）至6.7万元以下（含本数）部分大病保险按60%支付;6.7万元以上（不含本数）部分大病保险按90%支付。大病保险年度最高支付额度为40万元。特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口实施大病保险倾斜保障政策，起付线降低50%,报销比例提高5虬取消年度最高支付限额。Ih大病保险保费划入标准、起付线、支付比例、年度最高支付限额可根据大病保险运行情况及上级政策规定进行适时调整，由市医疗保障局、市财政局提出调整意见报市政府批准同意后执行。12、城乡居民医保、大病保险执行国家、江西省制定的药品、诊疗项目和医疗服务设施范围的目录规定。13、住院医疗中使用的甲类药品全额纳入城乡居民医保按规定的比例支付;使用乙类药品，个人先自付15%后,再按照规定的比例报销;住院医疗中使用的甲类诊疗项目全额纳入城乡居民医保按规定比例支付；乙类诊疗项目个人先自付10%后，再按照规定的比例支付；原丙类诊疗项目个人先自付15%后，再按照规定的比例支付。14、城乡居民医保医用耗材单次住院医保最高支付限额执行江西省医疗保障局有关规定。15、参保人员非急诊急救在非定点医药机构发生的费用住院统筹基金、大病保险不予支付。因急诊急救在非定点医疗机构就医的，住院统筹基金、大病保险按三级定点医疗机构支付标准支付待遇。16、参保人员按规定办理了省内转诊转院手续的执行我市同等级医疗机构住院费用报销标准；未按规定办理转诊转院手续的，所发生的政策范围内医疗费用个人先自付15虬再由住院统筹基金按照我市同等级定点医疗机构标准报销。17、参保人员按规定办理了跨省转诊转院手续发生的政策范围内住院医疗费用，个人先自付10%,再由住院统筹基金按我市同等级定点医疗机构标准报销；未按规定办理转诊转院手续的，所发生的政策范围内医疗费用个人先自付20悦再由住院统筹基金按我市三级定点医疗机构标准报销。18、参保人员跨年度住院的，定点医疗机构应在12月31日为住院的参保人员办理住院费用中途结算手续,次年当次住院不再负担起付标准费用。19、参保大学生在法定假日、寒暑假或因病休学回户籍地以及赴外地实习期间发生的住院医疗费用，按本市标准享受待遇；在户籍地或实习地之外发生的住院医疗费用，按异地转诊转院标准享受待遇Q20、参保人员因生育发生的医疗费用按城乡居民医保、大病保险政策执行。21、参保人员因下列情况发生的医疗费用城乡居民医保基金、大病保险不予支付：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外（含港、澳、台地区）就医的；体育健身、养生保健消费、健康体检；国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。六、费用结算1、参保人员凭本人医保电子凭证或社会保障卡在定点医药机构就医购药，发生的医药费用实行即时结算Q参保人员应负担的部分，由参保人员直接与定点医药机构结算；统筹基金和大病保险负担的部分，由医疗保障经办机构统一结算，分别承担。2、参保人员在开通异地就医直接结算的异地定点医药机构（含省内及跨省异地就医定点医药机构）就医购药，发生的医药费用实行即时结算。参保人员应负担的部分，由参保人员直接与定点医药机构结算；统筹基金和大病保险负担的部分，按照国家、江西省有关规定结算。3、参保人员因突发性疾病发生的门诊抢救留观费用，视同一次住院医疗费用，参保人员或家属持规定的材料到参保地医疗保障经办机构申请办理零星报销°4、参保人员办理入院前因同一病种在同一家定点医疗机构发生的与住院连续的门急诊费用与当次住院费用合并，由定点医疗机构按一次住院费用结算。定点医疗机构未将其纳入住院费用的，参保人员可凭缴费发票和相关证明材料到参保地医疗保障经办机构按住院政策规定报销，报销金额在定点医疗机构结算费用中扣除。5、参保人员在定点医药机构（含省内及跨省异地就医定点医药机构）由于各种客观原因未实行即时结算的医疗费用由参保人员全额垫付，垫付后应按规定及时向参保地医疗保障经办机构申请办理零星报销。6、申请医疗费用零星报销时，应提交以下材料：医保电子凭证、社会保障卡或有效身份证件、医院票据原件、费用明细单、病历资料（门诊病历或出院记录单）、收款账号等。日期:
