梁平县高血压基层管理指南.docx

高血压基层管理指南1 .高血压的定义在未用抗高血压药的情况卜.，非同日3次测量，收缩压2140和（或）舒张压290mmHg,可诊断为高血压。患者既往有高血压史，现正在服抗高血压药，虽血压VMO/90mmHg,仍诊断为高血压。白大衣高血压：是指未经治疗的高血压患者，呈现诊断室中所测血压始终增高，而在诊室以外环境时日间血压不高，同时动态血压监测正常。有人认为称“单纯诊室高血压”更为合适。恶性高血压指血压显著升高，舒张压超过MOmmhg,并伴有血管损害的综合征，血管损害可表现为视网膜出血、渗出和视乳头水肿。级别收缩压舒张压正常血压<120和<80正常高值血压120139和（或）8089高血压140和（或）901级高血压（轻度）110-159和（或）90992级高血压（中度160-179和（或）100-1093级高血压（垂度）2180和（或）>110单纯收缩明高血压140和哭版园2 .目前，仍以诊室血压作为高血压诊断的依据。有条件的应同时积极采用家庭血压或动态血压诊断高血压。家庭血压2135/85Inn1.Hg：动态血压白天平均值2135/85mmHg,或24h平均值2130/80mmHg为高血压诊断的阈值。3 .病史采集病史：了解高血压初次发病时间（年龄），血压最高水平和一般水平，伴随症状，降压药使用情况及治疗反应，尤其注意有无继发性高血压症状：个人史：了解个人生活方式，包括膳食习惯（油脂、盐摄入）和嗜好（酒精摄入量，吸烟情况），体力动量，体质量变化；女性已婚患者,注意询问月经及避孕药使用情况；既往史：了解有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、周围血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痒挛、睡眠呼吸暂停综合征、肾脏疾病等病史；家族史：询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中家族史及其发病年龄；社会心理因素：r解家庭、工作、个人心理及文化程度。4 .体格检查记录年龄、性别；测量血压：老年人测坐位、立位血压：测量身高、体质量，腰围：其他必要的体检：如心率、心律、大动脉搏动及大血管杂音等。5 .实验室检查（1）常规检查：尿常规（尿白蛋白、尿糖和尿沉渣镜检）：血常规（血细胞计数和血红蛋白）：血生化：血钾、空腹血脂总胆固醇,低密度脂蛋白胆固醇1.D1.-C,高密度脂蛋白胆固醇HD1.-C,三酰甘油、空腹血糖、血肌肝、血尿酸、肝功能：心电图。（2）选择性检查：有条件的单位可做以下检查：24h动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/肌肝、胸片、眼底、餐后血糖、血同型半胱氨酸、脉搏波传导速度等。6 .评估有无靶器官损害有以卜症状和体征者提示可能有靶器官损害，需要做进一步的相应检查。心脏：心悸、胸痛、心脏杂音、下肢水肿。脑和眼：头晕、眩晕、视力下降、感觉和运动异常。肾脏：眼睑水肿、夜尿增多、血尿、泡沫尿、腹部肿块。腰部及腹部血管性杂音。周围血管：间歇性跛行、四肢血压不对称、脉搏异常、血管杂音、足背动脉搏动减弱。7 .高血压的治疗7.1 高血压治疗的目标I）高血压治疗的基本目标是血压达标，以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险。我国是脑卒中高发区，治疗高血压的主要目标是预防脑卒中。2）目标血压：一般高血压患者血压降至V1.40/9OmmHg；老年（265岁）高血压患者的血压降至V15090mmHg,如果能耐受，可进一步降至V14090mmHg。般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以再适当降低。3）高血压是一种以血压持续升高为特征的“心血管综合征”。在降压治疗的同时，综合干预患者所有并存的危险因素和临床疾患。4）血压达标的时间：在患者能耐受的情况下，推荐尽早使血压达标,并坚持长期达标。治疗24周评估血压是否达标，如达标，则维持治疗:如未达标,及时调整用药方案。对12级高血压,一般治疗后412周达标；若患者治疗耐受性差或高龄老年人达标时间可适当延长。7.2 高血压药物治疗的时机高血压初步诊断后，均立即采取治疗性生活方式干预，启动药物治疗的时机见卜流程图。高危患者应立即启动降压药治疗；中危、低危患者11J分别随访1月和3月，多次测量血压仍2140/9OmmHg,推荐或考虑启动随证监测血压及其他立即开始随访监测血压及其他药物治疗盘险因素1月危险因素3月逡室（或家庭/动态）多次测量血压降压。诊室（或京庭/访55。多次测量血压收缩压2140和（或）箭张压A90mmHg收缩压<140且舒张压VgOmmHg收缩压N14O和（或）舒张压>§0mmHg收缩压V140且舒张压v90EmHgI开始药物治司I继续监测II考虑药物治疗1F¾117.3 高血压非药物治疗（生活方式干预）高血压确诊后,所有患者均应长期坚持非药物治疗（生活方式干预）,大多数患者需要长期坚持降压药治疗，前者是高血压治疗的基石，后者是血压达标的关键，二者相辅相成，缺一不可。非药物治疗包括提倡健康生活方式,消除不利于心理和身体健康的行为与习惯，达到控制高血压以及减少其他心血管疾病发病危险的目的。非药物治疗有明确的轻度降压效果，如肥胖者体质量减轻10kg,收缩压可下降520mmHg；膳食限盐（食盐V6g/d）,收缩压可下降28mmHg;规律运动和限制饮酒均可使血压下降。对于高血压患者及易患人群，不论是否已接受药物治疗，均需进行非药物治疗，并持之以恒。限盐是预防、治疗高血压重要而有效的非药物措施。内,I1.大会KMIAR逐步B.HS1UWUI内Ztf划“K1.tM.<»热的史HWKM0少Nn逢ITB.»«<<<4.BS1.DHinfttt.3 .用H代产代晒&微冬.4 .宣价宫KKR的戴ImR1.S自，马患鸟*伍.1.9占6f）比<m爆和哈UVAU用员心的美划1.1.付均2.重曼Mix=。十倒页号1次A：G少毛臭a3.*nai100-SOO1d.<*100Bd.4.4，*就入.1.14的第己的量HM次&抄三.S-7W.他打快a.tw.第*««，等度”均4nitHM.nttJ.Xi靖的号木彳过*反*1*踊”上IeG率3Cmn>-70Wd11Wmn次.*计MF*.5 .虎傕力甘呼/总e11FE丰区园6 .一次城篇BfM不是3Umm"H*N7.4 高血压的药物治疗7.4.1 治疗原则1 ）小剂量开始：采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药。对2级以上的高血压患者，起始可以用常规剂量。2 ）尽量用长效药：为了有效地防止靶器官损害，要求每天24h血压程定于目标范围内，积极推荐使用一天给药一次而药效能持续24h的长效药物。若使用中效或短效药，每天须用药23次。3 ）联合用药：为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压，常需要降压药联合治疗。4 ）个体化治疗：根据患者的具体情况选用更适合该患者的降压药。7.4.2常用降压药的种类当前常用于降压的药物主要有以下5类：钙拮抗剂、ACEbARIk唯嗪类利尿药、B受体阻滞剂。以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。如有必要，还可以选择受体阻滞剂和其他降压药。根据国家基本药物制度，基层降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续治疗的原则；降低高血压患者血压水平比选择降压药的种类更重要。5 .4.3降压药物的选择医生应根据患者的具体情况选择初始治疗和维持治疗药物。首先要掌握药物治疗的禁忌证和强适应证，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中应定期随访患者，了解降压效果和不良反应。7.4.3.1钙拮抗剂二氢哦咤类钙拮抗剂无绝对禁忌证，降压作用强，对锯脂代谢无不良影响。我国抗高血压临床试验的证据较多，均证实其可显著减少脑卒中事件：故推荐基层使用二氢噬咤类钙拮抗剂。适用于大多数类型的高血压，尤对老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定型心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。可单药或与其他4类药联合应用。对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢毗碇类钙拮抗剂，少数患者可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等不良反应。7.4.3.2ACEI降压作用明确，保护靶器官证据较多，对糖脂代谢无不良影响；适用于12级高血压，尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益。可与小剂量理嗪类利尿剂或：氢毗碇类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；注意咳嗽等不良反应，偶见血管神经性水肿等不良反应。7.4.3.3ARB降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响；适用于12级高血压，尤对高血压合并左心室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也适用于ACEI引起的咳嗽而不能耐受者。可与小剂量曝嗪类利尿剂或二氢毗咤类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；偶见血管神经性水肿等不良反应。7.4.3.4噬嗪类利尿剂降压作用明确，小剂量嗨嗪类利尿剂适用于12级高血压或脑卒中二级预防，也是难治性高血压的基础药物之一阿。利尿剂尤对老年高血压、心力衰竭患者有益。可与ACE1.或ARB、钙拮抗剂合用。小剂量噬嗪类利尿剂基本不影响糖脂代谢。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响，要注意定期检查血钾、血糖及尿酸。痛风为禁忌证。7.4.3.5受体阻滞剂降压作用明确，小剂量适用于高血压伴心肌梗死后、冠心病心绞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快（心率N80次/min）的12级高血压。对心血管高危患者的猝死有预防作用。可与二氢毗咤类钙拮抗剂合用。对哮喘及二、三度房室传导阻滞患者禁用；慎用于慢性阻塞性肺气肿、糖耐量异常者或运动员。大剂量长期使用对糖脂代谢有影响，高选择性B受体阻滞剂对糖脂代谢影响不大。注意支气管痉挛、心动过缓等不良反应：不要突然停药，以免发生撤药综合征。7.4.3.6固定低剂量复方制剂为常用的一类高血压治疗药物，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性，应用时应注意其相应组成成分的禁忌证和不良反应。7.4.4降压药的联合应用7.4.4.1降压药组合方案降压药组合方案如下，优先推荐以下6种组合方案。二氢毗嗡钙拮抗剂和ACE1.；：氢毗呢钙拮抗剂和ARB；ACE1.和小剂量噬嗪类利尿剂：ARB和小剂量嚷嗪类利尿剂；二氢毗咤钙拮抗剂和小剂量嚷嗪类利尿剂；二氢毗咤钙拮抗剂和小剂量B受体阻滞剂。必要时也可用其他组合，包括：受体阻滞剂、中枢作用药（如?受体激动剂：可乐定）、血管扩张剂组合。在许多病例中常需要联用34种药物。降压药组合是不同种类药物的组合，避免同种类降压药的组合。推荐3种药联合方案：二氢唯噬钙拮抗剂和ACEI或ARB和小剂量曝嗪类利尿剂。一般不主张ACE1.与ARB联合使用治疗普通高血压。7.4.4.2联合用药方式采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量；采用固定配比复方制剂，其优点是使用方便，有利于提高患者的治疗依从性。分类适应证禁忌证绝对相对钙拮抗剂老年高血压无快速型心律（二乳攻院类周围血管病单纯收缩期高血压稳定型心绞痛颈动脉弼样硬化冠状动脓粥样硬化失常充此性心力衰竭曾拮抗刑心绞痛二、三度房室（柞二氢瞰娈类）颈动脉粥样硬化传导阴滞华医园定上性心动过速7充m性心力衰竭ARB船尿病好病妊飙可能怀孕的蛋白尿微量白蛋白尿妇女超心病双侧肾动脓心力衰得狭窄左心曳肥厚心病快动预防ACEI引起的咳嗽不华医园代谢域合征注：ACEI:血管紧张素转换的抑制剂；RRB；血管紧张素受体拈抗剂，7. 4.4.3初始小剂量单药或小剂量联合治疗方案大多数患者需要两种或两种以上降压药联合治疗血压才能达标。根据患者血压水平和危险程度，提出初始治疗用小剂量单药或小剂量两种药联合治疗的方案。建议血压水平160/100mmHg,或低危、部分中危患者初始用小剂量单药治疗：对血压水平与160/100mmHg,或血压水平高于目标血压20/IOmmHg的高危患者初始用小剂量两种药联合治疗。治疗中血压未达标的，可增加原用药的剂量或加用小剂量其他种类降压药。对部分轻中度高血压患者，视病情初始可用固定低剂量复方制剂。高血压初始小剂量单药或小剂量两种药联合治疗选择流程见图2。对微第三步第一步血压未达标第二步血压未达标注:ACE1.或ARB；B:小剂VB受体阻滞剂：C；钙拈抗剂（：¾IItt碇类：D：小剂吊噫唯类利尿剂：I受体阻滞剂：ACEI：血管紧张素箝换醉抑制剂：ARB：血管紧张素受体拮抗剂：F：固定低剂前史方制剂。第一步药物治疗后血质未达标者,可在原药基础上加量或另加种降压药,如血压达标,则维持用药：第二步也是如此.图2高血压初始小剂量单药或小剂量两种药联合治疗选用流程参考图7.4.4.4我国常用固定复方制剂我国传统固定复方制剂有明确的降压作用且价格低廉，可作为基层（尤其对经济欠发达的农村地区）降压药的一种选择。我国常用的复方制剂有复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶吃片（降压O号）、珍菊降压片等。使用固定复方制剂时，要掌握其组成成分的禁忌证和可能的不良反应。复方利血平片主要成分是利血平0.032mg、氢氯噬嗪3.Img、盐酸异丙嗪2.1mg、硫酸双脚屈嗪4.2mg0复方利血平氨苯蝶咤片主要成分是利血平OImg、氨苯蝶咤12.5mg、氧氯利嗪12.5mg,硫酸双月井屈嗪12.5mgo珍菊降压片主要成分是可乐定O.03mg、氢氯噪嗪5.Omg。7.4. 5长期药物治疗应考虑患者的经济承受力我国经济发展不平衡，降压药物的应用是长期甚至是终身的，医生要充分考虑到治疗的长期性和患者的经济承受能力。降压药选择的范围很宽，应根据病情、经济状况及患者意愿，选择适合的治疗药物。Mt*f÷M*1.i1.tfX44A÷tKftK÷1.1.f>*t*M÷kMtftHMXMf.C*A01.1.*f*ttttNMXtf-三三研*2平控1!片次眇IhATJJtD÷A1.X»1HN%IU龄口”k”Kn4电黄j1.*<1.mu.C6,注；A:ACE1.或RRR；R：小剂mB受体阻滞剂；C：钙拈抗剂（二次毗碇类）；D：小剂量利尿剂：ACEI:血管紧张泰箝换陶抑制剂：ARB:血管紧张泰受体拮抗剂；表7仪为范例,其他合理组合方案仍可使用。7.4.6高血压的综合干预及相关治疗（建议在上级医院取得治疗方案，在基层医疗卫生机构持续治疗与随访）高血压常伴有多种危险因素，或并存临床疾患。在积极治疗高血压的同时，应考虑患者总体心血管危险，进行综合干预，干预有关危险因素，处理并存临床疾患。尤其对吸烟、高胆固醇血症、高同型半胱氨酸血症、肥胖等危险因素者进行综合干预：对高血压伴触尿病、冠心病、脑血管病、肾脏病的患者应进行相关治疗。也要关注高血压患者心率增快对心血管事件的影响。7.4.7降压药物的一般用法、维持与调整长效降压药一般每早服用1次，中效降压药或短效降压药一般服用23次d,一天多次服用的药物宜全天均衡时间服用。对夜间及凌晨血压增高的患者可调整用药时间或在睡前加用中长效药物：建议尽量选用长效降压药，服用方便，每天一次，有利于改善治疗依从性，有利于稳定控制血压。血压达标稳定者，且无不良反应的，一般予以长期维持治疗，长期达标，不要随意调换药物。血压控制不良或不稳定，但无不良反应者，一般原药加至靶剂量，或加另一种类药物，或开始两种药联合治疗或固定熨方制剂。尽量使用长效降压药，以提高血压控制率。出现轻度药物不良反应，可将药物适当减量；如有明显不良反应的则应停用原药，换其他种类降压药。如相应治疗中出现痛风者，停用曝嗪类利尿剂：心率50次min者，B受体阻滞剂逐步减量或至停用：不能耐受的干咳者，停用ACE1；高血钾者，停用ACE1.或ARB。长期随访中不可随意中断治疗。如出现血压偏低者，可谨慎减少降压药剂量，观察血压变化。如出现低血压或伴明显头晕者，可减量或暂停用药，并密切监测血压，如血压上升，耍调整剂量，继续治疗。对12级高血压患者，在夏季酷暑或冬季严寒时期,可根据血压的情况适度调整降压药物治疗方案。炎热季节血压较低者，可减少药物剂量或暂停联合治疗中的种药：寒冷季节血压升高者，可增加药物剂量或加另外一种药。7.4.8特殊人群高血压处理特殊人群高血压包括：老年高血压，单纯收缩期高血压，高血压合并脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病、周围血管病，妊娠高血压，难治性高血压，高血压急症等。高血压特殊人群大多为心血管病发生的高危人群，应根据各F1.特点，积极稳妥地采取相应的治疗措施。选用合适的降压药，平稳有效地控制血压，同时处理并存的相关情况，以预防心脑血管病的发生。特殊人群高血压处理详见附件601）老年（265岁）高血压常伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患；易发生体位性低血压。根据耐受性逐步降乐达标。治疗前后均应测量坐立位血压。降压目标：收缩压V150mmHg,如能耐受，可降至<1.10nnHg;280岁高龄老年人血压目标V150/90mmHg。对老年单纯收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂。舒张压V60mmHg,收缩压V150mmHg,可观察；舒张压V60mnHg,收缩压2150mmHg,可谨慎用小剂量降压药（如利尿剂、钙拮抗剂、ACE1.或ARB）。2）心力衰竭首选ACE1.或ARB、利尿剂（包括醛固阳拮抗剂）、6受体阻滞剂。3）糖尿病首选ACE1.或ARB,为达到目标血压，常需加钙拮抗剂或小剂量嗥嗪类利尿剂或小剂量受体阻滞剂，同时要平稳控制血糖。4）脑血管病后降压治疗常用利尿剂、钙拮抗剂、ACE1.或ARB。5）一般慢性肾脏病首选ACE1.或ARB,必要时加拌利尿剂或长效钙拮抗剂。6）难治性高血压常用长效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或ACEI、B受体阻滞剂等联合治疗，必要时联合螺内酯和（或）。受体阻滞剂。7）冠心病心绞痛常用B受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；心肌梗死后首选B受体阻滞剂、ACEI,或加用醛固的拮抗剂。对舒张压V60mmHg的冠心病患者，应谨慎降压，避免弓I发心肌缺血。8）周围血管病常用钙拮抗剂等。9）高血压急症应立即呼叫急救电话120,转送上级医院诊治；有条件的单位可做简单的急救后转诊。8对高血压患者的教育教育患者正确认识高血压的危害，尽早规范治疗以预防心脑血管病的发生：教育患者要坚持非药物疗法，改变不良生活方式；教育患者要在医务人员的指导下，坚持规范化药物治疗，治疗要达标：教育患者血压达标的同时，还要控制并存的其他心血管病危险因素，如吸烟、高胆固醇血症、糖尿病等：教育患者要定期在家庭或诊室测量血压，提高F1.我管理的能力：教育患者要通过正规渠道获取健康教育知识，抵制非科学、伪科学的宣传。9高血压的管理家庭自我测量血压是血压自我管理的核心内容，建议有条件的患者使用经过国际标准认证合格的上臂式自动血压计自测血压。血压未达标者，建议卷天早晚各测量血压1次，每次测量23遍，连续7d,以后6d血压平均值为医生治疗的参考。血压达标者，建议卷周测量1天。指导患者掌握测量技术，规范操作，至少安静休息5IOmin,取坐位，袖带绑缚于上臂，并放在桌子上。测压时要保持安静，不讲话，不活动，两次测压间隔1.>nin如实记录血压测量结果，随访时提供给医务人员作为治疗参考。tintftSd½hB1.t(<H8mmHW4kd(JM。，mmH)KIV僵化t点FN用氏U皇1.t".d(iq*M!t»«*3«27BU衣-fffHIV).mi1.fti*1.kf1.AZIt冷用的t另“*口怎内8月心用>西R介也"或H的川生方眄.玷RIh乐木千招".+aRg.Nf4利于it.咫阪电内».军医园H拜E侵且«es-WKffIS<SOrrwHg(M3DM1t8什*，注HStiSNItiHU5NU0%m>a#I高血压基层管理流程图IO社区高血压患者双向转诊服务10.1双向转诊的目的为确保患者的安全和有效治疗，减轻患者经济负担，最大限度地发挥基层医生和专科医生各H的技术优势与协同作用。10.2双向转诊的条件10.2.1社区初诊高血压转出条件合并严重的临床疾患或靶器官损害：患者年轻且血压水平高达3级；怀疑继发性高血压；妊娠和哺乳期妇女：怀疑白大衣性高血压的可能，需明确诊断者：因诊断需要到上级医院进一步检查。10.2.2社区随诊高血压转出条件按治疗方案用药23月，血压不达标者;血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者：血压波动较大，临床处理有困难者；随访过程中出现新的严市临床疾患；患者眼降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应；高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者。10.2.3上级医院转回基层社区的条件高血压诊断已明确：治疗方案已确定；血压及伴随临床疾患已控制稳定。