创伤失血性休克液体复苏策略（附综述）.docx

创伤失血性休克是急诊外科常见的病症，病死率极高'，30%40%的患者因失血过多死亡，急性失血是创伤首要的可预防性死因。当然有少部分患者死亡是不恰当的治疗措施所致，约占IO%2O%,及时、快速控制出血及有效的适宜的液体发苏，对于严重创伤患者至关重要，可有效减少多器仃功能障碍综合征（Inu1.tip1.corgandysfiinctionsyndromc»MODS）的发生，降低病死率。但对于创伤出血被控制前、后的液体发苏存在不同的认识。创伤是青壮年人群的首要死因，约30%40%因大量失血导致死亡，失血也是严重创伤后可预防性死亡的主要原因。及时、快速控制出血，纠正失血性休克对于严或创伤的救治至关克要，不仅可以有效减少严正创伤后继发性损伤导致的并发症，还可以大大降低可预防性死亡的发生。创伤失血性休克快速识别及严重程度评价标准1 .创伤失血性休克的概念创伤失血性休克H前没有一个公认的（统一的）概念，我们认为创伤失血性休克是指创伤造成机体大量失血所致有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢意乱和器官功能受损的临床症候群。休克常常合并低血压定义为收缩压V90mmg（Iinm1.1.g=0.133kPa）,脉压<3011mHg,或原有裔血压者收缩压自基线下降24OmmHg。2 .创伤失血性休克的快速识别与程度评价在灾难、故争环境下或其他无法获取患者（非脑外伤）生命体征时采用神志异常和（或槎动脉搏动减弱或消失两个指标快速建立创伤失血性休克的初步诊断。在可获取患者生命体征时，可首先采用休克指数（S1.）NI或脑压V30mmHg作为建立创伤失血性休克诊断以及判断其严重程度的标准。在持续救治过程中，应尽可能全面获取致伤机制并动态监测患者的心率、血压、脉压、脉搏、呼吸、尿量、意识状态、血气分析（血碱缺失及血乳酸水平）等可能反映循环或灌注不足的临床指标，并结合致伤机制对创伤后失血程度进行综合分析，建立临床诊断。院前评估与紧急救治1 .首次评估与出血控制在院前首次接诊伤员时应首先排查可见的或可预期的致命性出血，对活动性出血，要立即采取快捷有效的止血措施，尽量减少受伤和出血控制之间的时间间隔：然后（或同时）开始常规的初次评估与救治。局部压迫或指压法（区域控制出血）只能作为临时措施，应快速替换为止血效率更高、便于伤者转运的止血方式。对于肢体活动性出血局部压迫无效或者特殊环境下无法及时探明出血部位时，可使用止血带控制致命性出血。止血带使用后须尽快将患者转运至有条件进行确定性止血的医疗机构，尽快实施确定性止血手术，止血带使用超过2小时可能会增加并发症的发生，是否撤出止血带取决于是否将威胁患者的去命。对于有疑似因骨盆骨折所致的致命性出血时,使用骨盆带或外固定支架并限制骨盆活动，以达到降低出血速度的目的。无论采用何种紧急止血措施，都应动态评估止血效果。2 .人工气道与通气支持以最大限度避免低氧血症作为院前开放气道与人工通气操作的最终目的.在有条件的情况下采用快速诱导麻醉插管.人工通气时应尽可能避免长时间i氧浓度通气；尽量采用低潮气量的策略（约6m1.kg）,只有在脑外伤、颅内压进行性增高、为延缓脑疝发生时采用过度通气策略。3 .院前液体夏苏与急救药品的使用院前救治的主要F1.的是发现并控制快速致死性因素，就创伤失血性休克而言，首要的问题还是控制出血,院前液体复苏与急救药品的使用应充分考虑救治、转运的时效性和实用性，建议采用限制性液体比苏和延迟性液体第苏策略，具体详见后文液体或，苏和创伤凝血病的防治。院内评估与紧急救治1 .液体史苏的目标与策略创伤失血性休克复苏应遵循休克治疗阶段化目标原则，即急救阶段、优化阶段、稔定阶段与降阶梯治疗阶段：而就史苏而言，主要的工作集中在急救阶段与优化阶段.2 .爱苏液体的选择建议对创伤失血性休克患者首先使用等渗晶体溶液进行液体治疗：建议使用平衡的电解质溶液或0.9%氯化钠溶液（初始剂址051.1.）：建议限制使用胶体:对于颅脑创伤患者建议避免使用低渗复苏液；建议在有条件的情况下，对存:在大量输血可能性的患者尽早使用2U血浆，并尽快衔接大量输血治疗。创伤失血性休克中的液体更苏创伤失血性休克是指创伤造成机体大量失血所致有效循环血容量减少、组织潴注不足、细胞代谢紊乱和器官功能受损的病理生理过程。在创伤失血性休克中急性失血为首要可预防和控制的死亡原因。遵循“抢救生命第一，保护功能第二,先重后轻，先急后绫''的原则，我国于2017年发布了创伤失血性休克诊治的首个急诊专家共识,液体笑尿是创伤失血性休克内科治疗的关键环节，如何有效实施液体更苏是急诊医加必须考虑的临床问题。一、建立循环通路创伤失血性休克失血量大，快速建立有效的循环通路对于液体发苏非常重要。由于救治条件和场所的不同，建立的循环通路分为院前和院内循环通路的建立。院前循环通路的建立：院前急救策略为及时转运患者并接受必要的专科干预，应尽量缩短院前急救时间。在采取快速控制出血的同时,院前尽早启动液体复苏，快速建立有效的循环通路。院前急救首选外周静脉通路，其次选择骨髓穿刺术建立竹临腔内循环通路。对于儿童患者，如预期外周静脉通路建立困难，可首选甘油腔内循环通路。院内循环通路的建立：院内急救首选有效的外周静脉通路，但强调尽早建立中心冷脉通路.为保证及,苏效果，避免废用性液体夏苏，腹部及其以下的损伤宜选用上肢或颈部静脉通路，胸部以上的损伤宜选下肢静脉通路。院内条件较院前明显改善，推荐及时建立有效的中心静脉通路，并且保留外周静脉通路，形成2条及以上的补液通道。仃效的骨髓腔内循环通路是可选方法，可作为中心静脉通路和外周冷脉通路的必要补充.对于非血液制品复苏液体，使用滴定方式输注。使用血液制品的更苏液体，一般也使用滴定方式。但对于出血得到有效控制的患者，在血容量严重不足时，可通过中心静脉加压输血。二、液体曳苏策略创伤失血性休克如已控制出血可采取确定性豆苏，在未控制出血前采取损伤控制亚苏C1.amagccontro1.rcsuscitation,DCR）策略。损伤控制或苏策略主要包括以下四点：最小化的晶体液笈苏：允许性低血压：平衡比例的血液制品：目标导向地纠正凝血功能施碍.损伤控制复苏的目标为允许性低血压，是指维持Iii要脏器灌注的最低血压。院前环境可采用简易的动脉触诊法对血压作粗略监测。收缩压大于60mmHg可触及颈动脉，大于7（）mmHg可触及股动脉，大于80mmHg可触及机动脉，搏动的梗动脉说明外周血液循环得到了维持，非损伤脏器都可得到有效灌注，可达到损伤控制更苏的目标。如果收缩压不能达到80mmHg或者不可触及槎动脉搏动,为保证患者的大脑血供，防止不可逆的大脑损伤，使用触及颈动脉搏动或者维持患者基础意识为究苏目标。进入院内环境，在未采取手术、介入或药物控制出血的条件下，仍推荐允许性低血压的损伤控制兔尿策略.在采取限制性液体复尿的治疗措施中，允许性低血压的持续时间一般不超过I2min.对于失血性休克和创伤性脑损伤并存的患者，在采用损伤控制更苏时需评估患者病情。以失血性休克为重的忍者仍采取允许性低血压的更苏策略：以脑损伤为重的患者则采取宽松的限制性容量在苏策略，以维持脑的血流灌注。限制性容雄更苏的目标收缩压波动在80-9OmmHg：而宽松的限制性容量复苏目标血压是指无论出血控制与否，都应当维持收缩压在90mmHg或者更高，如无血压监测应维持正常的机动脉搏动。创伤失血性休克的理想液体应当具有以下特征：I持续有效的血管内容扩张作用2化学成分接近细胞外液3对内环境的不良反应最小4对凝血功能的负向作用最小符合以上特征的临床可用液体为血浆，因此在液体复苏方案中强调尽早使用血浆更苏,其次考虑到低氧血症和缺血再灌注对器官、组织和细胞的影响，在完成血浆输注后应输入等量的红细胞弥补氧输送的不足。在创伤失血性休克的急诊复苏方案中,推荐基础使用血浆与红细胞进行血液复苏，成分比例为1:1.使用血浆及红细胞进行创伤失血性休克的复苏治疗多无异议，但对于血浆和红细胞的配比方案有不同的见解。在强调凝血功能的复苏治疗中,推荐使用血浆、红细胞、血小板按1:1:1的配比（6个单位血浆：6个单位红细胞：1个治疗量的血小板）方案进行殳苏治疗。使用血浆、红细胞、血小板1:1:1配比的复苏方案是对血浆与红细胞1:1基本配比方案的进一步优化，更注重对凝血功能的纠正。对于有条件的急救中心，使用血浆、红细胞、血小板为1:1:1的复苏方案在扩容、纠正氧输送不足的同时.，可以预防创伤性凝血病.在无血液制品可用的条件下可使用限制性的晶体液复苏。与等渗晶体液相比，高渗晶体和蛋白质液体更苏不能使钝性或穿刺伤患者获益，低渗晶体可能造成创伤失血性休克患者病情加重，因此推荐使用平衡盐溶液进行液体更苏。临床治疗中大属晶体进入血管内会导致稀释性凝血病、增加出血风险和止血难度；随后晶体液分布进入组织间质，继发引起ARDS、MOF和腹腔间隔室综合征等。Brown等在研究院前液体复苏总量时指出无低血压的患者晶体总量限制在50Om1.内是有利的,1.ey等研究指出急救机构使用晶体液总量超过1.51.是患芥死亡的独立危险因素.在使用平衡盐溶液进行液体夏,苏时需限制液体入信，推荐以允许性低血压为目标导向，以滴定方式限制晶体液总量，并尽快转换为血浆、红细胞、血小板按1:1:1的配比的史苏方案。最后考虑到胶体或苏对凝血功能的影响和增加肾脏替代治疗的风险，限制性的胶体液匆苏方案应作为最后选择的方案。三、输血治疗和注意事项在院前很难对创伤失血性休克的患者实施输血治疗，输血治疗多是在院内完成。推荐在有条件的医疗机构及时快速启动输血治疗，且使用血浆、红细胞、血小板为1:1:1的更苏方案。完整的输血治疗策略包括：通过一般情况、血流动力学指标和容量夏苏反应初步评估患者的容址需求量;根据需求量制定输血预案；根据血栓用力图(TEG或RoTEM)、实验室检验结果制定个体化输血方案。创伤失血性休克的患者转运至急诊后，医师可通过生命体征、动脉分析、乳酸水平、毛细血管再充盈时间、意识状态、脉搏力度、容量更，苏反应等快速评估患者液体复苏的需求量，根据需求量制定血浆、红细胞、血小板为1:1:1的输血预案。而不是通过对失血量的预估来制定输血预案。对于需大量输血的忠者，应尽早过渡到依据血栓弹力图、血常规、生化等检验结果制定的个体化输血方案。大量输血治疗应考虑血制品中含有的枸极酸对凝血功能的影响.正常人体通过肝脏可很快代谢枸椽酸类物质，但对于创伤失血性休克的患者，肝脏功能会有不同程度损宙，造成枸嫁酸在体内蓄积，影响凝血功能，因此在输血治疗时需注诲补充钙剂，拮抗枸栈酸对凝血功能的不良影响。补钙治疗应以检验结果为指导，以血清钙维持在正常水平为宜。血浆和红细胞为冷冻或冷藏保持，在大贵输血治疗时应注意对血制品进行适当复温。对于体温低于32C的患者应实施加温输血。创伤失血性休克的儿童输血方案遵从英国小儿输血指南标准实施。输血阈值为HB70g1.,输血后HB不得高于输血闵值上限20g1.小儿输血容量的公式为:输血容量=H期望HMgZ1.A实际Hb(g1.)IX体质欣kg)X因子+10(因子值采用3-5,为避免过度输血，因子值采用4较为稳妥，但是需要根据患儿个体进行评估)，最大输血容量应W20mUkgo儿童血液史苏应尽早使用血浆、血小板和冷沉淀，以诚少出现凝血病和血小板减少症的风险。输注血小板可根据大龄儿血小板输注阈值建议启动，血浆的常用输注剂量为(152O)mIkg,冷沉淀的常用输注剂量为(570)m1.kg,但创伤失血性休克的患儿的输注剂量更大，应密切监测临床血凝结果和纤维蛋白原水平。创伤失血性休克的忠儿推荐使用氨甲环酸，其用药时间和剂量遵从皇家儿科和儿童保健学会(ROyaICOHegeofPediatriCsandChi1.dHea1.th,RCPCH)的推荐.四、非血液复苏方案对于院前治疗及院内治疗初期不能取得血液制品时，需要使用非血液制品的发苏方案。创伤失血性休克的治疗推荐液体为平衡盐晶体溶液，平衡盐晶体溶液的成分应当同细胞外液的晶体成分相当，PH值相当，渗透压相当，代谢方式相当。2016年中国关于醋酸钠林格液临床应用专家共识中对比多种液体且参考了经济效应的前提下，指出隙酸钠林格(乐加)符合细胞外液电解质成分,I1.含有1%的循荀糖，符合补液需求.在醋酸钠林格的国内动物实验及临床研究中可以看出醋酸钠林格液体具有快速补充细胞外电解质、降低乳酸水平、降低炎症反应水平的疗效，推荐用于失血性休克早期发苏治疗。因此在院前和院内创伤失血性休克初期,使用平衡盐溶液的醋酸钠林格液进行到苏治疗大有裨益。采用非血液兔为：方案，均有导致凝血异常、组织水肿、ARDS、MOF及ACS的风险，需遵循损伤控制复苏策略。特别对于初脑损伤，使用非血液竟苏时应当考虑脑细胞代谢及水肿的问题。有报道指出使用6%高渗氯化钠右旋糖昔液和7.5%的高渗氯化钠溶液同时进行液体纪苏不仅仅能提高血浆渗透压还有效的降低M内压，并减少r因免疫活性物防对组织器官造成的缺血-再灌注损伤,对ARDS.DIC等并发症有着良好的预防性，而改善预后。在颅脑损伤高渗液体复苏的临床研究中，采用6%高浸氯化钠右旋就背液和7.5%的高渗氯化钠溶液进行更苏对于保护脑细胞、降低细胞损伤确有裨益。因此在伴有颅脑损伤的创伤失血性休克的复,苏液体中可使用而港友合液体进行早期治疗.在夏,初期高港液体总量控制在50Om1.内为宜，此后给予平衡盐溶液进行液体豆苏。总之，在创伤失血性休克的救治过程中，中心静脉置管应尽早建立，并开放2条及以上的静脉通路。在未能控制H1.血的情况下，应当采取损伤控制比苏策略，其核心思想是允许性低血压、限制性液体夏万、输成分比例血制品、个体化凝血方案，其中允许性低血压的持续时间应控制在12Omin内。成分比例血制品的基本史苏方案配比为血浆和红细胞的比例为1:1，如果条件允许建议使用血浆、红细胞、血小板为1:1:1的笈苏方案。在院前急救、院内急救初期，不能实现成分比例血制品兔疗方案时，可以使用平衡盐溶液或复合高渗液体进行液体划，苏.伴有颅脑损伤的创伤失血性休克的患者，采取宽松的损伤控制复苏策略，需提商复苏的平均动脉压。创伤失血性休克及苏治疗应在团队精细化管理中实施，液体及苏同时应注意气道管理、血管活性药物及凝血药物的应用、手术和介入的确定性止血等，只有全面综合的考虑和急救处置才能实现有效救治.综述：一、休克的判断创伤失血性休克是因创伤造成机体大后失血引起的有效循环血量、组织谶流不足、细胞代谢陈碍和器官功能受损为特征的综合征.要对创伤患者行液体夏苏，首先要判断是否有休克存:在及休克的程度.以往分别通过神志状态及血压、脉搏、呼吸、尿量等情况给予较快速地判断。虽然这些在休克的判断上均有较高的临床价值，但是在判断休克的程度上略显局限。由丁组织器仃维持正常代谢真正需要的是血流而并不是血压,因此机体的体循环状况并不能代表微循环状况，血压、脉搏、中心静脉压(CCn1.ra1.VCnOUSPrCSSUre.CVP)、肺动脉楔压(PU1.mOnaryarterVWCdgCPreSSUrCTAWP)等血流动力学指标并不能真实反映组织灌注状态。在没有自主呼吸且有机械通气支持的创伤患者中,每搏量变异度(s1.rokcvo1.u11cvariation.SVV)s全心射血分数(g1.oba1.cicctionfraction.GEF)和心肌收缩力是能够真实反映心输出量的血流动力学指标，能够较好地预测创伤休克患者的液体反应性。动脉血清乳酸是反映系统灌注不良状况的代谢附碍的指标，故实验室监测血清乳酸水平对休克的早期诊断及指导治疗有，It要意义，还可判断组织缺氧改善情况及预后，血清乳酸2mmo1.1.的创伤失血性休克患者病死率显著升高。但由于个体差异，仃时单独检测某时刻血清乳酸水平并不能准确反映机体的氧介状态，故需持续动态监测.同时结合血清乳酸清除率及碱剩余指标持续监测，更能较准确地判断机体组织的有效灌注及氧合状态。故根据受伤机制及一般监测可以初步判断对患者是否存在创伤失血性休克。而休克的程度尚需从血流动力学、组织潮注和细胞代谢三个方面结合起来加以判断。二、个体化液体更苏一旦失血性休克诊断确立即应开始液体史苏。迅速建立有效的静脉通路进行液体史苏。对不能控制的活动性出血的伤员，如血压尚可，不宜进行传统的快速正压液体狂尿，原则上给予限制性液体复苏，即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张快速给予大量的液体进行即刻&苏，而主张在到达医院手术室彻底止血前，只给予适量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量液体史苏。Concoran等同顾研究发现创伤失血性休克患者，手术止血前大量补充胶体或晶体液维持血压可能是有害的。这对原有提出的1以早期液体更苏提升血压、维持组织灌注、预防休克及其并发症发生"的原则提出了挑战。Bicke1.1.等研究了598例创伤休克患者即刻液体发苏（309例）和限制性液体史尿（289例）的情况：即刻复苏组在到达手术室前平均输注液体2478m1.,限制性复苏组平均输注液体375m1.；但两组在到达手术室时的血压却施本相同，且限制性更苏组的各项实验室检查指标（包括血红蛋白、凝血的原和部分凝血酶原时间）、术后并发症（包括ARDS、急性肾功能衰弱、伤口感染及脓毒症）和患者病死率情况均优即刻划苏组.对于出血未控制的创伤失血性休克，早期大量液体进入体内，严全扰乱机体对失血的代偿机制，血管本身的痉享被解除，失血增快，同时血液过度稀择，降低了氧输送量，导致机体各组织器官的氧供减少，加重酸中毒，大量输液亦降低机体体温，致凝血病发生，加重休克及多脏器功能障碍（MODS）的发生。另外，随着大量输液，小血管内形成的有效凝血块可被冲抻，这些因索均可能导致原病灶再次出血，使患者病死率增高。针对出血未控制的创伤失血性休克和创伤性颅脑损伤并存的患者，如失血性休克为主要问题，而M脑损伤较轻，应持续进行限制性液体亚苏：如以颅脑损伤为主要问题应进行较宽松液体复苏，以维持脑血流灌注。对于血压极低的伤员，收缩压低于50mmHg（ImmHg=O.133kPa）可快速正压液体笈苏，如血质仍不回升，可给予血管活性药物，至颈动脉搏动可触及的状态，以避免心脏骤停.三、液体更苏的血压水平目前对于亚苏时血压完竟维持在什么水平最佳，仍存在争议。限制性液体及苏血压维持到多少更合适，有些专家提出即在手术止血干颈前保持血*既能适当恢兔组织器窗的血液灌注，又不扰乱机体内环境和代偿机制，以达到更好的兔，力：目标。动研究表明，低压复苏效果明显优于正压豆苏，但低压复苏具体控制的血压值是多少？2017年12月G创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识指出：在院前环境下，通过滴定方式进行容量兔,苏以使大动脉搏动维持在可明显感知状态，一般以维持收缩压80mmHg或者可触及格动脉搏动为目标。如果达不到，可降至触及颈动脉搏动或者维持伤者基础意识。通常情况卜收缩压达到60mmHg可触及颈动脉。在院内环境下，应快速控制出血，在此前提下进行滴定式容量宓苏以维持中心循环，直至出血得到控制.但低压发苏具体维持多长时间？如何避免心脏骤停？仍需要大样本临床研究加以进一步探讨。四、液体的选择包苏液体包括晶体液和胶体液，晶体液主要包括生理盐水、林格液和乳酸钠溶液、高港盐水等.胶体液分天然胶体和人工合成胶体，天然胶体主要包括白蛋白、血浆和各种血液制品；人工肢体主要包括明胶类、羟乙基淀粉类和右旋触书等到目前为止，关于液体种类的选择直是专家学者争论的焦点。出血控制之前常用丁创伤性休克史苏的液体是与细胞外液化学组成比较接近的平衡液或等张等渗盐水。但等张等渗林水与平衡液相比，可能影响凝血状态而导致出血增加，同时还会加重休克时代谢性酸中毒，导致功能和免疫系统受损，因此美国外科医师学院的高级创伤生命支持组（N,1.S）推荐使用平衡液，如林格液，作为创伤性体克液体曳另:的一线液体.高渗氟化钠可迅速提尚血浆渗透压，使组织间液快速向血管内转移，致有效循环血容量及心输出量增加，可以通过较少的输液量，快速核更有效循环血量，降低并发症发生率和病死率，其扩容效果远大于等渗晶体液：同时能够减轻休克早期的内皮水肿，降低血浆黏滞度，改善局部血流灌注，减轻创伤性休克的炎性反应，因此在血压极低的情况下使用适量的高渗盐水进行创伤性休克液体豆苏是合理的，但仍需要大样本临床研究加以证实。g创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识指出：在院内，手术止血之前对于成人患者首选成分输血治疗，血浆与红细胞的比例为1：I.并尽快通过相应化验检隹结果指导输液。对于儿童患者，血浆与红细胞的比例仍为I：I,但是要基于儿童的全身血容量进行计和。成分输血在有效恢发血容量的同时，可有效提高血液运氧及携氧能力，改善凝血机制及提高止血水平。院前环境下因无法获取血，对活动性出血的患者可应用等渗晶体液（平衡液）进行扩容治疗。五、液体更苏的终点传统发苏的母终目标是心率、血压、尿量恢发正常、神志改善。但仅此并不能真实反映组织灌注状态及氧代情况。当止血、清创完成以后，液体蜕苏的目标就应该由损害控制更苏转为以提高心输出量和组织灌注为目标导向的液体史苏策略上，通过恢复正常轨的输送，并改善脏器组织灌注使机体生理正常化。更苏的目标应以维持有效循环血容量为准则，在24h内使心排血指数（C1）、班供（DO2）、氧耗（Vo2）、血清乳酸清除率、碱缺失、目黏膜PH值（PHi）、占下黏膜二氧化碳分压等反映组织灌注的指标基本恢兔到正常值水平.目前临床上仍缺乏理想的能够准确判断休克液体豆苏终点的指标。创伤失血性休克的液体发苏还缺少科学的金标准，有待于进一步研尢。严重创伤患者休克早期的液体亚苏策略严重创伤为现代社会的一个严竣问题，全球每年死了创伤的患者大F5（X）万人，我国每年死于创伤的总人数70余万人，伤者达数百万人，其中约有20%因未能得到及时的救治而死亡，失血性休克占首位。选并正确和及时有效发苏以及尽早实施手术是减少创伤患行死亡的关键之。本文困绕损伤控制纪苏这一新的理念就创伤早期复尿策略、临床如何选择复尿液体、输血及临床观察终点指标进行综合论述。一.损伤控制更苏的概念：20世纪80年代，最早提出形成了“损伤控制性外科”的概念，在1993年美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组第一次明确提出J'腹部创伤患者“损伤控制”的操作规范，包括控制出血后迅速结束手术，积ICU复苏及择期再次确定性手术。在21世纪的阿宓汗和伊拉克战争中，美军战地医院的创伤外科运用这理念创造了很多意想不到的生命奇迹。2007年美军创伤外科项问HoICOmb在总结过去文献的基础上进一步提出J'损伤控制性笑苏（Damagccontro1.rcsuscitation»DCR）的概念,DCR包括三个主要策略：允许性低血压，止血性更苏和输血策略，损伤控制外科。其目的是减少出血，改善凝血，特别是对于大出血患行有益。二.攵苏策略的选择一允许性低血压允许性低血压是DCR的一个亚要组成部分，因为较高的血压可以使得凝血块脱落。在实施抢救时，需要控制静脉输液速度，保持较低的血压直到出血控制。研究发现创伤患者高达50%的早期死亡与大量出血有关，而在出血未控制前给予积极的液体挺苏：反而增加患者的死亡率.1994年bicke1.等发表J具有里程碑意义的研究结果：598例熊干贯通伤的患者进行即刻发苏（309¢0和延迟复苏（289例）的对比研究。结果即刻复苏组在到达手术室前平均输注液体2478m1.,延迟第苏组平均输注液体375m1.,两组在到达手术室时的血JK却基本相同，但延迟史为：组的各项实瞪室检查指标（包括血红蛋白、凝血施原时间和部分凝血的原时间）、术后并发症（包括呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、伤口感染及脓毒症）和患者死亡率等情况却优于即刻复苏组。因此快速扩容使血压升到正常值不是第选择。在控制活动性出血前给予限制性液体纪苏：先以小容量液体史苏，也可以适当使用血管活性药物，在短期允许的低血压范围内维持重要脏器灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的不良反应（稀拜凝血因子和血红蛋臼，破坏新形成的血凝块，从而增加出血），可以减少出血量、并发症和死亡率。但是，允许低血压低到什么程度？与延迟时间如何有机结合？目前尚无致意见.有研究比较钝性和穿透伤的低血压患者兔耳目标平均动脉压分别为50mnHg和65mmHg两组结果提示：5（）mmHg组较65mnHg组输注血制品量少，而24小时死亡率低于后者。如果未合并颅脑损伤，在创伤早期将目标收缩压维持在SO-I（X）InmHg,直至严重出血得到控制。对于合并出血性休克和严重创伤性脑损伤（TB1.）格拉斯哥昏迷评分（GCS）W8的患者，建议将平均动脉压维持在28OmmHg,结合血管活性药物、*f柱制动、激素等，可以明显改善神经系统功能。三.宓苏液体的选择：休克第苏时是采用晶体液、胶体液和血液制品，不同救治环境和目的选择液体不同01 .晶体液：常用晶体液有生理盐水、林格氏液、高渗耗水。1.1 生理盐水、林格氏液属于等张液，理化性质与细胞外液接近，可以迅速有效增加血容量。但维持时间短（90分钟左右），用量大，需失血量的4-5倍，仅20%液体能存留在血管内，80%转移至组织间隙和细胞内，增加组织水肿、肺水肿和脑水肿的机会。此外，输入大量的晶体液，可稀释血中血小板、凝血因子浓度，可能引起凝血功能障得，甚至诱发出血部位的再次出血。因此，主要用于补充功能性细胞外液的丢失，其扩容和维持血管内向容量的作用是有限的对于创伤出血引起低血压的患者，建议初始应用晶体液治疗。对手合并严重M脑损伤的患者，避免应用低渗溶液，如乳酸林格氏液。1.27.5%高渗氯化钠是用晶体液更苏的母佳选择，可以提高血浆渗透压，将组织间隙的水分吸入血管床，恢复有效循环：可以降低脑损伤患者的颅内用；还可以增加心肌收缩力，改善微循环等,用最少，只需辘入失血址的10-25%就可使循环恢复。但高灌粒水的钠同样可以很快渗透到组织间隙，因而商渗盐水输入后扩容作用维持时间也很短，同时还有医源性高渗状态和高钠血症的危险。对于合并严重创伤性脑损伤的钝伤患拧，在早期治疗期间，建议也可以考虑使用高港溶液，但与晶体液或胶体液相比，应用高渗溶液并无优势.对了血流动力学不稳定的躯干部创伤患者，建议应用高渗溶液，提倡小剂量疗法，每次输入2m1.kg,间隔15-20min可重更一次，总量12m1.永g。主要用于细胞内有液体滞留的患者发苏。2 .胶体液：胶体液是分子量大丁IO（XK）道尔椀的而分子物质液体，不易透过毛细血管膜弥散。常用制剂有冰冻血浆、羟乙基淀粉、右旋糖肝等。输注后可以保持数小时桎定的血管内容量扩充效果，而且可以避免液体过负荷的危险，对于休克和创伤患者可以迅速优化血流动力学参数，显著改善氧供和氧耗，保证全身和微循环软合，有效提高组织班代谢.但胶体液可能产生毛细血管渗漏。一旦胶体经毛细血管渗漏如组织间隙，则很难返回血管，只能经过淋巴回流缓慢吸收，从而造成组织持续性水肿和顽固性低血压。毛细血管胶体渗漏造成的组织水肿无法通过控制入量和强制利尿解决，甚至会适得其反，引起组织灌注不足。而且研究发现，对创伤、烧伤和术后患者，没有证据显示胶体液比晶体液更有利于预后：而且胶体液价格昂贵。因此复苏中胶体液应严格控制使用，建议各胶体液应在其处方的剂量范围之内。3 .高渗高胶液：研究证实高港高胶溶液（7.2%NaCI+6%HES200,0.5,商品名：贺苏）同时兼容f而漆盐水溶液与等港晶体溶液的优点，二者联合使用可以减轻单独使用胶体引起的免疫反应，同时扩容时间也较能用商渗盐水延长。而且所需容量小，便于携带。但目前为止，这种混合液体尚未进入大多数临床。若患者对液体治疗无应答，建议给予血管升压药，以维持目标动脉JK。若存在心肌功能障碍，建议给予正性肌力药。4 .输血及血液制品：随若临床实践的积累和研究的不断进展，我们曾从输全血“进步”到成分输血，而新的研究似乎又“迫使”我们回到“新鲜全血工多项回顾性研究发现，按不同比例为创伤休克患者大量辘注新鲜冰冻血浆与浓缩红细胞,比例越离则死亡率越低.美国对军人患者（主婴是伊拉克和阿富汗战争中的伤病.员）的回顾性研究结果支持新鲜冰冻血浆（freshfrozenPIaSma,FFP）、红细胞和血小板三者的比例为1：1：1的输血策略。德国定比例输血（Predeterminedb1.oodproductadniinistration,PBPA）方案即几种血液成分制品按预定的比例、预定的程序打包、发放和使用，其意义在于“重建”全血，血制品用法系统化，从而减少血制品总用地，并且可以改善患者预后.研究还发现，标准成分血液制品治疗不能和等量的新鲜全血相比。四.创伤性凝血病的概念与止血性复苏：I.创伤性凝血病是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床症候群，是一种多元性的凝血障碍性疾病，亦称为“非外科性出血”或“微血管出血”。休克和组织损伤是急性创伤性凝血病的主要原因，休克是其发生的基础，组织损伤是其重要促进因素。在组织低灌注时,内皮细胞释放血栓调节蛋白增多，通过与凝血的结合而抑制其功能，同时还激活蛋白C和抑制V、V1.因子的功能，导致机体抗凝活性增强。此外，创伤失血可以直接丢失凝血因子，体液从细胞内和组织间隙向血管内转移，后续的大量液体或苏都导致凝血因子稀释，最终发生凝血病。2 .创伤性凝血病的监测：创伤后凝血病的常规指标包括凝血施原时间（PT）、活化部分凝血活和时间（APTT）、纤维蛋白原和血小板计数，建议根据上述指标的综合测量值来指导止血治疗。建议应用血栓弹力图评估凝血病的特征和指导止血治疗。建议尽早地监测并维持凝血功能正常。3 .创伤性凝血病的主要因素包括：失血、血小板和凝血因子的消耗、血小板和凝血因子的稀拜、纤维蛋白溶解蝌强、血小板和凝血因子功能不全、胶体损害凝血作用、低体温、低野血症。其中前3项是关键因素。因此，在史苏时，需要针对这些因此采取有效的第苏措施。4 .创伤性凝血病的治疗措施：针对上述创伤性凝血病采取的止血性熨苏策略包括限制晶体液输注、很早期使用血液和血液制品、执行大量输血预案（massiVctransfusionprotoco1.,MTP）,防治低体温和酸中毒、药物（Ca2+、止血环酸、重组活化人凝血因子V1.I）辅助治疗等。4.1 对手大量出血患者，建议早期输注血浆新鲜冰冻血浆（FFP）或纤维蛋白原。如果需要继续输注血浆，建议血浆与红细胞的输注比率至少为1:2。将H标血红蛋白（Hb）水平维持在70-90gd1.对于无明显出血的患者，应避免输注血浆。4.2 对丁创伤出血或有明显出血危险的患者，建议尽早给F亚甲环酸，建议在创伤后3h内给予氨甲环酸：先以Ig负荷剂量输注，超过IoTn瓜然后以Ig剂量静脉输注，超过8h0甚至对于对于创伤出血患者，建议在送去往医院的途中，就先给予首剂晶氨甲环酸。4.3 在大量输血期间，建议监测钙寓子浓度，并将其维持在正常范围内.4.4 如果出血明显且血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原水平低于1.5-20g1.,建议输注纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀物。建议纤维蛋白原浓缩物起始剂量为3-4g冷沉淀物的起始剂量为50mgkg,对于70kg的成人而言，上述剂员大约相当于15-20单位。根据血栓弹力图结果和纤维蛋白原水平决定是否继续输注。4.5 输注血小板，以维持其计数大于50×1.091.o对于有持续出血和（或）IB1.的患者,建议将血小板计数维持在I（X）X109/1.以上。建议输注的起始剂量为4-8单位血小板或1个单位的成分血（血小板）,对于己经使用抗血小板药物治疗、但仍有明显出血或颅内出血的患者，建议输注血小板。若患者已单纯使用过乙酰水杨酸治疗，建议给予去皴加压素（03gkg）.对于已使用过或怀疑使用过抗血小板药物治疗的患者，建议测量其血小板功能。若合并持续微血管性出血的患者出现血小板功能障碍，建议输注血小板浓缩物.对于已使用过抗血小板药物治疗或合并血管性血友病的患者，建议给予去宏加压素（0.3gkg）,但对于创伤出血患者，不建议常规应用去氨加压素。4.6 建议早期绐予凝血的原纪合物浓缩物（PCC）,以紧急逆转维生素K依赖性口服抗凝药物的作用.时下血栓弹力图显示血液开始凝固但仍出血的患者，如果采取以浓缩物为基础的目标导向策略，建议给予PCC若出现致命性出血，建议给予大剂量（2550Ukg）PCC,以逆转利伐沙班、阿哌沙班、CndoXaban的作用。对于已使用过或怀疑使用过口服直接凝血酶抑制剂（如达比加群）治疗的患者，不建议给予PCC.4.7 对于已使用过或怀疑使用过抑制凝血因子Xa的口服抗凝药（如利伐沙班、阿哌沙班、CndoXaban）治疗的患者，建议测量底物特异性凝血因子Xa的活性。若采取常规措施积极控制出血后仍然持续存在大出血I1.伴创伤性凝血病，建议使用重组活化凝血因子VnaFvI1.a）。对于由单纯头部损伤引起演内出血的患者，不建议应用rFVI1.a。五.发苏终点指标：传统生命体征如血压、脉搏、尿量、体温等回发正常不易作为安苏终点指标。这时机体仍肯能存在内脏缺氧,甚至发生多器官功能不全。1 .血乳酸（B1.,）：正常值为1.-2mmo1.1.,有人称史苏的第一个24小时为“银天”(SiIvcrday),在此时间内患者的血乳酸降至正常，患者的存活率为100%。血乳酸的水平与低血容量休克患者的预后密切相关，持续高水平的血乳酸(>4mmo1.1.)预示忠界的预后不佳。血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好的反映患者的预后。血清乳酸正常化的时间间隔时病人的存活具有十分重要的意义,乳酸水平与病人预后有关，也适用于感染性休克病人。所以乳酸水平正常化，可作为复苏的终点。2 .城缺失：碱缺失血液中碱缺失(BD)是个较为敏感的反映组织低灌流程度和时间的有效指标,其不但能迅速反映机体组织酸中毒的状况,而且还能准确反映机体失血的严盎程度和液体复苏的程度,并且与患者伤情严全度和预后息息相关。喊缺失的程度能间接反映机体潴注紊乱的严重程度所以域缺失(BD)也就成为液体更苏的终点较为理想的指标之o喊缺失是组织灌注不恰当的临床体征之一，可用作为全身组织酸中毒的近似值,支持达到正常破缺失可视为夏苏的终点.3,内肠黏膜的PHff1.(pHi)：临床实验证实目肠上皮细胞特别是绒毛顶部上皮细胞对缺血低氧非常敏感,如缺血数分钟即可出现坏死,所以胃黏膜能有效的反映内脏或局部组织的灌流状态,在机体处于休克状态期间肠钻膜最先受到缺血的影响,且在夏苏成功后恢兔正常.所以PHi也能灵敏地判断有效更苏的终点.用乳酸、喊缺失和同粘膜内PH作为创伤病人第苏的终点，如果在创伤后初24h内，不能对所有组织灌注的三项指标都恢更正常，则至少也要纠正一项。在这三项发苏终点指标中，至少要选择项作为史苏的终点。2013欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南也明确指出将血清乳酸水平或碱缺失作为评估和监测出血和休克程度的敏屐指标。六.小结：创伤、失血性休克不仅在故时，在平时也是产垂威胁人类生命安全的史杂病症之一.早期恰当的兔苏是降低病死率的关键.液体挺另:的时机？兔为：液体的选择？使容量状态恢更到何种程度？限制性液体发苏到底可以延续多长时间？早期复苏的目标值或终点是什么？哪种检测指标对指导早期驻苏以及后期的维续生命支持最有价值？这些问题仍需要继续不断研究。