2019版CSCO黑色素瘤指南.docx

中国临床肿瘤学会(CSCO)恶性黑色素瘤诊疗指南2019版中国临床肿瘤学会（CSCO）恶性黑色素瘤诊疗指南工作组成员组长：郭军副组长：梁军林桐楠刘基度牛晓辉潘宏铭秦叔逵斯潞吴荻张晓实秘书：连斌毛丽丽专家组成员（为执笔人）陈晓红首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈肿痛外科陈誉福建省肿瘤医院J中瘤内科特需耨房/生物免疫治疗中心在传亮北京大学肿瘤医院肾癌黑色素瘤内科杜楠中国人民解放军总医院第一附属（304）医院肿痛内科范云浙江省肿瘤医院肿福内科方美玉浙江省肿瘤医院肿瘤内科顾康生安徽医科大学第一附属医院肿瘤科郭伟首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈部蝌S胡毅解放军总医院肿检内科兰世杰吉林大学第一医院肿痛中心李丹丹.中山大学肿瘤防治中心生物治疗中心李航北京大学第一医院皮肤科李金鎏'福建省肿痛医院放疗科李永恒,北京大学肿痛医院放疗科李忠得北京大学肿瘤医院病理科梁后杰西南医院（第三军医大学第一附属医院）肿瘤内科刘佳勇*北京大学肿痛医院骨与软组织肿痛科刘彦*北京积水潭医院骨肿检科刘欣复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科楼芳,浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤内科罗志国复旦大学附届肿幅医院肿瘤内科任秀宝天津市肿瘤医猊生物治疗科孙阳春中国医学科学院肿疱医院妇瘤科陶敏苏州大学附属第一医院肿瘤内科王宝成济南军区总医院肿幅内科王佃Wr北京大学口腔医院口腔簸面外科王锋解放军八一医院肿瘤内科王之妙北京大学肿瘤医院医学影像科魏文斌北京同仁医院眼科吴令英中国医学科学院肿痛医院妇瘤科原凡'复旦大学附属肿痛医院放疗科许春伟福建省肿痛医院病理科顼晓琳北京同仁医院眼科徐宇旦旦大学附例中福医院骨软组织外科姚煜西安交通大学附属第一医院肿瘤内科杨微吉林省肿瘤医灰肿瘤内科叶挺华中科技大学同济医学院附属侍和医院肿瘤中心张忠“辽宁省肿痫医院结百肠外科朱Sr复旦大学附属肿痛医院放疗科邹征云南京鼓楼医院肿检内科（以上名单按姓氏拼音顺序排名）1恶性黑色素瘤诊疗总则2恶性黑色素痫的诊断原则2.1 影像诊断原则2.2 病理诊断基本原则2.3 分期3皮肤恶性黑色素痛的治疗原则3.1 皮肤恶性黑色素描的手术治疗3.1.1 OJW，M1.旧期恶性黑色素瘤的手术治疗3.1.2 IIA、HB期恶性黑色素痛的手术治疗3.1.3 川期黑色素痛的手术治疗3.1.4 可完全切除的IV期恶性黑色素痛的外科治疗3.2 皮肤恶性黑色素陶的辅助治疗3.2.1 皮肤恶性忍色素痛的系统铺助治疗3.2.2 皮肤恶性黑色素痛的辅助放疗附录：皮肤黑色素痛常用的术后辅助治疗方案3.3 皮肤恶性黑色素陶的晚期治疗晚则3.3.1 无脑转移患者的治疗3.3.2 存在脑转移患者的治疗冏录：皮肤黑色索痛常用的晚期治疗方案4股蹒性黑色累癌的治疗原则4.1 股裁恶性垠色拿痛的手术治疗原则4.1.1 OWkIA、旧期恶性黑色素葡的手术治疗4.1.2 HA.IIB期恶性黑色素瘤的手术治疗4.1.3 川期怨色素描的手术治疗4.1.4 UJ完全切除的IV期恶性缥色贪痛的外科治疔4.2 股端恶性黑色泰辐的辅助治疗原则4.2.1 肢玷恶性黑色素痛的系统辅助治疗4.2.2 肢端恶性缥色泰福的辅助放疗附录：肢端黑色索带常用的术后辅助治疗方案4.3 肢端恶性黑色素描的晚期治疗原则5粘较恶性黑色素瘤的治疗原则6眼部葡萄牍黑色素瘤的治疗原则7随访原则CSCO诊疗指南证据类别（2019）证据能征CSCO专家共识度类刚水平来尊1A商严说的Meta分析、大型随机对照临床研究一致共识（支持意见80%）1B商严说的Meta分析、大型随机对照临床研究基本一致共识,但争议小（支持意见60%-80%）2A稍低一般质星的Meta分析、小型陆机对照研究.设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究一致共识（支持意见80%）2B稍低一般质属的Meta分析、小型陆机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例对照研究基本一致共识,但争议小（支持意见60%80%）3低非对照的单科临床研究'病例报告、专家观点无共识,且争议大支持意见<60%）CSCO诊疗指南证掳推荐等级2019）推荐霰标准Ir推荐IA类证据和部分2A类证据一般情况下，CSCO指南将IA类证据和部分专家共识度高且在中国可及性好的2A类证据作为I级推荐.具体来说，CSCo指南I级推荐具有如下特征：可及性好的普适性诊治措施（包括适应证明确），肿痛治疗价值相对稔定,基木为国家医保所收录；I级推卷的确定，不因商业医疗保险而改变，主要考虑的因素是忠者的明确获益性。11级推荐IB类证据和部分2A类证据一般情况下，CSCO指南将旧类证据和部分专家共识度稍低或在中国可及性不太好的2A类证据作为I1.税推荐，具体来说，CSCo指向11级推荐具有如下特征：在国际或国内已有随机对照的多中心研究提供的高级别证据但是Ur及性差或者效价比低,已超出平民经济承受能力的药物或治疗措施：对于获益明技但价格昂贵的措施,以肿输治疗价值为主要考虑因素，也可以作为11级推荐，m级推荐2B类证据和3类证据时于正在探索的诊治手段,虽然烛乏强有力的循证医学证据,但是方家组具有一致共识的，可以作为m级推荐给医疔人员参考。不推荐/反对对于已有的充分证据证明不能使患者获益的甚至导致患者伤害的药物或者医疗技术，专家组具有一致共识的，应写明“专家不推荐"或者必要时“反对"，可以是任何类别等级的证据.与2017版相比，在2019版中主要的更新内容：1.新版指南在皮肤、拈腰、眼黑色索箱3部分基础上.新增股端来源黑色索痛治疗原则-2、槌押2019版CSCO指南撰写规范，2017版中的“基本策略”和“可选该略”统一悔改为“I汲专家推荐”、“II级专家推荐”和“m徼专家推荐”，并标注了医学证据水平.抗PD-1单抗（或如携带BRAFV600突变：BRAF抑制剂总药达卡巴曝联合恩度或紫杉酥/白蛋白紫杉呼土销类土抗血管药物PS3-4城佳支持/姑息治疗a1.然色素质放疗原则注爵：1 .脑转移灶的治疗对于存在脑转移的患者.应优先处理中枢神经系统（CNS）的病灶，以延迟或防止出现剧内出血、痛编或神经相关功能障碍。黑色素施脑游移的治疗应基于症状、脑转移灶的数目和部位来媒合考虑。立体定向放疗（SFIS）"和/或全脑放疗（WBRT）&8均UJ作为一线治疗或术后辅助治疔应用于临床。与WBRT相比,SRS可能具有更好的长期安全性.能更早地使CNS病灶达到柩定，因此能使患者更早地接殳全身系统性抗肿痛治疗或参加临床研究.对于携带BRAF突变、同时存在颅外和领内转移的患者，初始治疗有时米用BRAF或BRAF+MEK抑制剂,必要时联合放疗（作为巩固治疗）.在针对颅内病灶的治疗结束后,针对颅外病灶的处理同不伴行须内转移的患者.IPi1.im1.Jmab可能能够长期地控制陨外转移灶.若患者同时存在颅内和顷外病灶.可在对CNS病灶进行处理期间或之后予除大剂量I1.-2（在既往未经治疗的脑转移中有效率般.并可能加里病灶周用的水肿以外的全身系统性抗肿痛治疗.由干联合或序贯应用放疗和系统性抗肿痛治疗（尤其是BRAF靶向治疗可能增加治疗相关毒性,因此务必理要遂慎考虑.2 .晚期黑色索痛的放疗原则加5对于航转移灶而吉,立体定向放疗可作为一线治疗或辅助治疗.全脑放疗可作为一线治疗，也可考虑作为辅助治疗（3类推荐）,但作为辅助治疗时疗效不确切，需结合思齐个体情况综合选择.立体定向放射外科治疗（SRS）和分次立体定向放射治疗（SRT）作为一践治疗方法：I .对于较小的脑转移痫病灶,基于RTOG90-05剂辰祀坡试验16所制定的最大承受剂收的体枳指南，建议通次照射最大剂收为1524Gy病灶3cm需遂慎推荐，病灶4cm时.单次SRS不作为常规推荐，II .对于较大的腋转移痛病灶，可行分次立体定向放射治疗SRT）可选择的治疗方案干j：24-27Gy3次，或25-35GW5次亿叫卡住AUC=5.±贝伐殊的抗5mg1'kgd115q4w.Ie向治疗方案Datxafenib联合Trametinib方案：Dabrafenib15Omg,每H2次+Trametinib(2mg.每日1次)直至进展或不能耐受.维莫非尼的华药方案：960mg.H2¾.直至进展或不能耐受.伊9怦足：400mg每日1次.直至进展或不能耐受.免疫治疗方案伯博利珠堆抗(PembroIizumab)：帕博利珠总抗2mgkg部脉输注30min以上，每3闷重狂直至进展或不能耐受或用满2年，纳武利尤堆抗(Nivo1.umab)：纳武利尤华抗3mg,kg静脉输注30mn以上，每2周小及，直至进展或不能耐受或用满2年.用满2年.特瑞普利单抗：特珊普利单抗24Omg睁脓珀注30min以上，每2周中0.直至进展或不能耐受或用满2年.纳武利尤单抗+IpiHmumab:纳武利尤单抗Imgfkg+Ipi1.imumab3mgkg,除脉输注30min以上，每3周JE或X4次一纳武利尤单抗3mgkg,好2周武红，J1.至进展或不能耐受或用满2年。IPiIimUmab-Vec痛内注射：Ipi1.imumab3mgkg,峥脓输注30min以上,fij3周.垂复X4次,T-Vec4m1.×106pfum1.第一剂一W4m1.x1(Fpfwfn1.(第一剂后三周，每2周重，3国个治疗疗程总量4m1.,揄体内注射(内脏病灶除外)。介考文献1. 1.ieWDN1KanoH,Kondzio1.kaD,eta1.OutcomepredictorsofGammaknifesurgeryforme1.anomabrainmetastases.C1.inica1.artic1.e.JNerosurg.2011,114:769-779.2. FrakesJM1FiguraND,AhmedKA,eta1.Potentia1.ro1.efor1.INAC-basedstereotacticradiosurgeryforthetreatmentof5ormoreradioresistantme1.anomabrainmetastases.JNeUroSUrg.2015:1-7.3. Se1.ekU.ChangE1.HassenbuschSJ.3rd.eta1.Stereotacticradiosrgica1.treatmentin103patientsfor153cerebra1.me1.anomametastases.IntJRadatOnco1.Bio1.Phys.2014,59:1097-1106.4. BernardME,WegnerRE1ReinemanK,eta1.1.inearacce1.eratorbasedstereotacticradiosurgeryforme1.anomabrainmetastases.JCancerResTher.2012,8:215-221.5. RadesD,Sehmisch1.,Hutten1.ocherS,eta1.Radiosurgerya1.onefor1-3new1.y-diagnosedbrainmetastasesfromme1.anoma:impactofdoseontreatmentoutcomes.AnticancerRes.2014,34:5079-5082.6. AtkinsMB.SosmanJA.Agarwa1.aS.6ta1.Temozo1.omide,tha1.idomide,andvo1.ebrainradiationtherapyforpatientswithbrainmetastasisfrommetastaticme1.anoma:aphaseI1.cytokineworkinggroupstudy.Cancer.2008,113:21392145.7. FogartyG.MortonR1.1VardyJ,eta1.Who1.ebrainradiotherapyafterk>catreatmentofbrainmetastasesinme1.anomapatients-arandomizedphaseIIItria1.BMCCancer.2011.11:142.8. ChangE1.,Wefe1.JS,HessKR,eta1.NeurocognitioninPaIIentSwithbrainmetastasestreatedwithradiosurgeryorradiosurgeryp1.uswho1.e-brainirradiation:arandomizedcontro1.1.edtria1.1.ancet0nco1.2009,10:1037-1044.9. HugueninPU.KieserS.G1.anzmannC.eta1.Radiotherapyformetastaticcarcinomasofthekidneyorme1.anomas:anana1.ysisusingpa1.1.iativeendpoints.IntJRadiatOnco1.Bio1.Phys.1998,41:401-405.10. O1.iverKR,Schi1.dSE,MorrisCG,eta1.Ahigherradiotherapydoseisassociatedwithmoredurab1.epa1.1.iationand1.ongersurviva1.inpatientswithmetastaticme1.anoma.Cancer.2007,110:1791-1795.11. OvergaardJ.vonderMaaSeH,OvergaardM.Arandomizedstudycomparingtwohigh-doseperfractionradiationschedu1.esinrecurrentormetastaticma1.ignantme1.anoma.IntJRadiatOnco1.Bio1.Phys.1985,11:1837-1839.12. SauseWT1CooperJS,RushS,eta1.Fractionsizeinexterna1.beamradiationtherapyinthetreatmentofme1.anoma.IntJRadatOnco1.BioPhys.1991,20:429-432.荐S1.NB.S1.NB有助干准确获助N分期提高为者的无复发生存率,但对总生存期无影响7.如果发现前哨淋巴结阳性，结合MS1.T/结果,对于肢端病灶和具有高危因素患者一般仍建议及时进行淋巴结清扫传9.前哨淋巴结内低肿痫负荷(前哨淋巴结的转格让直径0.1.mm)的患者无需接受扩大淋巴结清扫秋.6、针对皮肤切域和早期黑色素描,不推荐冰冻病理.7、肢端恶性用色素痛与皮肤细色素痛切除和更建原则基本一致，肢端由于在手足部位而解剖位置相对复杂和精细.手足的皮肤和浅筋膜致密坚厚，尤其以足报、第一跖价头和第5跖件头这三处支持体由的三个支拄点更为明显，浅筋膜中结缔组织致密成束，纵横交错，连接皮肤和深筋膜，束间夹有大fit脂肪，形成纤维脂肪垫，有利于耐受压力和横向剪力,这种结构在切除城建过程中造成与皮肤切除后两方面的差异：1)切除后缺损面枳难以横向牵拉缩小，也不会因切除后皮肤张力而使自然缺损面积扩大：2)负祖区或者骨面裸露的部分，往往需要皮箱覆盖，而不能做纯植皮。3手足股端甲下黑色素痛需要拔甲，切除和修史甲床，难以亚建的病例洞要进行截趾吵参考文献1. Casdne1.1.iN.MarginofresectioninthemanagementofPrimaryme1.anoma.SeminSurgOnco.1998.14(4):272-275.2. Cohn-CedermarkG,Rutqvist1.E,AnderssonR.eta1.1.ongtermresu1.tsofarandomizedstudybytheSwedishMe1.anomaStudyGroupon2-cmversus5-cmresectionmarginsforpatientswithcutaneousme1.anomawithatumorthicknessof0.8-2.0mm.Cancer.2000,89:1495-1501.3. KhayatD,RixeO,MartinG,eta1.Surgica1.marginsincutaneousme1.anoma(2cmversus5cmtor1.esionsmeasuring1.essthan2.1-mmthick).Cancer.2003,97(8):1941-1946.4. Ba1.chCM.SoongSJ,SmithT.eta1.1.ong-paring2cmvs.4cmexcisionmarginstor740patientswith1-4mmme1.anomas.AnnSurgOn1.2001,8(2):101-8.5. ThomasJM.Newton-BishopJ.A1HernR.eta1.Excisionmarginsinhigh-riskma1.ignantme1.anoma.NEng1.JMed.2004,350(8):757-66.6. Gi1.1.grenP.DrzewieckiKT.NiinM.eta1.2-cmversus4-cmsurgica1.excisionmarginsforprimarycutaneousme1.anomathickerthan2mm:arandomised,mu1.ticentretria1.1.ancet.2011,378(9803):1635-42.7. MoncrieffMD.GyorkiD.SawR.eta1.1versus2-cmexcisionmarginsforpt2-pt4primarycutaneousme1.anoma(me1.mart):Afeasibi1.itystudy.AnnSurgOnco1.2018.25(9):2541-2549.8. We1.chA.ReidT.KnoxJ.ta1.Excisionofme1.anomainsituonnonchroica1.1.ysun-exposedskinusing5-mmsurgica1.margins.JAmAcadDermato1.2014,71(4):834-835.9. Stiga1.1.1.E.Brod1.andDG,Zite1.1.iJA.Theuseofmohsmicrographicsurgery(mrs)forme1.anomainsitu(mis)ofthetrunkandproxima1.extremities.JAmAcadDermato1.2016,75(5):1015-1021.10. MacKenzieRossAD,Haydu1.E,QuinnMJ,ta1.Theassociationbetweenexcisionmarginsand1.oca1.recurrencein11,290thin（三）primarycutaneousme1.anomas:Acasecontro1.study.AnnSurgOnco1.2016,23(4):1082-1089.11. Haydu1.E1Sto1.1.manJT1ScofyerRA,eta1.Minimumsafepatho1.ogicexcisionmarginsforprimarycutaneousme1.anomas(1-2mminthickness)：Ana1.ysisof2131patientstreatedatasing1.ecenter.AnnSurgOnco1.2016,23(4):1071-1081.12. HungerRE1AngermeierS,SeyedJafahSM,eta1.Aretrospectivestudyof1-versus2-cmexcisionmarginsforcutaneousma1.ignantme1.anomasthickerthan2mm.JAmAcadDermato1.2015,72(6):1054-1059.13. KimbroughCW1McMastersKM,DavisEG.Princip1.esofsurgica1.treatmentofma1.ignantme1.anoma.SurgC1.inNorthAm.2014,94(5):973-988.vii.14. MitteWorfC.BertschHP.JungK.eta1.Sentine1.NodeBiopsyImprovesPrognosticStratificationinPatientswithThin(pT1)Me1.anomasandanAdditiona1.RiskFactor.AnnSurgOnco.2014,21(7):2252-2258.15. WongS1.BradyMS.BusamKJ.eta.Resu1.tsofsentine1.1.ympnodebiopsyinpatientswiththinme1.anoma.AnnSurg0n1.2006,13(3):302-309.16. ChiZ.1.iS.ShengX.eta1.C1.inica1.presentation,histo1.ogy,andprognosesofma1.ignantme1.anomainethnicChinese：Astudyof522consecutivecases.BMCCancer.2011,11:85.17. MorionD1.ThompsonJF.CochranAJ.eta1.Fina1.tria1.reportofsentine1.-nodebiopsyversusnoda1.observationinme1.anoma.NEng1.JMed.2014.370(7):599-609.18. SchuitevoerderD,BubicI,FortinoJ.eta1.Patientswithsentine1.1.ymphnodepositiveme1.anoma:Whoneedsmp1.etion1.ymphnodedissection?.AmJSurg.2018.215(5):868-872.19. WongS1.1FanesMB.KennedyEB,eta1.Sentine1.1.ymphnodebiopsyandmanagementofregiona1.1.ymphnodesinme1.anoma:Americansocietyofc1.inica1.onco1.ogyandsocietyofsurgica1.on1.ogyc1.inica1.practiceguide1.ineupdate.JC1.inOn1.2018.36(4):399-413.20. VandrP1.oegAP.VanAkkooiAC.RutkowskiP.ta1.Prognosisinpatientswithsentine1.node-positiveme1.anomaisaccurate1.ydefinedbythecombinedRotterdamtumor1.oadandDewartopographycriteria.JC1.inOnco1.2011.29(16):2206-2214.21. 1.eeJH,ParkJH,1.eeJH,eta1.EartyDetectionofSubungua1.Me1.anomaInSitu:Proposa1.ofABCDStrategyinC1.inica1.PracticeBasedonCaseSeries.AnnDermato1.2018,30(1):36-40.22. Rei1.1.yDJ1Aksaka1.G,Gi1.mourRF,eta1.Subungua1.me1.anoma:Managementinthemodernera.JP1.astReconstrAesthetSrg.201.7,70(12):1746-1752.4.1.2HA、I1.B期恶性黑色素瘤的治疗分期分层I徽专家推荐I1.firt家推荐U1.f1.rt家推荐HA期T2b原发灶手术曲喟淋巴结活检，无需辅助治ft.切缘12cmIIAff1.T3a原发灶手术+施晴淋巴结活检，无需辅助治疗,切缘2cmHB.I1.C期原发灶手术+解晴淋巴结活检切缘2cm如有合适的临床研究，仍推再选用临床研究.4.1.3m期黑色累痛的外科治疗临床分期分层Ifi1.专家推荐H徽专家推荐III专家推荐I1.1.A.IIIB.IIIC经前哨淋巴结证实的淋巴结微转移原发病灶扩大切除区域淋巴结清扫或者区域淋巴结的停沏整测I1.1.期淋巴结存在临床或影像学显性转移原发病灶扩大切除+区域淋巴结清扫刑期卫星结节/楼行转移让（可切除原发病灶扩大切除+移行转移/卫星结节切除前喟淋巴结活检其他转移灶痛内局部治疗I1.1.期无法手术苗见IV期系统性治疗区域淋巴结清扫隔禹肢体淋注或者隔离肢体给注其他转移灶揣内局部治疔或存溶境病毒瘤内注射如有合适的一床研究，仍推荐选用一床研究.注用1 .对于前哨淋巴结阳性的IIia-IIIC患者的区域淋巴结处理:以往所有经前哨淋巴结活检（S1.NB）证实区域淋巴结存在微转移的患者,都被推荐行即刻的区域淋巴结清扫术（C1.ND）.预测非前哨淋巴结存在转移风险的因素包括前哨淋巴结内的转移负荷、前哨淋巴结用性的数目以及原发灶的浸润深度和溃扬情况.但最新的两项I1.1.期多中心随机对照临床研究，DeCOG-S1.T研究和MS1.T-II临床研究的结果显示，对于前哨淋巴结微转移的患者，即刻的C1.ND与观察组相比，并未能改善患者的总生存时间，在无纪发生存时间方面的狭益也存在争议1故目前对于经S1.NB证实区域淋巴结微转移的I1.1.期患苕，可考虑行即刻清扫，亦可行区域淋巴结的密切监测，监测内容至少包括每3-6个月的区域淋巴结超声检杳，可具体根据预测淋巴结宏发的风险而定.中国患者的原发病灶Bres1.ow平均浸润深度校深，故前哨淋巴结的阳性率及清扫后非前哨淋巴结的阳性率都较欧美的数据高，都约28%-30%左右。故对于中国患省前哨淋巴结阳性后，是否可以树介:区域淋巴结清扫尚存在争议，特别时于Bres1.oW浸润深度原和存:在溃疡的患者，临床应谨慎处理。2 .淋巴结清扫原则：3（1）区域淋巴结须充分清扫（2）受累淋巴结培部须完全切除（3）通常来说，切除并检出的淋巴结个数如下：腹股沟210个，腋窝士15个，颈部15个（4）在鼓股沟区，若临床发现有照窝淋巴结转移迹象淋巴结，或股股沟淋巴结3个，可考虑行预防性的腑窝和闭孔区淋巴站清扫（5）如果盆腔CT检杳证实存在转移，或证实C1.oquet（股管）淋巴结转移，推荐行微窝和闭孔区淋巴结清扫（6）对于头颈部原发的皮肤黑色素指的患者若存在腮腺淋巴结显性或微转移.都建议在颈部引流区域淋巴结清扫的同时,行浅表腮腺切除术.（7）如受客观条件所限仅行转移淋巴结切除需采用淋巴结超声或CT、MR1.严学监测淋巴结复发情况.3 .对于存在临界可切除的区域淋巴结转移，或术后具有高复发风险性的患者,可考虑推荐参加斯辅助治疗研究.已有相关的I期和I1.期临床研究证实，免疫或靶向的新辅助研究能够使部分患者疾病降期.甚至出现病理完全缓解，期望俄提高手术切除率和延长无痢生存和总生存，454 .移行转移in-transitmetastasis）指原发病灶（周围直径2cm以外）与区域淋巴结之间，通过淋巴管转移的皮肤、皮下或软组织转移结节;5 .N星灶（sate1.1.ite）指在原发病灶周围直径2cm内发生的转移结节.6 .临床显性淋巴结：指临床查体或影像学可明确的转移淋巴结.7 .对于孤立性的可切除的移行转移，若能根治性切除原发病灶和转移灶，且区域淋巴结无临床显性转移证据时，则同样推荐行前哨淋巴结活检.8 .隔离热灌注化疗1.P）和依熟热输注化疗（I1.I）主要用于肢体移行转移的治疗.I1.I是一种无氧合、低流fit输注化疗药物的局部治疗手段，通过介入动静脉插管来建立化疗通路输注马法兰。有研究称m期MM有效率约80%,CR率达31-63%-9 .痛体内药物注射：其作用机制为局部消融肿痛和桃导全身抗肿描免及。10 .T-VEC溶痛病年相内注射治疗：T-VEC为HSV-I衍生的溶痛免疫治疗药物，已被美国FDA枇准用于治疗黑色素痛，并可桃导远处部位肿相细胞死亡。最新的研究报道，对部分无法切除额转移性黑色素痛，T-VEC糊内注射持续超过6个月的有效率约为16%,其有效性在AJCC第七版的川B和I1.率中被证实,特别是对于初治的患者气11 .其他的转移灶的局部治疗还包括射频消融、PV-10,BCG、IFN或I1.-2的胸内注射.12.系统性治疗参见IV期.“考文献：1. 1.eiterU,Stad1.erR,MauchC.eta1.Comp1.ete1.ymphnodedissectionversusnodissectioninpatientswithsentine1.1.ymphnodebiopsypositiveme1.anoma(DeCOG-S1.T):amu1.ticentre,randomised,phase3tria1.1.ancetOnCOI.2016,17:757-7672. FariesMB,ThompsonJF,CochranAJ1eta1.CompJetionDissectionOrObservationforSentine1.-NodeMetastasisinMe1.anoma.NEng1.JMed.2017,376:2211-2222.3. KimbroughCW.McMastersKM,DavisEGPrincipIesofsurgica1.treatmentofma1.ignantme1.anoma.SurgC1.inNorthAm.2014,94(5):973-988.vii4. AmariaRN,PrietoPA,Tetz1.affMTeta1.Neoadjuvantp1.usadjuvantdabrafenibandIrametinibversusstandardofcareinpatientswithhigh-risksurgica1.1.yresectab1.eme1.anoma:asing1.e-centre,open-1.abe1.,randomisedphase2tria1.1.ancetOnCOI.2018,19(2):181-193.5. ThompsonJF,HuntJA.ShannonKF,eta1.Frequencyanddurationofremissionafteriso1.ated1.imbperfusionforme1.anoma.ArchSurg.1998.132<8)：903-907.6. B1.ankCU.RozemanEA.Fanchi1.F.eta1.:Neoadjuvantversusadjuvantipi1.imumabp1.usnivoumabinmacroscopicstageIIIme1.anoma.NatMed.2018,24:1655-1661.7. Beas1.eyGM.Caud1.eA,PetersenRP.eta1.Amu1.ti-institutiona1.experienceofso1.ated1.imbinfusion：definingresponseandtoxicityintheUS.JAmCo1.1.Surg.2009.208<5)：706-715：discussion715-717.8. BoeschCE,MeyerT.Waschke1.eta1.1.ong-termoutcomeofhyperthermiciso1.ated1.imbperfusion<HI1.P)inthetreatmentofIocoregiona1.1.ymetastasizedma1.ignantme1.anomaoftheextremities.IntJHyperthermia.2010.26(1):16-20.9. AndtbackaRH,KaufmanH1.,Co1.1.ichioF,eta1.Ta1.imogene1.aherparepvecImprovesDurab1.eResponseRateinPatientsWithAdvancedMe1.anoma.JC1.inOnco1.2015,33:2780-2788.4. ChoudharyMM.TriozziP1.SinghAD.Uvea1.me1.anoma:evidenceforadjuvanttherapy.IntOphtha1.mo1.C1.in.2015Wirrter;55:45-51.5. B1.umES,YangJ,KomatsubaraKM.Carvaja1.RD.C1.inica1.ManagementofUvea1.andConjunctiva1.Me1.anoma.Onco1.ogy(Wi1.1.istonPark).2016Jan:30(1):29-32,34-43,48.6. KrantzBA1DaveN,KomatsubaraKM1MarrBP.Carvaja1.RD.Uvea1.me1.anoma:epidemio1.ogy,etio1.ogy,andtreatmentofprimarydisease.C1.inOphtha1.mo1.2017Jan31;11:279-289.7. Carvaja1.RD,SchwartzGK,TzIT1eta1.Metastaticdiseasefromuvea1.me1.anoma:treatmentoptionsandfutureprospects.BrJOphtha1.mo1.2017Jan;101(1):38-44.8. NathanP.