呼吸内科慢性阻塞性肺疾病诊疗常规.docx

呼吸内科慢性阻塞性肺疾病诊疗常规【诊断】一、症状慢性咳嗽、咳痰，气短或呼吸困难，早期在劳力时出现，后逐渐加重，重度患者或急性加重时出现喘息，晚期患者有体重下降，食欲减退等。二、体征早期体征可无异常，随疾病进展出现桶状胸，触觉语颤减弱，肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降，听诊两肺呼吸&减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰和(或)湿性啰音。三、肺功能检查肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，吸入支气管舒张药后FEV1FVC<7O(及FEVI80%预计值者,可确定为气流受限。肺总量(T1.C)、功能残气量(FRC)和残气量(RV)增高，肺活量(VC)减低，表明肺过度充气。四、血气检查对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值.五、胸部X线检查COPD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变.六、严重程度分级(I级：轻度FEV1./FV(X70%,FEV1>8O%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状II级：中度FEV1FVC<7O%,5O%W<FEV1V80%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状H1.级：重度FEV1FVC<7O以30%W付£丫150%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状Iv级：极重度FEV1FVC<7O%,FEVk30%预计值或FEVk50%预计值，伴慢性呼吸衰竭。)不要根据症状，呼吸困难程度，肺功能FEV1.预计值及急性加重次数/每年，综合评估为BCD.七、病程分期急性加重期(慢性阻塞性肺疾病急性加重)指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状；稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。【治疗】一、稳定期治疗1.教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。2,支气管舒张药包括短期按需应用以暂时缓解症状，及长期规则应用以减轻症状。(I)B2肾上腺素受体激动剂：主要有沙丁胺醇气雾剂，每次100-200Ug(I-2喷)，定量吸入，疗效持续4-5小时，每24小时不超过8-12喷。特布他林气雾剂亦有同样作用。可缓解症状，尚有沙美特罗、福莫特罗等长效B肾上腺素受体激动剂，每日仅需吸入2次。(2)抗胆碱能药主要品种为异丙托漠核气雾剂，定量吸入，起效较沙丁胺醉慢，持续6-8小时，每次40-80Pg,每天3-4次。长效抗胆碱药有睡托漠筱，每次吸入18g,每天一次。(3)茶碱类：茶碱缓释或控释片，0.2g,每12小时1次；氨茶碱0.1g,每日3次。3 .祛痰药对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨澳索，30mg,每日3次，N-乙酰半胱氨酸0.2g,每日3次，或竣甲司坦0.5g,每日3次。稀化黏素0.3g,每日3次。4 .糖皮质激素对重度和极重度患者(In级和N级)，反复加重的患者，有研究显示长期吸入糖皮质激素与长效B2肾上腺素受体激动剂联合制剂，可增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高生活质量，甚至有些患者的肺功能得到改善。目前常用剂型有沙美特罗加叙替卡松、福莫特罗加布地奈德。5 .长期家庭氧疗(1.TOT)。6 .康复治疗。二、急性加重期治疗1.确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。7 .根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。8 .支气管舒张药：药物同稳定期。有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗，如应用沙丁胺醇2500g或异丙托澳核500g,或沙丁胺醇1000g加异丙托溟钺250-500Hg,通过小型雾化器给患者吸入治疗以缓解症状。喘息严重者常静滴茶碱。9 .低流量吸轼：发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过文丘里面罩吸氧。一般吸入氯浓度为28%-30%,应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。10 抗生素：当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。如给予B内酰胺类/B内酰胺酶抑制剂；第二代头袍菌素、大环内酯类或瞳喏酮类。11 糖皮质激素：对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙3070gd,有效后即逐渐减量，一般疗程10T4天。也可静脉给予甲泼尼龙40mg-8On1.g每日一次。12 祛痰剂：澳己新8-16mg,每日3次；盐酸氨澳索30mg,每日3次酌情选用。如患者有呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，应积极相应处理。三、手术治疗包括肺大疱切除术和肺减容手术。