2024中国蛇伤救治指南要点（全文）.docx

2024中国蛇伤救治指南要点（全文）1概述全球已发现的蛇类超过4OOO种，其中一半以上是游蛇，毒蛇约占20%（800余种），其中眼镜蛇科400多种，蛭蛇科超380种，医学上有重要意义的毒蛇近250种。蛇咬伤是重要的公共卫生问题，主要发生于赤道两侧温暖地区，东南亚、撒哈拉以南的非洲地区和南美洲等地最为多见，95%的蛇咬伤发生在发展中国家C全世界每年发生蛇咬伤450-540万例次，约20%是未排毒的“干咬”（即毒蛇咬合时没有和放徐素，不产生中毒症状和体征，或仅有轻微伤口表现）；年蛇咬伤严重中毒者约180270万，近40万毒蛇咬伤者发生不同程度的残疾。造成81138万人死亡，年人群病死率高达0810万。中国是蛇类资源最丰富国家之一，全域均方蛇的分布，长江以南地区为主,已发现蛇类300多种，有毒蛇超过100种，其中眼镜蛇科和蛭科的剧毒蛇80多种，少数为游蛇科毒蛇，被世界卫生组织（WHo）列为医学上有里耍意义的毒蛇共23种（含香港和台湾地区）。据不完全统计，我国每年约发生2528万例毒蛇咬伤，以50岁及以上人群为主，受伤部位主要是肢体，卜肢高于上肢，每年410月多发，79月是蛇咬伤高峰。各省区毒蛇谓有较大差异，不同地区的蛇咬伤救治水平参差不齐，仍有一定的致死致残率。本指南旨在提高公众对蛇咬伤的认知，进一步指导和规范临床蛇咬伤救治行为，提高蛇咬伤患者的存活率，降低致死致残率。2制定方法（略）3蛇与蛇毒3.1 无毒蛇我国无毒蛇近200种，常见无毒蛇包括乌梢蛇、白条锦蛇、水蛇、三索锦蛇、赤链蛇、翠青蛇、黑眉锦蛇、滑鼠蛇、王锦蛇、玉斑锦蛇、草腹链蛇、灰鼠蛇、草花蛇、渔源蛇、中国小头蛇、环纹华游蛇和蟒蛇等。3.2 毒蛇毒蛇种类繁多，临床匕根据蛇毒对人体的毒性效应，分为神经毒、血液毒和细胞毒类蛇。每种毒蛇可同时含多种不同毒素，如眼镜王蛇主要含神经毒和血液毒素、蚊蛇以血液毒为主兼有神经毒素、尖吻蝮蛇为血液毒兼方细胞毒素、圆斑蛭蛇为血液毒兼有肾细胞毒素、海蛇主要是神经毒和肾细胞毒素等。常见毒蛇按主要毒素分类。3.2.1 神经毒类蛇银环蛇、金环蛇、眼镜王蛇和海蛇等。3.2.2 血液毒类蛇竹叶青蛇、蚁蛇、尖吻蛆蛇、蛭蛇、原矛头蚁蛇、红脖颈槽蛇和虎斑颈槽蛇等。3.2.3 细胞毒类蛇中华眼镜蛇等。3.3 蛇毒及作用机制蛇毒是自然界成分最为复杂的天然高效毒素混合物，毒液为淡黄或乳白色半透明黏稠液体，主要由蛋白（如醐、多肽和糖饿白等）和非蛋白成分（如脂类、金属离子和生物胺等）组成，蛋白类占蛇毒F重的90%95%.每种毒蛇含20至100种以上不同毒素成分，且毒素种类存在种内和种间差异，并因地域、季节、蛇龄等的不同而异。眼镜蛇科毒蛇的毒素以三指毒索和磷酯施A2（P1.A2）为主；蛭科毒蛇的毒素以蛇毒金属能白陶、P1.A2和蛇毒丝氨酸蛋白酶为主。蛇毒蛋白因作用位点的不同可产生多种毒性效应，如P1.A2主要作用于肌细胞的质膜和轴索膜中的各种受体；蛇毒金属蛋白能作用靶点多，最显著的是IV型胶蛋白和凝血因子；蛇毒丝氨酸蛋门的主要影响凝血因子；三指毒素作用于烟碱和毒蛾碱型乙酰胆碱受体、乙酰胆碱胎醐，阻断神经肌肉冲动传导等。某些毒素本身表现为低毒性，当它与毒液中的其他毒素混合时，会放大彼此毒性或产生协同效应。3.3.1 血液系统损害常累及凝血瀑布和血小板，主要是蛭科、部分眼镜蛇科和游蛇科毒蛇的毒素。蛇诉V因子活化剂、X因子活化剂、凝血施原激活剂和凝血酶样陶等产生促凝效应；IX/X结合蛋白、蛋白C激活剂、凝血懒抑制剂和P1.A2等表现为抗凝特性；纤维蛋白溶解酶和纤溶醐原激活剂等具纤维蛋白溶解活性；蛇毒金属蛋白酶、去整合素和C型凝集素会直接破坏血管壁.蛇毒对血小板的效应主要是促进或抑制血小板聚集，如丝氨酸蛋白醐促进血小板聚集，去整合素和5-核甘酸的抑制血小板聚集，P1.A2、金屈蛋白的、C型凝集素样蛋白和1.-氨基酸氧化前的不同亚型分别产生抑制或促进血小板聚集效应。蛇毒经淋巴管和毛细血管吸收，大分子经淋巴系统吸收，金属蛋白傩等能类毒素对淋巴管本身有损害作用，导致淋巴管通透性增加,促进或加重局部水肿等。3.3.2 神经系统损害毒素作用于骨骼肌的神经-肌肉接头，毒素与运动神经末梢（突触前膜）和运动终板（突触后膜）的主要作用靶位是乙酰胆碱受体，产生弛级性麻痹，见于绝大多数眼镜蛇科和少数蛭科毒蛇咬伤中毒。银环蛇毒素、P1.A2和树突毒素等作用于突触前膜；银环蛇毒素、弱毒素、黑绿烙铁头毒素和P1.A2等作用于突触后膜；乙酰胆碱能能作用于突触间隙。大多数毒蛇仅含单神经毒素，与突触前膜结合（如斯里兰卡网斑蛭蛇、银环蛇和太攀蛇等）或与突触后膜结合（如眼镜王蛇、眼镜蛇）；银环蛇毒液中含有-银环蛇毒素、-银环蛇毒索、K-银环蛇毒素、Y-银环蛇毒素等，对突触前、后膜都有作用。多数毒素与神经肌肉受体结合的亲和力高，不易解离，尤其是突触前受体结合后临床恢复缓慢，但突触后神经毒素结合后可被抗蛇毒血清快速逆转。少数毒蛇的三指毒索、P1.A2和孟加拉眼镜蛇的”弱毒素"等对自主神经系统有定作用。3.3.3 细胞毒损害细胞毒是低分子成非醐促三指毒素家族的一类重要物质，广泛存在于眼镜蛇科和少数蛭科毒蛇的毒液中，中华眼镜蛇是亚洲眼镜蛇中细胞毒含量最多的，其细胞毒成分占毒素总球的70%左右。细胞毒索通过影响细胞膜结构和膜结合浅白、激活凋亡和坏死细胞死亡途径来介导毒性，多为非特异性效应，致使局部各种细胞、组织和皮肤损害等，也能通过神经元和心肌膜去极化，导致部分眼镜蛇中毒患者出现心力衰飒。3.3.4 其他损害（1）肾损害：部分毒蛇咬伤可引起急性肾损伤，以蛭科毒蛇多见，如网斑蚱蛇、海蛇和响尾蛇的蛇毒附（如P1.A2、金属蛋白陶、透明质酸醇和丝氨酸蛋白陶等），可损伤肾小球、肾小管和肾血管细胞；个别非怖成分可直接致肾毒性。（2）心血管损告：几乎所有毒蛇均有蛇毒P1.A2,部分可与蛇毒钠尿肽、缓激肽增强肽、血管内皮细胞生长因子、蛇毒金属米白醐和丝氨酸蛋白防协同作用诱发低血压；三指彘素通过阻断1.型钙离子通道、与肾匕腺素能和毒簟破受体相互作用，诱发低血压；蛇毒ATP醐、ADP醐和核甘酸酶催化ATP分解为ADP.AMP和腺昔，促进血管扩张、通透性增加和炎症效应，降低血压。丝疑酸蛋白唧和金属蛋白悔可诱发出血和凝血障碍，产生蛇毒诱发的消耗性凝血病（VICC）,导致有效血容量减少；某些蛇毒引起血管收缩、微血栓形成、微血管病性溶血性贫血和血小板降低，减少有效循环。部分蛇毒可通过直接损伤心肌细胞膜、诱发心律失常、继发高凝状态诱发冠脉综合征、诱发冠脉痉挛、急性肾衰竭继发高钾血症和对蛇毒高敏反应产生促炎效应等，进而导致多种心血管损害效应等。4临床表现毒蛇咬伤的临床表现因蛇种或毒素种类和含地等不同而异，约20%（1.75%50.0%）是"干咬"，重者产生严重中毒表现甚至致命，与毒蛇排毒收、被咬伤后至就诊的时间长短彳显著关联。临床主要表现为神经毒性三联征（双侧眼睑卜垂、卜行性麻痹、呼吸困难/急性呼吸衰竭）、血液毒性三联征（蛇毒诱发的消耗性凝血病、局部出血和全身性出血）和细胞毒性三联征（严重疼痛、进行性肿胀和组织损伤）。部分游蛇可产生不同程度的中毒，且为非前沟牙类游蛇咬伤，主要表现为轻度疼痛、牙痕或撕裂,局部轻微反应性水肿或少量出血，通常在2436h消退，少数有致命风险。4.1 一般表现时部表现如牙痕，不同程度疼痛，出血，淋巴结肿大，淋巴管炎，后部肿胀，红斑，皮肤温度升高、水疱（出血性和非出血性）、瘀斑，后期可能发生局部感染、脓肿形成、气性坏疸和坏死等。部分患者出现非特异性全身表现，如恶心、呕吐、乏力、腹痛、头晕、头痛、发热、出汗或腹泻等。4.2 神经表现银环蛇等神经毒类蛇主要引起弛缓性、F行性麻痹。逐渐影响慵神经支配的肌肉、颈屈肌以及延惭、呼吸、眼干和肢体的肌肉等。典型的下行性麻痹最先累及眼睑肌，表现为双侧上眼睑垂，多在咬伤后数小时内出现；其次是外眼肌麻痹、复视、瞳孔散大固定，面瘫伴言语不清和张11困难；继之累及上歌、卜颌、舌、喉，致咽部分泌物淤积、咽反射丧失；随后麻痹症状发展并继续下降到颈部肌肉和延愉肌肉，延惭肌肉受累导致吞咽困难，丧失气道保护功能，极易产生误吸或窒息；颈肌麻痹可表现为颈部柔软无力。呼吸肌受累则呼吸浅快，通气能力下降、腹部反常呼吸、动用辅助肌肉和出现紫细，一旦出现严重呼吸困难很快会继发呼吸停止。蛇咬伤患者发生呼吸衰竭的时间紫异较大，短者30min,长者超过24h,平均约612ho四肢肌肉最后受累，近端肌肉先受影响，继而远端肌无力，严重者表现为四肢完全瘫痪状态，深部腱反射会减弱甚至消失。神经功能的恢复通常遵循肌肉受累的相反顺序，即远端肌力先恢史，继之近端肌力逐渐恢复，上睑下垂和眼肌麻痹最后才恢复。4.3 血液学表现竹叶青蛇、尖吻蚊蛇等血液毒类蛇主要为出凝血功能障碍，称为蛇毒诱发的消耗性凝血病(venom-inducedconsumptioncoagu1.opathy,VICC),表现为伤口渗血其或流血不止，皮肤出血点、瘀点、瘀斑、牙龈出血，呕血、黑便，咯血，血尿等，严重者发生脑等重要器官出血，甚至诱发低血容量性休克等C4.4 细胞毒表现主要是局部疼痛、肿胀，并由咬伤部位向周围扩展，出现水疱、皮肤坏死或感染、局部瘀斑等。当肿胀超过皮肤弹性极限时，即可诱发筋膜室综合征样表现，如疼痛、被动拉伸疼痛、感觉异常和肢端麻痹等，罕有皮肤苍白和无脉表现。4.5 其他表现心血管系统表现如心悸、低血压、休克、心律失常等；泌尿系统表现包括腰痛、血尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿、少尿/无尿等急性肾损伤或尿毒症特征；骨骼肌表现为全身疼痛、肌肉偏硬和压痛、张口困难等；内分泌系统可能出现全垂体功能减退、休克、血糖异常、继发性脱毛、性功能激退、闭经、睾丸萎缩或甲状腺功能减退等；喷毒眼镜蛇和中华眼镜蛇等的毒:液喷入眼睛，会产生剧烈挣摘、无法睁眼、流泪、结膜充血发红、睑缘炎、眼睑痉挛和角膜糜烂等蛇毒相关性眼炎表现，延迟治疗或不治疗可能导致角膜混浊、前房积液和失明等。5辅助检查5.1 实验室检查血常规提示白细胞和中性粒细胞升高，核左移，早期多是应激所致.伴有较多出血或溶血者，可方红细胞减少，血红蛋白降低，部分蛇种咬伤易致血小板减少，Vicc也可有血小板减少症。血尿、黑尿、少尿、无尿、蛋白尿或管型等提示伴有急性肾损伤；血管内溶血时有血红蛋白尿；肌损伤或溶解有肌红蛋白尿和高钾血症等。凝血-纤溶系统检查如国际标准化比率(INR).凝血懒原时间(PT).部分R血活薛时间(APTT)纤维蛋白原(Fbg),D-二聚体(DD)、出血时间(BT)、凝血陶时间(TT)抗凝血懒III(AT-UI)和鱼精蛋白副凝(3P)试验等，结果异常提示血液毒类蛇咬伤。血栓弹力图(thromboe1.astography,TEG)可反映血液凝固动态变化或纤溶过程，包括血凝块形成和发展、血凝块回缩和溶解，从而提供血栓形成速度、强度和稳定性等血栓形成过程的信息，适用于血液毒类蛇咬伤后凝血功能障碍的评估，可作为凝血功能的辅助评估手段。常规做血液生化、肝肾功能、（心）肌酶谱等松香，评估内环境和重要器官功能。血气分析有助于发现和评价呼吸功能及酸碱异常；血乳酸可有效反应循环灌注和组织代谢等变化“20min全血凝集试验是检测蛇咬伤后凝血功能障碍的种高度特异性（特异度98%）和比较敏感（敏感度82%）的床旁试验，它简便易行，主要适用于偏远或简航条件下且较K时间无实髓室测定凝血功能者,但.3h内阳性率低。推荐意见1：抗蛇毒治疗前应做重要器官的基本实验室检查，井酌情动态评估（B级证据，I级推荐）。5.2 影像学检查心电图检杳有利于发现心脏受累情况，如心律失常、心肌缺血或梗死和高钾血症等改变。胸片或胸部CT可评估肺部受损情况，尤其肺水肿、肺出血和胸腔积液等。CT或MR1.对判断内脏出血或其他结构性改变有用，如颅内出血或脑梗死、胸腹腔血肿等。B超适于探查浆膜腔积液、积血、心功能评估或其他疾病变化等。肌电图方助于评估神经肌肉病变，脑电图主要评估神经境蛇咬伤后"脑死亡样改变”等。如有条件，可用红外热成像检杳，直观评估咬伤局部炎症反应情况。对确定或疑似蛇毒喷入眼睛的，应清眼科评估蛇毒相关性眼炎的眼损情况。推荐意见2：建议对毒蛇咬伤患者做心肺等重要器官的基础影像学评估（B级证据，I级推荐）。6诊断评估6.1 蛇伤诊断蛇咬伤的诊断应根据病史、杳体和实脸室或影像结果，结合当地蛇咬伤流行病学特征综合评价确定。（1）病史：疑似或确定蛇咬伤史是最基本的诊断线索，主要询问咬伤部位、时间、地点、现场处理措施、目的感觉或症状、致伤蛇的特征，以及症状体征进展情况；尤应注意询问患者基础病用药（如抗凝或抗血小板药物）史和过敏史等。（2）杳体：根据蛇咬伤牙痕及牙间距、伤口及伤冏肿胀、水疱、出血或瘀斑、肤色或皮疹、区域淋巴结等局部表现，进行全身尤其是重要器官的体格检查。注意，对神经毒类蛇咬伤者，瞳孔对光反射、疼痛剌激或格拉斯哥评分可能无法准确反应临床情况。（3）实验室或影像检杳结果。（4）蛇种确定：可根据目击致伤蛇的特征、目击者现场拍摄的致伤蛇照片或提供致伤蛇实物这些直接证据，或准备当地常见毒蛇的图片供伤者辨认，包括蛇体大小、长短或重量、色洋和体纹特征等；因光线、草丛环境等原因，很多时候患者无法直接目击或提供准确的致伤蛇信息，此时不必过分强调明确蛇的特征或蛇种，可根据中毒综合征综合判断和及时处理。推荐意见3：毒蛇咬伤的诊断主要依赖临床中毒特征，避免过分强调致伤蛇种的确认(C级证据，II级推荐)。6.2 严肃程度评估蛇咬伤的严重程度判断有多种方法，各种评估方法各有优劣，本指南推荐两种评估方法供临床参考。6.2.1 临床严重度简易评估方法此法简便易记、实用性强，适于急诊医师接诊和临床判断，但内容相对粗略。6.2.2 改R蛇咬伤严重程度评分蛇咬伤严重程度评分(Snakcbitescvcritysca1.gSSS)是根据临床和实验室结果对蛇咬伤后的严重程度进行量化评分的方法，轻度03分，中度47分，重度8分。SSS分类项目多、内容详细、客观性好，已被大多数国家采纳，主要用于学术研究。但因梢复杂，可记忆性差，其设计初次是作为研究工具而非临床评估工具，所以适于蛇伤事件人群研究，若用于患者的临床诊断，SSS对严重中毒的区分度较为有效，对轻中度的区分度较差；对某些症状和体征的特异性不强，因此可靠性欠佳。改口蛇咬伤严重程度评分在提高区分度的同时，纳入了肾脏损害指标，因此，评估更为全面，但该评分对神经毒类蛇咬伤的区分度仍然较差，如用于神经毒类蛇伤的评估，建议直接参考该评分表中神经系统评估分值来划分严重程度。6.3 严重中毒线索毒蛇咬伤的评估有明显时限性，如被咬伤至就诊时间短暂者，中毒程度相对较轻，随着时间延续，中毒可能渐趋严重C早期发生以下情况提示是严重中毒：(1)致伤蛇是非常危险的蛇种或蛇体巨大C(2)牙间距过宽或有多处咬伤或被多条毒蛇咬伤。(3)早期局部肿胀快速进展和扩散。(4)早期发生淋巴结肿痛，提示蛇毒经淋巴系统扩散。(5)早期出现全身中毒症状，如低血压或休克、恶心、呕吐、腹泻、严重头痛、眼睑沉重感、声睡、早期眼睑卜垂或眼肌麻痹等。(6)早期出现自发性全身性出血。(7)被蛇咬伤后无尿。(8)早期发现血尿、褐色尿或黑色尿等。6.4 诊断记录格式蛇咬伤诊断记录格式的统一，有利于各地规范诊断，便于临床资料收集、分析和电子化检索，易于促进学术交流。6.4.1 无毒蛇伤(ICD:W59)对蛇种明确者，直接记录具体蛇种和啖伤部位；对蛇种不明确者，直接写无毒蛇和咬伤部位，如"蛇咬伤（水蛇，左脚后跟外侧）"或”蛇咬伤（无毒蛇，右脚后跟外侧）6.4.2 毒蛇咬伤（ICD:T63）诊断要记录蛇种、咬伤部位和严重程度。对蛇种明确的毒蛇咬伤，直接记隶具体蛇种，如”毒蛇咬伤（蚊蛇，右手食指，重度）"、毒蛇咬伤（眼镜蛇，右足后跟内侧，干咬）。对蛇种不明的毒蛇咬伤，按毒性类型（血液毒、神经毒或细胞毒类蛇）记录，如"毒蛇咬伤（血液毒类蛇，左手拇指,重度）。推荐意见4：推荐按统一的蛇伤诊断格式书写病历记录，以便于开展数智赋能的真实世界研究。（A级证据，11级推荐）。6.5 鉴别诊断6.5.1 毒蛇与无毒蛇咬伤由于蛇的种类繁多，被蛇咬伤后有时不易区别是否有毒。临床上主要依旅局部或全身症状、蛇的形态（如体形、头型、牙为、色斑或体纹等）等综合鉴别。眼镜蛇科和蛭科全部是剧毒蛇，游蛇科的少数蛇种如红脖颈槽蛇和虎斑颈槽蛇也是剧毒蛇，其他游蛇多是低毒或微毒。6.5.2 其他动物咬伤蛇咬伤依据目击咬伤史基本可以明确诊断，但部分蛇咬伤发生于夜间或光线不足的时段、在草丛或枯叶中无法看清致伤蛇，因此有必要与常见动物咬齿伤相鉴别。一是螟蚣数伤，有12枚数痕，近痕可信楔状，无下颁牙痕，伤口及伤肢剧痛，可有局部炎性肿胀，严重者可伴组织坏死，多无全身症状或症状较轻。二是蝎子数伤，蝎子可行角化的大螯钳伤，有2枚伤痕，局部疼痛，多无红肿；如果是尾刺孤伤，只有1枚刺痕，局部疼痛、肿胀和麻木，严重的可出现流泪、流涎等轻度神经症状.二是蜘蛛也伤，多是局部肿胀疼痛，严重的可产生局部小面积坏死，一股无全身症状。7蛇伤救治7.1 现场急救目的是确保蛇咬伤患者生命安全和身体完整，延缓毒素吸收，预防并发症,尽快将患者运送到彳救治条件的医疗机构，避免或减少对伤者带来额外伤害，不拖延时间影响急救，可参考蛇咬伤急救流程处理（图1）。现场可采用以下急救方法。7.1.1 脱离立即远离发生咬伤的区域，遇有蛇咬住不放时，可用棍棒或其他工具促使其脱离，水中被蛇（如海蛇）咬伤者，立即将受伤者移送到岸边或船上,以免毒性发作致淹溺C7.1.2 认蛇几乎无人能够认识所有蛇类，即便常见毒蛇，也可因地域、环境等因素产生不同程度的变异，给蛇的辨认带来困难。因此，尽也记住蛇的基本特征，如蛇的形态、头型、体纹和颜色等，或拍摄致伤蛇照片以备辨识。切勿企图捕杀致伤蛇，避免二次受伤。7.1.3 镇定蛇伤后的紧张、恐慌等会加速血液循环，促进毒素吸收。尽肝保持冷静,平复情绪，因为部分是“干咬”，且中毒症状需要一定时间才发生，及时救治是可痊愈的。7.1.4 呼救尽快送去医院是被蛇咬伤后毋有效的急救措施，应及时呼叫“120"或当地指定急救电话，快速送往就近医疗机构或有蛇伤救治能力的医院，切忌等到中毒症状发作再送医。7.1.5 解压摘掉受伤肢体饰物，如戒指、手镯、手表、脚施、脱去紧身衣袖或裤子等，以免加重局部伤告，伤口可用清水简单冲洗C7.1.6 制动活动有促进毒索吸收的风险，被毒蛇咬伤后应尽成全身性制动，尤其受伤肢体制动，可用夹板或就地取材固定伤肢以保持制动；伤者保持坐位或斜微位，受伤部位或肢体处于相对低位（保持在心脏水平以卜），以利减少回心血地，减缓毒素吸收或扩散。7.1.7 包扎对蛇咬伤患者无绝对安全方效的包扎方法，绷带加压固定、加压垫或加压环有助于减缓毒素吸收，主要适于神经毒类蛇咬伤，也适合部分血液毒类蛇咬伤，淬慎用于中华眼镜蛇、尖吻雄蛇等富含细胞毒的蛇咬伤，否则可能加重局部坏死。7.1.8 止痛局部疼痛是蛇伤主要症状，大多无需止痛，严重者酌情给予乙酰奴基酚或阿片类止痛药适当镇痛C7.1.9 复苏保持气道通畅如患者恶心，有发生呕吐风险者，应将伤者置干侧卧位或恢复体位；如发生意识丧失、呼吸心跳停止，立即心肺复苏。7.1.10 处置禁忌蛇咬伤急救应避免以下措施：裸手捡拾或触碰看似死亡的毒蛇、等待症状发作以确定是否中毒、用止血带结扎、用刀去切割伤口（牙痕）、企图用嘴吸出毒素、用冰敷或将伤口浸入冰水中、饮酒止痛或喝咖啡饮料、用烧灼等方法处理伤口。推荐意见5:现场仅做非创伤性急救，且不应延误送医时间，即”不伤害、不延误”（B级证据，II级推荐）。7.2 急诊抢救7.2.1 优先措施生命体征的评估和维持是处理毒蛇咬伤的优先措施C首要是维持气道通畅,保持呼吸和依合，稳定循环和血压、意识等。对有低血压或休克征象者，立即给予液体复苏（晶体液30m1.kg）以维持有效循环容.量，必要时给予升压药确保有效灌注；神经彘类蛇咬伤患者极易发生呼吸功能不全、呼吸衰竭甚至呼吸停止，要给予心电监测、辄疗，密切监测呼吸和氧合情况，一且血包有下降趋势或呼吸窘迫，应尽早气管插管和机械通包等支持治疗,对无自主呼吸、意识丧失且无肢体反应等脑死亡样状态者，应在积极通气支持的同时，足量使用抗蛇毒血清，不应轻易放弃治疗；对急性肾损伤或肾衰竭者，在维持有效血容量、纠正凝血功能障碍和血小板减少症的基础上，考虑给予血液净化治疗等。7.2.2 一般措施建立通畅的静脉通道（严重VICC者避免中心静脉或动脉穿剌），酌情给予乳酸林格氏液或生理盐水以维持彳效容量平衡，抽送血常规（含血型）、生化、凝血功能、（心）肌筋和肝肾功能等检查，使用抗蛇毒血清前将伤者置于坐位或斜辕位、受伤肢体处于低垂位，监测尿量等。7.2.3 留观建议所有无症状的毒蛇咬伤患者，至少留院观察24ho推荐意见6：生命支持是毒蛇咬伤救治的优先措施（B级证据，I级推荐）。7.3 抗蛇毒血消使用7.3.1 使用原则抗蛇毒血清是毒蛇咬伤的基础性治疗药物，也是对抗蛇毒唯一安全有效的药物，其使用时机和剂量选择是毒蛇咬伤治疗过程中最重要、最关键的决策。由于毒蛇种类繁多，无法生产出针对每一种毒蛇的抗蛇毒血清，我国现有4种马免疫单特异性F（ab）2型抗蛇毒血清（抗眼镜蛇海血清1OOOU/支，抗银环蛇毒血清10OOOU/支，抗蝮蛇毒血清6000U/支，抗五步蛇毒血清2000U/支），建议遵循”尽早足量、及时追加、同种专一、异种联合"四项基本原则使用。推荐意见7：抗蛇毒血清是对抗蛇毒唯一安全有效的药物（A级证据，I级推荐）。推荐意见8：抗蛇毒血清遵循”尽早足砧、及时追加、同种专一、异种联合"原则（B级证据,I级推荐）。7.3.2 适应证经典的使用指征包括：明确或疑似蛇咬伤伴有以下全身或局部中毒表现至少1项者。全身中毒表现，包括出凝血障碍，如咬伤部位之外的全身其他部位自发性出血、血小板降低、出血时间延长、纤维蛋白原降低，INR1.2,凝血穗原时间比正常高限高出45s以上，血小板1OX1O91.;神经系统中毒表现，如上睑下垂、外眼肌麻痹、瞳孔散大、肌无力或瘫痪、肌束震颜等；心血管表现，如低血压、休克、心律失常、异常心电图；急性肾损伤或肾衰竭表现，如少尿或无尿、BUN/Cr升高、黑尿或褐尿、其他血管内溶血证据、横纹肌溶解（肌痛或高钾血症）、血”蛋白尿或肌红蛋白尿等。局部中毒表现，包括蛇咬伤48h内局部肿胀超过咬伤肢体一半者；指、趾咬伤后肿胀者、出现广泛水疱；肿胀快速进展者（如手足咬伤儿小时内肿胀超过手腕或踝关节者）；咬伤后引流淋巴结肿痛；已知可引起局部坏死的蛇类蛇伤者，如中华眼镜蛇、尖吻蚊蛇、亚洲眼镜蛇等。蛇咬伤是一种时间紧迫性的急症，抗蛇毒血清与蛇毒结合而发挥抗毒作用,启用时间早晚与预后直接相关，要努力缩短从毒蛇咬伤到开始使用抗蛇毒血清的时间，这样能逆转VICC低血压、突触后神经墟性早期用药可预防或限制突触的神经毒性、横纹肌溶解和局部组织坏死，延迟使用增加死亡风险。抗蛇毒血清是解毒药，早期足属抗蛇毒血清可有效防止蛇毒的后续损害，且越早使用，毒蛇对组织造成的损害越小，预后越佳，只要确定或高度疑似毒蛇咬伤伴进行性中毒表现或实验室结果异常，即应立即给予抗蛇毒血清，不必等到典型中毒症状发作而浪费宝贵的早期用药时机。如抗蛇毒血清用房不足，组织中未被中和的毒素在咬伤后近20Oh或更久仍可释放出来并可产生中毒表现，因此，如早期未能足量使用抗蛇毒血清，只要中彘性损害仍在持续，咬伤后几天甚至更长时间仍应考虑用药，毒蛇咬伤后17d使用抗蛇毒血清仍然有效C推荐意见9:抗蛇毒血清启用时间早晚与预后直接相关，局部或全身进展性中毒表现就是使用抗蛇毒血清的可旅指征（B级证据，I级推荐）。7.3.3 禁忌证抗蛇毒血清使用没有绝对禁忌，尤其是严重中标者。皮试是严重即时反应患者筛杳的有效工具，首次使用抗蛇毒血清前应做皮试，皮试阴性的情况下才能用药，虽然抗蛇毒血清皮试不能准确预测过敏反应，在得到多中心、大样本随机对照研究证据确认前，应遵照血清使用制度，用药前常规皮试C皮试阳性衣，只有临床医生认为使用抗蛇毒血清带来的益处超过其风险时,方可考虑用药。对单纯皮试阳性者可考虑使用肾上腺素预处理。使用抗蛇毒血清的给予小剂地（025mg肌注）肾上腺素预处理，能安全有效地降低早期dh内）不良反应发生的风险，且至48h仍有效，但无需常规做肾上腺素预处理。肾上腺素预处理对婴幼儿、孕妇、出现意识改变、毒蛇诱发消耗性凝血病伴脑膜刺激征或神经定位征者，有潜在不良反应风险，应谨慎使用。推荐意见10：抗蛇毒血清对毒蛇咬伤无绝对禁忌（B级证据，11级推荐）。7.3.4 品种选择同种专一是指使用针对特定毒蛇的特异性抗蛇毒血消，如银环蛇、眼镜蛇、蚊蛇、五步蛇分别使用对应的抗蛇毒血清。每种毒蛇含有多种不同种类和含量的蛇毒成分，不同毒蛇之间方成分交叉和含量差异，每种蛇毒免疫动物产生的抗蛇毒血清中也含有针对不同毒素的多种抗体成分，不同品种的抗蛇毒血清其所含的特异性抗体各异，抗体成分也存交叉，因此，对无特异性抗蛇毒血清的毒蛇咬伤，应联合使用同类或相似毒性的抗蛇毒血清C如竹叶青蛇或以矛头雄蛇咬伤优先使用抗五步蛇毒血清，次选抗蚊蛇毒血清或联合用药；蛭蛇咬伤使用抗五步蛇毒血清加抗螃蛇毒血清；眼镜王蛇咬伤用抗银环蛇毒血清加抗眼镜蛇毒血清，且应先用足量抗银环蛇毒血清,因神经损告带来的风险远高于其他；金环蛇咬伤用抗银环蛇毒血清；海蛇用抗银环蛇毒血清联合抗眼镜蛇毒血清等。对蛇种不明确的毒蛇咬伤，应以临床中毒表现作为选择依据，如神经毒类蛇咬伤使用抗根环蛇毒血清，血液毒类蛇咬伤选择抗五步蛇和（或）抗蝮蛇毒血清，细胞毒类蛇咬伤选用抗眼镜蛇毒血清和（或）抗五步蛇毒血清，不应过分强调“蛇种正确”而浪费宝贵的早期用药时间。推荐意见11：抗蛇毒血清的使用取决于中毒表现，过分纠缠蛇种判断可能延误最佳给药时间（B级证据，II级推荐）。7.3.5 剂量选择尚无可以明确抗蛇毒血清理想剂员的临床研究，国内外没有统一标准，临床使用主要根据病情、指南或临床经验等决定。给药剂量应由临床医生根据蛇种、地区差异、严重程度、就诊时间不同而灵活把握。北美的方案是，初始剂量46支，对有致命性伤的病例，如休克或严重活动性出血，初始剂最增为812支,初始控制剂最的中位数是9支晒分位范国615支）。我国是单价抗蛇毒血清，结合国内外抗蛇毒血清使用经枝，初始剂量给予24支是合理有效的，根据中毒严重程度可酌情增玷。适当增加初始给药剂量有利于快速充分地对抗血液中潜存的蛇毒，且与低初始剂属一样安全。但应避免单剂过大剂量（5支），否则增加潜在不良反应风险。儿童被毒蛇咬伤后，所遭受的毒素负荷与成人相当，由于儿童体质跟成人不同，血液容量较成人更小，中毒后血液中的毒素浓度相较成人会更高，因此，首次可能需要相对更大的抗蛇毒血清剂及，以中和潜在的高毒素负荷。儿童抗蛇毒血清用量应与成人一致。孕妇毒蛇咬伤较为少见，但中毒后妊娠意外的发生风险增加，阳产期病死率56%200%（胎儿和新生儿各半），母体病死率05%。抗蛇毒血清可对抗或减少毒索对母体的损害，进而降低对胎儿的影响，因此，抗蛇毒血清不是孕妇毒蛇咬伤的禁忌，但使用过程中需密切监测母胎变化，胎心监测至少8h,有条件者可持续监测1周。推荐意见12:所有中毒患者，不分性别、年龄或体重，首次应给同等剂员的抗蛇毒血清（B级证据，I级推荐）。推荐意见13：酌情增加首次抗蛇毒血清剂最有助于快速达到初始控制，避免一次性超大剂量用药（B级证据，II级推荐）。7.3.6 用药途径静脉注入抗蛇毒血清可快速达到血液峰浓度，是抗蛇毒血清最为快速有效的用药途径。健侧肢体开通静脉通道更有利于抗蛇毒血清迅速进入血液循环，对严重凝血功能障碍者，应避免深静脉或动脉穿刺（待凝血障碍改善后方考虑穿刺），以免产生严重出血。静脉推注时，应缓漫注入（2m1.min）;静脉滴注者，可将抗蛇毒血清加入】00250m1.生理盐水中1h内滴入，先慢后快（初始10min按2550m1.h,余量快速滴入）。对就诊时已做局部加压固定或结扎者，应在滴入抗蛇毒血清数分钟后再解除包扎，但局部肢/指有疑似坏死等不可逆损害表现者，应立即解压。抗蛇毒血清多是大分子免疫球蛋白，肌注吸收缓慢且生物利用度低，对Vicc者有潜在诱发时部出血或血肿的风险，不宜肌注给药。推荐意见14：抗蛇毒血清首选静脉给药,不推荐肌内注射给药（A级证据，I级推荐）。7.3.7 监测和追加大多数急性不良反应发生于开始使用抗蛇毒血清的12h内C应密切监测不良反应，重点观察中毒症状、体征消长和实验室结果等，以利及时追加或调整用药。根据中毒严重程度，至少于首次使用杭蛇毒血清后第2、6、12、24小时监测中毒表现的消长情况，第6、12、24小时监测血常规、凝血功能、（心）肌醐等（血液毒）等。使用充分中和剂成的抗蛇毒血清后，凝血功能障碍恢复的时间中位数是6h.因此，首剂抗蛇毒血清6h后中毒症状持续不改善、凝血功能短暂恢豆后再度加重、出血停止后12h再发、首次用药1h神经或心血管功能继续恶化等是追加给药的指征。追加有两种方法，一是按需追加，即根据每68h监测到的中毒进展情况追加，如无进展则无需追加；二是定时追加，即不论进展如何，每68h追加一次（2支）抗蛇毒血清，连续3次后，依据中毒情况酌情追加。对致命性中毒，可考虑在首次用药后酌情缩短追加时间，如根据第2、4、6、12、24小时的监测情况，发现中毒进展即追加给药，24h后再按需用药。推荐意见15：中毒症状持续或恶化是追加用药的指征,间隔时间约6-8h,根据病情严重程度,酌情缩短或延长给药间隔时间（B级证据，11级推荐）。7.3.8 不良反应及处理抗蛇毒血清不良反应是异种蛋白的固有反应，其发生率差异巨大（2.9%75.0%）,我国不R反应发生率约4.9%0皮试阴性无法预测潜在的过敏反应，因此，使用抗蛇毒血清前必须备好肾上腺素、氧气、气管插管等抢救药物和器械，建议首次使用抗蛇毒血清在有急救条件的场所进行C抗蛇毒血清不良反应分为过敬反应、过敏原反应和血清痛3种。过敏反应，表现为皮疹、尊麻疹、恶心呕吐、疼痛，甚至过敏性休克，常于用药后数分钟至几个小时内，大多数在1.2h内发作，严重者发生低血压或哮喘等表现。过敏原反应，多在用药H2h内产生，表现为艮寒、寒额、发热、血管扩张和血压下降等，儿童可能诱发热性惊厥。血清病，多在用药520d（平均7d）后产生，表现为发热、皮疹、恶心、呕吐、瘙痒、乏力、肌痛、关节肿痛、淋巴结肿大等0不良反应的处置包括：立即停止使用抗蛇毒血清等药液，改用生理盐水50Om1.快速注入（儿童Iom1.kg）,维持充分血容成；置患者于卧位，保持气道通畅，高流量辄疗，必耍时予气管插管和通气支持,：.肾上腺素是救治抗蛇毒血清过敏反应的一线药物，它对各种过微症状均有效，心脏呼吸骤停者按心肺复苏流程抢救。轻者给予抗组胺药和糖皮质激素，合并气喘者吸入3激动剂等。血清病的处理主要使用抗组胺药和糖皮质激索（疗程约5d2周）；非脩体抗炎药可用于止痛治疗等。推荐意见16:肾上腺素是抗蛇毒血清严重过敏反应的首选药物（A级证据,I级推荐）。7.4 外科处理7.4.1 伤口处理毒蛇咬伤院前无需做伤口处理或仅需局部清水冲洗。毒蛇咬伤伤11清创口的是发现和清除可能残留的断牙、清理创面污染或感染灶以及清除局部坏死组织。绝大多数毒蛇咬伤的牙痕无需处理，如金环蛇、银环蛇、海蛇、竹叶青蛇等毒蛇咬伤无需创面处理或仅牙痕处生理盐水冲洗即可，仅极少数蛇种或患者可能需要清创，如中华眼镜蛇的细胞毒易致创面组织坏死和感染，其他赤蛇咬伤根据伤口感染或坏死情况决定是否清创，对单纯神经毒类蛇咬伤者无需局部切开C切开清创必须在使用足量抗蛇毒血清后方可考虑，早期足量抗蛇毒血清可防止组织损伤、降低筋膜室内压等。蛇毒诱发的筋膜室综合征（Snakevenom-inducedcompartmentsyndrome,SVCS）,多数是毒素直接注入肌肉组织所致，低龄儿童等蛇咬伤、指或趾咬伤、伤口使用冰袋或冰敷、抗蛇毒血清用肽不足或延迟使用是SVCS的危险因素，临床上仅少数患者发展为急性筋膜室综合征（acutecompartmentsyndrome,ACS）o伴有ACS的清醒患者大多仅表现疼痛和感觉异常；动脉缺血的表现如苍白、麻木和无脉等极少发生，或仅在严重ACS后期才会出现。因此，不能凭局部肿胀变硬、不成比例的瘩痛和牵张痛等“软指征"确定为筋膜室综合征。SVCS切开减压的指征至少具备以下4条：（1）凝血功能障碍得到纠正或显著改善；（2）临床符合ACS指征；（3）压差（AP=舒张压一筋膜室内压）30mmHg（1mmHg=0.133kPa）或筋膜室绝对压力>40mmHg;（4）有神经功能和（或）血管受损及血流受影响表现等。P>30mmHg可作为SVCS的排除标准。使用足量抗蛇毒血清后仍存在SVCS且无法缓解者，切开减压是合理的，但不应预防性切开，因为切开会增加出血、神经血管或肌腱损伤及诱发感染的风险，甚至可能加重局部肌肉坏死、延长住院时间和增加住院费用；术后潜在引起伤口痛痕形成、纤维化、手术意外致神经或血管损伤等，或导致伤者长期的身体功能、外观、疼痛或感觉障碍等不良影响。推荐意见17:外科干预应在尽早足最抗蛇毒血清治疗后方可考虑，推荐用于创面感染、坏死、残牙和SCVS等（B级证据，I级推荐）。7.4.2 负压创面疗法（negativepressurewoundtherapy,NPWT）乂称真空负压治疗（VSD）或真空辅助伤口闭合（VAC）,是给急慢性开放性创面或伤口提供低于大气压的密闭负压治疗系统。该系统由聚财酯泡沫海绵、半闭塞屏障、液体收集系统和负压泵组成。NPWT通过促进蛆织的变形、细胞外炎症液的引流、伤口环境的稳定和微变形等机制，产生促进创面愈合的作用，用于糖尿病足渍疡、压疮、慢性创面和皮肤移植等急慢性创面的治疗，彳较好效果。但也有多项研究表明，NPWT并不优于标准治疗，甚至可能产生更多并发症，如中毒性休克综合征、感染、疼笳、出血、邻近组织缺血扶至血流动力学不稳定等。NPWT用于毒蛇啖伤创面的小样本临床研究显示，它能降低创面坏死、感染率和减轻水肿等作用，但存在潜在并发症风险。因此，NPWT用于毒蛇咬伤创面治疗的方效性和安全性仍需更多证据。现有证据条件下，可考虑用于足量抗蛇毒血清后的中华眼镜蛇等细胞毒类毒蛇咬伤的创面治疗，且使用时间不宜过长（7d）o推荐意见18：负压创面疗法可以考虑用于细胞等类蛇伤患者的后期创而治疗（B级证据，I1.推荐）。7.5 止痛消肿7.5.1 止痛及时缓解伤者的疼痛症状是蛇咬伤救治的重要对症措施。目前止痛主要有非辎体抗炎药（NSA1.DS）和阿片类两种CNSA1.DS可抑制血小板聚集，影响凝血功能，有增加血液毒类蛇咬伤患者的出血风险。乙酰公菸酚是乙酰苯胺类解热镇痛药，通过抑制中枢神经系统对前列腺素的合成、阻断痛觉神经末梢的冲动而产生镇痛作用，阿片类镇痛药主要通过作用于中枢神经组织内的阿片受体而产生强效镇痛作用，但过量或长时间使用有发生呼吸抑制、目肠道反应和药物依赖等风险。7.5.2 消肿足量使用抗蛇毒血清后，给予体位引流，有利于促进肿胀部位组织间隙液体的快速回吸收，从而减轻局部压力、快速缓解肿胀，液轻肿胀相关性疼痛。可抬高肿胀的患肢至不低于胸骨角水平即可有效消肿，