09美国肝硬化腹水治疗指南.docx

09美国肝硬化水治疗指*2023年美国肝病争论学会成人肝硬化腹水处理指南（全文）AmericanAssociationfortheStudyof1.iverDiseases（AAS1.D）PracticeGuide1.ines；ManagementofAdu1.tPatientswithAscitesDuetoCirrhosis:AnUpdateHepato1.ogy,2023,49（6）；20872107前言本指南由美国肝病争论学会（AAS1.D）批准并代表/学会的观点，这些建议供给了一个有数据依据的方法。这些建议基于以卜几点（1）对全世界近期发表的此主题文献进展正式的回忆和分析（Med1.ine检索）：12）美国大学评估R生操作和设计实践指南的医师手册|；（3）政策指南，包括AAS1.D对于进展和运用实践指南的政策以及美国胃肠病协会关于指南的政策声明火和（4）作者20余年治疗肝硬化腹水患者的阅历。这些建议的目的是给医师供给诊断，治疗和预防方面的首选方法与标准的治疗原则相比，这些建议应依据每例患者具体状况做捷运用，具体的这蚂建议来自丁相关发表资料,为/对这些建议的支持依据进展评级，美国肝病争论学会实践指南委员会给每项建议都供给了证据的评级（反映了利益与风险）和水平（评价其强度或可信度）（我1，选自美国心脏病学会打英国心脏学会实践指南，）.这些指南用于指导有临床病症的成人腹水患者的治疗。虽然一般治疗方法可适用于儿童，但儿科的各项根本指标都比成人要小很多并且在成人与儿童之间可能有不能预料的差异。对于影像学检测出腹水而没有临床表现的患者也不适用，因为目前为止还没有相关资料发表。在Med1.ine上检索1966到2023年之间的文献.搜寻主题包括腹水，肝肾综合症，饮食治疗，药物治疗，放射治疗，外科手术和治疗。检索仅包括英文出版文献及人类资料。同时也手工检索相关作者档案以及近期摘要。共检索到2115篇文献（其中153篇是2023年为撰写前篇有关腹水指南进展同样检索后发表的文献）序言依据2023年人口统计报告，2023年统计数据显示在美国，肝硬化是导致死亡的第十二大病因.，腹水是肝硬化三大并发症中最常见的一种：另外两种并发正是肝性脑病和静脉曲张裂开出血，。约有50%的代偿期肝硬化（未消灭以上并发症）患者10年内会发生腹水G腹水是导致患者住院最常见的肝硬化并发症,腹水和肝肾综合症的病理牛理在其它地方已经被回忆n在慢性肝脏疾病自然病程中，肝硬化进展到液体潴留是一个重嘤标志：大约15%的腹水患者在1年中死亡并且44%在5年中死亡%多数消灭腹水的患者建议进展肝移植。评估与诊断病史美国多数腹水患者（大约85%）有肝硬化（表2）«,有大约15%的腹水患者，是由非肝源性缘由引起的体液潴济，对腹水患者的成功治疗取决准确的腹水病因的诊断：例如利尿剂治疗对腹膜恶性肿瘤没有效果。腹水患者应当询问引起肝脏疾病的危急因素，对于那些没有明显肝硬化病因的患者应询间平均体重。非酒精性脂肪性肝炎被认为是多数患者的病因.既往肿瘤病史，心衰病史，肾脏疾病和结核病史也很重要，噬血细胞综合征可被误认为是肝硬化腹水叫在淋巴痛或者白血病的时候，这些患并石发热，黄疸和肝脾肿大，2。体格检查消灭全腹膨张则应叩诊两侧胁部，假设胁部浊音较正常有所增加（如在忠者仰卧位时腹部后侧面叩诊音指出气液平面高于正常状况），则应进展移动性浊音的检台。消灭移动性浊音检隹腹水的极感性是83%,特异性为56%口，检查出移动性浊音时大约已有150Om1.的腹水13,假设没有移动性浊音，则患者有腹水的可能性小于10%”，液波短颤和凹坑体征诊断价值低于移动性浊音»,酒精中毒性心肌病引起的腹水病症与酒粕性肝硬化病症相像，前者会消灭颈静脉扩张而后者不会消灭，检查脑钠肽或前脑钠肽（pro-brainnatriureticpeptide）的血浓度有助鉴别心源性与肝源性腹水”.中位前脑钠肽浓度前者为6100pgm1.,后者仅为166pm1.u.巨大囊肿或假性囊肿是可被误认为眼水的极少见缘由，腹腔穿刺抽取的液体有其特异性,影像学可供给正确的诊断也对于肥胖病人进展腹水的体格枪铿有肯定的困难。如存在腹水，应行腹部超声以谢诊。在患者就医前腹水通常存在时间不长，相反，肥胖则有几个月或数年的辍慢腹部增大。通过病史及体格检查徙诊的发腹水常可以通过腹腔穿剌术和/或腹部超声确诊。腹水的病因耍基于病史，体格检查和腹水分析的结果来诊断，一般来说，很少需要进展其他的检查。但是，通常进展肝脏超声以筛查肝细胞癌，门静脉血栓和肝静脉血栓形成。腹腔穿刺术.腹腔穿刺术以及腹水分析可能是诊断腹水病因最快最有效的方法“、明可以很简洁的鉴别门窗脉高压引起的腹水和其他缘由引起的腹水，此外，崟丁入院时常有较高的腹水感染发生率，进展入院检查可能会检测出意外的感染入当用套针进展腹腔穿刺时，虽然既往发表的系列文献报道穿刺并发症有相对较高的发病率和死亡率，但近期关于穿刺并发症的争论证明无穿剌相关的死亡或感染%尽管71%的患者有凝血陶原时间特别，但只有1%的患者报道消灭并发症（腹壁血肿）虽然有更严峻的并发症（腹腔积血或者穿剌针剌入肠道）发生必这却是极其罕见（1/1000）.所以并不能就此停顿腹腔穿剌术。一项涉及4729例腹腔穿剌的争论，作者报道9例出血并发症中8例发生在有肾功能衰竭的患者，或许血小板性质特别预示着简洁发生出血n.虽然仃些医师在给仃凝IfII功能障碍的肝硬化患拧进展腹腔穿刺前常规赐予颖冷冻血浆和/或血小板。但该做法并没有资料支持，*°在肝硬化忠者常规检查凝血功能并不能反映出血风险，由于促涨与抗凝缺乏之间的平衡这些忠者常常有正常的总体凝血功能，在近期的项仃关腹腔穿剌输血的意见调查中,参与肝脏疾病凝血功能障碍协商的大约100位肝脏病学家中的50%说明他们或者在腹腔穿刺之前从不使用二架或者仅仅在国际标准化比值（INR）>2.5时使用24.预防性输血的与本钱超过了其好处。对于凝血功能障碍，只有当临床消灭明显的纤溶或弥散性血管内凝血时才不能进展腹腔方刺术，优球蛋白£1块溶解时间（eug1.obu1.inc1.ot1.ysistime）缩短（V12O分怦）可证明有纤溶w，然而，该检验并不常规使用。6-氨基己酸通常被用丁治疗纤溶，治疗后溶解时间恢复正常后UJ行腹腔穿刺如需腹腔穿刺的患者出血发生不到1/1000,没有资料支持超过凝血参数界限但就不能进展腹腔穿刺”，在一项涉及1100例大量腹水的腹腔穿刺术，无出血并发症发生，尽管(1)无预防性输血,(2)血小板计数低于19,000mm19x!O>1.)(54%<50,000),且(3)凝血醯原时间国际标准化比值(INR)高达8.7(75%>1,5和26.5%>2.0)22.在过去，常常招腹部正中线耻骨与肚脐中间定为穿刺点，现在，由于腹腔穿剌引流大量液体以及腹中部脂肪厚度增加，左下坡成为腹腔穿刺部位(表1),在左下腹部中线至能前上棘连线上2指宽(3Cm)与距骼前上棘2指宽，已经显示较中部脂肪少及腹水较多是治疗性腹腔穿剌好的苜选部位E在自肠有扩张(由于果糖)或阑尾切除术后搬痕时右卜.腹是次选的穿剌部位，应避开腹壁卜动脉，这些血管走行在耻骨与潞前上棘之间的中线然后在腹直肌中向上行走，腹壁可见的例支循环亦应当避开，腹腔镜检查觉察侧支循环UI消灭在中线并且在腹腔穿刺时有导致血管裂开的风险”假设由于肥JFh腹水较雄定位，可以适用腹部超声进展腹水定位并识别脾脏与其他器官以避开它们，鼓腔穿刺的禁忌证较少,但应当在承受培训后才能进展该操作推举意见1 .住院或门诊有临床消灭明显腹水患者需要进展腹腔穿刺术猎取腹水(C1.aSSI,1.eve1.C)2 .由于出血格外少见，所以不推举在腹腔穿剌术之前常规预防性应用颍冰冻血浆或血小板(C1.aSSIII,1.eve1.C)腹水分析在绝大多数标本中有些检查在大量检验工程中应优先检查(表3),假设疑心是雎纯的肝硬化腹水，只需对首次样本进展筛选检查(如细胞计数和细胞分类，白蛋白和总蛋白)，假设这些检查的结果出人意料的觉察特别，可以对另一个腹水样本进展进一步的检测，此外，很多试脸空将局部腹水保存几天，这些腹水在妥当处理后可以进展检测，但是，由于大多数样本都是来自单纯肝硬化腹水，所以大局部病人不需要进展进一步检测。假设疑心有收水感染1发热，服部苦痛，不明缘由的肝性脑病，酸中毒，氮质血症，低血压或体温过低)，应当用血培白瓶在病床旁进展腹水细菌培白,使用尿液试纸检测股水液中的中性粒细胞只需要90秒到2分钟“，然而，最大的尿液试纸争论(2123佻腹腔穿剌)证明敏感性仅有45%-M,相对于尿液试纸尚君要进展腹水特异性试纸.在一个争论中自动细胞计数显示是准确的,如能够得到进一步确认,自动细胞计数快速得到的结果将可以取代人工细胞计数依据临床评估在首次标本另检测如总蛋白，乳酸脱氮陶(1.DH)和前葡陋以帮助鉴别自发性细菌性腹膜炎和继发性细菌性腹膜炎"，腹水癌胚抗原>5ngm1.,或碱性磷酸悔240U1.可确诊为消化道穿孔形成腹水前瞧性争论证明血清腹水白蛋白柳度(SAAG)在腹水分类上优于基于渗出液/漏出液概念的总蛋白以及修改后的胸水渗出液/漏出液标准”3,计算SAAG包括测量在同一大猎取的血清与腹水白蛋白浓度并用血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度，如SAAG21.1.gd1.(1.1.g1.),患者有门静脉高压，其准确性达97%>,患有门静脉高压同时有引起腹水的其他病因SAAG同样>1.IgZd1.o在门诊承受系列治疗性腹腔穿剌的患者可他只需检测细胞计数和细胞分类比”(作者在2年的临床穿刺中已穿刺近-100例，其中仅检测出8例自发性细雨性腹膜炎(未发表的观看结果,在进展系列大量腹水穿刺的无病症患者不必行细菌培育。价格最面的检测是细胞学涂片以及分枝杆菌的培育：仅在考虑到有较高的可能性时才做以上的检测。仪在腹膜睡时腹水细胞学检杳结果阳性M假设送检三个样本并均快速处理此时细胞学检查腹膜癌的敏感性为96.7%；第一个样本82.8%呈阳性,2个样本中至少有1个阳性达93.3%”.这个争论中,50m1.颍腹水在室温下送往忒验室马上进展测定。使用DNA流式细胞仪或磁珠富集法(magneticenrichment)可以进一步改善细胞学敏感性患有腹膜癌的患者通常都会有乳腺癌，结肠痛，胃癌或者胰腺原发性肿痢，分枝杆菌涂片的敏感性几乎是0%，分枝杆菌的腹水培育的敏感性大约50%”，仅在忠者有高危结核性腹膜炎感染时(如近期来自于疫区的移民或拧仃获得性免疫缺陷综合征右)”在苜次腹水样本检测时需进展分枝杆的培育，腹腔镜下活枪及结核分枝杆菌培白.是最快速准确诊断结核性腹膜炎的方法。多篇前畸性资料显示当中性粒细胞(PMN)计数2250m11s(0.25x1.01.)的腹水通过老式方法培育仅有大约50%病例有细菌牛.长，如用注射涔或忒管装取腹水至试验室；而抗生素治疗前用血培仔瓶进展床边度水培育则有80%病例有细菌生长©“。签别诊断尽管大多数腹水都是由于肝硬化引起的，还有15%是由于肝外疾病引起的，包括癌症，心脏衰竭，结核或肾病综合症(表3).0.大约5%的腹水患者有2个或者2个以上的致病因素，例如“混合性腹水”小通常，这类患者有肝硬化再加上另一个可引起腹水的病因：如腹腴癌或者腹膜结核。很多患者腹水不行思议的甚至觉察有2个或3个至病因素(如心脏衰荆，糖尿病性肾脏病变，以及非酒精性脂肪性肝炎导致的肝硬化)，在这种状况卜.，可能单个的病因不会严峻到形成过多腹水，但全部这些患病因素,综合作用则会导致钠水潴留.必需提到的是赧抗原125(CA125),全部的患者包括任何缪t由引起的男性胸腹水有上升的CA125,当胸腹水被掌握后CA1.25又有显著的卜降“明当间皮细胞在股水的压力F该试段数值上升，格外没有特异性；当该检验结果特别，女性密考亦不需要转诊妇科手术即使卵巢在十余年前被切除者：在吸膜镜下肝硬化是常常觉察的腹水形成的缘山(由干其为最常见的病因)而不是卵巢痛,而且患并可以术后死亡,腹水出拧并不露要检测C125e推举意见3 .初步的腹水试验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和血清腹水白蛋白梯度(血清腹水白蛋白梯度=血清白蛋白(g/1.)-腹水白蛋白(g/1.)(C1.assI,1.eve1.B)4 .假设疑心腹水感染，则于抗生素使用前应在床旁用血培育瓶进展腹水培育(C1.assI,1.eve1.B)5 .为排外可能存在的疾痫，可进展其他检查(表3)(C1.assIIa11.eve1.C)6 .由于检测血清CA125无助于腹水的鉴别诊断，故不推举用于任何类型的腹水患者(C1.assIII,1.eve1.B)腹水的治疗对腹水患者进展适当的治疗依靠;于腹水潮用的病因，SAAG是诊断以及选择治疗方法的关心手段，SAAG较低(<1.Ig/d1.)的腹水患者通常不会是门静脉高压，也可以除外肾病综合症，对限制钠盐摄入和利尿治疗无应答外相反，SAAG较高(21.Ig/d1.)的腹水患者一般都有门静脉高压，对限钠和利以治疗有应答it.本指南其余的建议仅适用于肝硬化引起的腹水患者。非门脉高压引起的腹水患者治疗转归取决于对根底疾痛的成功治疗。酒精性肝损伤是导致高SAAG腹水的肝脏疾病中最可逆的病因之一-治疗此种腹水的最重要的一点就是说服患者伶顿饮酒来掌握根本疾病，在戒酒几个月后，对酒精性肝病可逆转局部有明显的改善作用。近期的一项争论说明，由酗酒引起的Chi1.d-PughC肝硬化的患者停顿饮酒后大约有75%的3年存活率，而全部未戒酒的患者3年之内均死亡”,戒酒一段时间后肝硬化常常可以通过药物治疗得到治愈或者好转。抗防毒治疗后失代偿乙肝后肝硬化亦可有显著的应答如除酒精，乙型肝炎和自身免疫性肝炎之外的肝脏疾病很少可逆，到消灭腹水时，这些患者最好转送行肝移植评估而不是长时间药物治疗。治疗肝硬化腹水的关键是(1)教育饮食限钠(2023mg/天88Mo"天)和(2)口服利尿剂“，格外严格的限钠可以增加腹水发动的速度，但由于其无味以及可能进一步加里:通常就存在该类忠者的养分失调而不被推举。门脉高压性腹水的液体丧失和体重转变与钠平衡直接相关，是限钠而不是限水导致体重的下降,液体随钠被动丧失"，当体至下降的速度小于要求时测定尿钠排泄是有帮助的：.由于天中缺乏全都的尿钠排泄以及缺乏总尿量数值，其可以从300m1.到300Om1.不等：随机尿钠为OnW1/1.或100nutx1.1.时有价值但位丁两者之间则无帮助，24小时尿钠扑泄较随机尿更有价值，然而，全天尿量的收集是麻烦的，供给您老容器口头或书面用法说明，以及如何转送试验室以保证能够完整收集标本“通过测量尿机HF可评估完整收集的24小时尿量，男性肝硬化患者尿肌酊排泄i5mgkgd,女性肝馍化患者尿肌好扑洒IOmgk*d,尿肌好少说明尿破收集不完整.无股潟的北发热肝硬化患者总的非尿钠排泄V1.ommOiS孔治疗的目标之一是增加尿钠的柞池以使其超过78mmo1.fd(88mmo1摄入/天-IOmmH非尿钠排油天)，仅IO%I5%的自发性钠排泄78mmoN的患者只衢单独饮食限钠(如无利尿剂)，然而，假设允许的话，多数患者宁肥服用利奴剂并且有更多点的刖的摄入而不是不用药且更严格的钠的限制.个随机“点”的尿钠浓度大丁尿钾浓度是与24h尿泄捋泄78mmoW相全都的，其准确性大约为90%M,尿你尿铮的比磕可以取代繁琐的,SPANC1.HSS=Wbtr三1.24h尿收集，治疗绝大多数肝硬化腹水限水是不必要的,在肝蟆化腹水强者常见慢些低钠血症,其很少发病除非在手术空肝移植过程中快速的订正它”,一项涉及997例肝硬化腹水的争论证明仅1.2%的患拧血钠W120mmo1.1.仅5.7%的患者钠1.25mmoH1.st尝试使用高豫端水快速的订正低钠血症较低钠血症本身导致更多的并发症H,初步争论建议排水利尿药物(aquareticdrugs)可订正低钠血症，在肝硬化患者静脉注射樗水利尿药物血管加压素Y1.aV2双重受体拮抗剂考尼伐坦(Conivaptan)被争论并批准用于治疗“住院的正常容ft性低钠血症(euo1.emichypona1.remii)和高容壮件低钠血症(hypervo1.emichyponatremia)1,汉在使用这种药物治疗肝硬化时生产商告知应慎重;口服药物托伐普坦(IO1.vapian)可增加治疗前13OmmOi,I*1钠患者的水平”，然而.1.1.;这此药物能仃效而没仃副作用的用于更需要订正的低血症(血钠R20mmo1.U的一用肝硬化患杵尚不清楚,本钱效益亦需调杳；153满地是很多珅论上允许治疗Q受水的药物，如血管索急素转换的抑制剂，显示加重低血压而无临床使用价值，肝硬化腹水重度的低钠血症应限水,然而，没有资料支持开头限水的明确的界点，血钠1.20-1.25mmo1.1.是合理的界限，肝硬化低钠血症除非血钠1Khnmo1./1.或血钠快速的下降通常是无病症的.尽假传统上推举卧床休息（基于来自心衰的推断）,但这是不现实的并且无比照资料支持这一做法,肝硬化收水患者直立姿势会加剧血浆'件素的上升，理论上讲可增加钠储留，但在提倡卧床休息之前尚需将这种理论概念转化为临床有价值的结果。通常利尿剂治疗为上午一次口服安体舒通与速尿，起始剂斌为安体舒通100mg和速尿40mg-以前推举安体舒通单独治疗，但高钾血症和该药的半衰期长使的仅在很少量的腹水状况卜.作为单药使用小单独使用速尿在一项随机比照资料中显示较安体舒通疗效差如在肝硬化患者中口服速尿生物利用度较好，静脉速尿伴有肾小球淀过率的急性下降亦支持口服途径治疗，.一项随机资料声称证明应当单独使用安体舒通，仅在难治的患者加用速尿”，在单独安体舒通组利尿较缓慢并且较少需要剂量调整，这样对门诊患者有益，.然而，另一项随机资料说明初始联合治疗缩短中度腹水的发动时间叫最终多数患者需要联介治疗，起始联合治疗的最大的争论曾经实施（包括3860例肝馍化腹水患者）E,起始联合治疗在快速钠排泄和维持血钾正常上是首选的治疗方法，替代的方法是安体舒通单独治疗，特别是在门诊。如体盘下降和尿钠排泄不充分，两种1服利尿剂每3-5天同步增加（100mg:40mg）。般而言,这种比例能够维持血钾正常，通常最大剂量安体舒通400mgd,速尿160mg1.11,低血钾患者可临时性停用速尿,这在酒精性肝炎是格外常见。器族性仔脏疾病患者（如糖尿病肾病或免疫球蛋白A肾病或行肝移植患者）由丁高钾血在允许较常用量少的安体舒通，单一上午服用最大耐受微。男性乳房发自症患者阿米洛利U0-40mgd）能够替代安体舒通，然而，在一项随机比照资料显示阿米洛利格外昂选并且疗效次于安体舒通活性代谢物小氨苯喋咬，关托拉宗和氢氯暖嗪亦用于腹水的治疗。，师当在安体舒通与速尿联合使用的根底上加用氮氯哩嗪亦可快速导致低钠血症代选择性醛固州拮抗剂依普利酮SP1.erenOne）已经在心衰中使用«,但还没有在肝硬化腹水中使用的报道。在型祥利尿剂的党用符合情理之前必需先证明其优于现在的药物。虽然肝硬化咳水患者静脉注射80mg速尿能够引起胃灌注的急性卜.降及随后的热质血症，在一项争论中一样的剂量亦显示区分利尿剂抵抗（8h内尿钠50r三c1.）和利尿剂敏感患者（5QmmD，”.另一项争论证明白上述观看如静脉速尿“试验”可以快速的检查出利尿剂抵抗的患者以便它们更快捷的承受二线治疗由.然而，静脉速尿可引起氮质血正（见下）,其重夏使用应当减到最少直到其安全性及有效性被随机资料证明。一项最大的，多中心，随机比照资料在腹水患者中饮食限钠井H联合使用安体舒通和速尿，显示超过90%的患者有效的削减腹水至可承受的水平s.一项非双百随机比照资料在发腹水忠者证明每周25g白蛋白输注持续I仟随后每2周输注较单独利尿剂有助于改善生存率”.然而，在提倡这一极其吊於的治疗之前在美国需进步分析本钱效益比.最初可尝忒门诊治疗，然而，一些肝硬化腹水患者也有胃肠道出血，肝性脑病，细菌感染，和/或肝癌，并且很多需要住院明确诊断及治疗其肝脏疾病与处理其腹水潴留，常常需要集中教自以使患者理解饮食和利尿剂是格外有效并值得努力的。重度水肿患者减轻体重没有限制，一但水肿解决，每天最大不超过0.5kg可能是合理的未掌握或笑发的肝性脑病，尽管限水血钠仍120三o"1.或血肌好2.0mgd1.（180umo1.D应当终止利尿剂，评估现状，并考虑一线治疗方案。在过去，腹水患者常常由于诊断和治疗的不确定以及医源性问题延长了住院时间,尽管腹部无临床可查的腹水是合理的最终目标，但这并不是出院的先决条件，以腹水为主要问题的稳定的患者在查明他们为治疗药物的应答后可以获准离开到门诊部，然而，为了忠者早期出院，他们应当准时的至门诊就诊，抱负地是在出院1周内。张力性腹水的治疗首次大量腹水液的抽放即可改善张力性腹水，顶前瞳性争论证明利尿剂抵抗的张力性腹水患者在单次放腹水51.是安全的，在腹腔穿刺术后可不必输注胶体”.随静脉白蛋白(8g1.腹水)使用大量放腹水是安全的“，然而，大量放腹水无关于改善腹水形成的根本缘由,如钠潴招。大量放腹水可以预见的削减腹水较利尿剂(数大至数周)更为快速(数分钟)口，单次大量放腹水随后饮食及利尿剂治疗是张力性股水忠者恰当的治疗”-区在利尿剂敏感的患者，通过利尿剂可削减腹水故连续腹腔穿剌放腹水似乎并不恰当。为了防止再发腹水，钠盐摄入址应当削减并且使用利尿剂增加尿钠排泄。每个病人都应选择最正确的利尿剂剂量，每35天逐步增加利尿剂的剂量直到尿钠扣泄和体武削减到达预期标准，这需要肯定的时间。而静脉速尿“试脸”则可以缩短这个时间：然而，该试验应当遵循随机试验的原则-尽管仃比照资料已经证明对于肝硬化张力性腹水鼓腔穿刺大堆放液较利尿剂治疗是较快的治疗方法，但并不应当将其作为全部腹水患者的线治疗方法以在门诊中，应检测体全、体位性病症以及血电解质，尿素，肌肝。假设体重削减量不够，则应检测随机尿钠/'钾或者24小时尿钠C对于体里未削减而且尿钠/钾比值1或者24小时尿钠78MO"d的患者是由丁每天饮食钠超过88mmo1.d应建议更严格的限钠饮食。这些患者不应轻易推断为对利尿剂耐药，不应中选择二线的治疗方法除非确认他们确实按要求进展了饮食棠握。对于体也不降低而每天尿钠排泄7811mu1.d的患者应当增加利尿剂的剂量。随访的频率应当依据治疗效果和病情是否植定而打算，一些病人需要每24周检查次直到治疗仃效果并I1.没仃消灭恶化。此后，每几个月第诊次比蛟适宜。对严竣的门诊患者的治疗，尤其是限制饮食的辅导教仔可能会避开以后入院治疗。作为肝彼化的一种并发症，腹水的发生常意味着预后较差，.这些患者应当考虑进展肝移植。推举意见7 .假设腹水患者的肝损害与酒精因素有关，应戒酒(C1.assI,1.eve1.B)8 .肝硬化腹水患者的一线治疗包括限制钠的摄入(88mmo1./d或2000g/d)和利尿(口服螺内酯和/或联塞米)(C1.ass11a,1.eve1.A)9 .除非血钠低于120-125三o1.1.限水并不是必需的(C1.assIII,1.eve1.O10 .对张力性腹水患者，可先进展治疗性腹腔穿刺术，随后限制钠的摄人和口服利尿药物(C1.aSS11a,1.eve1.C)11 .对利尿剂敏感的患者应首先承受限制钠的摄入和口服利尿药物治疗，而不是系列穿刺放腹水治疗(C1.aSSI1.a,1.eve1.C)12 .有腹水的肝硬化患者应考虑行肝移植治疗(C1.assI,1.eve1.B)顽固性腹水顽固性腹水定义为腹水潴留(1)对饮食限钠和大剂量的利尿剂(安体舒通100mgd,速尿160mgd)治疗不敏感或(2)在治疗性腹腔穿刺术后快速再发前列腺素抑制剂如非舐体抗炎药可以削减肝硬化患者的尿钠排泄，同时可诱发治旗血症”，这些药物可以使对利尿剂敏感的患衣转变成顽固性腹水，所以在这种状况下应避开使用。利尿剂治疗失败可以表现为以下几点(1)尽管使用利尿剂，体重减轻很少同时每天尿钠排泄78mmo1.d或拧(2)使用利尿剂后临床上消灭明显的并发症，如脑病，血肌肝2.0mgd1.,血钠120InmoI/1.,或者血钾6(1no1.1.,随机资料显示标准的药物治疗对缺乏10%的肝硬化腹水患者无效«.«.顽固性腹水的常规治疗包括(1)反熨腹腔穿剌放液,(2)肝脏移根，(3)经颈静脉肝内门体支架分流(TIPS)(4)腹腔分流，(5)试验的药物治疗.反复腹腔穿刺放液对掌握腹水很有效果。早在古希腊时就已经知道这点，直到近期才有比照资料发表证明这个方法的安全性”，即使是在没仃尿钠排泄的患拧。大约每2周进展腹腔穿刺放液以掌握腹水«11,腹腔穿刺的频率可以了解患者对饮食限制的服从性，这些患者腹水钠浓度几乎与血钠相等：都是130EoI儿。穿剌放液61.可以削减78OranO1.的钠(13On1.mO1.1.X61.=78011mo1.)每抽取IO1.腹水则会去掉130011mo1.钠“患者每天摄入88mmo1.钠，尿夕HiF钠大约10mmo1.d,无尿钠排泄即保存了78mo1.d钠。因此，对于没有尿钠指泄的患者一次61.的腹穿放液相当于去掉了10天的钠潴留(780mmo1.或78mmo1.d)。而一次IO1.的腹穿放液大约去掉了17天的钠潴留(130011mo1.或78mmo"d=16.7天)。而有尿钠排池的患者需要较少的腹腔穿刺，频繁的而不是每2周进展一次腹腔穿刺放液IO1.的患者可以很明确的说明其没有遵守饮食限制治疗。近几年，的腹腔穿刺设缶(如多孔的，大口径穿刺针)现在已投入使用，可以提高腹腔穿剌的速度和降低其手术难度,虽然可以预料治疗性腹腔穿刺而不是诊断性腹腔穿刺将有较高的并发症，但还没有被前跑性争论证明2关于治疗性穿剌.仃争议的个问题就是股体的替代。一项争论中，105例张力性腹水患者随机分成两组，在进展，腹腔穿剌术后补充白蛋白(10g1.)和不补充白蛋白th,并不肯定需要对利尿剂治疗无效的患衣才能进展此争论，事实上约有31.4%的患者并没有承受过利尿剂治疗蟀，腹腔穿刺后未补充白蛋白组与补充白蛋白组相比，在血电解旗，血清肾素水平以及血清肌册方面都仃着统计学差异。但临床上的发病率或死亡率并没有增加以尽管另一个争论证明在全部的腹腔穿剌术后血浆肾素水平增加的这局部患者存活率降低，但还没有一个足够大的争论证明与腹腔穿刺后补充白蛋白比较未补给血浆代用1.的患者生存率下降此外，大量穿刺放液后引起的血管紧急系统兴奋可能与血容量降低没有关系科I可时，输注白蛋白明显增加了白蛋白的分解作用，而白蛋白的价格格外昂贵"*，在大约40年前进展的一项争论中，估量58%输注白蛋白会增加分解，血清中白蛋白增加15%则会导致39%增加的的分解率另外体外争论显示在细胞培育基中假设白蛋白浓度增加，则会削减白蛋白的合成系统豆习79篇在多种疾病使用白蛋白的随机资料，包括10篇腹水患者资料，除SBP外并没仃最终陈述它的使用(见下表美国胸科学会共识意见包括7000例生理盐水比较白蛋白液的评价(SAFE)资料，证明在危匝病监护室28天死亡率两者并无差异隔由于白蛋白花费极高，进步争论应包括本钱分析。尽管如此,在治疗性腹腔穿刺后白蛋白仍旧被使用，在等待更多争论消灭期间，尽管不是强制性的但在腹腔穿剌放液超过51.后给以白蛋白仍是合理的出。争论显示每放I1.圾水液输注5-IOg白蛋臼,没有比较不I可剂M的争论,如输注白蛋白,短放I1.腹水液输注68g白蛋白是道在的，在欧洲使用的是浓度20%的静脉白蛋白,在美国为浓度为5%和25%踊味白蛋白,两乔均为容浅液,输注浓度5%的白蛋白增加5倍的钠负荷。非白蛋白浆代用品如右旋糖酊70,羟乙基淀粉甚至生理盐水未证明有生存好处一K羟乙基淀粉能够布满枯否氏细胞并引起门静脉高压甚至在没有潜在肝脏疾病的患丹丁，在项随机资料中特利加压素显示与白蛋白同样仃效的抑制血浆肾素水平增加，该药目前在美国尚没有被使用小腹腔穿刺术后1.股代用品的局部争议是争论的设计，布利尿剂抵抗性腹水中很算争论特别是在将生存率作为明确的治疗终点的争论.长期的治疗性腹腔穿剌仪作为10%的确实利尿剂治疔失败患者的挽救手段，在穿刺大家放液后输注白蚤白对一些患者可能受益，微要的是在腹腔穿刺前确定勺高危穿刺术后地环功能紊乱的这局部患者的危急因素.腹腔穿剌也丧失蛋白侦，加或养分不良并简洁诱发感染89<.肝移植应考虑作为腹水患考的治疗手段，但患者常规药物治疗无效，21%将在6个月内死亡2顽固性腹水患者应准时转诊。TIPS是傀侧门腔静脉分流,通常在局麻下山介入放射学家操作»'-*.在有些中心,特别是欧洲，肝脏病学家进展该项操作，一些中心使用全身麻醉,一项随机资料比较TIPS与股腔穿刺大/放液证明TIPS组死亡率较高,对于这相对软的技术而言以我们的阅历来讲这个争论例数格外少并且时间较早93.四个大规模多中心题机比照资料比较TIPS与连续性腹腔穿刺大收放液己完成并发衣92WR（表4）,全篇的报道均显示T1.PS祖能更好的掌握腹水，一个报道通过单因素分析TIPS组无生存好处但通过多因素分析TIPS现有统计学显著的生存好处叫另一个报道预防肝肾综合征但TIPS俎本钱较高，总体上有相像的肝性脑病发生率但TIPS组程度较IR2一项争论显示TIPS俎无生存好处，（1（!向（PH）058）有更多的中度或市度肝性弱病但生活质h：无影响“，我近期发表的文献报道TIPS组有生存好处并且两组住院率相像.但TIPS组行更多的重度肝性脑病«.关于这些资料已经有多个荟举分析发去为，均报道T1.PS组能更好的掌提腹水及有更多的肝性脑病，令人IMi满的是,复发张力性腹水而不是顽同性段水是局就强者依从性差的常见表现.城近期的荟萃分析使用染个患者的费科，报道TIPS组显著（P=（三）35）改善肝移植无病生存率，君计进展到肝性脑病苴次发作概率相像w4仅4.一个资料需要心脏射血分数特定的界限值（>50%）作为病例符合的收集标准”，由于其高动力循环状态，肝硬化患者心脏肘血分数通常大于70V75%W,心脏射血分数>60%可能更适合作为TIPS争论的收集标准，由于心脏射血分数在50%-6（外之间和舒张功能不全的忠者可能有更高的TIPS术后心衰风险和生存率卜降g101,器质性肾脏疾病特别是透析患者，如同功能性肾功能不全对TIPS治疗无反晌.<«.与此同时，聚四氯乙烯覆膜支架被进展，一项随机资料在I年中聚四瓶乙烯覆膜支架超过两倍未泓膜支架开放时间，回忆性多中心争论显示与未覆膜支架比较覆膜支架分流与超过2年生存率有关人吗同时，一个评分系统，终末期肝病模型（ME1.D）被提出并证明能推测TIPS术后3个月的死亡率"%上述全部资料是在温膜支架使用与这一评分系统普及之前棍出的，而且，有些争论者及资料在TIPS术后停用了利尿剂.这进一一步限制/其效果.TIPS通常转变利尿剂抵抗的忠并成为利尿剂敏感.TIPS术后给以利尿剂并调整其剂旅是恰当的，陋杼TIPS阅历的延长,患者筛选改进水平的帙高(如心脏射血分数和ME1.D),支架本身技术的改进，将来资料的结果可能好于过去的资料，更多的随机资料应当被打算：与此!可时，TIpS应当作为二观治疗,关于这一主题实践指南有更具体的论述顺.腹腔分流术如1.eVeen或Denver治疗腹水在十九世纪七十年月盛行，比照资料显示削减住院时间，住院次数以及利尿剂的剂量C“。，然而，比照资料显示与药物治疗比较腹腔分流术通道开放时间短，过度的并发症及无生存好处，使该方法几近中止一项随机比照资料报道与腹腔分流术比较未置膜支架有更好的长期疗效I，目前尚无覆膜支架与腹腔分流术比较的资料，腹腔分流术后分流相关的纤维粘连展至“英”的形成增加随后肝移植的困难.腹腔分流术或许作为以下利尿剂抵抗患者的挽救治疗手段：未列入肝移植或TIPS候补,由于多处外科手术檄痕或内科俣帅不情愿和无实施腹腔穿刺术力量未列入系列治疗性腹腔穿刺术候补的患者。生说到右上拨部外科手术增加Ki后肝移梢的困雄.在肝移植前腹腔分流术也可考虑作为未列入TIPS候补患者的治疗手段，近期外科医牛/沙数选择该项治疔的患者行腹腔分流操作插入的阅历可能是优化结果的种因素，介入放射学家报道在无外科医伸参与下实施腹腔分流术的可能性心，放射学家也放疑穿刺术的皮卜.塑料通道局部I”，放射学家与外科医师共同开发了一种将腹水引流至膀胱的设备“，这些技术尚无随机资料报道，在这些革被我们承受之前我们期盼这些争论的结果消灭。顽固性腹水患者有一些阅历性治疗。除在发腹水患者定期白蛋臼输注的非自随机比照资料(前面已述)之外，一项回忆性争论证明在未列入TIPS候补的顽固性腹水患者何用输注50g白蛋白有助于体重的减轻？I.us.发或放冏性腹水应考虑定期白蛋白输注出到“更多的争论证明其疗效，本钱效益比.一项试验性的随机资料在肝硬化腹水H血浆去甲肾上腺素水平300pgm1.患者|眼可乐定0.075mgbjd与劝慰剂比较.证明腹水发动速度加快，并发症少.,另一项试验性随机资料在肝硬化顽固性腹水H血浆去甲肾上腺素水平300pgm1.患者比较腹腔穿剌+白蛋白与可乐定+安体舒通证明后者住院时间少用，个初步争论在两个顽固性腹水患者皮下注射奥曲肽证明改善肾功能及血流淌力学以及有肾素及醛固酶削减”明显，在临床推广使用这些阅历治疗之前尚需要更多的资料证明。13对顽固性腹水的患者可行系列性治疗性腹腔穿剌术(C1.aSSI,1.eve1.C)14一次抽腹水假设4-51.,在腹腔穿刺术后可不必输白蛋白(C1.assI,1.eve1.C)15假设大量放腹水，应考虑每抽取11.腹水输白蛋白6-8g(C1.assI1.a,1.eve1.C)16有顽固性腹水的患者要尽快转诊进展肝移植治疗(CIaSSI1.a,1.eve1.C)17与己发表的那些随机资料中的入选标准相符合的患者，可考虑行经颈静脉肝内门体分流术治疗(C1.aSSI,1.eve1.A)18不能行穿刺、肝移植或经颈静脉肝内门体分流术的患者，可考虑由阅历丰富的外科医生行腹腔分流术(C1.aSS1.ib,1.eve1.A)肝肾综合征诊断2023年史/肝快!化时肝肾综合征的主要诊断标准，包括(1)肝硬化腹水：(2)血肌A1.5mgd1.;(3)至少停用2天利尿剂并且白蛋白扩容一(白蛋白推举剂量为1.gkgd直到最大100gd）后血肌肝无改善（下降到1.5m8d1.或更低）；（4）无休克：（5）现在或近期无肾毒性药物使用史：和（6）无器侦性肾脏疾病如蛋白尿>500mtd,血尿（每有倍俄电视野50个红细胞，和/或特别的肾脏超声转变以很多既往的争论没有包括测量心脏充盈压以排解血管内血容斌缺乏的可能性，一个格外近期的争论使用白蛋白使中心静脉压3cm水柱。肝肾综合征分为两个亚型：1型为快速进展性肾功能下降,定义为2周内最初的血肌肝倍增到25mgd1.以上或成初的24h肌肝去除率下降50%到V20m1.min:2型没仃快速的进展过程，是未死于肝硬化其它并发症的常见死亡缘由治疗在肝移植前血液透析常用于掌握氮质血症及雉持电解项平衡，肝移植后很多用者仍需要时间持续不一的血液透析,透析期间的低血压是常见的何物.然而,没有行肝移楂者生存率低：个较早的系列报道25例患者无一生存口，顶格外近期的争论报道在重症监护室通过血液透析或连续部静脓血液透析30例肝肾殊合征患者中的8例生存3U大必，连续龄呼脓血液透析/