2024子宫内膜癌手术治疗质量控制与评价标准中国专家共识（全文版）.docx

2024子宫内膜癌手术治疗质=控制与评价标准中国专家共织（全文版）子宫内膜癌是常见的妇科恶性肿瘤，其发病与高腑高热位饮食、肥胖症、糖尿病等密切相关，近10年发病率在全球呈逐年升高趋势，发病也呈年轻化趋势。在欧美等国家和中国部分经济发达城市f官内膜癌的发病率已超过子宫颈癌，成为发病率最高的妇科恶性肿瘤。2018年我国子宫内膜癌发病率居女性恶性肿瘤的第7位，2022年我国估计新发病例7.77万例，死亡病例1.35万例。手术是子宫内膜癌的主要治疗手段，可根据术后病理评估复发转移风险，给予相应辅助治疗。为保证子宫内膜疥手术治疗质量，从术前评估、术中评估、手术操作、术后病理评估到辅助治疗和随访方案制定，均应遵循严格的质属控制标准。因此，有必要制定子宫内膜癌手术治疗单病种质肽控制方案，建立配套的质盘评价指标体系，推动各诊疗中心的标准化诊疗和质盘持续改进。中国抗癌协会f宫体肿瘤专业委员会、中国妇产科精准医学协会、氏三角地区妇科质控委员会及上海市妇科临床质控中心基于国际妇产科联盟（F1.Go）20231和FIG020092子宫内膜痼手术病理分期、欧洲妇科肿瘤学会（ESGO）/欧洲放射肿病学会（ESTRO）/欧洲病理学会（ESP）子宫内膜癌诊治指南（2020）3、美国国立综合癌症网络（NCCN）子宫体肿痫指南（2024）4、欧洲妇科肿解学会子在内膜癌手术治疗质量标准（2022）5、国家卫生健康委员会子宫内膜癌诊治指南（2022）6等，制定了本共识，旨在规他干宫内膜癌诊疗，保障医疗安全，提高综合诊治质量和预后。1适用范囤本质i控制与质量评价标准中国专家共识适用于经病理明确诊断的子宫内膜癌（不包括子官肉痂），需行根治性/非根治性手术治疗（包括保留生育功能治疗）的病例.2子宫内膜癌的手术病理分期和组织学分类采用FIGO20092/FIGO20231子宫内膜癌手术病理分期、美国癌症联合会（AJCe）TNM分期（2017年第8版）7和2020年世界卫生组织（WHO）女性生殖系统病理分类C3子宫内膜癌的评估3.1 临床评估临床评估内容应包括患者意愿、一般情况、病史和体检、妇科检查、病理学检查（或外院会诊病理切片）、影像学检查、生化检查、糖脂代谢等。可能存在心肺功能障碍者进行心肺功能评估。存在内外科合井症病例进行相关专科评估,建议测破体重指数（BMI）。有约3%的子宫内膜癌为遗传性肿瘤，故应详细询问患者肿瘤家族史。按要求进行体能评分和血栓风险评分并记录，对血栓高风险患者进行肺栓塞、卜.肢静脉血栓等评估。3.2 影像学评估（1）子官内膜活检明确诊断的了官内膜癌患者应完善以卜影像学检查：胸部CT（不强调增强）；腹/盆腔增强CT或磁共振成像（MR1.）检杳评估有无转移病灶及范围.子宫未切除前，首选盆腔增强MRI,判断肿胸来源（子宫颈管或官腔）及累及葩件I。（2）全子宫切除术后意外发现的手在内膜癌或不全手术分期术后伴危险因素的f官内膜癌病例，行胸部CT及腹/盆腔增强CT或MRI检查评估有无残留和转移病灶。（3）高度怀疑转移的病例，行相应影像学检查如PET-CT。3.3 病理评估/分子检测评估（1）子宫：必须描述病理类型和组织学分级，如子宫内膜样癌（G1.、G2和G3）、非内膜样鹿（浆液性癌、透明细胞疥及癌肉痛等）。必须描述肿瘤大小及部位、肌层浸涧深度、子宫颈间质及子宫浆膜有无累及、有无淋巴脉管间隙浸洞（1.VSI）,并评估1.VS1.为局灶性或广泛性在至少1张苏木精-伊红（HE）染色切片上有5个有1.VSI的脉管（2）其他组织/器官（包括输卵管/卵巢、阴道、宫旁组织、腹膜、大网膜等）：有无癌灶累及。（3）腹水或腹腔冲洗液细胞学检查结果。（4）如切除淋巴结，需描述检获淋巴结部位及数目，有无转移、转移灶大小（宏转移或微转移）。行的哨淋巴结切除者，应进行病理超分期，并描述有无孤立肿瘤细胞或微转移。（5）子宫内膜瘠病灶应进行错配修复（mismatchrepair,MMR）俄白/微卫星不稳定检测，如MMR蛋白（M1.H1、MSH2、MSH6及PMS2）免疫组化法检测。（6）子宫内膜癌病灶应进行以下指标免疫组化检测：雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、p53;建议行PTEN、Ki67、B-Catenin及1.ICAM等检测。不能排外其他组织/器官来源时，可考虑行WT-I检测。（7）建议对所有子在内膜癌病例进行分子分型检测，条件有限时，对低危类型（子宫内膜样癌G1G2,IA期）可省略Po1.E检测，但仍应进行MMR和p53评估.（8）对于In期及以上的子宫内膜浆液性癌或鹿肉痛病例，建议行HER2检测，3.4 遗传咨询以卜情况建议进行遗传咨询，必要时行基因检测。（1）肿病组织检测存在MMR浅门（M1.H1、MSH2、MSH6及PMS2）中1个或几个表达缺失，或存在微卫星不稳定。（2）有显著子宫内膜癌和（或）结肠癌家族史或个人史者，无论有无MMR蛋白表达缺失C4子宫内膜癌的治疗4.1 手术分期手术是初发子宫内膜癌首选治疗方法，手术治疗的目的是进行全面的手术-病理分期，切除子宫及有可能转移或已经转移的病灶。术后根据手术病理分期评估复发转移风险，决定是否辅助治疗和具体方案以及随访。（1）对无生育要求的子宫内膜癌病例，全子宫及双恻输卵管切除土双卵巢切除是基本术式。（2）手术可经腹、经阴道、腹腔镜或机器人实施，在不引起肿痫播散的前提卜首选微创手术。（3）进入腹腔后在尽成不干扰F官的前提下闭合双侧输卵管，全面仔细探杳盆腹腔，尤其是腹膜及膈3有无子宫外肉眼可疑病灶，并做详细记录，应对任何可疑病灶进行活检并行病理诊断.（4）推荐腹腔冲洗液/腹水细胞学检杳并单独报告。（5）完整取出子宫。微创手术时如无法完整取出，必须将子宫放入取物袋中，在密闭取物袋内经阴道或腹部小切口取出。禁忌无保护的碎痛。（6）术中探查情况、手术具体实施内容及术后有无肿瘤残留，残留病灶部位、大小等情况都应在手术记录中详细记录。（7）淋巴结评估可根据具体情况选择前哨淋巴结定位切除或盆腔淋巴结切除土腹主动脉旁淋巴结活检或淋巴结切除。应切除任何盆腔及腹主动脉旁区域肿大及可疑转移淋巴结。（8）前哨淋巴结定位切除适用于术前或术中评估肿痛明显局限于子宫的病例，不建议术中对I价哨淋巴结进行快速冰冻病理诊断。对所方切除的前哨淋巴结均应进行病理超分期。（9）未绝经病例如术前评估为低危子宫内膜癌（子宫内膜样癌G1.或G2,浅肌层浸涧），可考虑保留卵巢。（10）术前评估为低危子宫内膜癌，术中无异常发现者，可考虑省略淋巴结活检或淋巴结切除.（三）浆液性癌、透明细胞癌和癌肉相应行大网膜活检或切除。（12）术前评估肿痫局限于子宫，但累及子宫颈间质的非侵袭性子宫内膜瘠（子宫内膜样癌G1G2）,首选全子宫切除术。如肿瘤累及范围较大，为确保手术切缘阴性，需要进行更大范固的手术，如广泛性子宫切除术。（13）晚期（mW期）子宫内膜癌，如经多学科团队综合评估，在技术力贷可及、预计经全部病灶切除（无残留病灶）后患者有生存率和生存质员获益时，可考虑手术切除肿瘤（包括切除肿大的淋巴结）。（14）IV期子宫内膜癌病例在经过多学科会诊认为恰当的情况卜.,也可行姑息性全子宫+双附件切除。4.2 放射治疗（1）子官内膜癌术后辅助放疗主要包括盆腔外照射放疗（externa1.beamradiotherapy,EBRT）土顺山同步化疗和（或）阴道近距窗放疗（Vagina1.brachytherapy,VBT）0一般来说，EBRT是直接针对盆腔内原发肿瘤、转移灶及盆腔淋巴结引流区域，伴或不伴主动脉旁区域CVBT用于预防阴道残端复发。(2)应根据手术病理分期及子宫内膜混曳发转移的危险因素，判断且发风险和最可能发生夏发的部位，针对性制定放疗方案。(3)放疗和化疗可同时进行或序贯进行。(4)立体定向体部放疗(SBRT)和插植放疗可用于部分合适的局部转移或复发病例,4.3 全身治疗(1)子宫内膜癌全身治疗包括化疗、免疫检查点抑制剂、靶向药物和激素治疗等，适用于手术后高危病例辅助治疗或复发病例治疗。(2)化疗首选方案为紫杉醉/卡销(TC方案)。或者以铝为增敏剂的同步放化疗联合TC方案化疗。(3)对于In期、IV期及复发性子宫内膜癌，TC联合免疫检查点抑制剂为一线治疗方案。(4)对于HER2阳性的m期、IV期及复发性子宫内膜浆液性癌或癌肉新，TC联合曲妥珠单抗治疗也是首选治疗方案。(5)复发/转移性子宫内膜癌的全身治疗选择还包括：紫杉醇/卡销、多西他赛/卡弟、紫杉醇/卡得/贝伐(珠)单抗等联合方案。(6)对错配修复系统缺陷或微卫星不稳定的复发性子宫内膜旃，可选择免疫检杳点抑制剂治疗。(7)对于无错配修曳系统缺陷或微卫星不稳定的复发性子宫内膜癌，可考虑免疫检查点抑制剂联合小分子酪氨酸激祗抑制剂。(8)对于复发性/转移性子宫内膜癌，ER/PR阳性表达者可选择激素治疗，如芳香化能抑制剂(来曲理)或高效孕激索等。(9)可根据肿瘤分子特征选择合适的靶向治疗方案，如对HER2阳性肿痛采用针对HER2的抗体偶联药物、NTRK融合基因阳性患者采用相应靶向治疗药物等。(10)子宫内膜癌靶向/生物治疗具体方案可参照相关高质收临床试脸。(11)鼓励复发性/转移性子宫内膜癌患者加入临床试验。4.4 姑息治疗（1）姑息治疗是指在无法进行根治性手术或放化疗的情况下，通过控制病情发展以缓解症状、提高生存质量、延长生存期并减轻病痛，（2）对于雌激素受体阳性的子宫内膜癌，可使用雌激素阻断剂或抗雌激索药物，延缓肿痛的生长和扩散。（3）对无法手术者，可采用适度放疗控制局部肿痛生长，减轻症状并提高生存质量。（4）对无法手术经评估能耐受化疗者，可采用卡钠/紫杉醉方案进行姑息性化疗，控制肿病进展，减轻症状。（5）疼痛管理是姑息治疗的重要组成部分，可通过三阶梯镇痛原则进行止痛治疗，必要时结合姑息放疗改善势痛，更好地帮助患者减轻痛苦。（6）呼吸困难：使用氧疗、药物、呼吸机等治疗缓解症状，应注意避免体液过栽和呼吸道分泌物过多的情况。（7）恶病质：可进行营养支持，包括肠内和肠外营养等。（8）心理支持：晚期病例常伴随情绪困扰、焦虑、抑郁等心理问题，建以提供心理支持和咨询服务，减轻患者心理负担。（9）临终关怀：建议提供由包括医生、护士、心理咨询师、社工等专业医疗团队共同参与的临终关怀服务，根据患者具体情况和需求制定个性化的关怀计划。5子宫内膜癌保留生育功能治疗原则对于年轻、有强烈保留生育功能要求的子宫内膜粕患者，经漫慎选择符合保留生育功能条件者可进行保留生育功能治疗。需充分告知保留生育功能治疗不是子宫内膜癌的标准治疗方式及保留生育功能治疗的相关风险，明确知情同意后可实施保留生育功能治疗。治疗前需进行全面评估，仔细了解病史、月经史及婚育史、家族史，有无高血压/概尿病/高脂血症等合并症，有无肥胖症和血栓风险，进行包括卵巢储备功能在内的生育力评估。对有遗传性肿瘤风险的病例应进行遗传咨询。应由包括妇科肿痴、生殖、病理、影像等在内的多学科团队实施保留生育功能评估和治疗。5.1 保留生育功能治疗适应证子宫内膜膈保留生育功能适应证应同时符合以下条件：（1）年龄小于45岁，方强烈保留生育功能意愿。（2）子宫内膜活检痛理诊断为分化良好的子宫内膜样癌（G1.）,ER表达阳性，并经病理专家会诊证实.（3）MRI（首选）或超声检杳显示肿病局限于子宫内膜层，无肌层浸润证据；MR1.或CT未见子宫外转移证据。（4）无保留生育功能治疗使用药物的禁忌证或妊娠禁忌证。（5）不合并其他生殖系统恶性肿瘤.5.2 治疗方案以高效孕激素为主的药物联合宫腔镜治疗。推荐的药物彳丁幽酸甲地孕制、醋酸甲翔孕酮和左块诺孕酮行内缓稀系统（1.NG-IUS）等，还可选择促性腺激索释放激索激动剂（GnRH-a）、来曲哩等C应注重合并症的全身治疗，鼓励加入临床试验。5.3 官腔镜手术（1）宫腔镜具有直视下全面评估、精准去除病灶和避免损伤正常子宫内膜的优势，故子宫内膜将保留生育功能治疗首选宫腔镜下病灶去除术。（2）在腔镜下应全面充分评估f在内膜病变部位、越用和性质，尤其是两侧宫角及宫腔卜.段近子宫颈管部位。并详细记录可疑病灶部位、大小、性质、病灶基底部范困。病灶以外f宫内膜情况也应评估及记录。（3）全面评估子宫内膜情况后，应去除可疑病灶，同时尽景保护正常子宫内膜，尤其是子宫内膜其底层。(4)建议采用冷刀或剪刀逐个去除病灶，对不同部位病灶分别送检，有利于明确最严重病灶部位。(5)根据盆腔增强MRI准确定位可疑肌层浸涧病灶的位置、他用及可能浸润深度。在宫腔镜卜.对可疑肌层受累病灶进行一步法电切或者冷刀切除，将可疑子在内膜病灶、其下方基底层及1.3mm肌层一并切除以助于准确判断才无肌层浸润。该方法仅用于判断有无肌层浸润，不建议大面积子宫内膜切除或损伤肌层过深，因可能导致子宫内膜损伤严重而无法妊娠或发生妊娠期子宫破裂。可考虑术后官腔内注入交联透明质酸钠凝胶等预防官腔粘连C(6)宫腔镜术中应尽被降低膨宫压力，维持用低有效膨宫压，或保持膨官压力在95115mmHg(ImmHg=O.133kPa)以下。应遵循官股镜手术规范，避免手术时间过长导致水中毒。5.4 疗效评估保留生育功能治疗期间,每36个月进行1次超声检杳,并在宫腔镜卜进行子宫内膜评估和活检，以评估疗效，应注意保护子宫内膜，不建议每次复查常规行诊断性刮宫。早期子/内膜样癌在未达到完全缓解前建议每6个月进行盆腔和上腹部影像学检查，评估有无子宫肌层浸润、子官外转移或合并其他生殖系统肿瘤，5.5 子斑切除术指征经12T5个月规苑治疗仍未达到完全缓解和(或)治疗期间有证据显示疾病进展者，应考虑为治疗失败，建议手术切除子宫。5.6 辅助生殖技术和预防复发子宫内膜癌完全缓解后应积极进行辅助生殖技术治疗，尽早完成生育。在辅助生殖技术治疗期间应注意采用孕激素保护子宫内膜，预防复发，如1.NG-IUS放置片腔同时取卵。如患者暂时无生育要求，也应采用孕激素保护子方内膜。完成生育后可考虑手术切除产官；若仍方保留子官意愿，在充分告知风险后建议采用孕激素保护子宫内膜以预防复发，并严密殖访子宫内膜情况.5.7 随访应长期随访直至导致子宫内膜癌的危险因素去除或子宫切除。随访期间每6个月进行超声检查，必要时行子官内膜活检。如出现异常子宫出血、宫腔占位性病变等情况，应及时进行子宫内膜评估.6子宫内膜癌手术治疗通用原则6.1 医师资质手术主刀医师应具备四级手术资质C6.2 血栓评估与预防妇科恶性肿瘤患者是静脉血栓栓塞症（VTE）的高危人群，同时，妇科恶性肿瘤患者也常合并高龄、高BMk长期应用皮质类固醉激素、制动和血液高凝状态等VTE独立危险因索。因此，对实施子宫内膜癌手术的血栓高危病例要重视预防性抗凝治疗。术前应常规进行VTE评分,根据评分给予高危人群机械性和药物双重预防性抗凝治疗。术后应再次进行VTE评分,根据评分及有无出血风险选择相应预防措施”6.3 手术安全核查由有资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方,分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查。6.4 预防性抗菌药物选择与使用时机子宫内膜癌手术属于11类切口手术，涉及阴道等开放性器官，若术后继发感染，会增加住院时间和住院费用。遵循抗商药物临床应用指导原则（2015年版）,因术期预防性应用抗菌药物可显著降低术后.感染的发生率。（1）预防性抗菌药物品种选择:一、二代头狗萌素（可加用甲硝喋），或头毒素类。（2）给药方法：给药途径为静脉输注，应在皮肤、黏膜切开前051.h内或麻醉开始时给药.（3）债防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。如手术时间超过3h或超过所用药物半衰期的2倍以上，或出血啾超过1500m1.,术中应追加1次。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间为24h,污染手术必要时可延长至48h°6.5 加速康复外科（ERAS）应用必于多学科协作及循证医学证据，对一系列国术期处理措施予以优化，以实现减少手术应激反应、减轻术后疼痛、降低国术期并发症发生风险、促进患者术后加速康复、改善生存质量的目标；另一方面，实施ERAS可缩短住院时间、降低医疗费用，给医患双方带来成本效益。可对早期病例开展加速康复圉术期管理，遵循ERAS困术期管理相关流程。7老年病例的治疗老年无明确年龄界定，通常认为965岁为老年。应当根据肿瘤患者的生理年龄和机体功能进行综合评估判断.7.1 可以耐受手术者首选手术治疗，术后根据具体情况进行辅助治疗。7.1.1 术前评估老年病例术前需充分评估心肺功能及重要器官功能，除常规术前检查外，尚需进行心脏彩超、动态心电图、动态血压、动脉血气分析、肺功能检杳.合并心脏疾病患者应根据具体情况选择心肌懒谓、脑钠肽（BNP）及短脉计算机体层成像血管造影（CTA）等检查；存在其他内外科合并症者应行相应器甘功能评估，并监测血压及血糖，避免剧烈波动。术前需请相关科室及麻醉科会诊进行手术及麻醉风险评估，改善重要器官功能，并与家属充分沟通。对于严重内外科合并症无法纠正、手术及麻醉风险极大的病例应放弃手术，改选其他可替代治疗方法。7.1.2 手术方式筋膜外全子宫及双附件切除是基本术式，可结合患者病情及对手术的耐受程度选择是否行盆腔/腹主动脉旁淋巴结切除，以及淋巴结切除的方式（系统性淋巴结切除、前哨淋巴结定位活检、仅切除可疑或肿大的淋巴结）。手术可经腹、腹腔镜、机器人或经阴道进行，需遵循无痛原则，病灶局限于子宫（临床I11期）、能够耐受人工气腹及陡峭头低臀高体位者首选腹腔镜手术。病变超出子后（临床ff1./W期或临床II期累及主做韧带）或子宫颈病灶直径超过2cm、子宫体积大于妊娠3个月、因阴道狭窄等原因经阴道取出子宫困难，以及因体质因素无法耐受腹腔镜手术者首选开腹手术。7.1.3 术后管理监测生命体征、维持体液平衡及出入量平衡，在保证有效循环血容量、保证微循环灌注和组织氧供的基础上，控制补液总量及补液速度，重视心肺基础性病变，预防肺水肿。及时纠正电解质紊乱、防治感染。鼓励尽早活动，促进胃肠功能恢复，重视VTE防治。7.1.4 术后辅助治疗根据手术病理高危因索及患者体能状态综合评估,经多学科团队评估，制定个体化辅助治疗方案。7.2 不能耐受手术者根据临床分期及全身情况进行选择放疗和（或）系统治疗。治疗方案为EBRT±VBT±系统治疗或系统治疗C系统治疗包括化疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗等.用药剂量可根据病例年龄、肝肾功能、耐受程度适当调整。8多学科诊疗（MDT）针对千方内膜癌疑难病例，如保留生育功能治疗、晚期、复发、无有效治疗方案、有严重合并症及并发症等，可根据临床需要，由涉及的多学科（如临床手术科室、弼理科、护理部、放射科、超声科、肿瘤内科、放疗科、心内科、麻醉科、产科、泌尿外科、普外科、内分泌科、乳腺科、辅助生殖科等）开展全面评估和讨论，制定个体化的诊治方案8-9。参加讨论的学科应力3个，具体学科根据病例艮体情况决定。9健康教育和随访9.1 健康教育(1)为子宫内膜癌患者提供术前、术后、出院时健康教育，进行心理指导，增强治疗信心，提高生存质量。(2)交与患者的“出院小结”需明确告知以下五要素：出院时的病情及相关风险；生活方式指导，包括性健康、预防血栓等健康教育；告知子宫内膜箱亚发可能的症状，帮助患者提高早期识别能力；告知相关治疗对患者的近期和远期影响；告知治疗后需终身随访，相关随访间隔和随访内容等信息。9.2 随访(1)随访间隔：术后或辅助治疗结束后每3-6个月随访1次，持续23年；以后每612个月1次至第5年；此后每年1次。根据患者具体情况调整随访频率与四访项目。(2)随访内容:病史询问，有无可疑复发相关症状C妇科检杳和体格检杳C参照术前肿瘤标志物异常情况选择术后监测的肿瘤标志物。术后3个月即可开始盆腹腔超声检查。根据症状和临床需要进行CT、MRkPET-CT检杳等。对无症状病例，不再建议行阴道细胞学检查。10其他质控内容以下内容需纳入质控环节，并在病史首页、病程记录和随访档案中准确记录。(1)不良事件的汜录及报告：包括术中出血量的Oom1.;器官损伤(输尿管、膀胱、肠管、神经损伤等)；严重感染；非计划二次手术等。一旦发生以上事件需及时填报不良事件报告单，汇报科主任及医院质址安全部门。(2)术后切口愈合情况：出院切口达甲级愈合,非甲级愈合需说明原因。(3)病例资料填报：认真填写病案首页及随访相关数据，以便相关信息的编码提取。（4）住院天数与住院费用：依据当地医疗机构平均水平进行评价。平均住院口与均次住院费用可以侧面反映医疗质量的高低与工作效率。其中，费用监测包括住院总费用、药费、手术治疗费用、手术一次性医疗材料费用。（5）对服务满意程度评价结果：通过对患方满意度的调行，可以了解整体医疗过程，方利于提高服务水平，调整服务方式，让患者得到更满意的服务。（6）旗访质贵：所有肿瘤病例均应纳入医院随访系统，进行长期随访，随访包括电话随访、网络随访、门诊随访、再次住院等。随访频率至少1次/年。基于以上关键环节项量控制原则，专家组制定子宫内膜癌手术治疗质故控制指标及评价标准、子宫内膜癌手术治疗质量检查表单、子宫内膜癌手术治疗庾量自杳表单及子宫内膜癌结构化病例核心字段（表14）,以便各诊疗中心进行自我质SH平价和改进。同时，以此子宫内膜癌单病种标准化质量控制指标及评价标准为基础，设计了子官内膜癌住院结构化病例建议模板和核心字段表，供各医疗机构制定结构化病例时参考，提升数据采集与分析的标准化水平，实现质控指标的信息化监测.