妇科阴道肿瘤诊疗常规.docx

妇科阴道肿瘤诊疗常规【概述】阴道是胚胎时期由苗勒氏管(Mu1.1.erianDucts)和尿生殖窦人融合发展而成的。阴道的粘膜、肌层和纤维组织和胚胎发育过程遗留的残迹,均可发生良性或恶性肿瘤,但均少见。一、阴道良性肿瘤：指阴道组织(主要是鳞状上皮、结缔组织和平滑肌)所发生的良性肿瘤，很少见。常见的有中肾管或副中肾管囊肿、乳头状瘤、平滑肌瘤、纤维瘤、神经纤维瘤等。二、阴道上皮内瘤变(vaginaIintraepithe1.ia1.neopIasia,VAIN)：是阴道癌前病变，包括阴道鳞状上皮不典型增生和阴道鳞状上皮原位癌。根据阴道鳞状上皮异常细胞侵犯上皮的程度，VAIN可分为三级：1级为阴道上皮轻度不典型增生，即细胞异形性局限于上皮下1/3,II级为阴道上皮中度不典型增生，即细胞异形性侵犯上皮下2/3,III级为阴道上皮重度不典型增生及原位癌，异常变化的细胞可达上皮全层，仅表面细胞成熟，上皮表面有一层扁平的细胞。阴道原位癌是指异常细胞已侵犯上皮全层。三、阴道恶性肿瘤：是指原发于阴道组织的恶性肿瘤，少见，仅占女性生殖道恶性肿瘤的12%,其中以鳞状细胞癌为最多见，其它组织学类型包括腺癌、肉瘤、黑色素瘤、疣状癌、小细胞癌和生殖细胞肿瘤等。【诊断】一、临床表现：1 .良性肿瘤小者可无症状，肿瘤大者可有阴道胀痛、性交不适等。阴道上皮内瘤变或早期浸润癌可无明显症状，或仅有阴道分泌物增多或接触性出血。随病情发展可出现阴道恶臭排液，不规则阴道流血，尿频、尿急、血尿、排尿困难等及转移灶相应症状。2 .妇科检查：在阴道内看到或扪及肿瘤，中肾管或副中肾管囊肿多位于阴道前壁或侧壁，呈囊性肿块膨出。阴道上皮内瘤变或早期浸润癌可仅表现为阴道粘膜糜烂充血。晚期外生型肿瘤向阴道内生长，呈菜花状、息肉状或形成溃疡，触之易出血。结节型则向内生长，阴道粘膜仍光滑。早期病灶多位于阴道上三分之一，晚期可累及全阴道，甚至出现膀胱阴道疹或直肠阴道疹，以及淋巴结肿大。二、辅助检查：1.病灶局部细胞学检查。3 .阴道镜检查：在可疑部位行活组织检查。4 .诊断：依据病理检查确诊。临床上继发性阴道恶性肿瘤多于原发性，要诊断原发性阴道恶性肿瘤必须满足以下标准:病灶在阴道内；子宫颈完整，活检证实无癌灶存在；其他全身各部位无原发性癌的证据。【临床分期】采用国际妇产科联盟(FIGo2006)分期法分期临床特征0期肿瘤局限于上皮层(上皮内瘤样病变I1.I级/原位癌)I期肿瘤局限于阴道壁H期肿瘤累及阴道下组织，但未达到骨盆壁HI期肿瘤扩展到骨盆壁IV期肿瘤范围超出真骨盆或侵犯膀胱/直肠粘膜,但粘膜泡状水不列入此分期IVa期肿瘤侵犯膀胱和/或直肠粘膜和/或超出真骨盆IVb期转移到远处器官【鉴别诊断】主要需鉴别阴道良性肿瘤，以及原发性与继发性阴道恶性肿瘤。确诊靠病理组织学检查。【治疗】一、阴道良性肿瘤的治疗：肿瘤较小无症状者可随访观察。肿瘤较大症状明显者可予手术切除。肿瘤合并感染有破溃者，应先控制感染再手术切除。阴道神经纤维瘤易复发，手术切除后应定期随访。二、阴道上皮内瘤变的治疗：1 .局部应用5%的5-氨尿哮咤软膏。2 .局部二氧化碳激光治疗。3 .对年老、体弱、无性生活要求的VAINI1.1.患者，可采用腔内放射治疗。4 .手术治疗：根据病灶部位与范围选择局部病灶切除、阴道部分切除。病灶广泛或多发者，可行全阴道切除术并行阴道重建术。三、阴道恶性肿瘤的治疗：1 .阴道鳞状细胞癌的治疗：原则上，阴道上段恶性肿瘤可参照宫颈癌的治疗，阴道下段恶性肿瘤则参照外阴癌的治疗。（1）放射治疗：适用于所有期别的病例，是大多数患者首选的治疗方法，应用范围广。早期患者可单纯放疗，晚期可行放疗加化疗。放疗由远距离和腔内/间质放疗组成。对于选择性的I期、II期病灶用近距离放疗即可；对于病灶较大者，常先给予5000CGY左右的外放射来缩小原发病灶以及照射盆腔淋巴结，接着进行腔内放疗，总肿瘤量至少给予7000cGY,可使局部控制率提高，若阴道下三分之一有累及，必须照射或切除腹股沟淋巴结。年轻患者在根治性放疗前可行腹腔镜下双侧卵巢移位，同时全面探查盆腹腔，切除大的可疑的淋巴结。若术后病理提示手术切缘阳性，盆腔淋巴结或腹主动脉旁淋巴结阳性或脉管内有癌栓者，术后应补充放疗。（2）手术治疗：1期可单用手术治疗。阴道上段的早期癌可行广泛性子宫切除术和阴道上段部分切除（切缘距癌灶边缘至少1cm）及盆腔淋巴结清扫术。阴道中段或多中心病灶者，可行全子宫、全阴道切除及腹股沟和盆腔淋巴结清扫术，此手术创伤大，应慎用。阴道下段的早期癌行阴道大部分切除术及腹股沟淋巴结清扫术。对于放疗后中央复发的患者，手术治疗是唯一的选择。（3）化疗：化疗对阴道肿瘤的疗效不确切，可作为综合治疗措施之一，一般采用顺的、多柔比星、5-氨尿嗒咤等。对阴道内较大病灶可先行介入化疗，待肿瘤缩小后再行手术配合化疗。2 .其他病理类型阴道恶性肿瘤的治疗：（1）阴道腺癌：总的原则同阴道鳞癌，另外需注意对于年轻妇女应尽可能保留阴道和卵巢功能。（2）阴道小细胞癌：罕见，易远处转移，预后差，必须同步放化疗。（3）疣状癌：局部病变严重，但较少发生转移，因此可选择局部广泛切除。除非怀疑淋巴结转移，不要求同时行局部淋巴结切除术。放射治疗可以引起阴道疣状癌快速转化为恶性程度更高的肿瘤。（4）阴道恶性黑色素瘤：易发生远处转移，预后极差。根治性手术是主要的治疗方法。术后放疗在预防局部复发方面有效。化疗作用时分有限。保守性手术（如局部广泛切除）、术后补充放射治疗可取得与根治性手术相似的生存率和无瘤生存率。术后应用大剂量干扰素有助于改善预后。（5）阴道横纹肌肉瘤：常见于婴幼儿，治疗可采用保守性手术配合术前或术后化疗和放疗。化疗可采用VAC方案（长春新碱、放线菌素、环磷酰胺）（6）阴道内胚窦瘤（卵黄囊瘤）：先行化疗缩小肿瘤体积后行阴道部分切除、放疗或两者联合。【预后】主要与分期有关，1期五年生存率约7090%,I1.期45%UI期30%,Iv期15%。【流程图】异常阴道流血或分泌物异常或无症状妇科检查阴道肿瘤或可疑病变良性阴道上皮内痛变恶性随访或手术切除电凝及CO2激光治疗首选放疗上段癌参照宫颈癌下段癌参照外阴癌局部应用5-Fu病灶切除、部分或全阴道切除软膏CO2激光气化加手术的综合治疗