2023年新生儿早发型B族链球菌感染预防指南要点解读.docx

2023生儿早发型B族链球菌感染预防指南要点解读全文)B族链球菌(GroupBStreptococca1.,GBSJ又称无乳链球菌，是一种兼性革兰阳性菌。GBS是一些女性肠道和阴道微生物群的生理成分.胃肠道是GBS的储存器官和泌尿生殖道携带的来源。阴道和M肠GBS定植可能国獗性、I1.弗拌挈实性的。孕妇的阴i确辞为10%30%.大约50%的GBS定植孕妇把细菌传播给生儿。垂直传播通常发生在分娩期间或胎膜裂开后.在没有产前抗生素预防的状况下，1%2%的生儿会消灭早GBS(groupBstreptococca1.ear1.y-onsetdisease,GBS-EOD)GBS是生J席染的主要缘由。生儿GBS-EoD的主要危急因素是母体生殖泌尿道和胃肠道的GBS定植，在分娩期间或胎膜裂开后发生垂直传播。GBS在确定条件下可以从黏膜生物群落的无病症共生菌转变为致病细菌.GBS可引起孕妇尿路感染、羊膜腔蛛或子宫内膜炎，层至导致早产和死产。解读美国妇产科医师学会(AmericanCo1.1.egeofObstetriciansandGyneco1.ogists,ACOG)"生儿早发型B组链球菌感染预防指南”是对美国疾病预防把握中心(CentersforDiseaseContro1.andPrevention,CDCJ2023年"预防围产期B组链球菌病指南”产科局部的更和替换CDC在1996年首次公布了“预防围产期B组链球菌病指南”,1-211该指南于2023年和2023年更公布2-41.筛查孕妇携带GBS的方案包括对全部孕妇筛查简称筛查预防)和选择有危急因素孕妇产时抗生素预防(intrapartumantibioticprophy1.axis,IAP)简称危急因素预防).美国的相关争论中,产时孕妇阻道一直肠GBS阳性是生J1.GBS-EOD最重要的危急因素，基于筛颤防对GBS-EOD的预防效果优于依据危急因索预5I美国实婕，对GBS阳性孕妇IAP是生儿GBS-EC)D预防的重施筛查预防使GBS-EOD发病率降低超过了80%6目前全球95个国家中，35个国家或地区没有IAP政策，60个有IAP政策的国家或地区中，35个国家或地区开展筛查预防，25个国家或地区选择危急因素预防；对34个兴盛国家或地区进展调查,22个(65%)兴盛国家或地区开展筛查预防。预防策略的选择主要依据所在国家和地区孕妇GBS携带率、生儿感染率、筛查和产时抗生素预防的花费-效益确定7-111.一、产前筛查(一)筛直时间无论实行阴道分娩或剖宫产分娩，在妊娠3637+6周对孕妇进展GBS常规筛查.有妊娠期GBS菌尿或既往有生儿GBS感染病史孕妇直接进展产时抗生素预防，无需进展GBS筛查。解读2023年美国CDU预防围产期B组链球菌病指南"建议在妊娠3537+6周进展产前GBS筛查。指南建议在妊娠3637+6周筛查。对筛查时间的更改是指南的重要亮点.假设在分娩前5周内进展筛查，能准确推想孕妇产时GBS定植状态.当筛查距离分娩间隔时间大于5周时，筛查结果对推想孕妇产时GBS定植状态准确性降低.这种转变的理由主要基于两个因索：1对于GBS筛直结果未知的37周前分娩孕妇，按早产处理原则建议使用抗生素预防。2推举的筛选时间为有效培育结果提供的5周窗口期，包含了孕周至少为41周的分娩。在美国，1.9%的孕妇在妊娠3535+6周分娩，6.7%的孕妇在妊娠41周或以后分娩。假设孕妇未在5周筛查窗口期内分娩，原GBS筛直为阴性者，应重复进展GBS筛查(121二取材方法从阴道和直肠同时采集标本培育，取材过程中不需要使用阴道窥器。解读同时从阴道下段和直肠采集标本培育比单独子宫颈取样或不采集直肠培养的阴道取样，GBS培育检出率更高.最常见的样本采集错误是没有同时进展阴道和直肠同时采样1IPhi1.ipson等13争论取材部位对培商结果的影响，94例孕妇共培育出29例GBS,单纯阴道取样培育的敏感性为58.6%17/29例，单纯直肠为89.7%26/29例，联合联样培育的敏感性为100%(29/29例。Jamie等14争论取材部位对培育结果的影响，200例孕妇中阴道、会阴和直肠依次阳性者分别为55、48和50例，阴道和会阴任一阳性者68例，阴道和直肠阳性者67例，阴道、会附和直肠彳王一部位阳性者71例，提示结合两处取样培育结果明显提高检测阳性率.有关应用自采样标本进展GBS筛直还在争论之中15-161(三)检测方法细菌培酉是孕妇产前GBS筛查的标准方法，还可通过培育后应用直接乳胶凝集法检测或核酸扩增试验检测.解读应用核酸扩增试验(nuc1.eicacidamp1.ificationtechnique,NAATJ检测GBS与培育法检测GBS的准确率相像，还具有其他优点。测试方案包括在进展NAAT分析前进展1824h培育。其缺点是不能分别病原体，无法对青寄素过敏孕妇进展抗生素敏感试验.Church等17争论培育法和核酸犷增试验检测GBS的敏感性和特异性，两种培育法和核酸扩增试验检测GBS的敏感性分别为93.5%58/62例、98.4%61/62例和98.4%(61/62例,特异性分别为100%(233/233例、99.6%232/233例)和99.6%232/233例)。进展产前筛查时，需要标注孕妇是否青霉素过敏。对GBS阳性又对青霉素过敏的孕妇，需要进展抗生素敏感性检测1,181.二、产时抗生素预防(一)适应证产时抗生素预防使用的适应证：口本次妊娠期间任何时候觉察GBS菌尿；(2)既往分娩过患有GBSEOD的生儿；3妊娠3637+6周阴道-直肠培育阳性。假设在分娩期仍未知GBS的筛查结果，则对有GBS-EOD危急因素的妇女进展产时抗生素预防性给药。高危孕妇包括分娩时有早产风险、早产胎膜裂开pretermpre1.aborruptureofthemembranes,PPROM)或足月胎膜裂开218h,或产时发热温度38。.假设可疑羊膜腔感染，使用广谱抗生索治疗，以便掩盖可疑多种微生物感染以及GBS感染。解读产时抗生素预防性使用的适应证几个版本相关指南始终延用1-41.没有产时抗生索预防政策者GBS-EOD发生率为1.1%,有产时抗生索预防政策者GBS-EOD发生率为0.3%,削减80%191.假设妊娠期间检测到彳丑可菌落计数的GBS菌尿,那么孕妇在分演期具有很高的GBS定植风险。Perez-Moreno等20报道，妊娠期间检测到任何菌落计数的GBS菌尿推想分娩期GBS定植的敏感性为59.3%(16/27).倒殳孕妇在既往妊娠中有GBS定植史，则GBS定植复发率为50.2%假设前一次妊娠中GBS为阴性，则GBS定植率为14.1%，生儿发生GBS-EoD的风险可能会增加.所以可依据孕妇的GBS携带史，供给产时抗生素预防21-22I(一)分娩期仍无GBS检测果对足月孕妇分娩期仍无GBS检测结果，符合以下状况需要进展产时抗生弱渤：(1)产妇存在任何1项感染危急因素：体温380°C;破膜时间18h;(2)快速检测GBS阳性；3孕期GBS阳性史.对至分娩期仍未进展GBS检测的足月孕妇，可应用NAAT进展产时明道-直肠GBS检测。对分娩期NAAT检测GBS阳性孕妇进展产时抗生素预防。NAAT检测GBS阴性孕妇假设没有感染危急因素,无需进展产时抗生素预防。假设存在感染危急因素,即使NAAT检测GBS阴性也需要应用产时抗生素预防。解读至分娩期仍无GBS检测结果的足月孕妇，相关指南始终按有无危急因素打算是否应用产时抗生獭防1-4J,快速检测GBS结果和有无既往妊娠中GBS定植史，均可作为分娩期仍无GBS检测结果孕妇处理的依据I21I快速检测方法包括NAAT和乳胶凝集试睑11Ghaddar等22-23伊论乳胶凝集检测GBS缄果，觉察可检测出不同浓度的GBS,检测敏感性到达IO0%86/86例三抗生素选择1 .首选抗生素静脉滴注青霉素是产时预防妊娠期GBS阴道直肠携带的首选抗生素，替代方法是静脉滴注氨节西林.产时抗生素预防方案见表1.表I/时位*t.57驻M)M丁木及与女»I.，发，力小川Iva”*!Hwn依aaeAH<4t*r<tH9tW9IWtiiOAII<.ITQ1.t“。山MT<Wr.R2.Mmt.C44UM<H4<n.M1.i!t.ft三rttKVM*.<1K2s.AIU1.1.r1.>IMI.rtt<H*g.4fmw.>9n.nVQtt%A，.2”+“I情.>令0解读青霉索是平均抗生素预防的首选抗生索，推举剂量的青霉素和氨卡西林剂量能保证胎儿血液和羊水中到达有效抗生素浓度,即高于GBS的最小抑菌浓度，同时对母亲毒性风险最低。在7691名婴儿的一项队列争论中,应用抗生素预防时间在分娩前4h以上者效果最正确。产时抗生素应用时间到达2h者，孕妇阴道GBS菌落计数削减，临床生J1.J脓毒症的发生率降低24；依据1.eDoare等7调有全球50个国家预防B族链球菌感染的产时使用抗生索预防策略，38个国家建议静脉注射青霉索，12个国家建议应用氨节青霉素；38个国家建议对青霉素过敏患者应用克林霉素，6个国家建议对青霉素过敏患者静脉注射头抱菌素，有6个国家建议存在青霉素过敏高风险及对克林霉素耐药患者应用万古霉素。2 .孕妇青有素过敏青霉素过敏和GBS检测阳性的孕妇,依据患者过敏风睑程度和GBS对克林每素的敏感性确定抗生素选择.解读在应用GBS"指南"中最常无视的两项产前评估是确定青霉索过敏性质和评估GBS对克林霉素的敏感性。80%90%的声称有青霉素过敏史的孕妇并非真正过敏。一些过敏随时间推移会消逝或最初的过敏反响与青霉素并无关联。需要具体描述孕妇青霉素过敏反响史，确定其为低风睑或高风险过敏反响.应用青毒素或头抱菌素后，消灭过敏反响、血管水肿、呼吸窘迫或尊麻疹等状况，属高风险过敏反响25-261.总体上，孕期发生过敏反响罕见，约每10万分娩中有2.7例.基于此，产时抗生蔚顺GBS-EOD的好处远超过产妇发生过敏反响的风险。由于很少发生严峻过敏反响，推举对青霉素低风睑过敏反响孕妇应用头抱理琳27I对着霍素高风险过敏反响孕妇，假设GBS对克林霉素敏感者应用克林零素产时预防.目前推举的克林有素GBS预防剂量可使母体和脐血克林霉素到达治疗浓度11.对青霉索高风睑过敏反响的孕妇，产前GBS筛有申请单应明确标注孕妇是否有青霉素过敏史，以确保试验室人员对分别的BS株进展克林霉素敏感性测试。由于克林霉素的耐药率到达20%甚至更高，对青霉素高风险过敏反响及不能确认GBS对克林霉素敏感的孕妇，推举应用万古霉素产时预防，按体重计算万古寄素剂量，每8h静脉滴注20mg/kg,每次最大剂量2g,每次滴注时间大于1h,削减快速给药引起的不良反响，对于单次剂量超过1g的孕妇，滴注持续时间延长至2h,并可在用药前参与抗组胺药。需要严梅E握万古霉素应用指征。万古霉素推举剂量为每12h静脉注射1g,该剂量能保障母体足够抗生索浓度，但是否到达足够胎儿和生儿浓度仍存在争议，有多个报道显示万古霉素的胎盘穿透性有限28-31I三、特别产科情形一菌尿症对妊娠期任何时间觉察的GBS菌尿症者在产时进展抗生素预防。对这些孕妇无需在妊娠36-37+6周进展阴道-直肠GBS筛查.对有青霉素过敏史的孕妇，产前尿培育时需要注明青霉素过敏状况，对所分别的GBS进展克林霉素抗生素敏感性检测。解读是否在产前治疗GBS菌尿症取决于尿培育GBS菌落计数和是否存在病症，建议对有病症孕妇进展治疗321.对无病症菌尿症105个cfum1.）治疗可降低肾盂肾炎、诞生体重小于2500g和早产的风险。产前GBS菌尿症能很好推想产时阴道-直肠GBS阳331频尿GBS水平低于105cfu/m1.时，产前无需抗生素治,但需进展产0拗生素预防.克林霉素主要由肝脏代谢，在尿液中的浓度低，应避开在产前应用克林霉素治疗尿路感染或GBS菌尿症1J,二）早产和早产胎膜早破对可能早产的孕妇应迸展产时抗生素预防。假设估量早产不会很快发生，停顿抗生素预防，依据的培育结果指导后续抗生素应用。假设GBS培育阳性，无需在妊娠3637+6周重复培育，直接进展产时抗生素预防。假设GBS培育阴性，5周内再次发生早产，无需进展产时抗生素预防,假设在GBS检测阴性后5周及以上未分娩，需要重复进展GBS检测.对因医学指征需要提前分娩者,在预产期前5周内进展GBS筛有。早产胎膜早破假设考虑期盼处理，进展GBS培育检测，并应用抗菌谱掩盖GBS的抗生素,假设早产胎膜早破疑心合并羊膜腔感染者，选择掩盖GBS的广谱抗生素。解读对孕周到达或超过34周的早产胎膜早破产妇建议引产34JJ在一项前瞻性争论中，早产胎膜早破孕妇承受静脉抗生素治疗3d后猎取的阴道一直肠拭子未培育出GBSe因此，在应用抗生素72h后，可能不需要连续应用抗生素351.多项多中心随机比照试验觉察，晚期早产3436+6周和足月妊娠（37-38+6周胎膜早破孕妇马上进展产时抗生索预防，生儿感染发生风险均无增加(1f36-37I(三)择期剖宫产对于打算剖宫产的孕妇，假设未临产和无胎膜裂开，无论孕周大小，即使GBS阳性，均无需针对GBS进展产时抗生素预防.解读多中心争论显示，择期剖宫产时GBS-EOD发生率极低，大约每100万名活产中3例6.打算剖宫产孕妇在手术前消灭临产蜘台膜早破时，有必要使用单剂量抗生素或抗生素组合，进展手术前感染预防和产时抗生素预防GBS,在大多数状况下,头抱理啾符合前述预防标准341.欧洲共识、CDC及ACOG均建议打算剖宫产前未行GBS培育或者GBS阳性的孕妇，消灭临产或胎膜早破时，蜴予产时抗生素预防生儿GBS疾病1,8-11.四)产科操作对承受产时抗生素预防的GBS阳性孕妇，目前尚缺乏人工破膜是否增加不良结局的证据。对有临床指征者，GBS阳性孕妇可以施行人工破膜，阴道检查或胎儿内监护,对无其他临床禁忌者，GBS阳性孕妇可实行水中分娩。目前缺乏对GBS阳性孕妇应用物理方法促宫颈成熟的建议。解读一项前瞻性队列争论，评估了135名GBS阳性孕妇和361名GBS阳性孕妇足月时进展人工破膜对妊娠结局的影响，两组产妇在分娩期间或分娩后生儿脓毒症或分娩感染相关临床指标无差异，人工破膜不增加GBS阳性产妇不良结局38IGBS阳性孕妇进展水中分娩的结局尚未系统争论.ACOG建议，假设没有其他水中分瓣忌证，GBS阳性孕妇只要进展产时抗生索预防，可以实行水中分娩391.屡次明道检杳是否增加不良结局存在不全都的争论结果，综合分析认为,在应用产时抗生素预防后,对有指证的孕妇进展阻道检查是可行的40-41I机械性促宫颈成熟是否增力呼妇的感染性疾病发生率存在不全都的争论结果,故尚无相关建议42-43J,综上,对孕妇进展筛直预防或依据高危因素预防能够降!琏J1.早发型GBS感染.目前不同国家或地区的预防推举尚不全都，推举差异主要与各个国家或地区生儿早发型GBS感染负担不同相关,迫切需要针对这一问题开展卫生经济学争论以及评估产时抗生素预防的潜在风睑。