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2024不可修复肩袖撕裂的重建策略与疗效评估（全文）肩袖撕裂在中年和老年人中非常普遍，这也是中老年人群中进行肩关节手术患者较多的主要原因。部分肩袖撕裂由于撕裂口巨大和严重的肌肉萎缩而被归类为不可修复撕裂.由于肩袖缺损和肌肉萎缩、不可修复肩袖撕裂的治疗存在极大的挑战，如何重建肩关节的功能是关键要点.本文将着重探讨不可修复肩袖撕裂的部分修复和肌腱转位肩袖重建技术，关注其适用范围、疗效及优缺点，以期为临床诊治提供参考。关节镜下手术修复是肩袖撕裂的标准治疗方法。但是,有一定比例的患者肩袖撕裂巨大，不能通过简单的关节镜下常规修复技术得到完整地修复.不可修复的肩袖惭裂的治疗决策是极具挑战性的1肩关节外科医师必须根据患者年龄、活动要求、撕裂形式、剩余肩袖的完整性、治疗成功的可能性以及对手术技术的熟悉程度等进彳亍全面评估，确定最佳的外科手术方法.本文将概述不可修复肩袖撕裂的手术方法和策略，包括肩袖部分修复和肌腱转位重建2,以期为临床提供参考。一、肩袖部分修复不可修复肩袖嘶裂的部分修复技术将保留残余的肩袖组织.无论是否采用额外移植物，术中都将利用到残留的肩袖组织，以期最大程度地恢复肩袖功能。部分修复技术的前提条件是肩袖组织尚有一定量的留存并存在活力，可在手术中进行缝合，否则只能采用其他术式治疗.在部分修复手术中，对残留肩袖组织的彻底松解对于减少肌腱张力特别重要。另外，有一些特殊的技术，可以进一步松解肩袖组织，减少肩袖缺损，增加肩袖修复的面积，有利于肩关节功能的恢复，包括修复肩袖索、间隙滑移技术、边募匚聚技术、止点内移技术、肱二头肌腱增强技术、移植物桥接技术，这些技术可以单独使用,也可以联合使用,比如在做肩袖桥接的同时也可以做肱二头肌腱加强，术者可以根据术中情况而定,部分修复要考虑到肩关节骨关节炎的程度，骨关节炎明显的患者要考虑是否需要进行肩关节置换。1、修复肩袖索1993年，Burkhart等首次提出了肩袖撕裂中肩袖索的概念，这一概念发展成为部分修复肩袖的理论基础。修复撕裂肩袖边缘以恢复力偶,并促进力量传递,以期取得良好的结果.Burkhart等报道称，经部分修复后患者平均主动前屈角度从术前的59.6。提高到术后的150.4。根据。5级的肌力评估，术前的平均值从2.1级提高到术后的4.4级，力睹IJ福尼亚大学洛杉矶分校(UniversityofCa1.ifornia-1.osAnge1.es,UC1.A)评分从术前的平均9.8分提高到术后的平均27.6分。在Kim等的研究中，27例接受部分修复的患者平均随访41.3个月，获得了令人满意的结果.肩袖撕裂大小平均为42.1mm,术中残余缺损大小平均为12.0mm。简明肩关节功能测试(Simp1.eshou1.dertest,SST)从术前的平均5.1增加到术后的平均8.8Constant评分从术前的平均43.6分增加到术后的平均74.1分,UC1.A评分从术前的平均10.5分增加到术后的平均25.9分.Ga1.asso等也在7年的平均随访中展示了部分修复的类似结果，95例肩关节的ConStant评分从术前的平均39.1分增加到术后的平均76.3分术后SST平均值为9.1分。在肩袖索修复手术中，应尽最大努力将冈上肌的前方和冈下肌的上方以最小的张力重新附着到肱骨大结节上，以恢复肩关节的正常生物力学，与仅进行关节镜下清理术相比，修复肩袖索最大限度地恢复了肩袖力偶，有助于改善功能.近几年，有学者报道了肩袖索重建技术。Adams等和Ebayar等采用锚钉和线带加强重建肩袖索，Ca1.1.egari等9采用同种异体移植物半腱肌腱重建肩袖索，这些新技术能够更好地辅助修复肩袖肌飕。2、间隙滑移技术1992年,Big1.iani等10首次在开放手术中使用间隙滑移术。Tauro11推广了关节镜下间隙滑移术.该术式可以最大程度地松解回缩的冈上肌腱，以提高肌腱活动性减轻修复张力增加大结节覆盖面，。和BUrkhart12定义了前间隙滑移术为松解冈上肌腱和肩胛下肌腱之间的间隙，后间隙滑移术为松解冈上肌和冈下肌腱之间的间隙，他们报道了使用间隙滑移术修复了9例严重萎缩的巨大肩袖撕裂患者，以增加冈上肌腱的活动度，得到了优良结果，在平均随访17.9个月的情况下，平均UC1.A评分从术前的10.0分增加到术后的28.3分主动前屈和主动外旋分别从术前的平均108。和24.4。增加到术后的平均146.1°和35.0o然而，也有学者怀疑间隙滑移术可能导致冈上肌犍的血供损伤造成愈合不良.kim等13比较了通过间隙滑移技术和边缘汇聚修复进行部分修复的2年随访结果，两组的SST、美国肩肘外科医师协会(AmericanShou1.derand日bowSurgeons,ASES)评分和UC1.A评分均有所改善，但两组之间没有显著差异.此外，6个月的MRI显示间隙滑移组中91%的患者出现了再撕裂.因此，Kim等13得出结论，使用间隙滑移技术进行修复在治疗结果方面没有优势。Berdusco等14报道称，使用间隙滑移技术的患者中,术后平均25.2个月的MRI显示55%的患者出现再撕裂,基于以上原因，临床上应慎重使用间隙滑移技术,特别是后间隙滑移技术口5.3、边缘汇聚技术边缘汇聚修复是一种减少张力并增强固定强度的方法，将"U"型撕裂的长边汇聚缝合，部分修复肩袖.在ShindIe等16对U"型肩袖撕裂患者进行边缘汇聚修复技术，在为期2年的随访研究中发现，ASES评分、主动前屈和主动外旋均有改善。然而，2年后的超声检直显示，仅有46.2%的肩袖撕裂患者愈合.在边缘汇聚修复的生物力学研究中，Mazzocca等口7报道称该技术降低了20具人尸体肩关节在所有旋转角度的肩袖应力，在减少肩袖缺损面积和恢复活动范围方面有帮助。然而，对于边缘汇聚修复在严重退化、血管化不良的肩袖上的功效仍然有待探索.InUi等18报道了203例患者平均随访26个月的结果，93%的患者假性麻痹得到逆转，最终随访ASES评分有所改善术后8个月的KaNan-Meier存活率为72%.4、肩袖止点内移当在不可修复的肩袖撕裂中无法将撕裂的肌腱重新拉回到解剖止点时，可以考虑将止点适当内移，但不宜过度内移.在1.iu等19进行的一项生物力学研究中，肌腱止点的3mm和Iomm内移对上举时的力臂影响微乎其微，而17mm的内移对10具新鲜冰冻人尸体肩关节的生物力学产生了负面影响，明显减小了力臂1.ee等20报道称，肩袖止点内移能够明显改善临床疗效。Kim等21报道在35例肩袖撕裂患者中进行止点内移修复肩袖，视觉模拟评分从术前的平均6分降至术后的平均2分；主动前屈从术前的平均134。增加到术后的平均150°主动外旋从术前的平均47。增加到术后的平均55。；Constant评分从术前的平均53.5分增加到术后的平均79分；ASES评分从术前的平均51分增加到术后的平均82分；UC1.A评分从术前的平均14分增加到术后的平均28分,末次随访的再撕裂率为17%因此，笔者建议对于不可修复的肩袖撕裂，小于Iomm的内移是可行的，不会对肩关节的生物力学和运动范围产生明显的负面影响.止点内移技术还可以和其他技术联合使用，共同促进肩关节功能恢复，比如肩峰下球囊置入等22.5、肱二头肌隧增强肱二头肌增强首次由NeViaSer23在1971年提出.在不可修复肩袖撕裂中，肱二头肌犍可用于移植物缝合到肩袖撕裂口，填补缺损.另外，肱二头肌腱还可以增强上关节囊，包括切断长头腱和不切断长头腱，原位固定和异位固定.Rhee等24报道了肱二头肌增强治疗31例巨大肩袖撕裂的平均31个月的随访结果，临床结果优15例（48.4%）,良13例（41.9%I开放组再次手术1例；术前平均ConStant评分开放组为44.6分，关节镜组为51.8分，术后开放组为80.7分,关节镜组为83.5分Ji等25对35例接受了肱二头肌长头腱增强的巨大肩袖撕裂修复患者进行了平均24个月的随访,术后功能评分有所改善，并且完全愈合率达到63%.一项系统分析发现,使用二头肌犍长头作为插入或桥接补片来增强巨大肩袖修复可以降低视觉模拟评分，改善抬高和外旋，并改善临床和功能结果26。因此，如果在巨大肩袖撕裂中肱二头肌腱保持完整，那么在修复过程中对肩袖缺损进行增强可以预防肱骨头的上移，改善临床疗效27.6、移植物桥接修复肩袖残余组织还可以和其他的移植物连接在一起，填补缺损，称为桥接修复。移植物桥接修复有明显的力学和生物学上的优势。自体移植物、同种异体移植物、合成材料和异种移植物都可以被用于增强肩袖修复，以自体移植物和同种异体移植物为主。在手术中，根据具体情况，可能仅采用1种移植物，也可能采用2种及以上的复合移植物28.自体移植物是目前最常采用的移植物，比如阔筋膜移植物或肌腱移植物29自体移植物的优势是生物相容性好,不存在H揖，更易于愈合，缺点是对患者身体有一定损伤.XU等30通过力学研究发现，采用自体移植物双悬吊桥接修复肩袖，与常规补片修复相比，双悬吊重建优化了生物力学特性，改善了桥接肩袖的界面愈合和移植物重塑.1978年，Neviaser等31首次尝试采用同种异体移植物修复16例巨大肩袖撕裂患者，14例患者都取得了优秀或良好的结果。相比之下，NaSCa32在1988年报道的7例同样手术患者中只有2例获得了功能改善。Varvitsietis等33报道了68例同种异体阔筋膜桥接修复肩袖的结果，Constant总评分由术前的32.5分上升至术后的88.7分.ConStant评分中疼痛评分由术前2.4分增加到术后14.1分。术后患者肩关节活动范围得到明显改善，其中前屈范围改善最明显.影像学结果中MRI检查的结果并不可靠，但超声检查的结果令人满意。并发症方面，所有患者均未出现移植物感染或排斥反应.合成移植物是具有高抗拉强度的非可吸收物质.Enca1.ada-Diaz等34在全层肩袖撕裂患者中使用聚碳酸酯聚氨酯贴片进行了肩袖修复的增强。10例患者在1年后的随访中,90%的患者通过MRI检直确认愈合，没有任何并发症。CiamPi等35的研究中，152例巨大肩袖撕裂患者分为3组，对照组仅行肩袖修复（51例）,另外有胶原蛋白组（49例）和聚丙烯组（52例I12个月后，对照组的嘶裂复发率为41%,胶原蛋白组为51%,聚丙烯组为17%,在3年的随访中，聚丙烯组的UC1.A评分和大幅度力量均高于对照组和胶原蛋白组。然而，生物活性不足的合成置入物不能提供促进愈合的再生刺激，常和自体移植物配合使用36.异种移植物仅在早期尝试，最近已极少使用.So1.er等37使用猪皮肤胶原蛋白植入物作为4例肩袖撕裂患者修复的增强手段，但所有患者均发生了移植物失败。Sc1.amberg等38也在11例巨大肩袖撕裂患者修复后使用猪小肠黏膜下层进行增强，6个月后通过MRI检查确认10例出现再次撕裂.Iannotti等39的研究显示，使用猪小肠黏膜下层增强肩袖修复对改善肌融愈合和临床结果并没有明显帮助.在手术技术方面，桥接移植物常规被固定在大结节表面，形成铤骨愈合界面40.Xu等41报道了一种将桥接补片置入到大结节骨道中的技术，称为“插入型补片"。这种修复方式能够增加腿骨愈合面积，有利于愈合。通过研究发现，插入型补片显著增强了初始固定强度，并减少了移植物-骨界面处的失效情况，移植物和骨之间的接触面积显著增加。术后第6周和第12周，插入型补片拥有更大的失效载荷和刚度，移植物-骨界面处的样本失效更少41。在组织学分析中，插入型补片的术后移植物-骨整合评分更高，显示出更成熟的隧道内愈合界面，具有纤维软骨潮线形成迹象，总体愈合更佳41。近年来由于上关节器重建技术的兴起，桥接技术应用得并不多，但是对于肩袖肌腱质地尚好的一些患者，桥接修复还是有一定价值的，这样能够尽量多地保留肩袖的主动收缩和下压肱骨头的功能。图片二、肌腱转移重建肩袖肌腱转移适合相对年轻国殳有肩关节骨关节炎的患者,肌腱转移的生物力学基础在于恢复肩关节的力偶和肩关节正常动力学，最常用的肌腱转移技术是背阔肌转移和胸大肌凝移，最近斜方肌的转移也开始流行起来.1、背阔肌转移背阔肌转移可用于重建冈下肌和小圆肌的后力偶.在该过程中，背阔肌的止点被转移到肱骨大结节上，将肩关节的内旋肌转换为外旋肌.在后上肩袖撕裂的情况下，前方旋转肌的相对较高肌力导致内旋增力厢明显的外旋功能缺失，在这种情况下，将内旋肌转移为外旋肌可作为一种维持力偶的方法.在生物力学研究中，Oh等42发现在巨大肩袖损伤情况下，背阔肌转移有利于恢复肱骨内/外旋转运动范围、肱骨内/外旋转平衡以及外展0°时的盂肱运动学.然而，模拟有限偏移的背阔肌转移可能会过度*M尝，从而进一步恶化正常的生物力学，特别是在较高的外展角度下，提示在背阔肌转移时要保持合适的肌腱张力,在Aoki等43的研究中进行了12例背阔肌转移术，平均随访35.6个月，术后肩关节主动前屈得到改善，但5例患者出现骨关节炎改变.Gerber等44也报道了67例背阔肌转移患者的临床结果，肩关节活动范围、肌力和功能评分有所改善，但骨关节炎有轻微进展，评分从0.8分提高到了1.3分,此外，他们发现，肩胛下肌功能不全与术后不良结果相关。在werner等45的生物力学研究中，在人尸体模型中证明了肩胛下肌腱撕裂与背阔肌转移的不良结果之间的关系.一项研究报道的长期临床结果显示，115例背阔肌转移手术，在平均9.3年的随访中,成功率为90%,临床失败率仅为10%46经关节镜辅助的背阔肌转移已被证明可以提供良好的临床结果.Grimberg等47报道了关节镜下背阔肌转移手术的临床结果，55例肩关节平均随访29个月，ConStant评分从术前的37分提高到术后的65.4分，主动前屈从术前134到提高到术后157。，主动外展从术前67。提高到术后92.5°,主动外旋从术前29。到提高到术后41.52、胸大肌转移胸大肌转移用于前上方肩袖撕裂，可以作为不可修复肩胛下肌肌腱撕裂而无关节炎的相对年轻患者的选择.它首次由Wirth和ROCkWood48于1997年在不可修复肩袖撕裂的患者治疗中提出.在Resch等49的研究中，12例患者经过平均28个月随访，所有患者主观功能评价由术前平均20分提高到术后平均63分.Constant和Mur1.ey平均功能评分从正常值的26.9%增力到67.1%.4例术前不稳定的肩关节在末次随访时均恢复稳定。在GaVriiiidiS等50的研究中，15例患者平均37个月。nstant和Mur1.ey的平均功能评分从51.73分增加到68.17分J3例患者行肩部MRI检直,9例转移胸大肌完好,2例胸大肌变薄但完整，2例胸大肌撕裂。JoSt等51进行了30例胸大肌转移手术，并进行了平均32个月的随访，发现患者的疼痛、活动范围得到改善，相对Constant平均分从术前的47%增加到术后的70%另外还发现,如果1例患者同时还合并不可修复的冈上肌腱撕裂,其疗效要差于单纯肩胛下肌撕裂的患者.需要注意的是，胸大肌转移对技术要求较高，由于肩部血管神经都在前方胸大肌附近，手术时应关注血管神经安全，特别是避免损伤肌皮神经.3、斜方肌转移据报道，对于不可修复的后上肩袖撕裂患者，将下斜方肌转移(1.owertrapeziustransfer,1.TT)至大结节可带来满意的结果，再手术率助氐52.即使涉及小圆肌撕裂，这个术式对于改善外旋运动和力量特别有效,对于冈下肌可修复、脂肪浸润极少、小圆肌完整的患者，1.TT的结果可能与上囊重建相似，但1.TT在其他方面更有益，据报道，ITT的医疗费用低于上关节囊重建的费用53。另外，当1.TT失败后进行反肩关节置换术时，结果和并发症发生率似乎并没有增加。1.TT为许多后上方巨大肩袖撕裂的患者提供了满意的结果。另外，也有学者尝试采用中份斜方肌转移重建肩袖，也取得了较为满意生物力学效果54.三、总结综上概述了各种不可修复肩袖撕裂的部分修复的技术.在笔者的临床实践中，最常采用的是肱二头肌腱增强术，这项技术操作简便，疗效确切，术中可利用现有肌腱，不需要额外取移植物。术中将肱二头肌腱"转位固定"于肩袖的大结节止点，可以起到增强上关节霰并下压肱骨头的作用，有利于改善临床疗效.在肌腱转位重建方面,近年来斜方肌的转位应用越来越多，且疗效有赶超背阔肌的趋势，可在临床上推广使用.总之，在肩关节骨关节炎不明显的情况下，术者可以根据患者肩袖的缺损程度及其质地情况，选择部分修复或肌腱转移重建技术，最大化地恢复患者的肩袖功能。