0-3岁婴幼儿神经、心理发育诊断量表.docx

美国小海龟疯狂2+1儿童成长俱乐部环境启蒙训练营测评表（内部资料留意保密）第四个月编号：测评日期：姓名：性别：联系：体格发育：身高体垂头围胸围牙齿前囱智力发育:月龄组工程23大运动6()俯卧头抬离床面11()俯卧抬头45度精细动作7()拔浪鼓留握片刻12()拨浪鼓留握30秒适应力气8()马上留意人、玩具13()眼跟红球180度厝言9()发a、0、e等元音14()笑出声社交行为10()逗引时有反响15()见人会笑月龄组工程456大运动16(的卧抬头90度21()独坐头身前倾26()仰卧翻身精细动作17()摇动并注视拨浪鼓22()抓住近处玩具27()会撕纸适应力气18()找到户源23()京一方木看另一块28()玩具失落会找语言19()咿呀作语24()对人及物发声29()叫名字转头社交行为20()认亲人25()见食物兴奋30()会躲猫猫测评状况:各项得分测算依据大运动：一分测评日期：年月日精细动作：_分诞生口期：年月日适应力气：_分实足年龄：个月语言：_分帮龄：社交行为：.一分综合发育商：第五个月编号：测评日期：姓名：性别：联系：体格发育：身高体重头围胸围牙齿前因智力发育:月龄组工程34大运动IK)俯卧抬头45度16()俯卧抬头90度精细动作12()拨浪鼓留握30秒17()摇动并注视拨浪鼓适应力气13()眼跟红球180度18()找到声源语言14()笑出声19()咿呀作语社交行为15()见人会笑20()认亲人月龄组工程567大运动21()独坐头身前倾26()仰卧网身31()独坐自如精细动作22()抓住近处玩具27()会撕纸32()耙弄到小丸适应力气23(方木石另一块28()玩具失落会找33()方木换手语言24()对人及物发声29()叫名字转头34()da-dama-ma无所措社交行为25()见食物兴奋30()会躲猫猫35()对镜有玩耍反响测评状况:各项得分测算依据大运动：一分测评日期：年月日精细动作：_分诞生日期：年月日适应力气：_分实足年龄：个月语言：_分智龄：社交行为：分综合发育商：第六个月编号：测评日期：姓名：性别：联系：体格发育：身局体垂头围胸围牙齿前囱智力发育:月龄组工程45大运动16()俯卧抬头90度21()独坐头身前倾精细动作17()摇动并注视拨浪鼓22()抓住近处玩具适应力气18()找到声源23()拿一方木看另一块语言19()咿呀作语24()对人及物发声社交行为20()认亲人25()见食物兴奋月龄组工程678大运动26()仰卧翻球31()独坐自如36()双手扶物可站精细动作27()全撕纸32()耙弄到小丸37()试图取第二块方木适应力气28()玩具失落会找33()方木换手38()有意识地摇铃语言29()叫名字转头34(>da-da%na-ma无所措39()仿照再音社交行为30()会躲猫猫35()对镜有玩耍反响*X)懂得成人面部表情测评状况:各项得分测算依据大运动：分测评日期：年月日精细动作：分诞生日期：年月日适应力气：分实足年龄：个月语:分智龄：社交行为：分综合发育商：第八个月编号：测评日期：姓名：性别：联系：体格发育：身局体垂头围胸围牙齿前因智力发育:月龄组工程67大运动26()仰卧翻身31()独坐自如精细动作27()会撕纸32()耙弄到小丸适应力气28()玩具失落会找33()方木换手语言29()叫名字转头34()da-dama-ma无所措社交行为30()会躲猫猫35()对镜有玩耍反响月龄组工程89IO大运动36()双手扶物可站41()会胆46()拉栏站起精细动作37()试图取第二块方木42()拇食指捏小丸47()拇食指动作娴熟适应力气38()有意识地摇的43()方木时敲48()拿掉扣方木的杯子比方木语言39()仿照声音44()会欢送.再见49()仿照发语评社交行为40()懂得成人面部表情45()表示不要5()倾得常见人及物的名称测评状况:各项得分测算依据大运动：_分适应力气：分精细动作：_分语;_分智龄：社交行为：.分综合发育商：第十一个月编号：测评日期：姓名：性别：联系：体格发育：身局体重头围胸围牙齿前因智力发育:月龄组工程910大运动41()会爬46()拉栏站起精细动作42()拇食指捏小丸47()拇食指动作娴熟适应力气43()方木对敲48()拿掉扣方木的杯子玩方木语言44()会欢送,再见49()仿照发语声社交行为45()表示不要50(丁懂得常见人及物的名称月龄组工程111215大运动精细动作适应力气语言社交行为51()独站片刻52(开包方木的纸53()方木放入杯中54()有意识地发一个音55()，旗得“不”56()独站稳57()全把握第留第道58()i瓶盐59()要东西知道给60()穿衣知协作61()独走自如62()从戒中拿出小丸63(网书两次64()会指眼、耳、鼻、口、手65()会脱袜子测评状况:各项得分测算依据大运动：.分测评日期：年月日精细动作：_分诞生日期：年月日适应力气：分实足年龄：个月语言：_分到龄：社交行为：分综合发育商：第十二个月编号：测评日期：姓名：性别：联系：体格发育：身局体垂头围胸围牙齿前囱智力发育:月SHf1.工程1011大运动46()拉栏站起51()独站片刻精细动作47()热食指动作娴熟52()期开包方木的纸适应力气48()章掉扣方木的杯子玩方木53()方木放入杯中语言49()仿照发语声54()有意识地发一个音社交行为50()悔斛常见人及物的名称55()懂得“不”月龄组工程121518大运动56()独站稳61()独走自如66()扔球无方向梢细动作57()全把握笔留笔道62()从瓶中拿出小丸67()仿照画道道适应力气58()荒盛盖63()翻书两次68()方木格高四块J,59()要东西知道给64()会指眼、耳鼻、口、手69(丁说10个字书社交行为60()穿衣知协作65(卜会脱袜子70()白天会把握大小便测评状况:各项得分测算依据大运动：分测评日期：年月日精细动作：分诞生日期：年月日适应力气：分实足年龄：个月语言：分智龄：社交行为：分综合发育商：1岁4-6个月编号：测评日期：姓名：性别：联系：体格发育：身局体垂头困胸围牙齿前囱智力发育:月龄组工程1215大运动56()独站稳61()独走自如精细动作57()全把握笔留笔道62()从瓶中取出小丸适应力气58()盖腋盖63()翻书两次语言59()要东西知道给64()会指眼、耳、鼻、口、手社交行为60()穿衣知协作65()会脱袜子7龄组182124大运动66()扔球无方向71()状栏上楼76()双足跳离地面精细动作67()仿照画道道72()玻璃丝穿过扣眼77()穿扣后拉过线适应力气68()方木搭高四块73()方木搭商7-8块78()一页页翻书语言69()说10个字音74(1说35个字句子79()说两句以上儿歌社交行为70()白天会把握大小便75()开口表示个人需要80()说常物用途测评状况:各项得分测算依据大运动：.分适应力气：分精细动作：_分语:_分智龄：社交行为：.分综合发育商：1 岁7-9个月编号：测评日期：姓名：性别：联系：体格发育：身局体垂头围胸围牙齿前囱智力发育:月龄组工程1518大运动61()独走自如66()扔球无方向精细动作62()从瓶中吹出小丸67()仿照画道道适应力气63()底书两次6()方木搭高四块语言64()会指眼、耳、鼻、口、手69()说10个字音社交行为65()会脱袜子70()白天会把握大小便月龄组工程212427大运动71()扶栏上楼76()双足跳离地面81()单独上楼精细动作72()玻玻丝穿过扣眼77()穿扣后拉过线82()仿照画竖道适应力气73()方木搭高7-8块78()一页页翻书83()生疏大小语言74()说35个字句子79()说两句以上儿歌84(1说870个字的句子社交行为75()开口表示个人需要80()说常物用途85()脱单衣或单祐测评状况:各项得分测算依据大运动：.分适应力气：分精细动作：_分语:_分智龄：社交行为：.分综合发育商：诞生日期：年月日实足年龄：个月语:分社交行为：分智龄：综合发育商：1岁1012个月编号：测评日期：姓名：性别：联系：体格发育：身局体垂头困胸围牙齿前囱智力发育:月龄组工程1821大运动66()扔球无方向71()状栏上楼精细动作67()仿照画道道72()玻璃丝穿过扣眼适应力气68()方木搭高四块73()方木搭高78块语言69()说10个字者74(丁说35个字句子社交行为70()白天会把握大小便75()开口表示个人筋要月龄烟工程242730大运动76()双足跳高地面81()单独上楼86()独脚站两秒精细动作77()穿扣后拉过我82()仿照画醛道87()穿35个扣子适应力气78()一页页翻书83()生疏大小86()知道红色语言79()说两句以上儿歌84()说810个字的句子89()说出10种图案社交行为80()说常物用途85()脱单衣或单曲90()来回倒水不洒测评状况:各项得分测算依据大运动：.分适应力气：分精细动作：_分语:_分智龄：社交行为：.分综合发育商：诞生日期：年月日实足年龄：个月语:分社交行为：分智龄：综合发育商：2 岁16个月编号：测评日期：姓名：性别：联系：体格发育：身局体垂头围胸围牙齿前囱智力发育:工程2427大运动76()双足跳高地面81()单独上楼精细动作77()穿扣后拉过线82()仿照画竖道适应力气78()一页页翻书83()生疏大小语言79()说两句以上儿歌84()说810个字的句子社交行为80()说常物用途85()脱单衣或单耕月龄烟工程303336大运动86()独脚站两秒91()立定跳远96()两脚接替跳精细动作87()穿35个扣子92()仿照画用I97()折16开纸成边角整齐长方形适应力气88()知道红色93()方块搭高10块98()懂得“2”语言89()说出10种图案94()说出性别99()懂得“冷了、累了、饿了”社交行为90()来回倒水不洒95()会穿鞋100()扣扣子测评状况:各项得分测算依据大运动：.分适应力气：分精细动作：_分语:_分智龄：社交行为：.分综合发育商：诞生日期：年月日实足年龄：个月语:分社交行为：分智龄：综合发育商：2岁712个月编号：测评日期：姓名：性别：联系：体格发育：身局体重头围胸围牙齿前因智力发育级工程、303336大运动86()独脚站两秒91()立定跳远96()两脚接替跳精细动作87()穿3-5个扣子92()仿照画H1.97()折16开纸成边角整齐长方形适应力气88()知道红色93()方块搭高10块98()懂得“2”语言89()说出1。种图案94()说出性别99()懂得“冷了、累了、饿了”社交行为90()来回倒水不洒95()会穿鞋100()扣扣子怨工程4248大运动101()一步一阶上楼106()独脚站5秒精细动作102()仿照iBi正方形107()画人像三个部位适应力气103()懂得“5”108()知道图画中缺什么?(2/6)语言104()会说反义词109()知道苹果一刀切开有几块社交行为105()会穿上衣110()复述4213,61976测评状况:各项得分测算依据大运动：.分测评日期：年月日精细动作：_分诞生日期：年月日适应力气：.分实足年龄：个月语a：,分帮龄：社交行为：分综合发育商：