川崎病冠状动脉病变的临床处理建议.docx

川崎病于1967年被首次报道,川崎病冠状动脉病变(COrOnaryartery1.eSions,CA1.)已成为较常见的获寿性心血管疾病之一.2012年我国专家首次发布“川崎病冠状动脓病变的临床处理建议”，对我国川崎病患儿CA1.的诊断、治疗和长期防访管理起到了规范作用，在临床实践过程中积累了较多的经蛉。近年来国际上关于川崎病CA1.的临床研究也有了新的进展.H本循环协会和美国心脏病协会亦相继更斯了川崎洞冠状动脉后遗症的诊断和处理相关指南.一、川崎病CA1.的枪理特点川崎病存在3种相互关联的血管病变过程:急性自限性坏死性动脉炎(ne5izingartcri1.is.NA)、亚急性或慢性(subacute/chronic,SA/C)血管炎和管腔肌成纤维细胞增生(I1.IminaImyofibrob1.aMicpro1.iferation,I.MP).NA是与川崎病发病同步的血管内皮的中性粒细胞炎症，呈自跟性过程，开始并结束于发热的2周内，NA开始于内皮，并依次帙坏内膜、内冲力层、中原、外弹力层和外腴,形成囊状动脉痛，可导致动脉歉破裂或血栓形成，是川崎病早期死亡的主要原因.NA主要索及冠状动脓和中等大小具有肌层和弹力纤维的非冠状动脉(胺窝、肋间或骼骨、肠系脱肌动脓等).SA-C血管炎与川崎病发病非同步，是种以小淋巴细胞为主的炎症过程，可以在发病的2周内开始并持续数月至数年，并与1.MP病变密切相关“SAK：血管炎自血管外膜或血管周围组织开始,并在进展到管腔的过程中不同程度地损伤皿管壁,可呈轻微扩张的梭形状态(极形动脓痛)或诳行性扩张形成囊状动脉痛，并可形成血栓.1.MP是由内膜平滑肌细胞来源的病理性肌成纤维细胞的增生过程，肌成纤M细胞在SA,9炎症细胞背景卜产生细胞外介质参与病变(SA.C-1.MP),我环形和对称性，导致不同程度管腔狭窄.SAZC-1.MP病变不是肉芽组织或献痕组织，不发生机化、钙化或再通与SAZC血管炎一致，1.MP可以在发病的2周内开始并持续数月至数年.:、川崎病CA1.的定义和风除分级1 .定义：川崎病CA1.包括过状动脓扩张、冠状动H次描(co11>narj,arteryaneurysm.CAA)形成、冠状动脉狭窄和闭宾等,临床上判断CAI的主要依然是冠状动脓内径的绝对值.其优点是数值直观、测球简便，但由于受到患儿年龄的影响，有一定同限性。近年来，经体表面积校正的Z值被认为可以更好地判断CA1.的严重程度.日本KobayashiC及加拿大Da1.1.airc()建立的两个Z值计算系统是目前使用较为方便的系统.与Kobayashi数据库相比,Da1.1.aiir数据库的优点是提供左P1.施支(1.eftcircumf1.ex,1.CX)和右冠状动脉<rightcoronaryartery,RC)主干近段、中段、远段3个部位Z值。对于远端没有Z值的冠状动脉，可以采用管腔内径大于邻近冠状动时:内径的1.5倍作为冠状动脓贫张的标准，签于我国尚未建立相关标准.Z值的应用也未形成共识.故本建议推荐在判斯CAA大小时,采用以下综合指标(表I).表1川崎福冠状动脉痛大小的分型及定义分型内彳生(mm>内径/邻近段aZfft小型冠状动脉痛或冠状动脉扩张<4<1.52-<5中里冠状动脉痛>4-<81.5-4.05Y10巨大冠状动脉版>8>4,0>10注；a为年诊之5岁2 .风险分级：根据冠状动脉解剖形态的异常情况.结合是否存在心肌缺血.对川崎病CA1.进行风险分级(我2).CAI.多累及近段，近段无异常而仅远端受累的情况罕见，多数患儿仅为轻度扩张,大多在48周内恢IS正常.巨大CAA发生率为（）13MO7O%恢亚的可能性小.值得注意的是，部分忠儿尽管冠状动脓内径恢及正常，但存在血管结构和功能持续异常，可进展为狭W或闭塞，表2川崎病冠状动脓病变的风险分级风险级别分级标准1任何时期冠状动脉均未受累<Z（f1.<2）I1.急性期冠状动脓有轻度扩张,在病程30d内恢复正常III新程30d后仍彳j冠状动脉单个小至中型冠状动脉痛IIIa小型冠状动脉痛（Z值2.5Y5）IIIb中型冠状动脉的（Z伯5<IO,旦内径绝对值<8mm>IV巨大冠状动脉痛（Zff1.*0,或内径绝对伯*mm）,或I支冠状动脉内行多个动脓箱，未达到V级V冠状动脉相伴冠状动状狭窄Va不伴心肌缺血Vb伴心肌缺血三、川崎病CA1.的检测方法1 .超声心动图:经胸超出心动图对检测冠状动脉近段异常具有高度的械感性和特异性，是目前畛断CA1.的首选方法，冠状动味的常规测此内容有5I¾.（I）左冠状动脓主干（1.eftmaincoronaryartery.1.MCA）：（2）左前降支（1.eftanteriordescending*1.AD）近段：（3）1.CX：（4）RCA近段：（5）RCA中段.标准测出部也见表3.上述5项为每例患儿都陶测出的部位,有冠状动脉扩张尤其是巨大CAA的患儿应尽可能测吊RCA远端认至后降支，除了测址首腔内径（血管内缘至内缘距离外，还应观察管腔内是否有血检形成和狭窄.出川崎病引起的1.MCA扩张往往不累及开口,但大多伴有1.AD和（或）1.CX扩张.«3超声心动图冠状动脉的常规测址内容和标准测珏部位名称检测部位观察切面1.MCA一左冠状动脉开口和回旋支脚什旁主动脓蚯轴；胸骨旁左心室长釉（探头分叉的中间部位上顿）：创突下心室长轴1.AD近段1.AD开口后的3-5mm胸件旁主动脓短轴：胸骨旁左心室长轴（探头上悦：胸的旁左心型短轴1.CX1.CX开口后的3-5mm胸科旁主动脓短轴：心尖四腔RCA近段RCA开口后的35mm脱件旁主动脉短轴；胸骨旁左心室长轴（探头卜斜）：到突卜右心室流出道的冠状切面：剑突下房室沟水平的短轴切面RCA中段右房室沟胸骨旁左心室长轴（探头下斜）：到突下四腔：刻突下左心室长轴：到突下房室沟水平的短轴：RCA近、中段均可在胸科旁非标准西腔切面的房室沟处观察RCA远段右后房室沟低位心尖四腔：剑突下心房长轴后降支后室间沟低位心尖四腔：制突下心房长轴：腑什旁左心室长轴（探头下斜）:后空间沟注：1.MCA为左冠状动脉主干；1.AD为左前降支：1.CX为左回他支：ReA为右冠状动2 .冠状动脓造影tcomnaryangiogmphy.CAG：为诊断CA1.的金标准.对于巨大CAA或中型CAA但I支冠状动脉内存多个或匕段动脉施，建议在恢红早期(病程23个月首次行CAG,详细评估CA1.的形态和程度，确定治疗和随访方案，川崎病急性期行心导管检查引起血管不良事件的风险较高，故不建议在精程2个月内进行CAG：如果在随访过程出现新的心肌块血证据,也议重更CAG.中型或巨大CAA随访过程中如果超向心动图提示动脉施消退.需进一步行CAG或其他检查方法加以明确，以决定是否调整治疗方案。3 .其他：常用的有多层螺旋CT1.h1.管成愎(mu1.ti-putedtomographyangiography.MSCTA)、磁共振冠状动脉成像(Hiagnciicresonancecoonar)angiography,MRCA>.急性期如果超泮心动图显示冠状动脉内血栓形成侔检我凤哙或已经发生栓泥，可行MSCTA协助判断。MSCTA或MRCAUJ用于川崎就CA1.的随访。四.川崎病CA1.心肌缺血的评估儿也发生心肌缺血时通常无症状或症状被忽略.因此对于有严的CA1.的患儿需注意评估是否存在心肌缺血，(一)血液标志物主要包括心肌肌的蛋门T或1(CardiaCgponinTOr1.CTnT或CTnI)及肌酸激筋同工陆(creatinekinaseisoenzymes,CK-MBi-1.h1.;1.cTnT或cTn1.是心肌损伤坏死的机忑物.分别在心肌损伤后1218h和9(卜12Oh达峰值，恢复正常的时间分别为IO15d和57d,CK-MB在心肌损伤的46h出现,23d恢发正常,但CK-MB受影响因素较多,不能单独作为心肌损伤的标志.(二)心电图包括常规心电图、24h动态心电图及负荷心电图。常规心电图依测心肌缺血的敏总性较低，时中型和巨大CAA伴或不伴冠状动脓狭窄的患儿均建议定期进行他荷心电图检查(运动平板试睑),但运动平板试验仅适用于学龄期或更年长的患儿I1.敏感性也不高.有冠状动脓狭窄或CAA患儿至少需要进行一次24h动态心电图检查观察是否有心律失常或缺血改变。()超声心动图1 .经胸超声心动图：可评估心肌节段性运动不良、心肌缺血引起的腿索和卷膜损伤及心功能状态,可结合组织多普初显像和二维斑点追踪分析心肌的变形与应变率，评估不同节段心肌的缺血,2 .负荷超，“心动图(s1.ressech<xran1.iography.SE)：包括药物SE和运动SE,二者的敏礴性均高于照纯运动平板试验.运动SE仅适合于大龄患儿.用于SE的药物包括多巴的丁胺、腺仟或循酸腺件(adenosinetriphosphate.ATP),双嗜达莫，以多巴的丁胺临床应用较多。(四)核素心肌灌注显像(myocardia1.perfusionimaging.MPI>应力性心肌单光子发射计算机蜥层扫描(sing1.ephotonemissioncomputedtomography.SPECT)可观察CA1.引起的心肌缺血或4注不足.儿球通常使用铅CR)标记的心肌孤注剂，可I可时进行运动或药物负荷MPIMP1.存在可逆性灌注缺损是川崎病患儿随访中预枪心脏事件的一个强有力因素.如果负荷MP1.有心肌缺血，24h后再做龄男MP1；倒荷MP1.行心肌缺血，但加息MPI快更正常.提示心肌缺业为可逆性.我国的用较多的是ATP负荷甲基界册类化合物(99RmM1BI)MPI.MP1.存在假阳性现象,可能与内皮功能障碍有关.MP1.的禁忌证包括：彳i哮喘、慢性阻生性呼吸道疾病史，病态卖房结综合征，：、三度房室传导阻海，急性心肌梗死，心功能在羯，低血压和裔血压.（五）其他心脏破共振成像可进行解剖成像和负荷技术,规察川蛤病患儿冠状动脓解剖、心肌炎症、心肌纤维化并可诱导灌注缺损，但日前临床应用数据有限，正电子发射断层扫描可以检心肌血流储和内皮功能的战弱,因此是检测川崎就患儿心肌缺血的另一种潜在的方法。五、川崎病CA1.的药物治疗川崎病CAI.药物治疗的目的是预防和抑制血栓形成,增加冠状动脉血漉，预防或解除冠状动脉痉享，降低心脏工作负担，保护心肌，防止血管壁正塑，具体治疗方案需根据CA1.格床风险分级，见表4.妇空UI%病冠状动脉病变风险分级的治疗方案风险级别治疗方案11种抗血小板药物应用至病程23个月U1种抗血小板药物应用至病程3个月I1.IIHa1种抗血小板药物至少持续到动脓描消退I1.1.b加用另一种抗血小板药物IV 小剂量阿司风林联合抗凝药，可考虑给予P受体用海剂VVa小剂量阿司兀林联合抗凝药：Ur考虑给予P受体阳海剂VbPC1.或CABG及冠状动脓成形术：阿司n林联合抗凝药：0受体阻滞剂及其他心肌保护药物注：PC1.为经皮冠状动肤介入治疗：CABG为冠状动脓旁路移植术（一）预防和治疗血拴形成1 .抗血小板治疗：应用抗血小板药物是川崎病患儿的基础性治疗.最常用的药物为阿司匹林,其他药物包括双喀达莫和氯用:格宙.具体药物的使用方法和注意事项见表5.U比格甫为成人常用药.但我国尚无儿童用药说明,本建议根据日本及美国川崎病畛疗指南、美国儿通及新生儿药物手册以及我国5年来临床应用经胺制定此推荐剂量，供临床参考。表5川崎病患儿抗郁栓药物的使用方法和注意事项药物名称剂量不良反战注意事项抗血小板药物阿司风林35出血,皮疹、气道痉挛、mg（kgd）,I肝功能不全、月肠道溃次服用，单次疡、珊氏综合征不超过100H1.g患流感、水痘或注射水痘疫苗后2周内避免应用：非眼体类抗炎药（如布洛芬可干扰阿司匹林的抗血小板作用，故应用期间应选用其他抗血小板药双喀达突2-5窃血现象，对严重短状mg（kgd）,分动脓狭窄患儿可引起心3次服用绞痛主要用于替代阿司见林（如服用布洛芬、对阿司匹林过敏或有瑞氏综合征风险：一般不建议长期应用氯叱格缶年龄2岁；FJ肠道症状、乏力、肌0.21.Omgjkg痛、头痛、皮疹、紫帔、年龄2岁：1瘙痒mgJkg：I次服可昔代阿司匹林或与阿司匹林合用用抗凝药华法林O.O5>.!2mg(kgd).I次服用；37d起效出血(如有出血可应用维生素K1.中和：气管钙化、脱发、骨声度降低调整INR至1.525剂盘调整期间至少每周监测INR,稳定后每1-2个月监测INR；年龄马达到预期INR的用药剂量呈反比，年龄越小，所用剂量越大,1岁婴儿剂盘可达到0.33mg(kgd):多种食物、药物或疾就会影响华法林作用，故饮食改变、服用药勃、疾病时需测INR低分子肝素年龄VI岁：治疗：300U(kgd),预防：150U(kgd)：年i岁：治疗：200U(kgd).9.防：100U(kgd)：皮下注射，每12小时1次出血,注射部位痕伤调整抗因子Xa水平至5007(X)OU/1.注：INR为国际标准化比值2 .抗凝治疗：CA1.W1.险分级为IV级及以上的患儿需要同时抗血小板和抗凝治疗(表5).最常用的是小剂址阿司匹林加华法林维持国际标准化比伯(intcnationa1.standardizationrate,INR)1.52.5:或小剂量阿司加林加低分子肝素(1.owmo1.ecu1.arweightheparin.1.MWH)O1.MW1.I起效快速,而且具有抗炎作用.因此在急性期优先选用.如果动脉瘤杵止扩张患儿病情稳定，可以考虑从1.MWH过渡到华法林长期口服.华法林的起效肘间为3-7d.因此：者衢交我应用37d,对于冠状动脉血栓形成风险极高的患儿可采取更积极的治疗方案，如近期因冠状动脉血性形成导致枕死而需要溶栓治疗者，可使用双抗血小板和抗糠3种药物(即阿司兀林、氯毗格语和1.MWH)至病情稳定.由于这种疗法出血的风险更大,故必须根据个体情况充分考比风险与效益比，抗凝药物剂地需参考是否有出血倾向进行调整，儿旗的个体差异很大，如果华法林剂限词整难以达到要求的INR.可参考华法林基因检测结果，并注意观察是否存在相关食物、药物(尤其是中药)的影响.用药期间注意观察有无出血，避免硬撞性运动、外伤等.3 .溶拴治疗；川崎衲患儿发生急性冠状动脉阻塞可行溶检治疗，隹议在急性心肌使死发生的12h内尽早用荷.超过12h溶栓意义不大.静脉药物海栓的再通率为70%80%,结合冠状动脓内溶栓再通率可增加10%左右.儿科最常用的溶栓药物是纤溶的原激活因子(tissuep1.asminogenactivator,PA).0.5mgkgh)»共6h。溶检的同时需应用阿司匹林和低剂吊.肝胤IOU(kgh)J,监测凝血参数和出血,保持纤维货白原1OOOg1.血小板50XI09/1.,IPA结束后肝素加大至适合于年龄的剂量,并重现超声心动图评估血栓情况.也可选用尿激K（4400Uks.IOmin,单剂）或尿激柄（I（XX）4OOOU&g.30min.单剂）,效果不及t-PA.但在溶栓治疗方面儿科端床羟验仃限.如儿发生急性心肌梗死却过!2h者建议使用双抗血小板和抗凝3种药物（如阿司匹林、氯哦格缶和1.MWII）治疔.川崎病急性和亚急性期，如果血栓为急性形成但无栓塞者，建议给予治疗量1.MWH联合2种抗血小板药物治疗至血栓溶解或明显减小并稳定,过渡至华法林口服联合I种抗血小板药物治疗：如果血栓为陈旧性仅在总规检查时发现，建议继续华法林联合阿司匹林治疗，控制INR达到目标侑。4 .目拈腴保护抬旗：长期使用阿司兀林，并有下列裔危因泰之一者应给予有效的胃黏膜保护剂,即行消化道溃疡或消化道出血物史：合井谶门螺杆菌（Hc1.icobactcrpy1.ori.Hp）感染：联合其他抗血小板药物或抗凝药物.服药后12个月内为消化道损伤的多发阶段，3个月时达高峰，常用H意膜保护约黝为奥美拉嗖、西咪的丁、磕岫铝、麦滋林等，此外，对于长期服用小剂量阿司匹林的患儿，Hp礴染是消化道出血的独立危险因泰.建议眼药前进行Hp筛查.不同剂型阿H匹林发生消化道损伤的风险相似.尚无证据显示其他抗血小板药物能够安全、有效昔代阿司匹林奥关拉吁马氯毗格雷共同作用于CYP2C19.故不建议二者同时服用。（二）心肌保护治疗冠状动脉狭窄伴心肌缺血的患儿应考虑应用心肌保护药,可以选用以下几类药物：（1）B受体阻滞剂，通过减少心肌耗氧以降低心肌梗死和死亡的风险,常用药物为关托洛尔、卡斑地洛、比索洛尔等。2）血管紧张素转化酸抑制剂，可降低心肌缺血或梗死后左心室功能降低患儿就死率，儿科常用药物为依那普利。（3）如果B受体阻滞剂不足以控制症状或不耐受时,可加用的通道阻滞剂或长效硝酸盐.紧急捽制心绞痛可舌下含化或喷雾硝酸Ir油.近年来也有应用他汀类药物的报道，但儿科临床经验很少.六、川崎病CA1.的非药物治疗主要包括经皮冠状动脓介入治疗（percutaneouscoronaryintervention,PCI及冠状动脓旁路移植术（Comnaryartcrybypassgraning.CABG）,必要时需考虑心脏移植.1. PCI:PCI适应证如下，1CAG显示冠状动脉狭£）75%,且有缺血性症状：（2）CAG&示冠状动脉狭窄375%,日常生活中无缺血性症状,但辅助检杳显示有明U缺血衣现,以卜情况不适合PCI,1）冠状动脓开1.1.病变：（2）多支血管病变、对（W冠状动脉产里狭窄（管腔狭窄75%）或闭：Pe1.技术包括普通球囊血管成形术、支架位入术和旋磨消融术.PCI前可先进行血管内超声悔测，有助于显示冠状动脓壁的结构、确定钙化泓靛的管腔周长百分比以及钙化稠变的程度，结合患儿的年龄体重选择合适的PCI手术方式.Pa术后46个月需行CAG评估疗效.2. CABG:CABG手术指征为冠状动脉狭窄75%（特别是90%,同时存在心肌块血，常见情况如卜，（1）左冠状动脓主干严重阻塞性病变；（2）2条及更多血管的严重阳塞性病变：（31.AD近箍严重阻塞性病变：（4）例支血管供血不足.儿童CABG的动脓移植桥畅通率很高.20年通畅率达87%.患儿年龄於决定手术时机的重要因素，较小年龄患儿CABG手术难度大，应根据病情充分权衡利弊，有心肌梗死病史者应更枳极考虑手术治疗，以避免再次发生心肌枕死，CABG对狭窄程度不重的巨大CAA效果不佳，因为移植血管和病变冠状动脉之间存在血流竞争,移植血管内血流较少易引起早期闭塞.对于合并巨大CAA的患儿进行CABGt,可以同时进行CAA成形术以缩小冠状动脉内径，改善痛内血流,该法也可使患儿较早停用华法林，降低出血风险。此外，术前心功能状况是影响手术预后的虫要因素，应加以重视.七.川崎病CA1.的长期随访和管理川崎病患儿应根据CA1.的临床风险分汲进行随访管理（表6）.原则上，CA1.在IV级及以上也儿，尤其是在改变治疗方案前（如停华法林）必须诳行CAG、MSCTA或MRCA检克。对于CAA患儿，当冠状动脉管腔内径恢奴正常时，应警惕血栓形成、狭窄和阻塞的风险.因此，建议定期进行诱导性心肌块由监测，必要时采用CAG.以确定是否存在冠状动脓狭窄和闭寤.表6根据C1.风险分级的川崎病患儿随访建议CA1.分随访总时间及安排随访内容运动指导级II.I1.临床随访5年；Ia访时密声心动图、必要时限制活动2-3个月（至阿间为病程1个月、23ECG：末次随访建议行运司加林作用）个月、6个月、1年和5动ECG年I1.1.a长期随访：随访时间为超声心动图,必要时对服用抗mI小板筠物的忠病程I个月、2-3个月、ECG：如果超出心动图显儿避免冲撞性运动：依掘6个月、I年，然后每年1次：如果快笈至正常可每2年1次：每3-5示恢熨正常，建议完成MScTA或MRCA检杳，同时进行运动ECG诱导性心肌缺血评估结果指导运动年迸行一次i秀导性心肌缺血评估；给予心血管风险评估和指导IIIb终身随访：随访时间为病程I个月、2-3个月、6个月、1年；之后年I次；每13年进行一次诱导性心肌缺血评估：给予心血管风险评估和指导超声心动图、ECG：必要时胸X线片:建议病程3个月吊行MSeTA、MRCA或CAG检兖：如果超声心动图显示愦复正常.建议行MSCTA或MRCA或CAG证实：如无创性检化提示心肌彼血.行CAG.MSCIA或MRCA对朕用抗血小板药物的患儿避免冲揄性运动：依据诱导性心肌缺血评估结果指导运动终身随访：随访时间为病程I个月、2-3个月、6个月、9个月、1年，之后每3W个月地访1次：每"12个月进行一次疏导性心肌缺A1.评估：给予心血管风险评估和指导超声心动图、ECG：必要时胸X线片:病程3个月左右行初次CAG；以后根据侍况可选择MSCTA或MRCA：如无创性检查提示心肌缺血,需笊豆进行CAG：如果超声心动图显示恢复正常.为CAG,MSCIA或MRCA证实应避免竞争性或冲撞性运动：依据诱导性心肌掖血评估结果指导运动Va同IV级同IV级同IV级Vb同N级.但随访计划因同IY级限制运动人而定，根据病情在不同的访时间选择各种不同检查注：CA1.为冠状动脉病变：ECG为心电图：CAG为冠状动敢造影：MSCTA为多排螺旋CT造影：MRCA为磁共振冠状动脉造影以下情况可能增加心肌缺血长期风险，（I）动脉加长且位于远端，血流停滞的风险增加：（2）动脉篇总数多：3受影响的分支数多：（4）管腔不规则：（5）血管壁异第特征（钙化、管腔肌成纤维细胞增生）：（6）冠状动脉功能异常（血管扩张受损、血流储备受损）：（7）无侧支血管形成或例支血管质尿空：（8）以前进行过血运重.建：（9）既往有过冠状动脉血栓形成；（IO）既往发生过心肌便死；（II）存在心室功能隙码。具有以上风险的患儿，衢要加强预防血检的治疔.综上所述,对川崎病CA1.患儿进行的规范化的诊断、治疗和长期M访管理至关重要.有助于提高我国川崎病CAI.的临床诊治水平,改善患儿的预后.川崎病合并冠状动脉损害的治疗进展川崎稀（Kawasakidisease.KD）是一种好发于5岁以卜儿童的急性全身性血管炎性疾病.临床,上乂称之为皮肤粘膜淋巴结综合征（mucocutaneousIymphrKHksyndrome.MC1.S）.其主要病理改变是系统性血管炎，以冠状动脉病变最为严笊,已成为儿童独得性心脏病的主要病因之一I。在未接受治疗的KD患儿中，有20%25%的弟儿会发生冠状动脉损击（coronaryartery1.esions.CA1.）,经标准治疗后仍有3%5%的思儿发生CA1.CA1.继续发展可导致冠状动脉慢性完全闭塞（Chgnic1.ota1.occ1.usion.CIO）.CO冠状动脓疾病箱域里的重点和难点,顼后整231因此，KD治疗中CA1.的治疗成为值得关注的问J®.本文就静脉注射丙种球蛋白（intravenousimmunog1.obu1.in.IVIG）无反应型KD的治疗、KD合并CA1.的药物治疗、KD合并CA1.的柞药物治疗整如卜综述，为临床诊治提供参考。一、IVIG无反应型KD的治疗IVIG联合阿司匹林n股是KD的初始标准治疗方法4,但发现有10%20%的KD患儿首次接受IVIG治疗后仍持续发热或退热后再次发热，被称为IVIG无反应型KD25,虽未发现IVIG无反应型KD与CA1.的线性关系，但有学者发现IVIG无反应型KD患儿比初始IV1.G敏感的KD患儿更容易发生CAU6,Mft.IVIG无反应型KD的有效治疗对减少KD患儿CA1.的发生至关重要.1 .IV1.G再次追加治疗：丙种球Jfi白是种抗体含修丰富的免疫球蛋白，目前多应用于被动免疫治疔口），IV1.G治疗KD的机制可能包括：中和抗原和超抗原，抑制肿揣坏死因子-（TNF->,中和向身抗体.抑制炎件细胞因子的择放以及词节B细胞和T细胞的功能8.对于首次IVIG治疗无反应的KD患儿.大多数学者主张IVIG追加治疗9.杜忠东等110研究发现，对Iv1.G无反应型KD患儿，接受2ggIVIG追加治疗较1g.'kgIVIG追加治疗能更快地控制体海，加快患儿恢女。也有学者发现，大剂量IVIG（2gkg）维续治疗比小剂危Iv1.G（Igkg）继续治疗能更好地改善临床症状1.1.TemgUehi等12发现再次输注大剂½IVIG可使2/3患儿的临床症状及实聆室指标得到明显改善.2 .助皮质激素：基旗佥国蛋白的（MMP）9是MMP家族成员之可降解放原物和舛性蛋白酬，帮助中性粒细胞和单核巨噬细胞等向血管壁深层浸润，损伤血管壁细胞，一旦血管内皮损伤,内皮下会聚集脂质、血小板等物质进而形成血栓,甚至伴有代质的沉积造成血管钙化，导致动脉督雕增厚、管腔孩窄，星质金阑蛋臼脚抑制因子-I（TIMP-I）是MMP-9的抑制剂，正常情况下,T1.MPI严格控制MMP9的分泌,在KD急性期,TIMP-I水平下降,失去对MMP-9分泌的拄制,MMP-9被大量诱导产生13/6。他皮质激泰具有抗炎作用,还可以诱导T1.MP-I的产生,所以糖皮质滋索在KD的治疗中具有积极作用口”.行研究衣明大剂累植皮质激素冲击治疗会增加血栓形成的风险,但小剂后轮皮历激素短时间治疗并不会增加血检形成的风险，而I1.会降低冠状动脉扩张发生率，改善预后18/9,杨珊和况文19也发现对于IVIG无反应型KD患儿，小剂城甲基泼尼松龙联合IVIG治疗相对于单独应用IV1.G治疗,能更有效地捽制炎性反应、改善临床症状、海短病程及减少CA1.的发生。Yang等20|发现，对于IV1.G无反应型KD患儿,糖皮质激案治疗相时于IV1.G追加治疗能更有效地控制体温，3 .其他治疗：英夫利首单挑是TNF-抑制剂，2004年首次被用于IV1.G无反应型KD的治疗21.近年来,随着临床研究的进展，英夫利普单抗用于KD治疗的有效性及安全性得到证实,可作为IV1.G无反应型KD治疗的备选药物22.还有一些处于探索阶段的治疗，包括白细脆介素J受体拈抗剂、环抱素、甲基蝶吟、阿托伐他汀、环残瞌胺、血浆置换等有希里成为IVIG无反应型KD的有效治疗方案，期待更大样本量的临床研究证实这些治疗的安全性及有效性123J.二、KD合并CA1.的药物治疗I.抗血小板治疗：所有KD患儿均需要抗血小板治疗，抗血小板治疗是KD治疗的世fi!1.(24.;无冠状动脉合并症(冠状动脓嵇变I级)及急性期后冠状动脉病变恢发正常(冠状动脓病变H级)的患儿建议应用抗血小板药物3个月：持续合并冠状动脉扩张或冠状动脓痛(冠状动脓病变川级)的患儿，应持续服用低剂量的抗血小板聚集药物，且须服用两种抗血小板药物25。(D阿司匹林：阿司匹林在KD急性期与IVIG联合使用可以发挥抗炎作用，在亚急性期具有抗血小板聚象的作用8),使用剂量各国之间存在差异：美国推荐80100mg(kgd).H本、西欧及我国推荐30-50111&，4£<1).2-3d.退热后3d或病程达Md后逐渐血匕2周左右减至3-5mg(kgd),继续服用68周,伴有CA1.的理儿，需廷长口服阿司匹林至冠状动味恢笈正常2628,长期接受阿司匹林治疗的KDJ儿如果感染流感病揖或水痘病毒，则有患上瑞氏媒合征的M险。因此，在这种侍况下.建议使用其他抗IfI1.小板药物代替阿司匹林81.(2)乳哦格雷：氯就格南需要通过肝脏代谢才能形成活性代谢产物,该代谢产物不可逆地阻断血小板P2YI2受体并抑制血小板聚集.常与阿司匹林岷合使用【291，孔怒丹和郭旭丽30发现时Iv1.G无反应型KD患儿，阿司匹林联介氯哦格缶治疔在抑制血小板聚集,拮抗机体炎性反应,降低CA1.发生率，安全性等方面均优于单用阿“J匹林治疗.也有学拧发现.将小剂量阿司匹林联合氯毗格雨治疗应用到KD合并冠状动脉痛忠儿的抗H1.1.栓治疗中是安全彳效的31.(3)双啼达真：双眩达莫可以改善血小板聚集，减少血栓的形成，还能扩张血管，降低冠状动脉的血流阻力，通过增加心肌供血改善心脏功能(32)。够床推荐使用剂量为25mg(kgd),每天3次服用,但12岁以下儿童.应用双唏达臾的安全性还未完全确定.所以临床应用时应掌旌适当的用药剂St.注意不良反应的发生.焦爱萍等32将KD患儿分为规察组和对照组，对照组给予IV1.G联合阿司匹林治疗，观察组在对照组茶础上加用双咤达其口眼治疗，发现观察组临床症状改善更快，冠状动脉就变发生率更低，抗血小板聚集效果更好。2 .抗凝治疗：抗凝治疗在KD治疗中至关重要.正确的抗凝治疗可以显著降低KD患儿冠状动脉田塞的发生率.有下列一项拧，应给予抗凝治疗：冠状动脉病变严电程度IV级(含巨大冠状动脉痴、V级者；有急性心肌梗死发作病史；冠状动脉急剧扩张并血检样回声者123。<1)华法林：华法林是一种双香豆素类抗凝药物，临床应用时需要通过国际标准化比值(INR)和凝血梅原时间(PT)求监测用药安全性和有效性33.“服华法林可以改善KD合并巨大冠状动脉微患儿的长期按后34.目前比较推荐的华法林使用剂累为0.05-0.12mg(kgd),每天I次，根据患儿病情调整华法林的具体剂价，雉持INR在152.5，最近国外一项研究发现，患儿华法林的需饕剂量受维生索K环氧合酬还原唧i(VKORC1.)基因型的影响.但是这一结论仍需更多的研究来印证35.彭昭娴等36将确诊为KD并多发中型冠状动脉偷及巨大冠状动脉描的患儿分为试验组和对照组，试验机患儿给予阿司匹林联合华法林治疗，对照组患儿给予阿司匹林联合疑吐格雷治疗，发现试验组能更彳i效地减少血性形成、促进冠状动脓箱数目减少及内径回缩，同时也具有较麻的安全性.(2)低分子肝南：低分子肝索是肝素的改良，是通过用不同的化学或除促方法裂解肝素获得的,可以促进纤维蛋臼的溶解,抻制凝血附并且协助溶栓37-381-常用剂麻分为预防剂JIt和治疗剂量，而且还与洋龄相关，但都是好H2次皮下注射，如龄V12个月：治疗剂M3mg(kg<D,预防剂量1.SmgHkgd)：年龄>12个月：治疔剂瑶2mg(kgd),预防剂量Im盟(kgd)12.3 .溶栓治疗：KD忠儿弁发冠状动脉相者杵易形成冠状动脉血栓,不及时治疗可发展为冠状动脉狭W、心肌梗死、猝死等。建议在血检形成12h内或合并急性冠状动脉阻塞时进行溶检治疗39),溶检治疔时应维持INR在2.O-3.O,活化部分凝血活的时间<APTT)<60s40h尿激陆是常用的溶栓药.通过将纤溶陆原转变为纤溶柄澈活纤溶系统.发挥溶栓功能41.我国及美国心脏学会推荐使用剂量为440()Ukg,于Iomin内静脉滴注，持续除脉滴注时推荐剂量为4400U/(kgh);I本指南推荐剂最为(1.-1.6>X104Ukg,于30-60min静脉浇注(最大剂量为96×I(MU)或者0.4X104UZkg于IOmin内冠状动脉内应川36.其他可用于溶栓的药物还包括组织型纤溶的原激活剂、链激府等2.4 .其他治疗：近年来KD患儿合并心律失常常有报道,可能与炎性反应影响心脏的传建系统有关，常见的治疗药物有普岁帕耐、美托洛尔等，在临床治疗中均取得满意的治疗效果且具有较褊的安全性142).三、KD合并CA1.的非西物治疗I.冠状动脉血运也建：当KD患儿合并冠状动脉阻塞时需要进行血运重建治疗，血运R建治疗包括外科冠状动脓搭桥术和经皮冠状动脉介入治疗。经皮冠状动脓介入治疗在一些青少年和成年人中是肓效的,但是在儿演中受到血管点径和严重冠状动脉钙化的限制，因此，KD患儿并发严重冠状动脉阻塞时.冠状动脉带桥术是较好的治疗方法口0,43J.冠状动脉搭桥术是使用自体动脉或齐群脉作为桥血管，连接狭窄冠状动脉远端和主动脉，让血液哭过冠状动脉狭窄部位到达缺血的心肌以改善心肌血液供应44,1976年首次被应用于KD合并阻塞性冠状动脉病变患儿的治疗中|451,使得这类患儿预后显著改奔“冠状动脓搭桥术在较小年龄里儿中具有较好的安全性.但是也会增加手术的难度.所以原则上年龄较小患儿应在正现抗凝治疗下密切1.i方,推迟手术年龄以增加手术安全性46,如果有严羽心肌缺血,也可在12岁时进行手术47。5 .其他治疗：其他治疗包括冠状动脓内支架植入术、经皮腔内冠状动脉晚切术、血枪摘除木、内膜刹脱术、部分卷壁切除/痛体成形术等.KD合并严重的心力衰弱、怒性心律失常、不能进行导管介入或冠状动脉旁路移I1.V广术的冠状动脓病变患儿可进行心脏移植治疗|48|,但目前报道较少，缺乏系统性分析远期疗效的招美研究。CA1.是KD最严重的并发症，也是KD的致死因素，严重影响KD的预后。所以,CA1.的治疗是KD治疗的里中之重.目前KD合并CA1.的治疗包括内科药物治疗、外科治疗和介入治疗，已般取得满意的治疗效果，但希里临床研究发现更多、更有效的治疗方法，更好地改善此类出儿的预后。川埼病冠状动脉病变的手术治疗摘要统病是一种急性自限性全身血管炎性粽合征.该病好发于儿童.主要侵犯全身中小动脉,以冠状动脉最为显著，Y期主要表现为冠状动脉扩张、冠状动脓端形成.后期M病程进展，形成血栓、内膜增生、钙化，进一步可发展为慢性缺血性心脏病，少数可发生心肌梗死。川崎病已成为发达国家儿童获得性心脏病的首要病因.目前，针对川崎病所致冠状动脓病变的治疗主要仃药物治疗和手术治疗,产田者常需要通过手术干预,现就川崎病所致冠状动脓病变的F术治疗方式、适应证和进展作一综述.为键词川崎病；冠状动脉病变：经皮冠状动脉介入治疗；冠状动脉旁路移植术川崎稀(KaWaSakidisease.KD).又称砧腴皮肤淋巴结琮合征，足种急性发热、自限tt.非特异性的全身血管炎性疾病病因未明.好发干5岁内儿童.主要侵及全身的中、小动脓，以冠状动脓她为显著，预后与其病变严更程度、进展密切相关1-3.各分支中,以前海支（1.AD）、右冠状动脓（RCA）、左主干1.M病变爆为多见，回旋支（1.CX）及其他分支较为少见4.川崎病所致冠状动脉病变（CorOnaryanCryICSionsCA1.s）,早期主要表现为扩张、痛形成.后期可1病程进展，形成血栓、内朕增生、榜化，进一步可发展为慢性执血性心脏病，少数可因血检脱落发生急性心肌使死（AMD。目前，KD己成为发达国家儿欣获将性心脏病的首精因.目前,针对CA1.S的治疗方式有药物治疗和手术治疗.药物治疗主要是抗血小板聚系治疗、抗凝治疗.以预防血栓形成和冠脉栓塞.此外还有较少应用的溶性治疗.手术治疗主要有针对冠状动脉狭窄甚至闭塞的血运重建手术、恢比孵割形态的冠状动脓成形术及终末期心脏移依，病情严虫、物程较久的CA1.S患儿常霰手术干预，手术效果与CA1.S患儿长期预后率切相关.，现就CA1.S手术治疗的方式、适应证和进展作一探述。I内科手术治