2024中国高血压临床实践指南（第一部分）.docx

2024中国高血压临床实践指南（第一部分）在我国，高血压不仅是患病人数最多的慢性非传染性疾病，也是导致居民心血管疾病发病和死亡风险增加的首要且可改变的危险因素。流行病学数据显示，按照收缩压14OmmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒张压90mmHg的诊断标准，2012至2015年我国18岁及以上成人高血压粗患病率为27.9%,估计成人高血压患者人数约为2.45亿1。与此同时，我国高血压知晓率、治疗率和控制率分别为51.6%,45.8%和16.8%2,总体仍处于较低水平。近年来，随若高血压及相关疾病临床研究证据的不断增加，些国家、地区和专业组织相继制订或更新了高血压指南3,4,5,6;同时，在中国人群中开展的高血压相关临床研究证据的不断积累，也为我国高血压指南修订提供了更多循证医学依据。纵观目前国内外高血压指南，有关高血压的诊断和治疗仍存在诂多争议，例如高血压的诊断标准、不同高血压人群的降压目标值、何时启动降压药物治疗、继发性高血压的筛杳时机以及如何筛杳等，这些都是高血压领域亟待解决的问题，也是提升我国高血压诊治水平的关健所在。因此方必要针对高血压筛杳、诊断、评估和治疗等关键临床问题，基于当前可获得的及佳证据，明确证据质量和推荐强度，并充分考虑卫生经济学评估，以临床实践为导向，开展中国高血压临床实践指南制订工作。指南形成方法本指南已在国际实践指南注册平台（InternatiOna1.PracticeGuide1.ineRegistryP1.atform）上以中英双语注册（注册号：IPGRP2021CN346）,并发表了相应指南计划书7。指南制订原则，制订机构，目标用户，适用人群，临床问题和结冏指标的确定，证据的检索、评价与合成,证据质盘分级，患者偏好与价值观调查，形成推荐意见，外审，指南发布与更新等方法学流程与细节详见计划书。在指南实际制订过程中，考虑到多方面因素，对计划书中的以下内容进行了调整和完善，特此说明：（1）指南制订工作组成员数盘有所调整：工作祖由4个小组构成,分别为指导委员会（8名心血管领域的资深临床医师）、指南制订组（以心血管科和高血压专业援师为主，还包括肾脏病科、内分泌科、泌尿外科、血管外科、精神心理科、流行病学、护理学、临床药学、卫生经济学等领域专家以及患者代表，共61名成员）、证据评价及秘书组（34名临床专业成员、15名循证医学/方法学专业成员和2名总协调员）以及外市组（3名高血压领域的临床医学专家）。（2）进一步明确了利益冲突管理办法：汇总后的利益冲突声明表在方法学主席的指导下由指导委员会成员评估和管理，若工作组成员声明的利益关系对指南内容构成利益冲突，则根据利益冲突的程度限制其参与核心工作或不参与本次指南的制订工作。利益冲突声明表可联系工作组获取。（3）资金来源调整：本指南制订所需资金来源于国家卫生健康委员会疾病预防与控制局项目（T2021-ZC02）o资金主耍用于支付劳务、资料、差旅和会务费用，指南推荐意见未受资助影响。（4）推荐意见的形成：本指南采用推荐意见分级的评估、制订及评价（gradingOfreCommendatiOnSaSSeSSment,deve1.opmentandeva1.uation,GRADE)分级体系对推荐意见的支持证据体进行评级(表1)8。对于部分无证据支持的临床问题，则依据专家临床经取，形成基于专家共识的推荐意见，即应好实践主张(goodpracticestatement,GPS)9o综合考虑证据以及我国患者的偏好与价值观、干预措施的成本和利弊等因素后，指南工作组提出了符合我国临床诊疗实践的推荐意见，于2022年6月4口针对指南制订组专家进行第1轮德尔菲推荐意见调杳，对于第1轮未达成共识的9条推荐意见(共识度(75%),分别于2022年6月18和19日召开线上专家共识会进行讨论，根据专家意见修改后的推荐意见于2022年6月23日进行了第2轮德尔菲推荐意见调查，最终所有临床问题的推荐意见均达成共识(共识度475%)。指南制订过程中，由于新证据的出现，对部分临床问题的内容进行调整及修改。(温z*:力OU1.除播遑a(a>愈，I1.e条值找近艮大做HBU假“中第七”,夏俏神呼感女食宾偏.的也IP1.IK立，大ft(C"假的E"有限,倒<</白实假的很大姓纲Mft(>>U"值几乎段有把"，at*tf;我宴慎叫偷”舞大如得"爸厦分1«(1»乐AJM履A.W<WKfH(2>“伸不之无论”¾C筮均V乐W-I1.CKA【范为竹牌的体系指南推荐意见及说明临床问题1中国成人高血压诊断标准的合理水平？推荐意见推荐我国成人高血压的诊断标准为收缩压力140mmHg和(或)舒张压90mmHg(IB)o推荐收缩压130139mmHg和（或）舒张压8089mmHg的血压水平为高血压前期（IB）o推荐意见说明在世界卫生蛆织2023年高血压全球报告中，专家组基于全球大量观察性研究的结果明确指出，当收缩压4115mmHg,心血管疾病发病风险随收缩压水平的增高而持续增加10,11,12,13,14,15,16,17,18,19。根据我国近期的研究估计，2018年中国约有267万心血管病疾死亡归因于收缩压115mmHg的危害,其导致的减寿人年数高达4816万人年，且依然呈明显的上升趋势20。但制定合理的高血压诊断标准还需综合考虑不同血压水平接受降压干预措施的疗效和安全性、干预措施的成本效果、医疗资源的可及性以及多方面的社会影响迄今为止，国内外多项随机对照临床试验（randomizedcontro1.1.edc1.inica1.tria1.,RCT）和荟萃分析为收缩压A140mmHg和（或）舒张压90mmHg的人群接受降压药物治疗的彳效性和安全性提供了充足的证据21,22,23,24,25,26,27o卫生经济学评价研究也显示，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的人群采用降压药物治疗符合成本效果28。我国自1999年就开始将收缩压140mmHg和（或）舒张压990mmHg作为高血压的诊断标准并在临床广泛推广应用。目前，世界卫生组织和多数国家或地区专业协会发布的高血压相关指南也推荐此项诊断标准3,19,29,30。因此，在综合评价国内外现有的临床研究证据、卫生经济学评价结果，以及高血压诊治对医疗服务资源的需求和多方面社会因素影响的基础匕本指南推荐成人高血压继续采用收缩压140mmHg和（或）舒张压分90mmHg的诊断标准。同时，依据血压和心血管疾病发病风险关系的特点和心血管疾病防治前移的国家策略31,本指南建议进一步关注收缩压130139mmHg和（或）舒张压8089mmHg血压水平的人群在高血压防治中的重要性，这个人群主要为1854岁的中育年人群1。国内外多项研究报告，65%70%血压水平在收缩压130139mmHg和（或）舒张压8089mmHg区间的人群在1015年间进展为高血压10,32。若伴有心脑肾合并症、靶器官损害、糖尿病或多重心血管危险因素，这个血压水平可导致心血管疾病风险显著增加32。多项RCT的赛萃分析已初步提供了降压药物治疗对收缩压130-139mmHg和（或）舒张压8089mmHg人群在一级预防和二级预防中的有效性和安全性的证据21,22,27,33。卫生经济学评价研究也证实该人群采用降压药物治疗具有合理的成本效果34。因此，本指南推荐收缩压130139mmHg和（或）舒张压8089mmHg的血压水平为高血压前期。高血压和高血压前期的人群均需要根据年龄、是否存在心肺肾合并症、靶器官损害、糖尿病及其他心血管危险因素进行心血管疾病风险评估和危险分层，以便为临床治疗决策提供依据。临床问题2高血压前期及高血压患者如何进行简化心血管危险分层？推荐意见 高血压前期及高血压患者心血管危险分层划分为高危和非高危（GPS）。 高危患者：（1）收缩压914OmmHg和（或）舒张压90mmHg者;（2）收缩压130139mmHg和（或）舒张压8089mmHg伴临床合并症、靶器官损害或二3个心血管危险因素者。 非高危患者：收缩压130139mmHg和（或）舒张压8089mmHg,且未达到上述高危标准者。推荐意见说明高血压患者心血管危险分层的目的之一是决定治疗时机，对一线临床医师而言，分层标准越简化，可操作性和推广性越好。既往指南中依据10年心血管病风险将危险分层划分为低危（5%）中危（5%9%）和高危（X10%）32。而已有研究显示，收缩压14OmmHg和（或）舒张压90mmHg者80%伴布f2种以匕。血管危险因素35,36,根据既往指南划分的中危心血管风险人群大多已属于高危人群32,既往危险分层的标准已不再适用于当前临床实践。故本指南建议将高血压心血管危险分层简化为高危和非高危。基于以上论述危险分层如下：（】）血压分140/90mmHg的患者直接归于高危患者；（2）收缩压130139mmHg和（或）舒张压8089mmHg伴临床合并症者，发生心血管事件或死亡风险显著升高，积极的二级预防，包括积极降压在内的全面综合治疗，能降低心血管结局事件和死亡风险32,因此归于高危患者；（3）收缩压130139mmHg和（或）舒张压8089mmHg合并靶器官损害者，积极降压对延缓靶器官损害进展有益，因此归于高危患者；（4）收缩压130139mmHg和（或）舒张压8089mmHg合并43个心血管危险因素者，列为高危患者。参考2020年中国心血管病一级预防指南32的相关推荐，并根据中国人群前瞻性流行病学资料，推算出收缩压130139mmHg和（或）舒张压8089mmHg伴3个心血管危险因索者，10年动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosc1.eroticcardiovascu1.ardisease,ASCVD）风险基本都=10%,因此属于高危患者。对于收缩压130139mmHg和（或）舒张压8089mmHg不满足上述高危患者定义者，列为非高危患者。高血压相关心血管危险因素、靶器官损害、临床合并症详见，该表内容根据证据支持情况而确定O临床问题3血压测地方法和设备如何推荐？推荐意见测显设备：推荐成人采用经过标准化方案验证的上臂式电子血压计测敬血压(IB)e测量方法：(1)测处血压前安静休息35min,测量时坐在带有鸵背的椅子上，双足平放于地面，两腿勿交叉。上臂平放于桌面，血压计袖带中心保持同心脏水平(1D);(2)选择合适的袖带(气囊K度为臂囤的75%100%,宽度为臂围的37%50%,油带气囊宽12cm、¼22-26Cm适用于大多数成人)进行血压测照，上臂围42Cm者可选择腕式电子血压计(1B);(3)测量血压的上臂应充分暴露或只覆盖单层衣物(勿挽袖子)，袖带卜缘置于肘窝上方23cm(1C);(4)每次测设血压至少获得2次血压读数，每次间隔1-2min,取2次读数的平均值；若第1次与第2次血压读数的差值10mmHg,建议测量第3次，取后2次血压读数的平均值。首次测量血压时应测量双上瞥血压，以血压高的一侧为准(2C);(5)推荐心房虢动(房地)患者采用电子血压计测成血压，每次测盘至少获得3次血压读数，取3次血压读数的平均值(IC)o推荐意见说明准确测量血压是高血压筛查、诊断及管理的基础，选择合适的血压测量设备和采用正确的测量方法对于准确测出血压至关重要。由于汞污染问题43,汞柱式血压计已逐步被电子血压计取代。与汞柱式血压计相比，上建式电F血压计测量血压的准确性已通过2018年医疗器械促进协会/欧洲高血压学会/国际标准化组织(AssociationfortheAdvancementofMedica1.Instrumentation/EuropeanSocietyofHypertensionZInternationa1.OrganizationforStandardization,AAMI/ESH/ISO)血压计通用标准的验证44,45,因此推荐采用上臂式电子血压计测量血压。国内外大部分指南建议测盘血压前30min应避免剧烈运动，勿吸烟，勿饮酒和咖啡，排空脐胱46,470系统评价结果也显示，患者在测过血压前剧烈运动、吸烟、饮酒、摄入咖啡因和膀胱充盈等均会影响血压测量的准确性48。目前尚无测量血压前休息3-5min和休息5min比较的直接证据，但一项RCT结果显示，测肽血压前休息2min与5min测成的血压差值在土2mmHg以内49。为了提高患者的依从性和测显效率，本指南建议测耻血压前休息35min。同时，测肽血压时将患者上臂平放于桌面，血压计袖带中心保持同心脏水平30,500袖带气囊的长、宽均会影响血压测盘结果，目前指南均建议根据臂困选择合适的袖带30,50。一般成人选择宽12Cm、长2226cm的袖带即可。但对臂围42Cm的肥胖高血压患者，系统评价结果显示以合适袖带的上臂式电子血压计为参照，腕式电子血压计的敬感度和特异度（敏感度092,95%CI0.64-0.99;特异度092,95%CI0.85-0.97）优于不合适袖带的上臂式电子血压计（敏感度073,95%CI0.67-0.78;特异度076,95%CI0.69-0.82）51o系统评价结果显示，袖子过厚或挽起袖手测量血压会高估血压值，而上臂只覆盖单层衣物测得的血压值与暴露上曾测得的血压值无明显差异均数差（meandifference,MD）=0.59mmHg,95%CI-0.111.30mmHg52o关于血压测取次数，有指南推荐若前2次血压测敏值相差10mmHg,则需要测应第3次29o研究显示3次血压读数的平均值略高于后2次血压读数的平均值，但差异可忽略不计，2种方法诊断的高血压患病率分别为33.6%和33.5%53o考虑临床实践的便捷性，本指南推荐取后2次血压读数的平均值。房颜患者患高血压比例约为80%54。由于房颤患者的每搏心肌收缩及心室充盈不同，导致每搏输出员不同，从而增加了血压变异性.目前无论房颜还是高血压相关指南均未对其测依血压及校准方法做出明确推荐。研究显示房颤患者采用上臂式电子血压计测3次血压取平均值能够减少因心律不规整导致的测盘误差55o临床问题4在高血压的诊断和管理过程中，是基于诊室血压测侬（officeb1.oodpressuremeasurement,OBPM)、家庭血压监测还是24h动态血压监测？推荐意见高血压的诊断可依据OBPM、24h动态血压监测或家庭血压监测，如有条件优先选择24h动态血压监测(2C)对于高血压管理，建议首选家庭血压监测；若条件不允许，建议根据OBPM结合24h动态血压监测进行管理(2C)o推荐意见说明临床上不能仅凭单次门诊的血压测及值诊断高血压。研究显示，OBPM诊断高血压的敏感度仅为51%(95%CI36%67%),特异度为88%(95%CI80%96%)56,且OBPM易存在白大衣效应C家庭血压监测诊断高血压的敏感度虽较OBPM高，为75%(95%CI65%86%),但特异度仅为76%(95%CI65%86%)56o24h动态血压监测可提供24h的平均血压值，评估24h内血压变异性，且稳定性和重复性均较高57,可识别白大衣高血压和隐匿性高血压，可更为准确地诊断高血压。我国研究也显.示24h动态血压监测在白大衣高血压、隐匿性高血压和持续性高血压的诊断方面均优于家庭血压监测58。但由于我国部分地区24h动态血压监测可及性较差，OBPM和家庭血压监测仍是血乐监测的主要方式，故本指南建议高血压的诊断可以依据OBPM.24h动态血压监测或家庭血压监测，有条件时优先选择24h动态血压监测。同时建议OBPM和家庭血压监测测收均应规范化，未规范化测显的血压值不应作为高血压诊断及治疗依据。基于心血管事件和死亡等结局指标，以及10年心血管病风险预测结果，OBPM140/90mmHg相对应的口间平均及平均24h动态血压监测诊断阈值分别为3135/85mmHg和X1308OmmHg59;相对应的家庭血压监测诊断阈值为二135/85mmHg60。诊室外血压监测(包括家庭血压监测和24h动态血压监测)对心血管事件和死亡结局方良好的预测能力61,62。但由于24h动态血压监测在日常生活中不易获得，旦长期行24h动态血压监测会影响患者正常生活，尤其是夜间睡眠63,故不推荐首选必于24h动态血压监测进行高血压管理。研究表明，与常规护理相比，家庭血压监测与12个月随访期间的诊室收缩压(MD=-3.12mmHg,95%CI-4.78-1.46mmHg)和舒张压(MD三-1.44mmHg,95%CI-2.13-0.74mmHg)降低相关64,同时可改善患者药物治疗依从性65,因此建议首选基于家庭血压监测对血压进行管理。在无法进行家庭血压监测时，建议基于非同日多次的OBPM进行血压管理，方条件可结合24h动态血压监测。临床问题5高血压患者家庭血压监测的测量时间和频率如何推荐?推荐意见 建议每天早、晚各测量1次血压;每次测量至少连续获取2次血压读数，每次读数间隔12min,取2次读数的平均值，若第1、2次血压读数的差值1。mmHg,则建议测量第3次，取后2次读数平均值；测盘血压前30min避免剧烈运动、饮酒、喝含咖啡因的饮料以及吸烟；在每次测量之前，安静休息35min(ID)0 推荐早上在服药前、早餐前、排空膀胱后测量血压(IB)o健议晚上在晚餐前测址血压,条件不允许时建议在睡前1h内测址(2D)。 初诊或血压未控制的患者，推荐每周至少连续3d进行家庭血压监测(IB)o 血压控制良好的患者，建议每周进行1.2d的家庭血压监测(2D)o推荐意见说明与OBPM相比，家庭血压监测具有卜列优势：(1)有助于识别白大衣高血压、隐匿性高血压、清晨高血压和难治性高血压等；（2）是监测高血压患者降压治疗反应的最佳方法；（3）研究证明其与高血压靶器官损伤和心血管事件的风险相关性更好50,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66。对新诊断的高血压患者和血压未控制的高血压患者，推荐在就诊前1周至少连续3d进行家庭血压监测，每天早、晚各测敬1次家庭血压，且每次至少获取2次血压读数（间隔1.2min）,并在就诊时向医护人员提供测量结果。一项队列研究显示，基于3d早.晚2次血压值预测心血管事件风险的HR为1.039（95%CI1.0067.074）,基于7d血压值预测的HR为1.057（95%CI1.012-1.104）,表明将测量天数从3d增加到7d,仅有限地提高预后预测准确性，所以3d血压测址足以可轴预测心血管事件风险67。2019年的一项系统评价也显示，增加测量天数可提而预后预测能力，3d可达到理论最大预测值（渐近最大HR）的72%91%,7d可达到86%96%;此外，超过3d的测量结果也没有获得与24h动态血压监测更好的相关性68。对于血压控制良好的患者，既往指南均建议每周进行1.2d的家庭血压监测3002017年的一项系统评价对影响血压测量误差的因素进行分析，在29个潜在影响因素中，有8个因素与患者相关，包括测血压前急性进餐、饮酒、饮用咖啡、吸烟、膀胱扩张以及休息时间不足等，这些因素可导致低估或高估患者的“真实”除息血压48。一项横断面研究比较晚餐前和就寝时家庭血压监测的*异，结果显示晚餐前测得的血压值与吊上的血压值相关性最好，沐浴后2h内和饮酒后8h内测得的血压值明显降低69O因此晚上的血压测嫡应主要考虑患者的夜间活动，有条件者应在晚铃前测依，若不可行，则建议在睡觉以及沐浴前测演。如患者晚上需服用降压药物，建议服药前测地血压。此外，部分指南建议丢弃第1天的血压测*值，因为其明显高于后续血压值。然而，目前的研究证据显示第1天的血压测量值对于心血管风险预测效能影响不大，对诊断准确性也无显著影响，特别是当进行7d血压测量时70,710有研究显示为期3d的血压测量中，血压通常在周末最低，在周一最高，尤其在工作的人群72o临床问题6高血压患者推荐哪些非药物干预措施？推荐意见建议对所有高血压患者均进行生活方式干预，包括饮食干预、运动干预、减压干预、减重干预、戒烟限酒和综合生活方式干预(2B)o推荐意见说明所守高血压患者均需生活方式干预，非药物干预措施是其治疗的基石。非药物干预在降低血压方面的效果已得到研究证实及国内外高血压指南的推荐6,29,73,74,75,76,77,干预方式包括饮食、运动、减压、减重、戒烟限酒和综合生活方式干预。系统评价结果显示，与保持平常生活方式不变相比，收缩压130-139mmHg和（或）舒张压8089mmHg及血压140/90mmHg的患者，采用控制高血压的饮食方法（dietaryapproachestostophypertension,DASH）、有氧运动、等距训练、低钠高钾盐、限盐、呼吸控制和冥想均可降低收缩压和舒张压，其中DASH饮食较其他非药物F预措施更优收缩压：加权均数差（Weightedmeandifference,WMD）=6.97mmHg,95%CI4.509.47mmHg;舒张压：WMD=3.54mmHg,95%CI1.80-5.28mmHg;瑜伽、抗阻力量练习、限制饮酒和渐进式肌肉放松也有一定降压作用。在超重和肥胖者中，低热量饮食（收缩压：WMD=6.50mmHg,95%CI2.7810.17mmHg;舒张压：VMD=4.56mmHg,95%CI2.22-6.89mmHg）和低热量饮食联合运动（收缩压：WMD=4.12mmHg,95%CI1.227.03mmHg;舒张压：WMD=3.35mmHg,95%CI1.415.32mmHg）的降压效果均优于单纯运动73o综合生活方式干预作为一种联合干预措施，在降低收缩压和舒张压方面也有较好效果73,74。系统评价结果显示，与常规组相比，健康饮食+体育运动组合降低血压效果最好（收缩压=-988mmHg,95%CI-13.32-6.44mmHg;舒张压=-628mmHg,95%CI-8.78-3.78mmHg）;其次为健康饮食+体育运动+戒烟+限酒组合（收缩压=-658mmHg,95%CI-10.46-2.70mmHg;舒张压=-4.09mmHg,95%CI-7.13-1.05mmHg)74临床问题7是否推荐中国高血压患者应用添加25%氯化钾的低钠盐替代99%化钠的普通食盐？推荐意见推荐中国高血压患者应用低钠盐替代普通食盐(IB)o推荐钠摄入盘减少至2000mg/d(约5g氯化钠)以下(IB)o建议钾摄入目标为3500-4700mg/d(2B)o推荐意见说明钠摄入过多及钾摄入不足是高血压发病的重要危险因素之一，适度破少钠摄入及增加钾摄入可有效降低血压78,79,80o我国居民膳食钠摄入水平较高，平均廨食钠盐摄入量约为93gd81,为防治高血压，推荐钠的摄入敬应减少至2000mg/d(约5g氯化钠)以F820在我国传统的饮食模式中,约3/4的钠盐摄入来自家庭烹饪用盐83,减少家庭京饪用盐中钠含畸是降压治疗的乖耍策略。基于中国人群的SSaSS研究结果显示，与普通食盐(】00%奴化钠)相比，低钠替代盐(约75%找化钠和25%很化钾)饮食组卒中风险发生降低14%(RR=0.86,95%CI0.77-0.96),主要心血管风险降低13%(RR=0.87,95%CI0800.94),全因死亡风险降低12%(RR=0.88,95%CI0.82-0.95)840基于中国老年人的DECIDE-sa1.t研究结果显示，替代盐饮食可使老年人收缩压降低7.1(95%CI-10.5-3.8)mmHg,并且显著降低心血管事件风险(HR=0.60,95%CI0.38-0.96)85。由于低钠宙钾的替代盐有导致高钾血症的风险，在推荐上述低钠盐替代普通食盐方案时，需评估患者肾功能及临床用药情况，轻度肾功能不全者及应用升高血钾药物时应定期监测血钾水平，慢性肾脏疾病(chronickidneydisease,CKD)3期及以上者避免使用低钠富钾的替代盐。研究显示钾摄入证为90120mmo1./d(约3500-4700mgd)时，收缩压降低7.16(95%CI-1.91-12.41)mmHg860钾摄入砧与卒中风险相关，与其他剂肽组相比,钾摄入成为90mmo1.d3500mgd)时卒中发生风险最低(RR=0.78,95%CI0.70-0.86)87.我国居民膳食钾摄入水平较低，建议增加钾摄入肽，目标为35004700mgd,最好通过富含钾的食物补充，包括新鲜水果和蔬菜、低腑乳制品、坚果和豆制品。研究显示，与单独测盘尿钠或钾排if相比，尿钠/钾比值与血压的关系更为密切，尿钠/钾比值降低与成人血压卜.降相关88。有研究表明尿钠/钾比值降低与心血管病及卒中风险降低相关89,可作为评估高血压风险和治疗效果的参考指标之一。临床问题8高血压患者推荐哪些运动(包括运动形式、时间、频率)？推荐意见推荐收缩压160mmHg和舒张压V100mmHg的高血压患者，每周进行57d、每次3060min的中等或高强度有氧运动，且每周进行23次抗阻力量练习(IB)0由于身体原因无法完成上述推荐量的高血压患者，应根据自身情况尽可能地增加各种力所能及的身体活动(1.B)o推荐意见说明规律锻炼或身体活动的增加有利于控制血压，降低心血管死亡风险90。2021年美国心脏协会(AmeriCanHeartASSOCiation,AHA)科学声明91及2020年欧洲心脏病学会(EUrOPeanSOCietyOfCardio1.ogy,ESC)运动心脏病学和心血管疾病患者的体育锻炼指南92均将体育运动作为高血压患者一级预防的重要手段，并推荐高血压人群每周进行57d、每次至少30min的中等或高强度的有氧运动,且每周至少进行23次抗阻力量练习。系统综述表明彳辄运动联合抗阻力量练习可使收缩压降低得更理想，每次运动时间控制在3045min最佳，运动频次每周35d更为合适，旦在低强度、中等强度和高强度运动中，中等强度运动降压效果最好93。比较高强度间歇训练(high-intensityinterva1.training,HIIT)和中等强度持续训练(moderate-intensitycontinuoustraining,MICT)对高血压患者血压影响的研究显示，HIIT和MICT均能降低成年高血压患者收缩压，且HI1.T降低舒张压的幅度更大94。此外，相对于不运动的群体，所有的运动类型都有益心理健康，同时团体类运动、猗车、有氧健身操更利于减轻心理负担95。参与骑车、游泳、网拍类运动和有氧运动与全因死亡率卜.降显著相关，游冰、网拍类运动和有氧运动与心血管病死亡率下降显著相关，其中参与网拍类运动可使全因死亡风险降47%(HR=0.53,95%CI0.40-0.69),被认为是性价比最鬲的运动类型96。为保障高血压患者运动的安全性，临床医师在向高血压患者推荐运动干预措施时，首先需对其进行全面评估和分类，明确其运动禁忌，按照循序渐进原则逐步增加运动强度和运动量。对血压控制良好的高血压患者推荐中等即40%59%心率储备或高强度即60%75%心率储备的有氧运动心率储备法计算运动靶心率：如运动强度拟为70%,运动靶心率=(最大心率-静息心率)X70%+静息心率97;对于血压未得到有效控制或有严重靶器官损害或心血管临床合并症的患者，不推荐高强度有叙运动和抗阻力量练习，可引导其根据自身情况尽可能增加力所能及的次体活动。运动项目可选择骑车、游泳、健步走、跑步、羽毛球、乒乓球、健身操、团体类运动等有氧运动项目，以及哑铃、小沙袋和弹力带等抗阻力晶练习，需注意避免低头和憋气的动作。临床问题9对于肥胖的高血压患者，综合生活方式干预控制体重效果不佳时是否更积极推荐药物或手术减重？推荐意见年龄1865岁、体重指数(bodymassindex,BMI)28.0kg/m2的高血压患者，经综合生活方式干预体重控制不佳时可考虑应用经临床研究证实获益的药物控制体重(2B)o年龄1865岁、BM1.=350kg/m2的高血压患者，经非手术方式干预体重控制不佳时可考虑代谢手术治疗(2B)0推荐意见说明超重和肥胖是麻血压患病的重要危险因索，可显著增加全球人群全因死亡的风险98。建议超重或肥胖的高血压患者减重，将BM1.控制在18.523.9kg/m299。传统减重药物(奥利司他、芬特明等)可减轻高血压患者的体垂并降低血压，但药物不应反应较多io。近年来新里减肥药物胰高糖素样肽-1受体激动剂(g1.ucagon-1.ikepeptide-1receptoragonist,G1.P-IRA)利拉鲁肽和司美格件肽以及葡萄糖依赖性促胰岛素肽G1.P-1双受体激动剂替尔泊肽在多国获批用于肥胖或超重成人的体重管理，近期我国药品监督管理局也批准了司美格鲁肽的减重适应证101,102,103,104。最近发表的特尔泊肽SURMoUNT-CNm期临床研究结果显示，替尔泊肽可显著减轻中国肥胖或超重成人的体重105。SE1.ECT研究表明，司美格鲁肽不仅能有效减轻体重，更可显著降低主要电合心血管终点事件风险20%HR=0.80,95%CI(0.72,0.90),并且安全性与耐受性良好106o因此美国FDA批准司美格鲁肽的新适应证，在配合饮食和运动基础匕降低合并心血管疾病的肥胖或超重成年患者的心血管死亡、心肌梗死和卒中风险，为超It或肥胖的高血压患者提供了新的选择。对于重度肥胖患者，手术治疗是维持长期体重稳定、减少合并症和改善生活质放的有效手段。有研究表明代谢手术能有效降低收缩压(WMD=-3.937mmHg,95%CI-6.000-1.875mmHg)和舒张压(WMD=-2.690mmHg,95%CI-3.994-1.385mmHg),并能更好改善代谢综合征107。鉴于减重药物的不良反应及代谢手术的并发症，高血压合并肥胖患者减重策略应首先采用综合生活方式干预，包括健康教育、饮食控制、增加运动和行为干预，上述干预措施效果不佳时，可考虑应用药物或手术减重“BMI35.0kg/m2的高血压患者在非手术方式体重控制不佳时，结合患者意愿可考虑代谢手术治疗108,109,1100临床问题10如何根据心血管危险分层确定高血压患者启动降压治疗的时机？推荐意见推荐心血管危险分层为高危的患者立即启动降压药物治疗，包括如下3种情况：(】)收缩压二140mmHg和(或)舒张压90mmHg,推荐立即启动降压药物治疗(1B);(2)收缩压130139mmHg和(或)舒张压8089mmHg伴临床合并症，推荐启动降压药物治疗(1B);(3)收缩压130139mmHg和(或)舒张压8089mmHg伴靶器仃损害(GPS)或3个心血管危险因索，可以启动降压药物治疗(2C)o心血管危险分层为非高危即收缩压130139mmHg和(或)舒张压8089mmHg的患者，伴02个心血管危险因素，可进行3-6个月的生活方式干预，若收缩压仍13OmmHg和(或)舒张压力80mmHg,可考虑启动降压药物治疗(2C)o推荐意见说明对于收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg的患者，无论一级还是：级预防，及时启动降压药物治疗，均显著降低心血管事件和死亡风险21,111。心血管风险评估不应成为所有高血压患者药物治疗决策的前提条件。对收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg者，可在启动药物治疗同时或之后，再进行心血管风险评估，以免延误治疗时机。对于收缩压130139mmHg和（或）舒张压8089mmHg的患者，无论是否合并心血管临床合并症，积极降压均能显著降低心血管事件和死亡风险21,22,死亡风险降低程度与血压下降幅度相关112,且积极降压带来的心血管相对风险下降幅度在基线已有心血管病患者中也直存在，甚至体现在基线收缩压13OmmHg的患者中。对于高血压伴糖尿病的患者，降压药物治疗获益证据在各类系统评价中不完全一致113,114,115o既往糖尿病降压犯目标的RCT（ACCORD研究）结果显示，虽然与常规降压相比，积极降压的主要心血管终点事件获益差升未见统计学意义（HR=0.88,95%CI0731.06）,但次要终点卒中发生风险F降41%1130SPRINT研究114和STEP研究115结果均显示积极降压治疗降低心血管事件风险的显著效果（前者未纳入精尿病患者，后者糖尿病患者近20%）。由于降压治疗的绝对获益与患者基线心血管风险水平相关，考虑到伴糖尿病的高血压患者基线心血管风险较高，积极降压至V130/80mmHg更为合理。收缩压130139mmHg和（或）舒张压8089mmHg伴靶器官损害者属于高危心血管风险患者，积极控制血压，有利于预防靶耀官损害进展、而伴23个心血管危险因素者是否启动降压药物治疗，目前尚无基于我国人群的高质最证据，但SPRINT研究结果显示，与常规降压相比收缩压130-180mmHg伴心血管风险增加的患者积极降乐可使心血管事件风险进一步下降25%114。另一项强化降压获益的STEP研究在6080岁的老年高血压患者中，也得到类似结论115o但临床实践中针对个体患者的降压治疗决策仍需结合临床具体情况而定。虽然生活方式干预对收缩压130139mmHg和（或）舒张压80-89mmHg伴10年ASCVD风险10%的低危患者的血压控制有一定作用，但饮食、运动干预等很难长期维持在稳定的目标。同时考虑到收缩压130139mmHg和（或）舒张压8089mmHg者，心血管事件发生风险显著高于血压V130/80mmHg者116,117,118,而采用药物治疗能有效延缓此类患者进展至更高血压水平119,120,121。因此，本指前提出对于收缩压130139mmHg和（或）舒张压8089mmHg伴02个心血管危险因素的患者,如生活方式干预36个月后血压仍130/8OmmHg,也可考虑启动降压药物治疗，但未来需要高质房研究来进一步明确这部分患者降压药物治疗能否更多获益。需指出，对于舒张压8089mmHg的患者降压药物启动时机的推荐缺少直接证据，仅在BP1.TTC研究中发现，舒张压每下降3mmHg,不同年龄段的高血压患.者主要不良心血管事件（majoradversecardiacevent,MACE）发生风险均降低且幅度相似22,未来需要高质显研究证实这部分患者降压药物治疗能否获益。临床问题H不同高血压患者的血压控制目标值应如何设定?临床问题11-1无临床合并症、年龄65岁的高血压患者血压控制目标值是多少？推荐意见建议无临床合并症、年龄65岁的高血压患者血压控制目标值为130/80mmHg(2B)o推荐意见说明BP1.TTC系统评价结果显示，无论既往是否患有心血管病，收缩压每降低5mm