2024围手术期气管膜部损伤的危险因素、诊断及处理（附图表）.docx

2024围手术期气管膜部损伤的危险因素、诊断及处理（附图表）气管膜部损伤是用手术期的一种罕见并发症，症状隐匿，严重者可危及生命。气管黏膜损伤涉及气管内表层，而气管膜部损伤通常指气管壁的非软骨部分受损。这两种损伤在诊断上需要依赖影像学检杳和支气管镜松看来鉴别。在治疗方面，气管黏膜损伤的治疗侧电于保守治疗和支持治疗，而气管膜部损伤则视严重程度而定，轻者可保守治疗，重者可能需要更复杂的治疗方法，如手术修身。预防损伤的关键在于避免导致损伤的因素，如避免气管内操作过于粗暴等C本文就围手术期气管膜部损伤发生的病理生理基础、危险因索、诊断、预防及治疗进展进行综述。1气管膜部损伤的病理生理基础气管的解剖构造独特，由一系列“C”字形透明软骨环和膜性组织相连而成。这些软骨环形成一个不完整的马蹄形环，占据气管的的2/3部分；而气管的后1/3部分无软骨支撑，主要由纤维结缔组织和平滑肌构成，称作膜部。气管黏膜层位于气管膜部的上方，直接接触气管内空气，而膜部则在其卜.方，不仅提供结构支撑，还赋予气管必要的柔韧性和弹性。这种结构使得气管能够在吞咽等活动中轻微变形。然而，缺乏软骨支推的膜部，与有C型气管软骨支撑的前部和侧部相比，在受到撞击、牵拉或扭曲时,相对容易受损。气管膜部损伤通常由直接创伤、外科手术干预、紧急插管或气管切开等侵入性操作引起。由于缺乏刚性支撑，膜部对剪切力或压力性坏死更为敏感。损伤后，气管膜部可能发生炎症、水肿和坏死，严重损伤可能导致穿孔，损伤破坏了气管壁的完整性，可能导致气道塌陷、阻塞或形成气管食管搂。气管膜部损伤可能导致严重并发症，如气体泄漏到周固物织（纵隔气肿或皮F气肿）、感染、出血，甚至因气道受损而出现呼吸困难。愈合过程可能涉及纤维化和痛痕形成，这可能导致气管腔狭窄或变窄，使气道管理更加复杂。气管膜部损伤通常集中在几个特定区域，这些部位因其解剖结构或所承受的压力，更易受到损伤。这些关键区域包括气管的颈部节段、近端气管后壁、气管与隆突交界处以及左右主支气管起始部位。例如，气管颈部节段由于其相对较薄、暴露F颈部，容易因直接外伤或手术操作（如气管切开）受损；而近端气管后壁则在气管插管或机械通气时易受损，尤其是插管技术不当或维持时间过长的情况；气管与隆突交界处与左右主支气管起始部位则是在受到强烈压力、撞击造成胸部严重创伤或某些胸科手术操作时容易引起损伤。气管膜部损伤与气管黏膜损伤的区别在于损伤位置和可能导致的临床表现。气管黏膜损伤涉及气管内部表层，通常与直接刺激或炎症有关，而气管膜部损伤则涉及气管壁的结构完整性，气管黏膜的炎症或损伤可能会导致气管膜部的进一步损伤。有关气管膜部损伤的研究较少，多以个案报道呈现，难以精确估测其发病率。气管膜部损伤的临床表现可能没有特异性。据报道，近15%的医源性气管膜部损伤在尸检中发现。根据2700例气管插管记录和1178例创伤死亡病例尸检报道估测，气管膜部损伤发生率在0.05%0.37%°2气管膜部损伤的危险因素气管膜部损伤的发生与原发疾病、气道操作和手术因素有关。临床医师应识别气管膜部损伤的高危人群，在围手术期实施重点监测，以便及时发现、尽早处理，避免严重不良结局。2.1 原发病和患者因素外伤是气管膜部撕裂的常见原因之一。以颈胸部创伤为例，气管支气管膜部损伤的发生率为05%20%°特别是颈椎外伤，可能导致颈段气管的挫裂伤，进而引发气管膜部撕裂。Sobiech等报道了1例44岁男子从约2m高处险落受到颈椎椎板撞击导致气管膜部撕裂的病例。因此，对颈椎外伤患者进行术前评估时，须观察有无皮卜气肿、呼吸困难、异常呼吸音等征象，及时完善颈部影像学检杳以评估气管结构完整性，必要时术中探查予以明确。此外，剧烈咳嗽、呕吐等也可能导致自发性气管膜部撕裂。当声门紧闭且胸腔内压力急剧变化时，气管受到猛烈牵拉，是气管膜部撕裂的重要原因。Stevens等报道了1例糖尿病酮症酸中毒患者，连续呕吐4d后被发现患有气管膜部撕裂。DadhWa1.等则报道1例44岁女性因吸食可卡因导致气管膜部撕裂的病例，认为可卡因具有血管收缩作用，长期经公吸食可导致气管黏膜缺血性坏死继发穿孔，同时吸入可卡因也会引发剧烈咳嗽从而可能导致气管膜部撕裂.此外，还有气管拔管后呕吐、咳嗽也有导致出现纵隔气肿的报道。气管后壁的结构脆现也可能是撕裂的原因，通常与某些基础疾病或药物使用有关。例如，长期使用类固解药物、患有气管炎症性疾病（如感染、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘等）、气管软化病史、颈部放射治疗史以及长期肿物压迫气管等情况，都可能导致气管膜部的黏膜缺血和坏死。O1.iver等报道了1例新型冠状病毒感染肺炎的80岁女性患者，在气管拔管后被发现气管膜部损伤,推测与新型冠状病毒感染致气管壁炎症损伤有关。ROh和1.ee报道了1例7岁患儿由于气管支气管炎，剧烈咳嗽后出现颈段气管后方膜部纵向撕裂。Kumar等报道了1例间质性肺疾病患者，在接受激素治疗后出现了不明原因颈部皮下气肿和纵隔气肿，考虑为自发气管破裂。还有文献报道1例巨细胞动脉炎患者行K期激素治疗，术后于麻醉后监测治疗室剧烈咳嗽后出现颈部皮下气肿，胸部影像学检杳发现气管后壁纵行膜部撕裂伤。值得特别注意的是，身材矮小的女性患者也是气管插管造成气管膜部撕裂伤的危险因素，这可能是因为身材矮小患者容易插管过深，误插到右侧，而女性的气管内径更窄，所以是支气管膜部撕裂的高危人群。此外，脊柱后凸的患者，由于气管走行可能向背侧移位，也存在气管膜部损伤增加的风险2.2 气道操作相关因素在临床实践中，人工气道相关的气管膜部损伤主要出现在经皮穿刺、气管切开、气管插管以及硬支气管线操作等程序中。根据相关研究报道，择期手术中的气管插管相关气管膜部损伤发生率大约为0005%,而在急救情景及经皮气管切开手术中，该比例显著升高至02%0.7%,更值得关注的是，在使用双腔气管内导管插管时，损伤发生率进一步增加至0.5%1.0%<,多种操作相关因素可导致气管插管后气管膜部损伤，包括反复用力尝试、套囊过度充气、套囊移位、导管尺寸不当或深度不适当等。气管插管相关损伤常表现为气管后壁的纵向撕裂伤。由于食管位置更嫌近气管左侧，提供了一定程度上的稳固气管壁作用，因此插管后出现的支气管膜部损伤多发生在右他或从主气管延伸至右主支气管。在插管过深至隆突附近的情况下，由于气管内空间的增大，套囊需过度充气以防止通气漏气。此时，如果听诊发现存在单肺通气，可能提示导管过深。在撤出导管时，如果套囊放气不足，可能导致以右主支气管开口为主的膜部撕裂。临床病例分析显示，插管相关的撕裂伤多发生在气管F1/3段，尤其是偏向右侧。对于气管切开引起的撕裂伤，大多发生在气管颈段.A1.tinok和Can认为，由经验不足的临床医师进行的人工气道操作是气管膜部损伤最常见原因之一，尤其是在气管套裳未充分放气或过度充气时改变气管导管位置的情况下更为明显。例如,Massard等报道内科医师（气道内操作不熟练）经口插管失败后进行气管切开时出现了腹部撕裂的情况；同时也有报道显示护上在进行气管插管换管操作时引起膜部撕裂。此外，由于双腔气管内导管的直径和硬度较大，其引起膜部撕裂的风险相对更高。2.3 手术相关因素手术相关气管膜部损伤大多发生在支气管镜检查或食管部位手术的围手术期，头颈部手术中也偶有报道。Hu等报道了1例43岁的患者在声带息肉切除术后23h发现声门下4.58.5Cm处的气管膜部撕裂。喉镜下操作可能诱发患者咳嗽或术后咽部不适，这种剌激在已有操作相关气道损伤的基础上可能进一步诱发气管膜部损伤。同样，气管切开术、支气管镜检查和支气管球囊扩张也被报道有可能引起气管膜部损伤。Khitaryan等描述了1例52岁患者在胸腔镜食管癌根治术后出现的支气管膜部撕裂情况，考虑这种损伤可能与术中牵拉食管、气管和食管及结缔组织营养不良性改变有关，尤其是在食管周周有炎症的情况下；另外，食管肿痛体积较大、淋巴结转移或肿瘤对邻近器官的侵袭都可能是在探查和剥离过程中造成气管支气管膜部撕裂的原因。彳报道显示，在胸腔镜食管癌切除术中气管膜部撕裂的发生率约为04%,而在开放食管癌切除术中发生率为0.2%。在胸科手术中，浦身和重新固定患者的头部或身体可能导致气管支气管导管移位，从而造成气道壁的机械损伤，易引起气管或支气管膜部撕裂。因此，临床医师在进行这类高危手术时应保持警觉，r解相关风险因素，选择合适的气道内医疗器械。在麻醉过程中，医师应力求保持平稳，避免患者呛咳，同时在术中轻柔探杳，警惕任何可疑症状的出现，并及时进行诊断和治疗，以防止可能的延误。3气管膜部损伤的诊断3.1 识别危险因素气管膜部撕裂的诊断许先涉及识别相关的危险因索。这类损伤主要发生于外伤和医源性操作，后者包括但不限于气管插管、气管切开术以及颈胸部手术等（表1）。表I/帙麻就仿的侬NIt分类危险陶拿晚发场帽大舛侪传号持曲伪.新部外加帙痛阳M跖费用MK阚快摒放化史气力平传t我行加伤：，小小.气壮，士气n及（两门*闭叫例股族内环制t剧K2*Met）海巴结,财物与KPPkiaAdt小女e.rr杵E凸N号KftttMt>iF京相关陶弋的/支丁竹常进的图巴站WH卡体位攵动气希切H.m卜、支气管随F手不A1.XifiWXRm1力,肾宾柘位、*逋度先Ae号计尺寸用限不当整气TtN管位置网修导管AMMHfC借故Avb先分'IfHA开始0不足使:CopD:悟性则极修候3.2 临床表现及诊断尽早诊断对患者的预后至关重要.文献报道中成功救治的气管膜部损伤,确立诊断的时间为372h（25.7±22.9）h不等。气管膜部损伤诊断主要基于临床症状，这些症状的严重程度与撕裂的大小和逸出气体的量有密切关系。小型撕裂11通常表现为轻微症状，如疼痛或咯血。而较大的撕裂口则可能导致大砧气体逸出，从而引起气道压力持续增高、呼吸急促或发绯；大地气体进入纵隔可能引起纵隔胸膜撕裂和气胸，甚至扩散至皮下组织，导致颈部和上胸部出现皮下气肿；更严重的情况下可能出现后腹膜气肿或创伤性气腹C怀疑气管膜部损伤时可进行影像学检杳。X线检杳可发现气管膜部撕裂的迹象，但颈胸部X线检查有5%10%假阴性率，因此阴性并不能排除诊断。CT检杳则更为敏感，CT检杳诊断气管支气管损伤有效率可达71%,通过3D重建技术，这一准确性还可提高至94%100%,可与纤维支气管镜检查相媲美，CT下发现如皮下气肿、纵隔气肿或肺下沉征（指气管损伤后，受损的一恻肺部部分或完全萎缩，导致该侧肺组织在重力作用卜.向下移动）等则应考虑气管损伤的可能。一些学者特别指出，如果影像学检查中显示患者体内气管导管套囊直径28cm时（即超过气管软骨环最大直径），则应强烈怀疑出现气管膜部撕裂伤。纤维支气管镜检直是明确有无气管膜部损伤的金标准。尽管如此，有些被遮盖的撕裂部位可能不易被纤维支气管镜发现，且气管镜操作本身存在进一步加重气管膜部损伤的风险，这些因索影响了纤维支气管镜检查对气管膜部损伤诊治的价值。这种情况下胸部CT检杳则是更理想的选择，它还可明确方无颈深部脓肿，以及发现额外损伤（如食管破裂）。4气管膜部损伤的预防、治疗和气道管理4.1 气管膜部损伤的预防4.1.1 术前评估重点关注高危人群，包括长期使用类固醇激素、慢性营养不良、多次放化疗史、慢性气道炎症（如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症）、颈椎撞击伤以及身材矮小的女性。对此类人群需特别警惕气管膜部损伤的风险。应通过详细询问病史、。体检查和胸部影像学检查来全面评估患者状况。4.1.2 手术过程中的注意事项在进行气道内手术（如喉镜卜声带息肉切除、纤维支气管镜卜.治疗、气管内硬质支气管镜治疗等）时，需注意避免手术器械或操作引起的气管内损伤，并尽垃减少手术刺激导致患者剧烈呛咳。对于胸腔内手术（如肺癌、食管癌、纵隔肿物切除术等），术前应重点评估肿瘤是否侵犯气管邻近部位或淋巴结等结构，并在术中密切监测可能的气管支气管膜部损伤迹象。4.1.3 气管插管与切开操作在进行气管插管或切开前，应充分镇痛以避免患者呛咳。对于呛咳严重的患者，可在气道内操作后行支气管镜检查以确认是否存在损伤。此外，高危患者插管时应由经验丰富的医师操作，注意避免插管过深、选择不当的管径、过于粗暴的操作和套囊过度充气。在调整气管导管位置时，须完全抽出套囊气体，以免套囊造成气管支气管膜部损伤。对于长期带管的患者,须定期监测套囊内压力，避免长期压迫引发气管黏膜缺血性坏死从而诱发膜部损伤。4.2 气管膜部损伤的治疗在治疗气管膜部损伤时，原则是保护气道完整性并保障通气。未及时发现或处理的气管膜部损伤，可能导致严重的呼吸衰竭、气道阻塞或张力性气胸，甚至可能发展为气道狭窄和反复的肺部感染。治疗策略取决于损伤位置和严重程度：轻者可保守治疗，反之则需手术治疗；靠近喉部的损伤可能需要耳外喉科医师参与治疗，而隆突附近、支气管膜部损伤可能需要胸外科医师介入。以下是气管膜部损伤的治疗方案：4.2.1 保守治疗保守治疗适用于自主呼吸无明显异常、无食管或纵隔受压征象、机械通气不受影响的患者。以卜.情况适合采用保守治疗：症状轻微旦膜部层未完全撕裂；气管膜部撕裂伤2cm且无食管破裂、呼吸窘迫或进行性纵隔积气;撕裂K度在24cm,且病情稳定。卜列情况亦可优先保守治疗，与气管撕裂长度、是否靠近降突无关：病情稳定且拟行肺部和纵隔手术，不需要机械通代。保守治疗的方法包括：密切监测病情，适时调整导管和通气策略；长期随访患者，以观察气体吸收情况，通过X线和纤维支气管镜检杳评估肉芽蛆织增生情况和有无气管狭窄，气管破裂般会在14冏内愈合;对留置气管导管的患者，须将气管导管置于损伤处远端并监测套战压力；隆突附近损伤且需要机械通气的患者，导管套囊难以在损伤处远端固定，且有导管尖端误入纵隔风险，建汉纤维支气管镜引导下尝试将气管导管置于隆突附近，并监测套囊压力；早期包管切开可帮助患者以较低的吸气正压进行自主呼吸和持续正压通气；合并肺损伤的患者应采用压控模式，可选用小潮气量、俯卧位通气和早期自主通气策略，以及辅助吸入一班化徂，为稳定病情、进一步治疗争取时间；对部分患者也可考虑气管内支架置入，以防气管导管移位，并允许早期拔管；其他支持治疗，包括物理治疗、持续湿.化气道，使用胸腔闭式引流处理气胸，以及使用广谱抗生素、抗炎雾化治疗和镇咳药物。4.2.2 手术治疗手术治疗通常是针对气管膜部损伤严重、伴有显著漏气或病情不稳定的患者。该方法主要用于处理受影响的气管支气管区域、纵隔和胸腔。手术治疗的主要指征包括：纵隔内容物疝入气道或水平撕裂伤口长度超过气管直径1/3（或4cm）,且伴有明显的临床症状；损伤涉及气管后膜全层。手术治疗步豚包括：麻醉诱导后，将气管导管置于撕裂伤的近端，尽可能辘近声门，必要时，术中可将气管导管临时置入健侧支气管以修补受损区域；术中可能涉及暂停通气、临时手控通气或高频喷射通气等策略；通过气管破口入路进行气管膜部修补，并缝合撕裂口；主气道损伤通常采用右MJ入路进行修补；颈部气管损伤需要颈环切口或左颈椎后壁切开；近纵隔气管膜部损伤则需要颈部切口结合部分胸骨切开；靠近隆突、左主支气管近端和右主支气管树的损伤，则须进行右侧开胸术；靠近肺门和左主支气管树的损伤，需婴进行左侧开胸术CWeIter等建议从撕裂的外阴端开始连续缝合，覆盖整个后壁。在出现严重气管膜部撕裂伤、生命体征不稳定且无法通过机械通气维持较合的情况卜，可考虑使用体外膜肺依合（extracorporea1.membraneoxygenation,ECMO）作为治疗手段。已有1例35岁男性患者，遭受胸部创伤导致主气道撕裂，机械通气无法维持氧合，在气道重建之前应用ECMO治疗，成功维持生命体征到手术完成的病例报道.ECMO是一种用于重症患者的生命支持技术，特别适用于传统呼吸支持措施（如机械通气）无法维持必要气体交换的情况。静脉静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）专用于支持和替代肺功能，通过从患者体内提取血液，外部氧合后再输回体内。VVECMO在以下气管膜部损伤情况中具有特定的适用性：严重的呼吸衰竭，当气管膜部损伤导致严重的呼吸衰竭，尤其是传统机械通气无法提供足够氧合时，VV-ECMO可作为替代治疗；术前和术后支持，在身杂的气管膜部修身手术前后，为了减少肺损伤和保持稳定辄合，W-ECMO可作为桥接治疗，维持生命支持直至手术顺利完成；气道重建期间的支持，在气道重建手术期间，W-ECMo可作为气道暂时关闭时的生命支持；减少机械通气依赖：在气管膜部损伤严重且长期依赖机械通气的患者中，使用VV-ECMo可减少对机械通气的依赖，降低相关并发症风险，如通气相关性肺损伤。需要强调的是,使用VV-ECMO应由经验丰富的团队在综合评估后决定,并在具备相应设备和专业知识的医疗中心进行。W-ECMO并不直接治疗气管膜部损伤本身，而是作为支持治疗，在解决基础问题的同时维持患者生命功能。气管膜部撕裂伤的诊疗策略总结见图Io注:ECM0：体外噢IHfH合IB1.气管膜郃嬴裂的诊疗策略4.2.3 紧急气道管理策略在紧急气道管理方面，面对高度怀疑气道膜部损伤、生命体征不稳定且轨合迅速卜降的患者，以卜步躲至关重要：迅速评估和稳定患者。首先应立即评估患者的呼吸、循环状况及意识水平；对于清醒的患者，应尽可能保持其坐位或半坐位，以减轻呼吸困难；同时提供高流量吸氧，井采用无创通气（如面罩或高流最鼻导管）以优化氧合状态。紧急气道建立。需考虑代道膜部可能的损伤部位，选择单股气管导管或双股气管内导管，并在可视喉镜、纤维支气管镜或光棒的引导下紧急进行气管插管，以确保气道通畅；若插管失败，应立即考虑采取其他手段，如气管切开、置入声门上气道装置（如喉罩）或使用高频喷射通气，以保证有效通气。体外循环或ECMo支持。在上述所有紧急气道建立手段均未成功的情况卜.,应考虑采用体外循环或WECMO作为替代肺功能的支持治疗。5总结气管膜部损伤是一种国手术期较为罕见但严肃的并发症，主要发生在气管壁的非软骨部分，与气管黏膜损伤不同，其发生与直接创伤、外科手术、紧急插管等因素万关，由于缺乏刚性支擦，气管膜部对剪切力或压力性坏死更敏感。常见的损伤部位包括气管的颈部节段、近端气管后壁、气管与隆突交界处及左右主支气管起始部位。诊断主要依赖影像学检杳和支气管镜检查。治疗方法取决于损伤的严重程度，轻微损伤可采取保守治疗，而严重损伤则可能需要手术修复C预防气管膜部损伤的关健在于谦慎进行气管内操作，避免过于粗暴的操作，特别是在高危人群中。紧急气道管理策晞包括迅速评估患者状况、稳定呼吸和循环、紧急建立气道，必要时使用体外循环或ECMO支持治疗。的手术期气管膜部损伤的识别与处理与患者生命安全和预后息息相关，临床工作中需要警惕、