2024中国自体骨移植临床实践指南要点（全文）.docx

2024中国自体骨移植临床实践指南要点（全文）自体骨是临床最为常见的植骨来源，也是骨移植材料中的“金标准”。自体骨移植在骨科领域中主要用于修亚骨不连、骨感染和骨肿痂术后骨质缺损。自体骨移植是骨科最常见的手术技术，据报道全世界每年自体骨移植手术超过200万例次。选择合适的供区，规范化的手术操作，减少供区相关并发症等，目前均未检索到临床指南或专家共识。鉴于合适的取骨指征、规范的手术操作、减少供区并发症对临床工作和医师培养具有重要指导意义，中华医学会骨科学分会创伤骨科学组、外固定与肢体重建学组、国家骨科与运动康更临床医学研究中心和北京医学会显微外科分会蛆织国内多学科专家共同制订中国自体骨移植临床实践指南（2024版）。本指南系统评价了国内外近年来发表的自体骨移植领域系列文献和相关循证医学研究证据，增加了基于国人循证医学研究的数据，旨在进一步规范我国自体骨移植的适应证、技术和预防取骨部位并发症。第一部分指南制订方法学一、共识发起机构与专家组成员本指南由解放军总医院骨科医学部、河北医科大学第三医院骨科发起并负费制订，国家骨科与运动康复临床医学研究中心、中华医学会骨科学分会创伤骨科学蛆、中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组和北京医学会显微外科分会组织骨科领域的方法学专家，提供指南制订方法学和证据评价支持。启动时间为2022年2月13口，定稿时间为2024年1月30日。二、指南使用者与应用目标人群本指南适用于我国二、三级医疗机构的专科医务人员，包括骨科医师、老年病科医师、风湿科医师、癖痛科医师、康更科医师及相应专科护士，以及保健机构的医务人员。推荐意见的应用H标人群为需要自体骨移植患者。三、临床问题的产生与重要性评价临床问题的形成过程严格按照指南临床问题形成方法进行并结合De1.phi法的循证思维“主要步骤包括：拟定咨询条目及提纲、确定专家组成员、多次函询及条目修订、调查结果的统计分析及反馈。本指南工作组通过第一轮开放性问卷调查收集116份问卷共计58个临床问题，调研对象为全国多个省市、不同级别医院的各级医师；而后对收集到的临床问题进行汇总，最终得到46个临床问题。随后进行第二轮调查，对临床问题的重要件进行评估（每个临床问题的重要性分为五个等级，即非常重要、比较重要、一般重要、不太重要以及不确定），通过对每个重要性级别进行赋值和汇总，最终将40个临床问题进行了重要性排序。之后通过第三轮讨论，对重要临床问题再次解构、删版和综合，并最终确定了纳入本指南的19个临床问题.四、临床问题证据检索针对纳入的临床问题，按照循证医学文献检索格式对临床问题进行解构C以“自体骨移植”“骨移植”“植骨”“松质骨移植”“血供”“取骨术”“骨瀚移植"“骨皮帽"uauto1.ogousbonegraftingw,auto1.ogousbonetransp1.antation""bonegrafting*bonegraft”bonegrafts""bonetransp1.antation,mb1.oodsupp1.y*1*boneharvesting*4bonegraftharvesting”bonef1.aptransp1.antationmmbonef1.apgraftingw"Osteocutaneousf1.aps”为检索词，根据解构的临床问题进行证据检索：(1)检索数据库，包括中国知网、维普科技期刊数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库、Pubmed、Embase和Cochrane1.ibrary数据库。(2)检索研究类型及纳入标准：优先检索5年内已发表的系统评价、芸萃分析、随机对照试验(RCT)以及队列研究、病例对照研究等C证据不足或证据等级较低时，增加检索5年以前发表的系统评价、荟萃分析、RCT以及队列研究、病例对照研究等.(3)排除标准：主题相关度不高的文献；质量过低、证据等级不高的文献；无法获取全文的文献。(4)检索使用顼先设计策略进行，并通过Cochrane协作工具对所有合格的文献进行方法学质地的严格评估,检索时间为建库至2022年6月20H(5)草拟指南正文前对最近发表的证据开展进一步检索，更新检索的时间为2023年9月20日。(6)按照检索策略共直到相关中英文文献434423篇,使用Endnote软件排除重复文献，而后通过阅读标题、摘要和全文筛选，依据纳入和排除标准，最终共纳入文献IO1.篇，包括99篇英文文献、2篇中文文献。五、证据质量评价针对系统评价和昌萃分析使用系统评价的方法学质量评价工具进行方法学质量评价；针对RCT试验使用COChrane风险偏倚评价工具评价；针对观察性研究使用纽卡斯尔-渥太华量表对相应类型的研究进行方法学质量评价。本指南采用的文献等级评定标准参照推荐意见分级的评估、制定及评价（GRADE）分级体系工作蛆和其他工作组的相关方法评估研究证据体的质量。结合研究设计和其他证据特征综合判定研究的证据级别（表1）和推荐强度（表2）。采用国际通行的De1.Phi方法组织专家投票,修订达成相关陈述，表决意见分为6级，即完全同意（1。0%）、基本同意（80%100%）、部分同意（60%80%）、部分反对（40%60%）、较多反对（20%40%）和完全反对（020%）。六、推荐意见形成专家组基于现有证据，同时考虑我国真实临床情况，共开展了三轮的讨论沟通，86名专家对共识推荐进行讨论、反馈和修改，对有争议的推荐意见多次讨论，最终达成共识。专家投票同意程度80%的陈述达成共识意见，最终共形成19条陈述意见C推荐意见12为自体骨移植的种类，意见313为不同部位游离植骨的适应证、技术与并发症，意见14-16为常见带血运白体骨移植技术适应证、技术与并发症，意见17-19为自体骨移植相关手术技术，七、计划书与指南注册本指南已在国际实践指南注册与透明化平台(WWW.guide1.ines-)注册(注册号：PREPRE-2022CN621)o在开展指南制订工作前完成计划书的撰写工作。本指南旨在标准自体骨移植的手术适应证、规范手术操作技术，以减少供区相关并发症。不具备强制性，不作为医疗事故鉴定和医学责任认定依据，仅供医疗机构涉及自体骨移植手术的相关医护人员参考。第二部分自体骨移植定义1 .自体骨移植：供区的骨组织游离或者带血供移植到同体的受区部位，治疗骨缺损、件不连或者关节融合的手术操作。2 .骨传导性：骨的立体多孔结构，为新生血管、骨小梁和骨祖细胞等长入提供的一个空间立体支架结构。3 .骨诱导性：骨质内含BMP等成骨诱导蛋白，能够剌激受区周国的间充质干细胞向成软骨细胞或成骨细胞分化，诱导促进新骨形成。4 .成骨作用：自体骨内含才成骨细胞和骨原细胞,移植到受区局部环境后，骨原细胞等直接形成新骨的能力。5 .扩储冲洗抽吸技术：采用能内扩镯系统，在股骨、胫骨粉腔扩髓，冲洗过滤后收集产生骨泥状松质骨C6 .Trapdoor技术：保留帝崎和骼骨内板的微骨取骨技术，保留取骨部位怫峰和附着骨膜、肌肉筋膜，开门样翻开懈靖，在翻开的怫靖区域内、惴骨内板以外取器骨进行自体骨移植，然后缝合重建骼峭的一种微骨取骨技术。第三部分H体骨移植的种类临床问题1：自体骨移植的功能、指征与并发症？推荐意见1：自体骨是骨移植材料的金标准，具有促进成骨作用和提供结构性支拣的功能，供区选择基于受区植骨需求，常见并发症包括供区持续性疼痛、切口血肿、感染和骨折等。（证据质豉：中；推荐强度：强推荐）自体骨移植具有骨诱导作用强、生物学潜能大、无移植排斥反应等优点,是治疗骨缺损、骨不连和关节.融合的金标准。愣骨因取骨方便且对供区影响少，临床应用最为广泛，此外还有肋骨、腓骨、胫骨、挠骨远端、股骨大转子等。不同供区的移植骨各方手术适应证，供区选择应基于手术体位、受区部位、移植骨破、植骨目的以及患者的特殊情况、术者熟悉的技术等。不同供区方不同的取骨技术和并发症，常见的并发症包括供区疼痛、神经损伤、感染、骨折；以及延长手术时间、增加失血量和取骨量有限等不足。证据概述：Myeroff和Archdeacon1回顾自体骨移植供区选择和取骨技术的文献，认为自体骨移植适应证包括：骨折延迟愈合、骨不连、骨缺损、关节融合，感染、肿痛术后件缺损等。移植骨数量、移植骨种类、手术体位、植骨部位等决定广供区的选择和取骨的技术2。常用的取骨部位是前侧帏峰，此外还有后侧偏崎、肋骨、腓骨、胫骨干临端、槎骨远端和股骨大转手等3。常用的取骨技术才切开取皮质骨、松质骨、皮松质混合骨和环锯取骨术，Trapdoor技术，髅臼铿取骨术和R1.A技术等1,3-6。Bak1.Win等5报道自体骨几乎可作为一个完美的植骨材料，主要缺点为来源有限和供区并发症，并发症发生率为20.6%,多为供区持续性瘩痛、切口血肿、感染和副损伤等。临床问题2：自体骨移植的分类与选择依据？推荐意见2：自体骨移植分为带血供自体骨移植和不带血供自体骨移植，带血供骨移植可分为带带骨移植或吻合血管骨移植。不带血供自体骨根据骨质结构分为皮质骨、松质骨、皮松质混合骨和全骨（骨段）移植C皮质骨适用于结构性骨缺损，松质骨适用于容积性骨缺损和表面植骨。（证据质量：中；推荐强度：强推荐）皮质骨具方件传导性，提供功能性支持，适用于结构性缺损。皮松混合骨兼具皮质件的力学支撑作用和松质骨的件诱导性和成付作用。全骨移植多为腓骨和肋骨移植，修复四肢长骨的节段性骨缺损、关节重建和脊柱植骨融合等。带血运自体骨移植宜接与受区骨发生愈合，不需要缓慢的爬行替代过程，适用于大段的骨缺损、受区感染或者血供不良的结构性骨缺损。松质时移植后部分成活的细胞和孔隙结构，容易重建血管，具有骨诱导性、骨传导性和成骨作用，但不能提供机械支撑，多用于包容性骨缺损和骨不连的表面植骨。证据概述：自体松质骨移植后，部分存活的骨原细胞与移植物孔隙和局部细胞因子结合，促进血管生成和间充质干细胞募集。自体松质骨可在2d内完全血管化，几周内新骨形成，8周内骨小梁重裁，1年内完成爬行替代过程7。自体皮质骨密度高，具有更坚强的整体构型，爬行替代主要由破骨细胞介导，破骨细胞再吸收后，在坏死部位形成新的骨组织8O然而，这种致密的结构限制了皮质骨中成骨细胞，骨细胞和其他祖细胞的进入，移植后的血运重建和融合过程可能需要数年时间，特别是当移植物和植入部位尺寸较大时表现得就更为突出9。带血运自体骨移植是重建大段骨缺损的金标准，具有成骨作用、骨诱导、骨传导和蛆织相容性好等优点，通常适用于感染、肿瘤切除和创伤后大段的骨缺损10,11。临床常用的带血运骨瓣主要有带腓动脉的腓骨瓣、旋慌深动脉的懈骨瓣和肋间动脉的肋骨潘等。以骨的营养血管为蒂的骨海可局部移位修复邻近部位骨缺损、骨坏死；也可切取游离带血管带骨瓣移植,与受区血管吻合修复远离供区的件缺损、骨坏死等12,13。第四部分不带血运自体骨移植适应证、技术与并发症临床问题3:前侧微骨取骨术的适应证？推荐意见3:前恻微骨是毋常用的自体骨移植供区，适用于各个部位骨缺损、延迟愈合、骨不连和关节融合、被骨矫形术等。（证据质生：中;推荐强度：强推荐）自体微骨是件科最常见的自体骨来源，适用于严重的开放性骨折，骨缺损，延迟愈合，骨不连和肿瘤性骨缺损、关节融合和推体间植骨融合术等。游窗前侧懈骨取骨移植具彳位置浅表、操作简单，怖前上棘后方取骨对功能影响小，可提供大成的松质骨、单皮质、双皮骨和三皮质混合骨。松质骨具方骨传导、骨诱导和成骨作用，皮质骨可提供力学支撑作用，骨量大，所以前侧骼骨一直是骨科最常用的供区，也是所有植骨材料的金标准。证据概述：1867年O1.Her等首先发现自体骨移植后在一定的环境卜具有成骨作用。随后，1893年Barth等将自体骨移植后成骨病理生理过程命名为竹的''爬行替代随着时间渐渐推移，RobinSon于1955年首次尝试采用二皮质锵骨移植行颈椎前路融合术。BoUChCr于1959年报道采用懈骨松质骨移植行脊柱融合术，此后研究发现前恻懈骨具有丰富的BMP和成骨细胞,具有骨诱导、骨传导和成骨作用，被临床广泛应用14。ZhU等15采用三皮质取骨技术或TraPdOor取骨技术治疗胫付平台竹折，认为三皮质取骨技术适用于骨质缺损多，需要大量皮松骨移植的骨折病例，Trapdoor取竹技术取件量少，具有切口小、手术时间短、出血量少、并发症率低等优点。Konda等16Iq顾采用前侧愣峰移植治疗胫骨骨不连69例，随访(7.8±3.2)个月，竹愈合率为97.1%,认为前侧骼峭骨移植是治疗复杂胫骨骨不连的金标准。Car1.。Ck等17比较前侧揩峭骨植骨治疗老年与年轻患者的四肢骨不连，两蛆愈合率和愈合时间差异无统计学意义，多元统计显示年龄不是自体骨植骨的风险因素。Wang等18采用前侧微啃骨移植治疗格骨远端骨肿瘤切除术后腕关节融合术,术后腕关节远端和近端平均融合时间分别为4个月和9个月，认为前侧骼峭取骨移植融合腕关节是一种简单有效的方法。临床问题4：前便蟀骨游离骨移植常用的取骨技术？推荐意见4：前恻能蜡取骨港用的技术有开窗取松质骨、双皮质、三皮质能骨块，TraPdoor技术和能FI管取骨术等，术式选择应基于受区植骨的目的和需要骨垃。(证据质址：中；推荐强度：弱推荐)受区所需植骨最和种类决定r前侧愣骨的取骨技术C仰卧位或侧卧位，愣前上棘后3cm开始，沿怖骨崎方向做长36cm切口，避开假骨啃突出部位，防止术后皮肤瘢痕激惹引起慢性疼痛。取骨位置位于怖前上妹后35Cm的懈结节，避免徐近揩前上棘损伤股前外侧皮神经和应力撕脱性骨折。保留储幅和微骨内板的完整性，避免损伤能腹股沟神经、龄腹下神经，也避免术后并发腹啜疝。环锯法取骨多用于椎间融合术，骨刀取骨法可取双皮庾或三皮质松质混合骨的骨块，适用于受区结构性骨缺损、关节面塌陷骨折的身位支撑以及节段性件缺损等。三皮质懈骨块的适应证较广,但对愣骨供区的损伤也最重。TraPdoor技术纵向劈开懈竹崎内、外侧缘，显露内外侧板之间的松质骨，保留内板，取松质骨和档骨外板皮质付。与传统的取骨术相比，保留懈骨峭的完整和内板，保持骼骨罐外形完整，避免术后腹壁疝等并发症C但取骨后少，适用于修复小的骨缺损或手足外科病损植件融合。豉臼钝取骨法适用于干偶端植骨需要量大的包容性骨缺损,不能提供力学支撑。证据概述：KiIinC等19模拟计算了前侧微崎的取骨51,平均松质骨取骨量为17.49Cm3,三皮质骨取骨地为28.80Cm3,术前设计定房取骨为精准手术，减少副损伤提供依据。Enge1.Stad和MOrSe20采用常规的取骨方式，在新鲜标本测盘前侧怫端压缩松质骨的取骨地，平均压缩松质骨取骨肽为7.0cm3。Kim等21比较前侧蟀蜡双皮质骨和胫骨近端松质骨的取骨量，术中称里所取的湿.骨重量，前侧怫靖平均皮松质骨盘为274g,胫骨近端平均松质骨时332gcZhu等15比较r前侧懈皑Trapdoor技术和三皮质骨取骨技术治疗胫骨平台骨折，TraPdOOr技术平均取竹量8.35cm3,而三皮质骨平均取骨13.24Cm3,认为前者手术时间短，出血盘少，而后者适用于植骨址大的结构性骨缺损。Westrich等22介绍了一种使用解臼馋取骨的新技术，采用低速大扭矩的脆臼便在前侧能峭内板或者外板取骨，保留一恻的骨板避免术后腹壁疝等并发症，认为取骨量大，松质骨成骨作用强，适用于四肢严重损伤感染导致的不规则骨缺损，或者受区血运不佳的感染性骨不连、骨缺损等。临床问题5：前侧幅件取骨常见并发症？推荐意见5：前侧怀崎取骨常见并发症包括：疼痛、神经损伤、血肿形成、感染、腹地疝、血管损伤、骨折等。（证据质量：中；推荐强度：强推荐）的侧惴件取件是临床最常用的取骨部位，因此其并发症的报道也最为多见。供区并发症一般分为主要并发症和次要并发症。主要并发包括深部血肿、腹壁疝、神经损伤、血管损伤，的骨骨折和深部感染等需要二期手术处理或者严重影响日常生活的并发症。次要并发症包括持续性疼痛、感觉神经损伤、浅表血肿和浅表感染等不需要手术处理或者对生活影响不大的并发症。取骨区疼痛是术后最常见的并发症。股前外侧皮神经是前侧蟀崎取骨容易损伤的神经，通常在能前上棘下方通过，但有10%发生变异会在懈前上棘后方2Cm的范囤内跨越懈崎通过，神经变异是其损伤的重要原因1O三皮庾骨取骨由于取骨最大，损伤懈骨正常翩削结构，容易合并肺部感染、惆前上棘骨折、腹壁疝、术中出血和术后供区痛痛等。证据概述：文献报道23前侧懈骨取骨后次要并发症发生率为7.1%-39.0%,包括浅表感染、浅表血肿等，主要并发症发生率为1.8%-10.0%,包括腹壁疝、血管损伤、深部感染、神经损伤、深部血肿和微骨翼骨折，充分的术前规划和规范的手术技术，可降低并发症的发生率。Singh等24在前侧惭骨取骨的长期随访中发现25%的患者局部疼痛，9%局部疼痛导致跛行，7%并发趣痕增生，3%并发局部血肿，未见主要并发症。Arrington等25回顾414例懈件植骨手术后供区并发症，41例(10%)发生次要并发症，24例(5.8%)发生主要并发症。ZhU等15比较了传统的前侧骼崎取骨技术和TraPdoor技术取件的并发症，术后3周、5周和3个月传统取骨技术供区瘩痛评分明显高于Trapdoor组，并发症的发生率也有统计学差异。Westrich等22比较390例前侧微靖取骨的并发症，其中髓臼锦取骨组220例，传统取骨组170例，术后并发症71例次，做臼锂取骨组41例次，传统取骨组31例次，两组并没有统计学差异，但多元统计显示体质指数(BMI)和抽烟是并发症的高危因素。Pokhare1.等26改良手术入路重建前侧微骨取骨后骨质缺损，认为付水泥重建简单、安全、易于实施,有效减少骼骨取骨的并发症。DefinO和ROdrigUeZ-FUenteS27对于开胸指征的患者，取肋骨重建骼骨外形，减少骼骨供区疼痛等并发症。Gi1.-AIbaroVa和G1.A1.baroVa28采用前僧微骨取骨后，部分将骨横向棚栏再植供区，用:建能骨的外形，有效缓解供区慢性疼痛。A1.maiman等29分析372例前侧怀崎取竹的供区并发症，术后储前上棘骨折2例，切口血肿1例，并发局部感觉障碍3例，认为规范手术技术和微创技术有助于减少并发症发生率.临床问题6：后恻懈骨自体骨植骨适应证、技术与并发症？推荐意见6：后恻懈骨取竹适用于俯卧位，植骨量需要大的患者，规范的取骨技术可避免损伤骨上神经、慨监关节和肉上动脉等。（证据质量：中；推荐强度：弱推荐）后储微骨移植适用于俯卧位或者侧卧位手术，需要大址自体骨填充的骨缺损、关节融合术以及骨不连等。切口位于能后上就外侧8cm内，垂直于后侧微崎，避免损伤性上神经。推荐TraPdoOr技术保护懈崎和内板的完整，切取深度限制在4-6Cm内，防止损伤微懈关节和臀上动脉。Arrington等25报道后侧微端取骨常见并发症发生率为7.1%-39.0%,主要并发症为1.8%T00%,包括深部血肿、神经损伤、血管损伤、嵌骼关节损伤、输尿管损伤、性肌损伤导致Trende1.enburg步态和深部感染等。次要并发症包括供区持续性疼痛、愕上神经损伤、浅表血肿和浅表感染等。证据概述：后侧骼靖是H体骨移植最常用的供区之一，脊柱后路手术或者需要大最自体骨时，后侧悌靖是一个理想的供区30°Ki1.inc等19模拟计算了后侧惘蜡的取骨量，平均松质骨取骨培为27.48cm3,皮松混合骨为36.58cm3,与前侧懈靖相比，可获取更多的松质付和皮松混合骨。BOUCree等31研究了55例110侧后恻蟀崎取双皮质骨，平均取骨量为40.6Cm3。Ebraheim等32比较前侧、后侧惆靖和胫件近端取件的并发症，后恻懈崎供区并发症包括殍痛、神经血管损伤、撕脱骨折、血肿、感染、腹壁疝、步态障碍、惬微关节侵犯和输尿管损伤等，取骨范闱限制在距骼后上棘4cm以内，保留内侧懈板，可避免损伤低龄关节和臀上动脉。术后Trende1.enburg步态，通常与慨关节外展肌无力有关33。临床问题7：肋骨自体骨移植适应证、技术与并发症？推荐意见7：肋骨自体骨移植适用于脊柱、颌面、四肢病损的重建修复，原位肋骨劈开移植技术，减少气胸、血胸等并发症。（证据质量:低；推荐强度：弱推荐）肋骨自身的解剖曲度适用于脊柱、卜.颌骨、枕颈的生理曲度，肋骨完整的皮质骨和松质骨比例,适用于脊柱手术的结构性植骨。推荐取6-10肋骨，隔肋切取，长度可达1216cm0肋骨捆绑植骨用于脊柱前路融合时，提供了力学支拣和生物学成骨作用。相对传统的肋骨全层取骨，原位肋骨劈开移植术取骨足少，但保留了肋骨的连续性，保护了胸膜和胸廓的完整性,减少供区并发症的发生率。术后早期并发症包括气胸、血肿、出血、感染和势痛；晚期并发症包括搬痕形成、胸部不对称和慢性性痛等。证据概述：胥少汀等34采用取肋骨移植治疗四肢长骨病灶清除后的骨缺损，认为肋骨为非负重骨，骨皮质较薄，松质骨为主，2根肋骨骨量大于取惴骨植骨，适用于长件干微腔植骨，隔肋取2根肋骨，对胸廓无影响，而且肋骨可再生，保持胸廓形状和稳定性，除切口疼痛和瘢痕外，未见严重并发症。Sawin等35比较取肋骨和懈骨植骨行颈椎融合术各300例，肋骨植骨组颈椎融合率为98.8%,懈骨植骨组为94.2%(P=O.O56)o肋骨组供区并发症发生率3.7%,其中肺炎8例、持续性肺不张2例和浅表伤口裂开1例,未出现气胸、肋间神经痛和慢性胸壁痛.懈骨组并发症发生率25.3%,慢性瘩痛52例、伤口裂开8例、肺炎7例、感觉异常性股神经痛4例、血肿3例和骨折2例；即使排除慢性疼痛，微骨组并发症率仍明显高于肋骨组。JohnSor1.和RaftOPoUIoS36首先介绍了原位肋骨劈开移植术，肋骨冠状面劈开，原位保留深层皮质，取浅层半肋骨皮质和松质骨，认为该方法技术简单，缩短手术时间，不损伤胸膜，减少供区并发症。Zhang等37比较传统的全肋取骨术与原位肋骨劈开移植术两组的供区并发症，原位肋骨劈开移植术并发症发生率为6.67%,全肋骨组为44.44%,两组差异才统计学意义°Sun等38报道与传统全肋移植手术相比，原位肋骨劈开取骨后肋骨能更快地实现再生，并发症两组力.明显的差异°临床问题8：胫骨干佛端骨移植的适应证、技术与并发症？推荐意见8:胫骨干筋端骨移植适用于同侧下肢、足踝部位病损手术，技术简单、骨量丰富、供区并发症率低。(证据质量：低；推荐强度：弱推荐)胫骨近端和远端都可作为自体骨移植的供区。胫骨近端关节面解剖结构不一样，可选择内侧或者外侧入路，松质骨量大，平均计量约25cm3。胫骨远端可选择内侧入路或者前方入路，取骨最约23cm3,手术时间短、创伤小、并发症率低、下地时间早及术后施痕小等优点39。常用取骨方法为皮质骨开身，刮勺、环钻法取骨。胫骨F惭端取骨适用于同侧肢体邻近部位的骨不连、足踝关节融合术等。术中注意保护除神经和避免穿透关节腔。术后即刻可负重，如取骨量大、超过胫骨中线时，建汉保护性负重612周，避免应力性骨折。术后并发症多为供区疼痛、血肿、深部感染和应力性骨折等，证据概述：GerrCSSCn等40比较了胫骨近端与前侧慌骨取骨的优缺点，认为两者取骨破相当，胫骨近端取骨是懈骨的一个有益的补充。Herford等41比较了胫骨近端内侧和外侧入路取骨的骨量和并发症，取骨成相近，平均取骨250cm3(1434cm3),而内侧入路微创，并发症少。MaIara等42回顾了胫骨近端取骨40例，平均取松质骨15.09cm3,平均切口K度25.21mm,平均手术时间44.21min;术后并发血肿2例，切口感染1例，持续性疼痛1例，认为胫骨近端供骨丰富，操作简单，并发症少，是一个较为理想的供区。1.ukasiewicz等43改良带负压刮勺取胫骨近端松质骨，可获得27cm3的松质骨和16Cm3的红竹战，6周后30%的患者轻微势痛，无骨折等主要并发症。胫骨远端取骨适用于足踝等邻近部位手术，供骨城方限。Attia等44荟萃胫骨近端取骨625例，并发慢性疼痛13例，骨折1例，浅表感染3例。胫骨远端取骨115例，并发骨折1例，隐神经损伤3例。作者认为总体并发症为6.8%,优于惭骨取骨，推荐足踝部位手术汴选胫骨F怖端取骨。ChoU等45采用胫骨远端取骨移植治疗足踝部位病损100例，术后并发应力性骨折4例，保守治疗后骨折愈合。推荐胫骨远端作为足踝外科自体骨移植的首选供区。临床问题9:槎骨远端自体骨移植的适应证、技术与并发症？推荐意见9：桃骨远端骨移植适用于植骨量不多、以松质骨为主，修熨手、腕、上肢等邻近部位病损。挠动脉返支为蒂的槎骨茎突骨瓣可用于修复舟骨陈旧性骨折、月骨缺血性坏死等。(证据质盘：低；推荐强度：弱推荐)棱骨远端多用于同侧手、腕部需少收(<3Cm3)植骨的骨不连或骨缺损。可通过背恻第一、二间室入路或掌侧入路，开窗取松质骨或皮松混合骨.主要并发症方取骨区疼痛、腱鞘炎、感染、骨折和神经损伤等。槎动脉返支解剖恒定，带血管游离骨瓣移植修复舟骨骨折骨不连、月骨坏死，获得力学支拣和改善时部血运。证据概述：MCGrath和WatSon46最早报道横骨远端游离骨移植治疗手部疾患，认为槎骨远端骨盘充足、部位临近、供区并发症少等。MatSOn等47通过比较棉骨远端不同位置的骨质与骨量，推荐槎骨远端关节面下10mm,偏尺侧取骨量最大、骨质最好。Kitzinger等48比较取酩骨和梯骨远端骨移植治疗180例腕关节融合术，研究证实两组融合率没有统计学差异，但佛骨远端临近手术部位，手术简单有效。ROSS等49提出一种经1.iSter结节TraPdOor技术，开窗取松质骨后再复位皮质骨，保持光滑的解剖骨面，从而减少供区并发症。Smerag1.ia等50前瞪性比较带血管蒂格骨远端针海和游离植骨治疗舟骨骨不连，认为带血管蒂槎骨远端骨廨移植愈合时间短，愈合率高。SChUringa和FeChner51报道横骨远端骨移植后约5%并发术后慢性疼痛，推荐腕部手术植骨需求最少、佛骨远端临近手术部位，是替代骼骨骨移植的一个选择。PateI等52回顾桃骨远端取骨术1670例，平均随访4.5年，供区并发症包括21例腱箱炎，3例感染，2例槎骨远端骨折，2例棱神经浅支损伤，标准的入路和规范的操作可减少术后并发症发生率。临床问题10：股骨大转f骨移植适应证、技术和并发症？推荐意见10：股付大转F骨移植适用于植骨地不多、修复股骨颈、脆FI和股骨头邻近部位病损。（证据质成：低；推荐强度：弱推荐）股骨大转子区域以松质骨为主，适用于同侧卜肢、足踝部位病损，尤其股骨颈骨不连、股骨头坏死用为常用C大转子游离骨移植可采用环钵或者开窗取骨，获得570Cm3骨培。带带大转子竹般的血供可来自肌肉、筋膜或血管，包括带股方肌蒂大转子骨瓣、带旋股内侧动脉深支和带旋股外侧动脉横支的大转子骨瓣等，局部移位治疗股骨颈骨折、骨不连或股骨头坏死，存在后入路、植骨固定困难等。常见的并发症是供区疼痛和取骨过多导致股件颈应力性骨折。证据概述：1.indberg等53比较大转子部位与前侧懈啃松质骨取骨的量，发现骨皮质开窗1.3cmx1.3cm后，股骨大转子和懈骨平均取骨量分别为6.5m】(4.29.6m1.)和6.0m1.(2.78.8m1.),两组没有统计学弟异，认为大转子骨移植适用于邻近部位、受区骨量需要不大或者既往骼骨手术史等。PaSCareI1.a等54治疗10例盗臼后壁粉碎骨折，切11内大转子部位取骨，植骨填充塌陷的后壁或臼顶，重建髓臼与股骨头的解剖匹配，报道未见供区并发症。ZhaO等55采用带血管蒂的大转子件辨治疗股骨头坏死23例，平均随访41个月，保髓成功率96%且未见供区并发症。Hayes和Smith56回顾采用大转子取骨行足踝关节融合术85例，平均随访49个月，81例(95%)患者对大转子取骨满意，26例(31%)主诉供区不适，19例(22%)术后并发供区慢性疼痛，认为供区慢性疼痛是大转子取骨的主要并发症。临床问题11：R1.A技术自体骨移植取骨的适应证？推荐意见11：RIA技术取骨肽大，具有良好的骨诱导和成骨作用，是一项修身四肢包容性骨缺损的新技术.（证据质最：中；推荐强度：弱推荐）RIA装置最初用于髓内钉扩慢时降低肺内压力和减少热损伤，应用中发现收集扩筋的骨屑可作为植骨材料，逐渐发展成为一项微创取骨技术,与传统骼骨取骨相比，具有取骨电更大、成骨作用强、并发症率低等优势。在需要大量非结构性自体骨移植，或常规取件部位存在感染、懈靖骨盘不足等情况下，R1.A技术临床效果可靠，是自体骼骨取骨有益的补充。适用于四肢竹不连、骨配炎和骨缺损、关节融合等非结构性植骨。证据概述：文献报道与常规的假骨取骨相比57-62,R1.A技术可收集的自体骨量为3090cm3,其中股骨平均为40cm3,胫骨平均为33Cm3。细胞生物学研究表明58-60,RIA技术收集的自体骨中富含干细胞、成骨细胞和成纤维细胞生长因子、血小板源性生长因子、胰岛素生长因子、BMP等多种生长因子，成分含肽和自体骼骨类似。McCa1.1.等58前眸性研究报道使用RIA骨移植治疗了22例巨大骨缺损，平均缺损为6.6cm,85%患者术后11个月骨愈合。Karger等63报道诱导膜技术采用RIA技术骨移植时，方移植件中心血管化不良现象，影响受区的成骨和骨愈合，不建议单独使用R1.A技术取骨治疗长骨干骨缺损。StaHOrd和NOrriS64比较了RIA技术和能骨取骨治疗四肢骨缺损，R1.A技术平均取骨依为47cm3,旦未出现供区并发症，术后1年骨缺损愈合率达90%,但他们也提出将R1.A技术取骨作为诱导膜技术植骨材料，应混合其他植骨材料，增大植骨扎除率，避免植骨区域密度过大、中央区域无法血管化和骨化等.临床问题12:R1.A技术自体骨移植取骨的关键技术？推荐意见12：R1.A技术从股件或胫付愉腔扩馈取骨，扩愉直径应2mm,避免偏心扩能。（证据质量：中;推荐强度：强推荐）RIA技术是将RIA装置插入股骨或胫骨潞腔，扩愉时利用抽吸过滤装置,收集颗粒骨和骨微。患者的体位、取骨部位和取骨数量应基于受区手术而定。股计取仰卧位或俯卧位，顺行或逆行扩能，胫骨采用仰卧位顺行扩髓，进针点选择同禺内钉手术。选择扩制粘头直径比髓腔峡部直径2mm,最大减取骨的同时可诚少供区并发症。术中正侧位确认扩髓位置，保证导针与长件的轴线同轴，缓慢反复扩微，避免偏心扩瞄或单侧皮质过度磨扩。扩髓停止后再收集潴液，减少出血依避免软管堵塞。规范的手术操作及RIA装置的持续监测是避免医源性并发症的关键。证据概述：在模拟单腿站立实验中，股骨大转子顶点、架状窝和牌间窝分别作为进针点，均不会破坏股骨的力学稳定性65。多数术者倾向于选择大转子顶点而不是梨状我作为进针点，认为这样可方效避免损伤股骨颈皮质，并发股骨颈骨折61-65o术前应进行正恻位X线片或CT扫描确定峡部直径，RIA装置中钻头直径为12.016.5mm,0.5mm间隔为增依，扩髓直径比做腔峡部M2mm时对于股骨和胫骨的骨强度的影响不大，但2mm则可能会影响骨的强度引起医源性骨折，也有文献报道扩脱钻头不应超过骨干外径的50%。扩能停止时，及时收集滤液，以防止围绕扩粉的软管堵塞；停止扩髓时，暂停冲洗以防止愉腔过多地失血;避免移植骨的过度冲洗减弱移植骨的成骨作用61,65临床问题13:RIA技术自体骨移植取件的并发症？推荐意见】3:RIA技术自体骨移植并发症包括：出血导致的血流动力学不稳定、医源性骨折、疼痛、血肿及深部感染等C（证据质量：低；推荐强度：强推荐）由于R1.A技术扩髓的连续抽吸作用，髓腔内抽吸出大量血液，手术失血成为200500m1.66。为了尽量减少出血风险，文献建议不进行扩髓或出现钻头嵌顿时，立刻停止RIA抽吸并移出RIA装置以减少髓腔内出血67。扩愉过程中若钻头在髓腔内沿着偏心路径移动，则可能破坏一侧皮质导致医源性骨折，同时骨质疏松症也是R1.A技术并发医源性骨折的危险因素68,因此术前预测需要的自体骨量，术中获得足够的骨量就应停止对远端皮质进行扩筋，从而减少医源性骨折的风险。RIA技术自体骨移植与常规的佛骨取骨相比，具有类似的愈合率以及更低的疼痛评分，并发局部血肿和深部感染的概率更低69。证据概述：Scharfenberger和Weber70报道RIA技术平均收集自体骨73cm3,其血红蛋臼平均下降44g1.,红细胞比积平均下降12.3%。QUinter。等59报道R1.A装置吸头在股骨峡部工作停留了3min,导致患者出现血流动力学不稳定，需要进行急性的容量复苏。BeIthUr等57回顾了41例R1.A技术长骨取骨术，1例（2.4%）偏心扩惯导致的股骨前皮质远端穿孔，时部瘩痛4个月后缓解、与40例怫够取骨比较，懈靖组并发供区血肿】例，深部感染3例，RIA组挣痛评分更低，无浅表或深部血肿、深部感染或脂肪栓塞等。1.OWe等61报道了RIA技术相关的供区医源性骨折，分析了付折的高危因素，认为骨质琉松和骨质减少患者应避免RIA技术取骨，建以R1.A技术在术前应评估供区骨皮质厚度，术中监测扩配方向。第五部分带血运自体骨移植的适应证、技术与并发症临床问题14：带血管带腓骨移植的适应证、技术与并发症？推荐意见14：推荐带血管蒂腓骨移植治疗四肢结构性骨缺损，以及早期股骨头坏死的保罐治疗。（证据质员：中；推荐强度：弱推荐）临床常用的带血管蒂骨瓣包括带腓动脉为蒂的腓骨海、旋的探动脉为蒂的懈骨瓣和肋间动脉为带的肋骨瓣。游离带血管带腓骨移植（FVFG）临床最为多见。腓骨是长管状皮质骨结构，提供长达25Cm修复材料，移植后力学强度高，带血管带移植后愈合速度快C手术适应证为四肢长骨干6cm的结构性骨缺损、先天性畸形和股骨头坏死。带血管带腓骨移植时，腓动脉发出腓骨穿支后，穿筋膜成为穿支皮濯的血管带，是腓骨和皮游复合瓣的解剖基础。临床多采用带血管蒂腓骨移植修复四肢长骨结构件.件缺损，以及合并软蛆织缺损的开放性骨折、骨前炎和骨肿瘤术后等复合组织缺损病例。带血管蒂腓骨移植治疗股骨头坏死，可缓解股骨头内压力，提供软骨下件支撑，避免股骨头塌陷，改善坏死区域的生物学环境，修复垂建坏死的股骨头。证据概述：文献报道带血管蒂腓骨移植治疗大段骨缺损，具有愈合速度快、并发症少、功能效果好等优点71。Tay1.or等72最早采用FVFG修复四肢开放性骨折骨缺损，此后逐渐应用于感染、肿痛和先天性畸形导致的四肢长骨T缺损和关节融合术等73,Judet等74报道以FVFG修复早期股骨头坏死病灶清除后的骨缺损.Yoshimura等75用带岛状皮瓣的FVFG,可观察移植骨瓣的血运，开启了带血管蒂腓骨的件-皮瓣复合组织移植。最常用带血管蒂腓骨移植技术是WOOd改良法，经腓骨长肌和比目鱼肌之间切除腓骨71。带血管蒂腓骨与异体骨联合应用进行骨缺损的重建，兼顾大段异体骨的栽荷和带血管腓骨愈合能力，保持良好的力学支撑，促进异体骨和宿主骨快速愈合，既缩短了愈合时间，又提高了愈合效果76。Kanaya等77比较了带血管蒂腓骨移植和带血管带肋骨移植治疗先天性胫骨假关节，认为带血管蒂腓骨移植促进骨缺损愈合是一种可靠的手术方法。文献报道带血管蒂腓骨移植治疗股骨头坏死，92%的患者可避免关节置换，平均延线关节置换7年77,78II1.UtZ等79对120例进行腓骨瓣移植的患者进行前瞻性血管造影，认为既往下肢外伤史或足部血管异常搏动时，需要进行术的血管造影核实血管蒂情况。供区并发症包括同侧