2024常规放大内镜联合病理诊断消化道早期癌专家共识要点（全文）.docx

2024常规放大内储联合病理诊断清化道阜期癌专家共织要点（全文）一、共织制定背景与方法胃癌是我国的主要儿种恶性肿瘤之一，在恶性肿瘤中居发病率的第4位，死亡率的第3位。世界卫生蛆织（WHO）数据显示，2020年我国胃癌新发病例47.9万例，死亡病例37.4万例，分别占全球胃癌发病和死亡人数的44.0%和48.6%2°我国也是食管癌高发国家，发病和死亡人数占哈球的53.7%和55.3%。提高食管癌和胃癌患者生存率的关键在于早期发现。早期食管癌及早期胃癌大多缺乏特异性症状，发现的关键手段是进行筛杳。在日本和韩国，由于具有成熟的目癌筛查体系，胃癌的早期检出率达到50%,五年生存率可达64.6%与71.5%J-1°日本的食管癌患者中，I期占比达39.9%。我国近年来也在大力推行消化道肿瘤筛查及早诊早治项目，食管癌及胃痣五年相对生存率有明显的提高，但仍然远低于日本、韩国等国家。我国的消化道早期癌检出率相对偏低，且各地区之间差异较大。胃镜筛杳是早期发现上消化道癌最为有效和重要的手段。一项研究纳入我国6个消化道肿解高发区的637500例受试者，接受内镜筛查的113340例患者中，上消化道肿瘤发病率内降23%（KQ0.77,95%C:0.740.81）,死亡率下降57%（R/0.43,95%C:0.40-0.47）。2023年，中华消化内镜杂志发布了上消化道肿瘤高危人群放大内镜检杳中西部专家意见（以下简称中西部专家意见）8J=中西部专家意见中对我国人群上消化道癌的高危因素、食管癌及胃癌的筛杳起始年龄、筛杳内镜种类、白光内镜下胃癌风险评估方法及放大内镜检查操作流程作出了详细推荐与解释。文中建议：“高危人群内镜筛杳内镜种类推荐首选白光联合图像增强内镜窄带光成像(NBI)或其他电子、化学染色内镜进行筛查。根据科室实际情况，建议有条件单位直接选用放大内镜进行筛查。”为了给存条件在日常工作中常规应用放大内镜筛查上消化道早期癌的单位的临床实践提供更详细的规他性意见与建议，我们在中西部专家意见的基础匕组织国内相关专家进行多次讨论，制定了本共识。本共识主要针对常规应用放大内镜进行匕消化道早期癌筛杳及与病理诊断联合应用的实际开展方法进行阐述，重点讲述常规放大内镜筛查的临床应用价值、准备工作、开展方法、质控及放大内镜联合病理工作的开展方法，并对常规放大内镜筛查应用的临床场景做进一步的细化，以期为相关工作提供参考。本共识制定的启动时间为2023年6月，定稿时间为2024年4月。共识制定小组首先对相关文献进行系统检索，基于国内外证据，参考中西部专家意见，初步拟定了4条共识。2024年3月进行了第1次讨论，并根据讨论意见进行了相应修改C2024年4月进行了第2次讨论及德尔菲共识调查，邀请全体专家对4条共识逐一进行投票。选项包括：A完全同意、B部分同意、C视情况而定、D部分反对、E完全反对。专家投票为完全同意或部分同意占比70%时认为达成共识C投票意见的证据等级与推荐强度见表K表1证据等级及推荐度分级项目内容证据等级分级高质量进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能中等质量改变该评估结果进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该低质量评估结果很可能改变极低质量任何疗效评估结果都很不确定推荐强度分级A完全同意B部分同意C视情况而定D部分反对E完全反对二、常规放大内镜在上消化道早期癌筛查中的临床应用价值放大内镜诞生于20世纪90年代，放大倍数可达100倍以上，可观察到病变表面结构与微血管改变，相当于在体内进行大体观察；放大内镜与图像增强内镜联合应用时，所获图像可与病理图像进行细致的对应。放大内镜对于早期目瘠的定性诊断具有重要意义，尤其适用平坦型病变与微小胃癌的诊断19）。放大内镜还可辅助判断背景胃黏膜状态，对于肠上皮化生、异型增生等病变进行精准诊断小】。有研究提出应用放大内镜进行筛杳可能方助于提高病变检出率“2，然而对于应用于常规筛查的价值目前仍有争议。2020年日本的早期胃癌内镜诊断指南建议应用普通内镜进行筛杳"3）。但一项问卷调杳显示，日本有30%的医院采用放大内镜进行上消化道内镜检查34。相较于普通内镜，放大内镜联合图像增强内镜技术（ME-IEE）可通过强化黏膜表面的形态学改变而清是地观察腺管开口与微血管的微细结构，有助于病变的精确诊断.英国胃肠学会建议应用白光内镜进行筛杳，发现萎缩肠化时，升级为放大内镜和图像增强内镜进行精准检查与风险评估“5】°我国近年的中国胃癌筛查与早诊早治指南（2022,北京）建议首选普通白光目镜联合NBI放大胃镜进行胃癌的筛查，尤其是存在萎缩、肠上皮化生、怀疑早期胃癌等情况时另外，身杂背景下，如多发碘淡染区，呈斑驳食管的食管黏膜；存在广泛萎缩肠化背景的胃黏膜；早期癌的检出困难；除菌后的黏膜背景下，病变与周边表面结构差异较小，病变定性较困难；这些情况应用放大内镜进行筛杳具有重要意义。在筛查中常规应用放大内镜，其优势是在需要时随时切换至放大模式进行观察，对于可疑病变，通过放大内镜观察，可提高诊断自信，也有助于更加精准地靶向活检。目镜筛查的基础是白光内镜，常规放大体现的是流程的变化.在符合适应证的人群中直接应用放大内镜进行检查，而不是在普通白光+图像增强内镜发现病变后更换放大内镣或择期应用放大内镜进行精杳，才助于提高检杳效率，提高活检准确性，有助于内镜图像与病理表现之间的衔接。另外，活检后再择期精查，常常因活检而影响病变内镜下表现的判断.尤其是对于性质不明的微小病变，及时应用放大内镜留图观察未行活检时的病变原貌，结合活检病理的结果，力助于内镜医师对放大内镜下病变性质以及内镜-病理表现对应的理解，促进内镜-病理联系思维的建立，也有助于对内镜医师避免过度依赖活检来明确病变性质的内镜下诊断能力的培养。另夕卜，年轻内镜医师对放大内镜的学习也是为进一步接受内镜黏膜卜剥离术（ESD）的训练而进行的准备，熟练掌握放大内镜对进一步学习ESD操作极其有益。陈述1在条件许可的单位，可采取ME-IEE的方法进行上清化道早期癌的内«1傅杳。常规放大内债检查并非是全程应用放大模式检杳，而是在发现可疑病变时切换至放大模式（低倍或商借放大）进行检查，并引导靶向活检。（证据等级：低质成；推荐强度：A占89.5%,B占8.8%）目前大多数单位仍应用白光内镜进行上消化道早期癌的筛杳，对于可疑病变，通过活检明确性质，待病理诊断为肿痢性病变时，方考虑采用放大内镜行精查明确诊断。常规放大内镜的理念体现在检杳流程的改进（图Do在条件许可的单位建议采用ME-IEE的方式进行筛杳，方助于精简高危患者的筛行及诊断流程；提高消化道早期癌及癌前病变的检出率；降低活检率，促进精准活检与靶向活检（需要加强医师培训）；提高内镜-病理诊断符合率，增强诊断协作；提高医师的诊断能力，培养内镜-病理联系的思维。传统模式常规放大IM1:1.1.t.ME-IM：即U*>f.G变施!N.葭iH深Ht的断刖性II阳性I的化（放大内Bb肿粮，击”41.病堂他阴.MMiWi1.1.*ME-三.I而II麻Ii¾KW<I;I外可治疗I-II内1疗I叫I吧/II.期咻IftI内指7II油/I注：ME-IEE指放大内镜联合图像增强内镜技术图1消化道早期癌常规放大内镜筛查的工作流程我国的一项回顾性研究提示放大内镜与常规内镜相比更易检出扁平病变，尤其电0-11c病变（OQ4.415,95%C7:3.076-6.339,AO.001）1161,提示其在筛杳时才助于避免遗漏病灶。日本癌研方明病院的一项研究对2011年4月至2017年12月于该院接受机会性上消化道筛杳的患者数据进行回顾性分析，采用放大内镜进行筛杳的1921例患者（放大内镜筛查组）与采用普通内镜进行筛查的1842例患者（对照组）相比，放大内镜筛杳组胃匕皮内肿瘤检出率明显高于对照组（2.3%比13%,aO29）;2组目癌检出率差异无统计学意义（16%比1%,F0.162）。近年来我国一些单位逐步开始常规放大内镜筛查的探索，积累了一些数据和经验。北京友谊医院的数据显示，在高危人群中常规放大内镜检查的早期癌检出率可达4.5%;昆明医科大学报告常规放大内镜内早期输检出率为5.4%;河南省人民医院报告的数据显示，采用普通内镜进行筛行的2131例患者检出早期癌20例（检出率0.94%）,采用常规放大内镜进行筛查的1502例患者检出早期瘠49例（检出率3.26%）,检出率明显高于普通内镜（P<001）（以上数据尚未发表）。放大内镜一定程度上具书“光学活检”的作用。Yao等"7J的一项前瞻性多中心可行性研究对于在早期胃癌筛查中应用放大内镣联合窄带光成像（ME-NB1.）的诊断能力进行了研究。研究共纳入1097例患者，分析了发现的371例病变（早期目癌20例），岛自信度ME-NBI诊断的准确率、灵敏度、特异度分别为98.1%、85.7%与99.4%。如果排除发白色调的黏膜病变，可进步提高到99.4%、100%与99.4%。因此认为对于发红色调或等色调的病变，ME-NBI诊断达到高自信度时有助于免除活检I，7o日本癌研有明病院的研究结果显示用放大内镜进行筛杳有助于降低活检率（放大组29%,非放大组41%,A001）,提高活检的阳性顼测值（5.5%比25%,P<0.001）这一结果与日本静冈癌中心的报道相似（活检率放大组为12%,非放大组15%,R0003;阳性预测值放大组为6.6%,非放大组2.8%,P=0.048）1181,因此提示采用常规放大内镜筛杳有助于减少上消化道筛杳性内镜中不必要的活检。我国的数据也显示，常规放大内镜组活检阳性率明显更高(5.93%比2.21%,P<0.01),平均活检块数更少(1.18块比1.91块)C60不过我国的数据并没有发现活检率降低，提示通过应用放大内镜达到活检数域的减少可能有赖于内镜医师的培训及诊断习惯的改变。放大内镜的价值还体现在靶向活检中。内镜检查时的活检结果与内镜卜.切除术后的病理诊断常有不一致，尤其是对于活检时诊断为低级别上皮内痛变的病变，25%的病变会出现内镜下切除后诊断升级为高级别上皮内痛变或癌的情况【。ME-IEE有助于对病灶检体进行动态观察，避免术前的诊断不足。度门大学附属第一医院的一项研究显示，针对活检诊断为低级别上皮内瘤变的病灶，ME-NBI指导F的靶向活检可方效诊断出其中的癌性病灶，避免常规活检漏诊癌性病灶(常规活检漏诊率13.51%,ME-NB1+靶向活检组2.03%,RO.05)刈。上海仁济医院的一项研究显示，活检对于怀疑早期胃癌病灶诊断的准确率、灵敏度及特异度分别为68.2%(61.4%74.4%)、62.3%(54.1%69.9%)和84.2%(71.6%92.1%),ME-NB1.指导下靶向活检的准确率、灵敏度及特异度分别为82.0%(760%868%)、85.7%(79.0%90.6%)和71.9%(58.3%82.6%)12110陈述2ME-IEE可提商商怠人群中IH部与食管表浅鳞癌的检出率，并有助于病变的性质、漫润深度与边界判斯；ME-IEE可通过靶向活检提高巴雷辑食管中表浅巴管特食管腺癌的检出率，并有助于病变的性质及边界判断。（证据等级：中等质成；推荐强度：A占930%,B占7.0%）相比传统白光内镜，通过关注背景着色异常（BC）的区域22】，放大与非放大的NBI内镜均有助于提高高危人群中表浅食管鳞旃的检出率2326.在高危患者中，NBI还存助于提高咽部表浅鳞癌的检出率。采用放大内镜进行筛查时，发现BC阳性的可疑病变后可即刻切换MEjEE进行病变性质判断。在高危患者中，ME-NB1.检出食管鳞癌与高级别上皮内痛变的准确率可达91.2%95.1%（95%。/:901.%980%）25,27。根据NB1.卜观察到的上皮乳头内毛细血管祥（IPC1.）微血管形态，可对表浅食管癌的浸润深度做出判断"8）。虽然此前有研究显示在白光观察后应用ME-NBI观察并未提高对法涧深度超过黏膜肌层痛变的诊断价值W"0但最近日本食管学会（JapanEsophagea1.Society,JES）提出了放大内镜卜的表浅食管瘤的IPC1.分类：A型IPC1.相比正常无变化或方轻微改变，提示非癌病变；B1.型IPC1.为具有扩张、迂曲、粗细不均、形态各异四种表现的神状血管，提示病变为时限于上皮/固石层的癌变；B2型IPC1.为具有以上四种表现的非神状血管，提示病变浸润深度达黏膜肌层/黏膜下浅层（SM1）;B3型IPC1.为管径达B2血管3倍以上的高度扩张的血管，提示病变浸涧深度达黏膜下深层（SM2）3。】。一项多中心前瞻性研究显示，应用BUB2、B3血管诊断表浅食管癌浸涧深度的准确率分别达91.5%、86.5%、95%3”，B1.血管对于浸润深度局限F上皮/固有层病变的诊断价值较好，B3血管对于诊断浸润深度达SM2以下病变的特异度较好(99.4%),B2血管的诊断准确率则相对较低，可能与其异质性较大方关13”。应用B2型血管进行诊断时除需结合无血管区(,AVA)的范围来判断外】，还筋考虑到B2血管的范围】。彳丁研究显示B2血管他围在4mm以下、47mm及7mm时分别提示病变浸涧深度为上皮/固有层、黏膜肌层/SM1.与SM2(32。另外，病变表面的糜烂部位可出现呈B2血管表现的B2炎症(B2i)血管，这类病变浸涧深度多为上皮/固有层3刃。前述的多中心研究中，若将''B2>7mm”与''B2i''血管的表现纳入考虑，B2型血管的诊断准确率可由86.5%提升至92.0%1.另外，食管表浅癌的ESD治疗前常应用碘染进行边界判断。一项研究纳入367例病变，在内镜切除前进行边界判断时，NBI卜.漏诊与碘染下漏诊肿病区域的比例分别为6%和14%(Q0001),提示NB1.在碘染卜边界判断困难的病变中也可用于边界判断34)。因此，在内镜切除前需将碘染与NBI结合用于边界判断.NBI对咽部表浅鳞癌的诊断作用与食管表浅鳞疮相当(24屋食管表浅鳞癌的JES分类也可用于判断咽部表浅鳞癌是否侵犯至上皮下135。咽部表浅鳞癌中，B1.血管诊断上皮内瘠的整体灵敏度、特异度、准确率为95.2%、43.2%和77.6%,如与大体形态相结合则准确率可有所提高，在平坦型病变中，B1.血管诊断上皮内旃的准确率可达841%(361.还皆研究提示NB1.在70.5%的口咽部鳞癌患者中可更准确地诊断肿瘤的侧方进展范囤，灵敏度与特异度达85.7%与75%mJ。ME-NB1.诊断巴福特食管黏膜上发生的高级别异型增生的灵敏度、特异度与曲线下面积(AUC)分别为0.96(95%C:0.93-0.99).0.94(95%C:0.84-1.0)及0.99标准误(standarderror,SE)=0.0138)。ME-NBI联合靶向活检有助于减少活检块数，提高异型增生的检出率139枚。表浅巴雷特食管腺癌的放大内镜下诊断不建议采用针对早期胃癌的放大内镜简易诊断法(MESDA-G)【，JES提出了根据ME-NBI下观察到的微结构与微血管的情况进行诊断的日本食管学会-巴留特食管(JES-BE)分类【5，一项多中心研究显示其诊断准确率、灵敏度及特异度可达87%、97%与91%,专家与非专家间的一致性也较好。但JES-BE分类较为繁域，简化版JES-BE分类Z3】的作用还有待进一步观察。在表浅巴雷特食管腺癌的边界判断方面，ME-NB1.作用优TNBI,诊断灵敏度及特异度均可达94%(440近期的一项研究报告，应用JES-BE分类诊断表浅巴雷特食管腺癌的边界，内镜病理一致率可达88.2%145o表浅巴雷特食管腺癌常出现鳞状上皮下进展，往往判断困旌，ME-NBI联合酷酸染色具有一定价值weo陈述3ME-IEE可用于内债筋查时的胃部背景砧膜利斯及W癌风险评价；W助于对疑沙早期#癌病变的性质及边界判断，对病变的蛆场类型判断也有一定作用。(证据等级：中等质量；推荐强度：A占91.2%,B占7.0%)ME-NBI用于判断胃背景黏膜幽门螺杆菌感染状态的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为0.91、0.83、0.88与0.86,均高于白光内镜(079、0.52、0.70与0.63),观察者间一致性也高于白光内镜(0.77比0.56)(48)。采用ME-NBI可对目窦与胃体小弯的背景黏膜状态进行评分与胃癌风险评价，与通过活检获得的可操作的与目粕风险联系的胃炎评估(O1.GA)和可操作的与目疮风险联系的肠化生评估(O1.G1.M)组织学评分相比，针对高危与低危组的评分一致性可达89.1%"0】。ME-NBI卜观察到的亮蓝崎(1.BC)与白色不透光物质(WoS)对于诊断组织学上证实的肠上皮化生的灵敏度、特异度分别为62.5%(95%C:51.1%65.9%)、93.8%(95%C:76.7%98.9%)和50.0%(95%C:4O.O%5O.O%)、100.0%(95%CZ:85.0%100.0%);二者联合时1.BC和(或)WOS诊断的灵敏度和特异度分别可达87.5%(95%C:76.9%90.9%)与93.8%(95%CZ:77.9%98.9%)(。还有研究指出WoS提示存在不完全肠化生(OQ43,A0002)N9,对胃癌风险的评价也可能具有一定价值C对于幽门螺杆菌根除后的患者，ME-NBI可辅助判断胃体黏膜的萎缩状态，并可用于预测胃癌风险1501O放大内镜F诊断早期目癌建议采用在八尾建史教授的VS分类基础上制定的MESDA-Gn3)o首先需要判断癌与非癌黏膜间是否存在清晰的边界线，之后判断边界内是否存在不规则的微血管结构和(或)微表面结构。一项meta分析纳入了10项研究，共1724例患者，2153处病灶，采用白光内镜诊断早期目疮的灵敏度、特异度、AUC分别为0.48(95%。/:0.390.57)、0.67(95%C:0.62-0.71)与0.62,采用ME-NB1.诊断的灵敏度、特异度与AUC分别为0.83(95%CZ:0.790.87).0.96(95%C:0.95-0.97)与0.961.510对于10mm以卜的凹陷性小病变，ME-NBI相比白光内镜与色素内镜均具有更好的诊断能力，观察者间一致性也相对更高52-53。不过，对于表面覆盖有正常上皮的未分化型癌，放大内镜的诊断能力有限。ME-NBI对于早期胃癌的边界判定具方较高价值。虽然此前一项研究提示在早期胃癫的边界判断方面，ME-NBI并不优于色素内镜(88.0%比85.7%,0.63);但是，对于O-Ub型早期胃癌边界的诊断，ME-NB1.要明显优于色素内镜(100%比81.8%),提示ME-NB1.尤其才助于O-I1.b型早期胃癌的边界判断154】。另一项研究显示，采用色素内镜联合高倍ME-NBI,边界诊断率可达98.1%,明显高于色素内镜联合低倍ME-NB1.(88.9%,20.001)与单用色素内镜(72.7%,P<0.001)(55】o还有研究提示，经ME-NB1.诊断后再行病灶切除时，切缘阴性率为97.9%,而2cm以下者阴性率更高(99.3%),提示ESD术前应用ME-NBI或ME-NBI联合色素内镜对于保证术后水平切缘阴性具有重要意义156】。对于除菌后胃黏膜背景，由于表面常常覆盖非癌或非肿痛上皮，呈“胃炎样表现”57),早期目箱的诊断及边界判断较为困难。ME-NBI诊断的准确率亦所降低(88.7%与98.2%,尸=(XO1.),但仍明显优于白光及色素内镜(58。在NB1.卜观察茶色调黏膜有助于除菌后胃黏膜背景下早期胃癌病变的发现和边界的判断59,对微血管的观察也有助于诊断"O1°ME-NB1.对于早期胃癌组织类型的判断也具有一定价值，但需要结合活检结果进行判断（,3o对于分化型为主病变的诊断及有价值的是细网格状改变（finenetworkpattern）的血管，对于未分化型为主病变最有价值的是螺旋状（COrkSCreW）血管f6'1o相比白光内镀，ME-NB1.组诊断未分化型癌的特异度更高（93%比84%,Ho.041）,有助于减少将分化型旃误诊为未分化型，避免过度手术治疗"2。对于混合型癌，ME-NB1.可通过观察微血管，指导靶向活检来提高诊断能力c631o陈述4ME-IEE有助于十二指胸表浅非去腹部上皮性肿痛的检出及性质诊断。（证据等级：中等质成；推荐强度：A占754%,B1.14.0%）日本静冈癌中心Takinami等S8j的研究中，应用放大内镜进行常规筛查提高了十二指肠上皮性肿瘤的检出率（放大组027%比非放大组0.03%,F0032）。十二指肠表浅非壶腹部上皮性肿瘤（SNADET）的内镜诊断方面目前尚缺乏公认的放大内镜分类和标准诊断流程。一些研究应用结品紫与醋酸与放大内镜结合进行诊断"6%Nakayama等I.）总结提出SNADET中97.9%的病变可在ME-NBI卜.观察到边界线，其表面结构可区分为开环型（OPen-100P）与闭环型（c1.osed-1.oop）,结合WOS及隐窝边缘上皮（MCE）的观察，ME-NBI下诊断肿痛性病变的灵敏度、准确率及特异度可达88.4%、98.3%与92.2%oIShii等68的一项研究纳入白光下观察的病变大小、色调与ME-NBI下观察的病变表面微结构及微血管是否规则共4项指标进行评分，预测高级别腺痛/腺癌的灵敏度及特异度分别可达92%与95%o最近的一项探索性研究提出应用靛胭膈染色及构造与色彩强调成像（TXI）模式与放大内镣相结合，在SNADET的微结构判断方面作用优于ME-NBI【69】。三、常规放大内镜筛查匕消化道早期癌的准备工作（一）常规放大内镜检查的适应证1.上消化道肿痛高危患者的筛杳（高危人群的具体判定标准见中西部专家意见）；2常规内镜检杳怀疑早期癌，或活检病理提示癌前病变（异型增生或上皮内瘤变）时的精查；3 .上消化道早.期癌内镜切除术前精杳；4 .上消化道早期癌及癌前病变内镜切除术后随访，异时性咽部、食管表浅癌及胃早期癌的监测；5 .进展期胃癌目部分切除术后的随访。（二）设备及人员要求建议有条件的单位在开展常规放大检查时设置固定的操作间C操作间应配备符合放大内镜检杳要求的主机及配套的放大内镜，安排熟练掌握放大内镜检查的内镜医师及助手。可通过在检查单上进行标记或专门开具放大内镜检查单，安排符合适应证的患者进行渊规放大内镜检查。常规放大内镜检查时，应配置附送水泵、黑色硅胶软帽、喷洒管。进行常规放大检查时，务必佩戴黑色硅胶软帽，否则难以进行高倍放大的细致检查，无法充分发挥放大内镜的功用。对于检查时设备参数的设置，建议根据个人习惯或相应厂家的说明进行设定。(三)术前准备1.患者选择、知情同意、询问及巾清单书写：对于符合常规放大检查适应证的患者，门诊医师应向患者说明放大内镣检查的基本原理及建议患者行常规放大内镜检杳的原因，取得患者的知情同意后可开具放大内镜检查申请单。申请单上应重点记录患者幽门螺杆菌感染及除菌状态、消化道手术史、胃癌及其他肿瘤家族史；应注明是否仍在使用抗血小板/抗凝药物，需要时是否取活检。对于内镜下切除术前行放大内镜精查的患者，应注明病变部位、是否取过活检、此前的内镜及病理诊断等内容。2药物:建议使用法泡剂和怯黏液剂。可单独或联合使用链毒蛋白醉、二甲硅油、西甲硅油等药物，可于检看前15min口服后变换体位使药物均匀涂布，也可在操作过程中经活检通道缓慢冲洗。但需注意行水中放大时二甲硅油及西甲硅油可能会导致画面浑浊。3 .染色剂：豆方碘溶液(0.5%1.25%)可用于筛查时食管中F段的染色；靛胭腑(O.2%O.4%)可用于胃内病变的染色，有助于病变边界的观察；偌酸溶液(1.5%,也可使用食用带)可用于放大内镀卜表面结构不清时观察表面结构。应用喷洒管进行染色可取得更佳的染色效果。4 .麻醉准备：在无禁忌证的前提下，放大内镜检杳应尽量采用清醒镇静或静脉麻醉的方式进行，必要时应用J澳东越着破、山越着碱等解痉药物、四、常规放大内镜筛杳匕消化道早期癌的开展方法常规放大内镜筛查的基本观察顺序见图2,建议首先完善胃内观察,观察结束后再观察十二指肠，进镜及退镜时均应对食管与下咽部进行观察。注：IEE指图像增强内镜图2上消化道常规放大内镜检查的基本观察顺序（一）下咽部及食管的检杳建议常规于IEE模式下进镜观察下咽部及食管，食管内注意避免过度充气。对于可疑病灶（色调异常、血管网中断、凹凸不平）需注意观察背景着色及有无区域性的变化。退镜时采用白光模式，可结合碘染色进行筛查。发现病变时，可调整至12点位进行放大观察，从病变边缘逐渐向中央观察，先在低倍放大下评价有无祥状的B1.型的IPe1.,再在中高倍放大下评价有无B2及B3型IPC1.,对于有明显隆起或凹陷的部位应尤其注意观察。观察时应注意判断B2血管的他用及是否存在AVA,对于白光表现为糜烂部位的B2型血管，应考虑为再生性的B2i血管。在应用黑帽进行观察时，应尽量选择病变外的正常黏膜或病变中的平坦部位作为支点进行固定。筋注意判断病变累及食管周径的他用以及吸气状态下病变部位食管的蠕动情况。背景为斑驳食管的情况产，推荐进行碘染色观察，注意有无粉色征(Pinkeo1.orsign)及IEE下的银色征(Si1.VerSign),以避免漏诊需要治疗的病变。在食管目结合部附近令注意明确鳞柱状上皮交界及目食管交界的位置，明确有无巴市特食管。可采用弱放大+IEE模式沿齿状线详细观察表而结构，注意有无色调异常及凹凸不平的改变，03点位方向应尤其重点关注。对于白光及IEE下发现的可疑病变进一步应用高倍ME-IEE评价微表面结构与微血管。对于怀疑表浅巴管特食管腺癌的病变，在判断病变范围时应尤其注意有无提示的鳞状上皮下进展表现(黏膜下肿瘤样隆起，IEE下鳞状上皮的色调异常，ME-IEE下的异常血管)。必要时可应用ME-IEE联合醋酸染色进行判断。进镜时在食管及食管目结合部发现可疑病变后，可在详细观察结束后再进入胃内检杳，避免内镜接触后影响病变的诊断、(二)目内检查1.胃内推荐检杳顺序完成食管及食管目结合部的观察后，进入目内，首先观察目黏液池情况及胃体上部情况，吸引胃液，冲洗黏膜；之后于胃体下部及胃角附近观察，判断背景黏膜状况，明确有无萎缩边界线，明确是否可见规则排列的集合静脉（RAC）；之后倒镜观察胃体（前壁、小弯、后壁）、目底，然后正镜观察胃体（前壁、小弯、后壁、大弯）、目角、胃窦各壁及幽门。2 .背景黏膜判断白光下判断背景黏膜状态主要根据“京都胃炎分类”，根据背景黏膜状态，注意不同背景黏膜卜常见病变的观察和筛查（详见中西部专家意见）。白光下对于萎缩、肠化的判断不明确时，可借助ME-IEE评价黏膜表面结构及是否存在1.BC、WOS等表现，以确定是否存在萎缩、肠化。3 .疑诊病变的观察白光下注意色调异常（红色调、黄色调、褪色调）、凹凸不平、血管透见异常以及白发出血的征象；发现病变时，注意有无区域性改变，并判断边界情况（是否存在边界，边界是否清晰/规则，有无星芒状/棘状改变、断崖征，边缘有无隆起，有无皱裳集中及皱裳突然中断）及表面微结构（是否粗糙，有无不规整，胃小区纹理有无破坏，可结合IEE进行判断）。对于疑诊早期癌的病变，基本观察方法（图3）如下：白光及非放大IEE下分别从不同距离进行观察，可结合雒胭脂染色观察病变形态，注意在吸气及充气（切线位）状态卜观察病变变化，判断病变浸润深度，低倍ME-IEE下观察病变方无边界，中高倍ME-IEE卜观察表面结构及微血管。采用MESDA-G标准诊断痛与非癌，对于诊断为癌的病变，应对其大小、浸涧深度、组织类型及是否合并溃疡做出判断“勾。I发现再，I注：IEE指图像增强内镜；ME-IEE指放大内镜联合图像增强内镜技术图3胃内疑诊早期癌病变的必本观察方法应用放大内镜观察边界时，应在低倍ME-IEEK,从可疑边界线外的相对正常区域逐渐向边界线靠近.对于范围较大的病变，应按照一定方向（I顺时针或逆时针）环绕病变观察，明确边界线的位置。观察时应尽出在边界外选好黑帽的固定点，通过轻微旋镜及调节角度钮，结合适当吸气来贴近病变，井进行对焦。可用注水钮在黑帽内适当注水以减少反光，提高图像清晰度。病变边界观察结束后，逐渐向病变内部观察，可逐渐提高放大倍数，同时轻轻贴近病变观察微血管改变。需放大到最高倍时，应将焦距调整至最小后，轻轻贴近目标部位。高倍放大时黑帽接触病变容易引起出血，对于病变中央程度较重的部分，或有明髭隆起、凹陷的部分应在最后进行高倍放大观察，高倍放大观察前，可通过白光、IEE及低倍放大的观察确定好目标区域，再贴近观察。病变表面黏液较多，或合并出血时，可将水泵档位下调，根据病变的It力位置选择好冲洗方向，轻轻冲洗病变，等待出血洗净。在水下进行放大有助于减少反光，获得更加清晰的图像,，对于隆起型病变，由于黑帽与病变间的距离难以把握，可应用水卜.放大，将病变淹没后进行观察。靛胭脂染色可充分显示胃小区的纹理与痛变表面的黏膜结构变化，最好在放大内镜详细观察之前进行。喷洒炭胭脂前，应注意冲洗干净病变，喷洒时应适当扩大范围，以保证观察时可充分对比病变与周边黏膜，更好地显示病变的边界C喷洒靛胭脂后应等待13min,待之亦效沉积。醋酸染色可导致细胞内蛋白可逆性变性，从而使黏膜表面呈现一过性白化，黏膜表面结构不清晰时，醋酸染色对于黏膜表面结构的显示具有一定作用。根据病变的大体形态与色调差异，放大内镜观察及活检流程略有差异(图4)0注：IEE指图像增强内镜；ME-IEE指放大内镜联合图像增强内镜技术图4胃内疑诊病变的放大内镜观察与活检流程(1)隆起型病变的观察对于隆起型(0-1,0-11a)病变，应于白光下注意隆起表面是否存在色调异常、凹陷及糜烂、溃疡等改变。中低倍放大卜观察边界及表面微结构改变，判断是否与周边黏膜存在明显差异，区分为上皮性病变还是非上皮性病变。对于非上皮性病变，应积极活检。对于上皮性病变，可于白光+低倍ME-IEE下明确有无边界，注意周边是否有伴随的表浅平坦型(O-11b)病变，中倍ME-IEE判断表面微结构，高倍ME-IEE判断有无不规则的微血管，可在ME-IEE引导下于内镜Z怀疑有明显不规则微结构或微血管的部位行靶向活检。(2)发红或等色调病变的平坦/凹陷型病变观察对于发红或等色调的平坦及凹陷型病变(O-IIb,O-11c),可在白光+低倍ME-IEE下明确有无边界线，中倍ME-IEE判断表面微结构，高倍ME-IEE判断有无不规则的微血管(根据分价情况，整体排列，形态及粗细，方无扭曲，管径有无陡然变化)，注意明确诊断自信度。怀疑癌者一般需取活检，诊断非癌自信度较高时可不取活检。可于内镜下判断微结构及微血管不规则程度明显.的区域行ME-IEE引导下靶向活检。(3)发白或褪色调的平坦/叫陷型病变的观察对于发白或褪色调的平坦及凹陷型病变(O-11b,O-11c),可在白光及低倍ME-IEE下观察有无边界，注意观察白区及微血管的异常。可在ME-IEE引导卜于具有典型未分化型癌内镜表现(如白区完全或部分消失，可见螺旋状或波浪状血管)的区域行靶向活检。对于边界不清楚的病变，高倍放大卜注意观察窝间部宽度的异常，并应积极活检。对于考虑为未分化型癌，可能行内镜下治疗的病变，可在病变区域靶向活检的同时，增加病变周困四象限活检。（4）溃疡型病变的观察对于表面存在白苔，基底部无法观察表面结构的溃疡型（O-In）病变，内镜下应注意溃疡周边有无黏膜下肿痛样隆起，才无皱裳集中/中断/融合；应关注渍疡周边有无表浅凹陷型（O-Hc）改变及表浅平坦型改变（O-IIb）的区域。可通过低倍ME-IEE寻找O-IIC及O-IIb的区域，在中高倍放大卜进一步关注其表面结构及微血管形态，可于ME-IEE下于该区域内行靶向活检明确诊断。（5）多发病变的观察幽门螺杆菌现症感染背景下及除菌后背景的胃黏膜存在广泛萎缩肠化时，内镜卜.检出早期癌病变往往比较困难。可采用常规或低倍ME-IEE模式观察有无色调升常，注意提示肠化的绿色背景内有无红茶色的区域性改变。发现可疑病变后应用低中借ME-IEE观察边界及表面结构变化，高倍ME-IEE下关注微血管，注意彳无微血管异常。活检时应于低倍ME-IEE引导卜选择表面结构及微血管不规则程度最高的区域行靶向活检。除菌的即存在明显萎缩肠化的患者，除菌后常可于中间带附近出现多发的地图状发红，目窦内出现多发凹陷及斑状发红。对于这类病变，应于白光下注意有无色调异常发红、发黄及凹陷边界是否存在不规则棘状突出的表现，IEEF注意有无茶色改变，除菌后发现的病变表面结构常可覆盖非癌匕皮，出现“胃炎样改变”，需在高倍ME-IEE卜漫慎判断边界。4耙向活检方法内镜卜.诊断为瘠时建议取活检。观察后再自信度考虑非癌者，可不取活检，低自信度时，需取活检。建议于ME-IEE下观察最可疑的部位，选取准确位置，在低倍放大卜行靶向活检。靶向活检时应注意活检钳伸出的方向。低倍ME-IEE下明确取检的杷标位置后，略微退镜，轻轻伸出活检钳，稍旋转内镜，使活检钳对准目标区域取检。活检时尽量以垂直或较小角度接触病变，吸气贴近以尽可能增加组织采样量。对于范围较大的病变，为避免靶向活检时丢失高倍ME-IEE卜.确定的目标区域，应注意在白光及低倍ME-IEE下明确K1.标区域的大致位置；行高倍放大确认目标区域后，梢梢退镜并伸出活检钳，在低倍ME-IEE下行靶向活检。对于怀疑混合型癌的病变，可在ME-IEE下仔细区分各部位的微表面结构及微血管形态，在有典型未分化型粕表现的区域进行靶向活检，以增加组织类型诊断的准确率。诊断自信度较高时，可仅取1块活检；自信度较低时，可于怀疑边界附近及病变中心取活检23块。需行多块活检时，应特别重视第1块标本的取检，尽量于重力低位取检，因取检后出血会影响视野，导致后续难以精准活检。（三）十二指肠建议在完成全目观察，吸引胃内气体后，进入十二指肠进行观察。观察时需要注意避免幽门附近及球降交界处的漏诊。白光下应关注色调和形态异常的区域性病变。在十二指肠降段内应注意观察皱裳上的微小凹陷及隆起（晕环征）。发现病变后，可应用ME-IEE观察病变的表面结构，判断其与周边黏膜绒毛结构的差异，寻找边界线。可于ME-IEE引导下靶向活检。建议应观察到十二指肠降段乳头，并注意乳头表面有无异常发红及肿大，有无隆起、凹陷、渍疡、自发出血等改变。五、常规放大内镜筛杳上消化道早期癌的质控中西部专家意见中对于上消化道内镜检查的质控进行了详细说明，本共识针对常规放大内镜检直的质控进行补充阐述。（一）检查人员的质控除满足消化内镜诊疗技术执业的常规要求外17。，应注意对检杳医师进行放大内镜操作及诊断技能的培训。针对性的培训有助于提高早期癌的检出率171-72o进行常规放大内镜检杳的医师应在掌握胃镜、肠镜、内镜黏膜切除术（EMR）等基础操作的基础上，熟悉放大内镜的原理、结构，熟练掌握放大内镜的操作方法。有条件的单位可先应用体外模型进行放大操作的培训。进行常规放大内镜操作的医师应熟悉咽部、食管及胃正常黏膜的ME-IEE下表现及相应的诊断分类。掌握定的病理知识对于开展常规放大内镜工作的医师非常有益。对于操作例数尚少，经验尚不丰富的医师，应有上级医师对其操作进行督