2024儿童急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（全文）.docx

2024儿童急性节静脉曲张性上消化道出血诊治指南(全文)摘要消化道出血是儿童常见的疾病之一，急危重症者可危及患儿生命，而急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUG1.B)是儿童消化道出血的主要原因。为进一步规范儿童ANVUGIB的诊断和治疗，中华医学会儿科学分会消化学组、国家儿童健康与疾病临床医学研究中心儿童消化疾病诊治协同创新联盟及中华儿科杂志编辑委员会组织相关专家，在充分评价现有相关文献证据的基础上制订了“中国儿童急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2024)m,以提高儿童ANVUGIB的诊疗水平。消化道出血是儿童常见危重症疾病之一，部分严重大出血短期内可出现循环衰竭展至死亡。儿童上消化道出If1.1.(uppergastrointestina1.b1.eeding,UGIB)的发病率为6.4%,总病死率为2.0%,有多种复杂合并症者病死率更高口，2,但国内外尚无针对儿童UGIB的共识或指南可供临床借鉴。UGIB分为急性非静脉曲张性上消化道出血(acutenon-varicea1.uppergastrointestina1.b1.eeding,ANVUGIB)与急性静脉曲张性匕消化道出血，而ANVUG1.B是儿童消化道出血的主要原因。中华医学会儿科学分会消化学组、国家儿童健康与疾病临床医学研究中心儿童消化疾病诊治协同创新联盟及中华儿科杂志编辑委员会牵头组织专家制订了“中国儿童急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2024)”(以下简称本指南)。本指南将对ANVUGIB的临床诊治方法进行总结和推荐，旨在规范儿童ANVUGIB的诊治流程C指南形成方法1.指南注册：本指南已在国际实践指南注册与透明化平台(http：/www.guide1.ines-registry.org)注册，注册号：PREPARE-2023CN240o2 .指南制订工作组：成立由儿童消化、儿童消化内镜、儿内科、儿外科、儿童重症、儿童影像及循证医学等多学科专家参与的工作组，包括指南指导委员会、核心专家组、证据评价组、秘书组共94名专家。3 .利益冲突：本指南制订了利益冲突管理办法，工作组所有成员填写利益冲突声明表。所有成员不存在与本指南相关的经济或非经济利益冲突。4 .临床问题的收集、遴选与确定：2022年9月秘书组收集临床专家关于儿童ANVUGIB诊治的相关临床问题，经整理并系统杳阅ANVUGIB领域已发表的文献，极理出ANVUG1.B诊治、评估、预后及健康教育相关的临床问题清单，随后提交指南指导委员会讨论，形成初始38个临床问题，问题的遴选采用改良德尔菲法，对问题设置非常同意、同意、修改后同意、不同意，专家组先后经过2轮投票及1次线上会议，非常同意与同意合计达80%及以上的为达成共识的临床问题，最后确定34个临床问题，并形成相应推荐意见C专家组对指南选题进行重要性排序，核心专家组最终确定选题。5 .证据的检索与评价：证据评价组按照人群、病因、干预、对照、结局的原则对最终纳入的临床问题分组进行文献检索、筛选，检索关健词：“儿童”“上消化道出血”“非静脉曲张”“消化性溃疡”“非常体类抗炎药”“幽门螺杆菌”“Forrest分级''”部分系统”“内镜诊断”“内镜治疗”“质子泵抑制剂”“液体豆苏”“抗栓治疗”“经导管动脉拴塞”“预防”“chi1.dren”uppergastrointestina1.b1.eeding""nonvaricoseveins”pepticu1.cerw,non-steroida1.anti-inf1.ammatorydrugs,*,He1.icobacterpy1.ori,tForrestc1.assificationm,tscoringsystem,uendoscopicdiagnosis""endoscopictreatmentwuprotonpumpinhibitor"wIiquidresuscitation*uantithrombotictreatment""transcatheterarteria1.embo1.ization,“prevention”等；检索数据库：PUbMed、EmbaSe、中国知网、万方数据、中国生物医学文献数据库，同时补充检索医脉通指南数据库；检索文献的发表时间：建库至2023年12月，发表语言限定中、英文。6 .证据质量分级和推荐强度分级：证据检索完成后，每个临床问题由2名证据评价组成员独立筛选文献，确定纳入符合具体临床问题的文献，完成筛选后，各自分别独立阅读文献全文。按照牛津分级系统设置证据等级评价原则，对文献进行等级评价，当2位评价者评级意见不同时，征泡第3位评价者，讨论后确定文献的等级，并根据文献循证的结果形成推荐强度3,见表1。针对临床问题无直接证据的情况,采用良好实践声明(goodpracticestatement,GPS)07 .指南的撰写、外审与批准：秘书组依据“中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022版)”撰写指南初稿4,证据评价专家对文献证据等级和推荐强度进行分级确定，撰写完成后交由专家组及外审组成员对指南全文进行审阅及修订。8 .指南的传播与实施：本指南适用于各级医疗机构儿科、儿童消化科、儿童急诊科、重症医学科、儿外科及全科医师等，并在全国范围内组织基层临床医师宣传及学习指南内容。9 .指南的更新：本指南工作组将持续关注儿童ANVUG1.B领域的相关研究，根据证据更新情况，适时启动指南的更新工作。指南重要临床问题及推荐意见一、ANVUGIB的定义ANVUG1.B是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾病引起的出血，包括食管、目、十二指肠、胆道、胰管等部位疾病引起的出血，主要临床表现是呕血和便血或仅右便血（黑便多见）5.二、ANVUG旧的病因和危险因索【推荐意见UANvUG1.B的病因在不同年龄有所不同，要根据年龄的特点进行分析，井先排除消化道假性出血或消化道外出血，识别相关危险因素（GPS）o呕血或黑便提示可能有UGIB,但需排除以下情况：（1）咯血：如肺含铁血黄素沉着症、支气管扩张症、肺动静脉畸形等；（2）口、外、咽喉部出血；（3）新生儿母血咽下综合征；（4）食物或药物引起的黑便，如动物血、碳粉、铁剂或锡剂等。筋要仔细沟问病史和体格检查，必要时进行鼻咽镜或胸部影像学检杳等进一步鉴别口，6,7。不同年龄儿童UG1.B病因方所不同1,6,7。新生儿出血病因：应激性渍疡、维生素K1.缺乏症、消化性溃疡、血管畸形、食管裂孔疝、出凝血功能障碍、食物过敏等。婴幼儿出血病因：应激性溃疡、食管炎、食管裂孔疝、消化性渍疡、误吞（食）异物、目扭转、出血性胃炎、於口黏膜撕裂综合征、血管畸形、食物过敏、食管胃底静脉曲张、肠梗阻、IgA血管炎等。学龄前期及学龄期儿童出血病因：消化性渍疡、贲口黏膜撕裂综合征、食管胃底静脉曲张、误吞（食）异物、IgA血管炎、克罗恩病、肠梗阻、DieU1.afoy病变、胆道、胰管出血等。儿童ANVUG1.B的高危因素有创伤、凝血障碍、严重感染、休克、器守衰竭、正压机械通气、多种合并症或长期使用非密体类抗炎药1.o三、ANVUGIB病情风险评估【推荐意见2首先评估生命体征，并判断出血部位，再通过G1.asgow-B1.atchford评分（GIaSgOW-BIatChfOrdscore,GBS）进行危险分层和临床结局的预测（证据等级Ia;推荐强度A）。ANVUG1.B患儿需立即进行生命体征的评估，包括气道、呼吸、循环、意识及相应的体格检查（有无皮疹、发热、出血、腹胀、瘀斑、外伤，周用静脉特别是颈静脉充盈情况），根据评估结果采取相应的救治措施8。呕鲜红色血多见干食管、贲门病变，呕咖啡色、暗红色血，或黑便或柏油样便多见于胃、十二指肠病变9GBS在成人UGIB中能较好地琼测是否因出现不良结局而需要输血、内镜或手术等治疗，评估发生死亡的风险，学龄期及青少年可参照成人标准,总分为23分，其中6分为高危，6分为中低危10oGBS为1分是预测ANVUG1.B生存的最佳阈值，可在门诊处理11。而GBS10分者需要住院治疗，包括输血、内镜治疗和手术12,13,14o【推荐意见3】依据循环变化、休克指数（shockindex,SI）、血流动力学等指标，判断失血侬及其活动性，评估疾病严重度（证据等级Ib;推荐强度A）。判断失血房及活动性有助于疾病严重度的评估、复苏策略的调整及临床结局的预测。类隐血阳性表明出血量5m1.,儿童血容量为80m1.kg,出血破10%为少成出血，10%20%为中出血，20%25%为急性大屐出血，250-300m1.或急性失血最超过循环血眼的1/5时，可出现脉搏、血压的改变，提示失血性休克或循环障碍9,150根据失血后全身状态并结合实验室检杳指标，可判断失血屈及是否活动性出血：（1）状态不稳定：神情淡漠、反应迟钝，可伴随意识模糊或昏迷；出冷汗，11孵肢端发细；皮肤、指甲苍白；脉搏细速、平均动脉压进行性下降I月龄V17mmHg（1mmHg=0.133kPa）,1-11月龄25mmHg,1-2岁31mmHg,25岁32mmHg,512岁36mmHg,1277岁39mmHg;心率增快（新生儿180次min,婴儿180次min,幼儿及学龄前儿童140次min,学龄期儿童130次min）或伴血红蛋白80g/1.9,16,170（2）状态稳定:不存在以上各项指标的情况9,17o实脸室指标包括血常规、粪隐血、凝血功能及生化检查，可格助判断失血盘及是否活动性出血.状态不稳定表明疾病较为严重，如持续呕吐鲜红色血液或血凝块和（或）持续便血提示活动性出血。SI即心率/收缩压，05提示无休克，1.01.5提示有休克，1.5提示严重休克，可预测ANVUG1.B发生低血容量休克的风险18。四、ANVUGIB血流动力学评估和复苏【推荐意见4】若出血忸大和（或）血流动力学不稳定，应启动液体复苏，并立即补充血容朋，先用晶体液（证据等级Ib;推荐强度A）。血流动力学不稳定者立即液体复苏至关重要，需全程监测脉搏、血压和血氧饱和度。1997年一项纳入1882例急性UGIB的多中心病例队列研究显示口9,收缩压90mmHg时病死率显著增加（OR=98,95%CI5.119.0）c2018年一项纳入15802例危重住院患者补充晶体液对临床结局膨响的随机多重交叉研究显示，补充平衡晶体液组与生理捻水组比较可降低住院患者的病死率(10.3%比11.1%,P=0.06),且不增加急性肾损伤的发生率(6.4%比6.6%,P=0.60)20o【推荐意见5建议限制性红细胞悬液输注策略，目标血红蛋白水平为7090g/1.(新生儿为90g1.)°对于方合并症者，目标血红蛋白水平可根据疾病调整(证据等级Ia;推荐强度A)。伴有低血压的ANVUGIB需快速恢复血容最，若输入晶体液后症状无改善,则需要输注红细胞。输血方案遵从“儿科输血指南”标准实施21,输血阙值为血红蛋白70g1.,输血后血红蛋白不超过90g/1.»2023年273。例需要接受输血的患儿参与的7项随机对照试脸比较了各种限制性和自由输血阈值，研究显示失血性休克的危重患儿血红蛋臼低于70g/1.时需输注红细胞，当血红蛋白达到70g/1.以上且无活动性出血时，可停止红细胞输注22,但对于合并心血管疾病患儿，建议血红柒白阈值为80g/1.或更高23。临床上采用限制性输血来纠正ANVUGIB血容侬不足，有利于临床结局，降低不良事件率、病死率和手术率24,250限制输血后血红蛋白阈值为7090g1.时，6周的病死率(OR=0.55,95%CI0.33-0.92)和再出血率(OR=O.68,95%CI0.47-0.98)均显著降低26o对于复苏的患儿应尽早使用血浆、血小板以降低出现凝血障碍和血小板减少症的风险27。输注血小板可根据儿童血小板输注阈值建议，血浆常用输注剂增为15-20m1.kg,创伤失血性休克患儿的输注剂量更大。【推荐意见6】血小板输注对血液肿痛疾病化疗期间的ANVUGIB患儿有益(GPS)o引用英国国家健康与保健卓越研究所（Nationa1.InstituteforHea1.thandCareExce1.1.ence,NICE）输血指南,血小板输注指征28：（1）血小板计数（2OX1O91.伴有自发性出血或血小板计数50X109/1.伴发活动性出血者。（2）血小板功能异常伴有出血，（3）大量输血所致的稀稀性血小板减少，血小板计数50X1091.伴伤口出血不止者。（4）血液系统疾病伴有下列情况：血小板计数2OX109/1.伴有无法控制的出血危及生命；牌切除术前或术中有严重出血者。【推荐意见7】ANVUGIB患儿如果液体复苏失败需气管插管（GPS）。对于液体豆苏后，循环仍不稳定、格拉斯哥昏迷评分较低或气分压50mmHg（吸入纯氯无改善）者，行气管插管保护气道16,29。五、内镜检查【推荐意见8】ANVUG1.B内镜检杳适应证：怀疑UGIB,血流动力学稳定，即可进行上消化道内镜检查（证据等级Ic;推荐强度A）。若血流动力学稳定应尽早完成内镜检查，同时行黏膜活检方助于病因诊断.诊断性活检为低出血风险操作，使用抗血小板药物、抗凝剂或凝血功能异常者黏膜活检需慎重30o不建议在ANvUG1.B患儿中常规使用鼻胃管或口目管进行抽吸或灌洗31o【推荐意见9】ANVUG旧内镜检看相对禁忌证为失血性休克、心肺功能不全等（GPS）o儿童内镜检查禁忌证需遵循“中国儿童胃镜结肠镜检杳规范操作专家共识”及欧洲儿科学会胃肠病学肝病与营养儿童目肠镜指南32,33o【推荐意见10根据UGIB情况，ANVUGIB内镜检查时机可分为紧急内镜、早期内镜及择期内镜（证据等级Ic;推荐强度A）。ANVUGIB上消化道内镜检查时机:紧急内镜为12h,早期内镜为12-24h,择期内镜为超过24h34o内镜检查在儿童ANVUG1.B是安全有效的，检杳前需通过液体身苏、输注红细胞和纠iE凝血功能来稳定血流动力学35。临床实践中对于急性、严重或持续且不能控制的UGIB,应在24h内进行内镜检杳，有助于发现病因和治疗36。出血后24h内进行内镜检查，与消化道再出血的发生率和病死率降低显著相关37,并可缩短住院时间和降低成本效益38,39o【推荐意见11】血流动力学稳定者，尽早内镜检查；血流动力学不稳定者，先纠正循环休克，在入院24h内完成消化内镜检杳，高危患儿可行紧急内镜检查（证据等级Ic;推荐强度A）。亚洲胃肠病学会和亚太内镜工作组建议血流动力学稳定者应在24h内进行内镜检查12,40o入院24h内进行的早期内饯止血可缩短住院时间，并降低再出血率和手术的风险41。因此经液体复苏和输血，凝血功能纠正，血流动力学稳定后应尽早内镜干预。持续大®出血和经积极血容量复苏，血流动力学仍不稳定者，建议12h内进行紧急内镜检杳40。六、ANVUG1.B的诊断ANVUGIB的诊断依据：方消化道出血的临床症状如呕血、便血或黑便，实验室检查提示粪隐血阳性，血红蛋白或红细胞计数卜.降，内镜检查提示UGIB,且无食管胃底静脉曲张。【推荐意见12ANVUGIB消化性渍疡活动性出血风险的判断：内镜检杳时如发现溃疡出血，可根据溃疡基底特征判断患儿发生再出血的风险，按改良的ForreSt分级，基底有血凝块、血管裸盥者易再出血(证据等级11b;推荐强度B)。Forrest分级是一种消化性溃疡内镜评分系统，将渍疡病变分为高风险和低风险，有助于预测再出血的风险和指导内镜止血治疗。2020年一项纳入955例消化性溃疡出血的回顾性病例对照研究发现42,ForrestIa再出血率显著高于ForreStI11(20.00%比1.67%,P-0.003)fForrest11a的再出血率显著高于11b、11c、m(P=0003),依据分级选择单一治疗或联合治疗43。溃疡底部有活动性出血、裸露的血管及血凝块为出血性消化性溃疡曳发性出血的预测因素，不同分级再出血率不同，见表2。【推荐意见13ANVUGIB的定性诊断：消化道疾病合并出血者，在病情允许下需进行消化道黏膜活检，明确病因诊断(证据等级IV;推荐强度Oo消化性溃疡合并出血者根据病因，明确溃疡性质44,尽管部分儿童消化道出血内镣卜不能明确出血部位，但组织学检查可发现潜在病因，建设病理检杳，但黏膜活检前需评估风险因素45。七、ANVUG1.B的治疗ANVUGIB的治疗原则：依据病情个体化分级救治，治疗原发病，高危ANVUGIB令多学科合作治疗C(一)病因治疗【推荐意见14针对ANVUG1.B病因的治疗可以提高救治效果，防止复发，减少再出血风险（证据等级Ia；推荐强度A）。痛因明确者先对因治疗，消化道异物导致的出血需内镜下取出异物或外科处理46。消化性溃疡出血或贲门黏膜撕裂综合征时，可内镜下止血处理。克罗恩病出血，内镜处理同时治疗原发病口。根除幽门螺杆菌（Hc1.icobacterpy1.ori,Hp）可显著降低消化性溃疡复发率及再出血风险47,48。（二）药物止血治疗【推荐意见】5】对于疑似ANVUG1.B的患儿，建议在上消化道内镜检查前静脉输注质子泵抑制剂（protonpumpinhibitor,PPI）,但不应延迟早期内镜检查（证据等级11b;推荐强度B）。应用PPI可使胃内pH值提高，有利于止血和预防再出血49o接受内镜止血前后使用PP1.治疗可降低病死率及活动性出血率42,50。【推荐意见16】高危ANVUG旧患儿在内镜诊疗前早期静脉输注较大剂过PPI,并持续输注至内镜诊疗开始时；低危患儿可用常规剂依的PPI治疗（证据等级Ia；推荐强度A）。儿童消化性溃疡使用PPI的用法及剂俄，如奥美拉理：14mg（kgd）,每12小时1次，静脉注射，连续35d,最大注射剂量40mgd51.内镜检查前静脉输注大剂砧PPI有助于溃疡出血的止血，减少内镜止血治疗的需求（19.1%比28.4%,P=0.007）52。针对无法进行内镜止血治疗的患儿，PP1.可降低再出血和手术治疗的风险，大剂砧口服与静脉输注同样有效12,4Oo【推荐意见17】重症ANVUGIB患儿不建议使用H2受体拮抗剂（H2receptorantagonist,H2R)抑酸治疗(证据等级Ib；推荐强度A)。2000年纳入5项共398例患者的根据消化道出血率评估疗效的Meta分析，发现H2RA预防危重患者应激性溃疡的方效性与安慰剂相同(OR=0.72,95%CI0.301.70,P=O46),而与硫糖铝相比，H2RA显著增加了医院内肺炎的发生率(P=0.012),对重症监护患者的胃肠道出血预防无效53PPI的抑酸效果高于H2RA,在愈合溃筋和预防延迟出血方面比H2R更有效54。【推荐意见18不建议在ANVUG旧溃场患儿中使用生长抑素或其类似物奥曲肽(证据等级Ib;推荐低度B)。2011年项PP1.与生长抑索在消化道出血中应用的回顾性病例对照研究显示55,早期消化道再出血率(12.2%比14.3%,P=O.766)、二次内镜卜血栓头消失率(94.2%比959%,P=0.696)在两组药物治疗间的差异均无统计学意义，内镜止血后生长抑素的辅助治疗并不优于PP1.单药治疗。2020年一项随机、双盲、安慰剂对照试验研究了奥曲肽对ANVUG旧的影响56：奥曲肽+泮托拉嗖组和安慰剂+泮托拉喋组在病死率(0比5.17%,P-0.21),再出血率(5.17%比1.72%,P=0.5)>输血量(1.65±0.47)比(1.70±0.45)U,P=0.45.住院时间(1.96±1.00)比(1.65±084)d,P=0.44和手术需求(1.72%比1.72%,P=0.70)方面差异均无统计学意义，(三)内镜止血治疗ANVUGIB患儿可选择单次或多次内镜下止血治疗如喷洒、注射、电凝、套扎、止血夹等，可以有效治疗消化道出血及预防再出血.【推荐意见19】局部黏膜糜烂引起的ANVUG1.B,可选择药物局部喷洒止血(证据等级Hb;推荐强度B)。可以选择时部喷洒药物如去甲肾上腺素、凝血酶、孟氏液等止血。新型止血喷雾剂在儿童急性UGIB中初始止血率达100%,仅有18%的再出血率，无不良事件发生57,其与传统药物喷洒止血疗效的比较才待于更高质量的研究。【推荐意见20干净基底(Forrestff1.)或有扁平黑色基底(Forrest11c)的消化性溃疡再出血风险较低，可给予PPI口服治疗(证据等级Ic;推荐强度A)。大多数ANVUG1.B是消化性溃疡引起的出血，依据Forrest分级及溃疡病灶附着的血凝块来识别是否为高危病变及是否需要内镜止血治疗。内镜下渍疡表现为平坦黑色基底的FOrreSt11C级或基底洁净的ForreStff1.级一般无需内镜止血治疗58,可给予PP1.治疗。【推荐意见21消化性溃疡伴血凝块(FOrreSt11b)者，根据技术条件选择内镜下清除血凝块、保守治疗或尽快转诊(证据等级Ua;推荐强度B)。溃疡表面彳j血凝块时，3%19%的患者无法确定UG1.B的病因590技术条件具备时，需清除血凝块，暴痛出血血管，进行内镜N治疗(内镜F注射、止血夹、热凝止血等)60。如无法完成内镜治疗，建议不要清除血凝块，继续保守治疗或尽快转诊到有条件进行内镜卜.治疗的儿童消化专科。推荐意见22无出血性血管显露(ForreSt11a)消化性溃疡患儿可选择制禽子凝固术(argonp1.asmacoagu1.ation,PC)或高频电凝等进行热凝止血(证据等级Ia;推荐强度A)。APC是内镜止血的首选才效方法之一61,620Toka等63评估了热凝与止血夹止血的效果，热凝初始止血率为98%,止血夹的初始止血率为80%,且热凝操作技术相对容易，在止血夹内镜下止血操作有困难时更具优势。【推荐意见23对有喷射性或渗出性出血(FOrreStIa和ForreSt1.b)或无出血性血管显痛(Forrest11a)的消化性溃疡患儿进行内镜下止血(证据等级Ia；推荐强度A)。ForrestIa和ForrestIb为再出血风险较高的溃疡，内镜止血治疗可显著降低其活动性出血及再发出血紧急内镜干预的需求64o溃疡出血住院者25%50%为FOITeSt1.a、Ib、11a级65。因此所有FO1.TeStIa和多数ForrestIb-Hb均需内镜止血。Ona1.等66对158例NAVUG1.B患儿观察研究，应用止血夹初次止血成功率100%,溃疡再次出血者使用止血夹仍可成功止血，止血夹是治疗儿童NAVUGIB安全有效的方式。【推荐意见24活动性溃疡出血(ForrestIa、Ib)可选择1:10OoO肾上腺素内镜卜.对溃疡边缘进行黏膜卜.注射并联合其他内镜卜.止血方法(证据等级Ia；推荐强度A)。注射稀释的肾上腺索(1：10000)的目的是收缩局部血管、压迫血管及促进血小板聚集，发挥止血作用，方法是在溃疡出血周用4个象限分别注射0.52.0m1.o注射肾上腺素联合其他内镣止血治疗(如机械止血、热凝钳止血）初次止血后再出血的风险低于单独使用肾上腺素组（RR=O53,95%CI0.35-0.81）,显著降低总出血率和急诊手术率67。溃疡活动性出血首选肾上腺素注射联合热凝钳止血，喷射性血管出血建议肾上腺素注射联合止血夹治疗68。【推荐意见25对于孤立性血管瘤导致的ANVUGIB,建议使用尼龙圈套扎或硬化剂治疗（证据等级11a;推荐强度B）。血管瘤是突出消化道黏膜表面的血管畸形病变，病变范围多在黏膜或黏膜下层。根据血管直径的大小选择不同的治疗方案，血管直径小的应用硬化剂，建议使用聚桂醇注射治疗，注射剂最为052.0m1.,也叮使用APC治疗69,血管直径大的应用尼龙圈套扎70o使用尼龙圈多次套扎血管瘤，均未出现出血和穿孔等并发症71,72【推荐意见26】出血址大的货门黏膜撕裂综合征、DieUIafOy病变等引起的出血,建议使用内镜止血（证据等级UIb;推荐强度B）。贲门黏膜撕裂综合征是ANVUG1.B的常见原因之一，出血盘大时首选内镜止血治疗。Kim等73回顾性分析159例贲门黏膜撕裂综合征患者，结果提示早期表现为休克或内镜检查有活动性出血证据的患者易再次发生出血，需要密切监护，建议内镜下止血治疗。DiCU1.afOy病变经内镜止血治疗90%可永久止血74,75o1.ee等76报道使用止血夹成功地控制了新生儿胃Dieu1.afoy病变的出血,套扎对出血性Dieu1.afoy病变的初次止血成功率为96%,出血红发率为6%77。【推荐意见27ANVUGIB治疗后再次出血，可以考虑二次内镜检行；有狂发性出血临床证据的患儿，应重更上消化道内镣检查并止血（证据等级Ic;推荐强度A）。98.5%的患者在初次内镜治疗后可成功止血；对于仍有持续出血或初次止血成功后再出血者，需重复内镜检查并止血治疗78,79。内镜治疗成功后，再出现显著的消化道出血，如呕血、便血或血红蛋白浓度卜.降超过20g/1.者，需紧急内镜检查，确认胃、十二指肠行无新鲜出血及既往病变治疗后的活动性出血。（四）ANVUGIB急诊介入治疗【推荐意见28ANVUGIB初次复苏和（或）怀疑消化道活动性出血后血流动力学不稳定或SI>1.0,CT血管造影检杳可在内镜或介入治疗前定位出血部位（证据等级Ic;推荐强度A）°血流动力学不稳定时进行麻醉或有创操作，可能增加并发症或病死率，CT血管造影作为无创检查可查找出血部位80,81o【推荐意见29】对于不能进行上消化道内镜检杳或二次内镜止血失败者，建议经导管动脉栓塞术（transcatheterarteria1.embo1.ization,TAE）治疗（证据等级Ub;推荐强度B）。消化道大出血或血流动力学不稳定者、药物保守治疗无效者、经单次或多次内镜止血治疗无效或复发性出血者，选择TAE处理82。对活动性或持续性出血患儿给予TAE和手术治疗，两者病死率和再出血率差异无统计学意义，但TAE后并发症较少83.对消化性溃疡再出血高风险组进行预防性TAE,再出血率显著低于单纯内镜止血组，需要输注血浆效显著诚少84。（五）手术治疗【推荐意见30对于药物、内镜治疗难以控制的持续性NVUGIB,无法实施TAE或TAE失败，或内镜止血失败，或不适合内镜或介入治疗,病情危重者应进行手术探杳治疗（GPS）。手术适用于内镜卜止血失败者、无法开展TAE或TAE失败者、短期内福要反复大量输血或输血后血流动力学仍不稳定者、持续性消化道大出血者85,86。八、ANVUG1.B治疗后管理【推荐意见31】经内镜检查评估低风险患儿可在24h内进食，可先流质饮食，病情稳定后逐渐过渡到半流庾、普通饮食（证据等级Ua；推荐强度B）。2012年一项纳入142例UGIB5年同顾性队列研究显示87,GBS2分评估为低风险UGIB,无需内镜干预、输血或手术，28d病死率为0,可在24h内进食。内镜下止血治疗24h后无活动性出血，可进食流质饮食，逐渐过渡到半流质，选择容易消化的食物，适当补充富含铁的食物。【推荐意见32ANVUGIB内镜下止血后，建议口服PPI预防再出血，用药时间至少3d;而对于溃疡再出血风险很高的患儿，建议维持PP1.治疗（证据等级Ic;推荐强度A）。内镜止血后需口服PP1.3d,作为静脉注射PP1.的补充替代方案88。大剂制口服PPI作为内镜治疗的辅助手段用于颈防复发性出血，应维持至少3d,该时间段是再出血风险高发期，病情稳定后可恢复常规剂依PP1.口服至少8周12九、ANVUGIB的预防与随访管理【推荐意见33消化性渍疡出血患儿应检杳Hp,如果阳性，建议根除HP治疗（证据等级Ic;推荐强度A）。儿童消化性溃疡Hp阳性者，需根除Hp治疗防止溃疡复发出血88,89,90;服用促进溃疡愈合药物；推荐分钱制，减少HP家庭传播。【推荐意见34】消化性溃疡、孤亡性血管黑、血管畸形、DiCUIafOy病变等为出血病因者，需要定期复查内镜（证据等级Ic;推荐强度A）。胃和十二指肠溃疡4周的愈合率分别为80%96%、90%100%,随访中仍有腹痛、不明原因贫血者，需复查内镜并再次黏膜活检确定病因88。胃肠道血管癌治疗后，即使无临床表现时也需定期进行随访，预防出血和肠梗阻91。DieU1.afoy病变再出血的发生率为9%40%92,经内镜止血后1个月需复杳，评估病变恢芨情况C十、ANVUGIB的诊治、管理流程综上所述，儿童ANVUG1.B是常见的儿科急症之一，绝大多数可通过内镜检查等技术明确病因诊断。目前儿童ANVUG1.B的管理大多参考国内外成人研究及指南，但儿童患者全身情况的风险评估、内镜检杳前后的药物治疗、止血技术的选择、止血失败后的补救措施等与成人存在诂多差异。本指南根据国内外发表的文献进行循证依据的分级评价和推荐，但由于儿童ANVUGIB的研究文献不多，尤其是高质量的循证文献相对较少，因此，需要进一步开展更多大样本、多中心、随机对照的临床研究，以更好地指导临床实践，提高临床诊疗水平。