中国围生期心肌病诊断和治疗专家共识(全文).docx

中国围生期心肌病诊断和治疗专家共识（全文）围生期心肌病（peripartumcardiomyopathy,PPCM）等心血管疾病已成为中国孕产妇除产科因素外的主要死亡原因。随着我国晚婚晚育以及多胎多产比例的升高，PPCM发病率近年也明显上升.临床医生对PPCM的认识和重视程度普遍不够，漏诊率和误诊率也高，导致我国PPCM致死率和致残率居高不下.近年来，PPCM在发病机制研究和诊断处理上均有较大进展，为此由中国医师协会心力衰竭专业委员会和国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会组织专家编写了围生期心肌病诊断和治疗中国专家共识2020（简称本共识）。本共识的内容主要依据国内外最新研究进展，参考2018年欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardio1.ogy,ESC）孕产妇心血管疾病指南和2019年ESC围生期心肌病专家共识等，并结合了我国的国情和临床实践。孕产妇属于特殊群体，目前鲜有大样本的随机对照试验（randomizedcontro1.trai1.fRCT）,故本共识不使用通常的推荐级别和证据水平分类.一、PPCM的定义与流行病学（一）PPCM的定义传统上PPCM定义强调的是女性于妊娠最后一个月和产后五个月内发生的心力衰竭（心衰）。现在发现部分发病较早或稍迟的妊娠相关心肌病也完全符合PPCM的特点，所以2019年ESC更新后的专家共识把PPCM之前严格限定的时间范围放宽至妊娠晚期至产后数月内。因此,PPCM是指心脏健康的女性在妊娠晚期至产后数月内发生的心衰,呈特发性心肌病表现，其突出特点是左心室收缩功能下降，左心室射血分数(1.eftventricu1.arejectionfraction,1.VEF)<45%左心室多有扩大，但部分患者也可以不扩大。部分1.VEF超过45%的患者,如有明确的心功能受损和典型PPCM表现，有时也需诊断为PPCM.诊断PPCM必须排除其他原因导致的心衰。(二)PPCM的发病率国际上认为本病总体发病率约为1:300-1：15000(妊娠总数).美国为1：10001：4000,其中非洲裔人群发病率高，亚洲和欧洲国家发病率相对较低，此种地区差异性可能与种族及其相关的社会经济发展水平差异有关。日本报道的发病率仅为1：20000,但该研究存在局限性.韩国最近基于全国数据库的研究报道，PPCM发病率为1：1741,目前认为该数据更能代表亚洲人种的发病率。我国尚无PPCM注册登记研究，但近年来PPCM病例明显增多，提示发病率呈上升趋势，这与晚婚晚育，基于现代生殖技术的多胎妊娠增加，以及对PPCM诊断能力的提高有关.临床上还有许多PPCM病例并没有被发现，因此，PPCM的真正发病率并不清楚。()PPCM的危险因素PPCM的主要危睑因素有多胎多产、家族史、种族（非洲裔高发）、吸烟、糖尿病、高血压、子痫前期、营养不良、母亲年龄（年龄越大风险越高）、长时间使用受体兴奋剂类的保胎药等.1 .妊娠高血压及子痫前期：妊娠高血压及子痫前期是PPCM的重要危睑因素。一项包含22项研究979例患者的荟萃分析显示，PPCM患者中22%合并子痫前期（而普通妊娠女性仅3%5%）,37%合并其它高血压。不过，子痫前期的妊娠女性大部分并不发生PPCM,有左心室收缩功能下降者才能诊断为PPCMe有子痫前期或妊娠期高血压但不伴有PPCM的女性也可出现急性肺水肿但其一般发生在产前，超声心动图检查多有心肌肥厚且射血分数保留，即射血分数保留的心衰（heartfai1.urewithpreservedejectionfraction,HFpEF）,患者症状多在产后数周明显缓解，预后也较好.2 .年龄因索：任何年龄都可以发生PPCM,但高龄妊娠是PPCM独立危险因素；超过一半的PPCM患者年龄30岁，妊娠时年龄40岁女性的发病风险是20岁女性的10倍。（四）PPCM的病死率PPCM是孕产期女性死亡的重要原因，随着治疗手段的提高，死亡率已较前明显下降,德国一项前瞻性大队列研究显示，随访6个月的病死率为2.0%,南非的队列研究显示，PPCM的病死率为12.6%.±耳其的研究显示，随访24个月的病死率为24%PPCM死因大多为难治性心衰、心律失常、并发肺栓塞或系统性栓塞。死亡的危睑因素包括：(1)诊断时1.VEFVW<30%域纽约心脏协会(NewYorkHeartAssociationfNYHA)心功能分级差(In或IV级)；(2)左心室舒张末期内径(1.eftventricu1.arend-diasto1.icdiameter,1.VEDD)显著增大(>60mm);(3)产后(多在6周后)才出现的心衰；(4)血压低、心率快的患者：血压低妨碍了心衰药物剂量的上调，而心率快是心衰预后不良的指标；(5)非洲商人种；(6)基因与遗传因素：部分PPCM患者有着与扩张型心肌病(di1.atedcardiomyopathy,DCM)类似的基因突变，包括TTN基因突变。而携带TTN基因突变的PPCM患者预后差，一年后的1.VEF明显低于无基因突变的PPCM患者.二、PPCM的病因和病理生理机制PPCM的病因和病理生理学机制尚未阐明，其发病与多种因素有关，如遗传易感性、低硒血症、病毒感染、炎症、自体免疫反应、对血流动力学负荷的病理性反应、氧化应激导致的细胞因子激活、氧化应激失衡及其导致的抗血管生成因子升高等.目前认为妊娠相关激索及其分解和代谢异常所导致的系统性血管生成障碍以及个体对这些变化的易感性不同是PPCM的主要病理生理机制.垂体和胎盘于妊娠晚期和分娩后早期大量分泌泌乳索等妊娠相关激素，在氧化应激介导下催乳素裂解为16KDa小片段催乳素，后者具有抗心肌血管生成和诱导血管内皮损伤的作用，同时还可促使含有microRNAs类活性复合物的内皮微小颗粒释放进入血循环,引起心肌细胞代谢障碍.多项研究也发现，PPCM孕产妇血清可溶性fms一样络氨酸激幅KSFItI）水平升高,SFItI是强烈的血管内皮生长因子抑制剂.以上这些因素导致心肌血管生成和功能障碍、心肌细胞凋亡和坏死、心肌间质改变，促使PPCM的发生和发展。研究也证实，促血管生成治疗可以防止PPCM的发生.此外，之前研究还发现，sF1.t1水平升高在子痫前期的发病机制中也起重要作用，提示PPCM和子痫前期的发病机制有共同之处，也可以解释子痫前期是PPCM的重要危险因素.早年发病的家族遗传性DCM与PPCM有时难以鉴别。PPCM也有家族聚集现象，近期研究也发现，15%20%的PPCM患者存在与DCM相类似的基因突变，说明家族遗传可能与部分PPCM发病有关。有一种理论认为，基因型阳性但表型阴性的妊娠前无症状女性，妊娠和分娩期的生理应激状态促使患者出现类似DCM的临床表现。因此，未来需要在多方面进行深入研究,以阐明PPCM发生的确切机制.三、PPCM的临床表现和辅助检查（一）临床表现多数PPCM患者发病时表现为心衰症状，包括劳力性气短、乏力、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、水肿、心悸及胸闷不适。体格检查常有呼吸急促、心动过速、颈静脉充盈、肺部湿啰音、外周水肿和第三心音及心尖异常搏动。少数PPCM患者发病即为心原性休克、严重心律失常、血栓栓塞性并发症或心脏性猝死（suddencardiacdeath,SCD）也有部分患者主要表现为咳嗽、气喘，临床上容易被误诊为哮喘.患者的临床表现和起病方式均呈现复杂和多样性.有的病情隐匿，心衰症状不明显，或难以与正常妊娠反应相区分，但检道仍可发现心脏受累（心脏扩大或心功能降低）,大多以急性心衰起病，症状可轻可重，合并症可有可无.极少数以心原性休克、严重心律失常、血栓栓塞性并发症，甚至SCD起病.除少数在急性期死亡外，多数患者病程演变与DCM类似，不过PPCM总体预后好于DCMe（二）临床检查1 .血常规和生化检有：一般无明显异常，血流动力学不稳定或低血压的患者可出现血清乳酸升高和酸碱度（PH）值下降，提示存在酸中毒。临床疑为PPCM的患者同时还需检直甲状腺功能、病毒血清学、梅毒和人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus,HIV)血清学，以排除其它疾病或明确有无并发疾病.2 .血利钠肽,包括B型利钠肽(Btypenatriureticpeptide,BNP)和(或)N末端B型利钠肽前体(Ntermina1.pro-Btypenatriureticpeptide1NT-proBNP):正常孕产妇外周血水平正常或仅轻度升高，PPCM患者尤其急性发病者则明显升高。BNP/NT-ProBNP如在正常范围(BNP<100pg/m1.,NT-proBNP<300pg/m1.),一般可排除PPCM诊断。BNP/NT-proBNP的升高程度及其对治疗的反应与临床预后密切正相关。一项研究提示，血BNP>1860pg/m1.是左心室功能持续障碍的独立预测因子。血利讷肽水平对PPCM患者的预后判断价值还需进一步研究.3 .肌钙蛋白：大多正常或仅轻度高于正常阈值,明显增高要排除妊娠期急性心肌梗死、肺栓塞、心肌炎和应激性心肌病等。升高程度与临床预后呈负相关.发病时血清肌钙蛋白水平可以预测6个月后的左心室功能障碍恢复情况。4 .D-二聚体：妊娠期D-二聚体通常高于正常水平，而PPCM孕产妇又要高于妊娠期平均水平的上限，提示患者容易出现血栓栓塞事件，但根据D-二聚体升高来诊断PPCM的特异性不强.5 .炎症指标：C反应蛋白(Creactiveprotein,CRP).肿瘤坏死因子-(tumornecrosisfactor-,TNF-C()和白细胞介素-6(inter1.eukin-6,I1.-6)在PPCM患者均可升高，这些炎症指标有助于判断PPCM患者的病情和预后。6 .新的血清生物标志物的探索：正在研究寻找更具特异性的血清标志物，以利PPCM明确诊断和早期诊断.有希望的特异性标志物有16KDa-催乳素、Y-干扰素、一氧化氮合成酶抑制物非对称性二甲基精氨酸(asymmetricdimethy1.arginine,ADMA),以及microRNA-146a。最近的研究表明，胎盘生长因子(p1.acentagrowthfactor,P1.GF)升高和(或)sF1.t-1P1.GF比值降低可能有助于PPCM明确诊断。这些新的标志物在PPCM诊断中的价值尚需进一步的研究,目前还不能做临床推荐.7 .心电图：所有怀疑为PPCM的患者均需检直，心电图有助于PPCM与心肌梗死、肺栓塞等其它疾病的鉴别诊断。心电图对PPCM诊断没有特异性，但PPCM患者少有心电图完全正常的，故心电图正常者本病可能性小.最常见的心电图改变为复极异常所导致的非特异性ST-T改变，还可出现低电压、QRS波增宽和左、右束支传导阻滞，出现左束支传导阻滞者需考虑心肌病和结构性心脏病的可能。最近的一项研究提示，50%的患者静息心电图出现QT间期延长，出现心动过速则提示预后不良。8 .胸部X线检查：可作为围生期女性出现胸闷、气促等症状时的常规检查，以排除其他肺部疾病。PPCM患者可见左、右心室扩大(以左心室犷大为主)、肺水肿或胸腔积液等征象。9 .超声心动图：为诊断PPCM的最重要检直方法，所有临床怀疑为PPCM的患者均需尽快检查以明确诊断.超声心动图检查还有助于明确有无其它的心脏疾病或之前已有的心脏并发疾病.患者四个心腔都有可能扩大，但以左心室扩大最常见，也最明显，室壁厚度一般正常。心室腔内血栓是最常见并发症，还可能出现少量心包积液,超声心动图测量的1.VEF下降和肺动脉高压均是本病患者重要的预后指标。10 .心脏磁共振(cardiacmagneticresonance,CMR):患者症状稳定后可以进行CMR检直，能更准确测定心脏结构和功能.对于高度怀疑为致心律失常性右室心肌病和心肌炎的患者,CMR的鉴别诊断价值更大.不过，对于PPCM来说，CMR总体上是否有更好的价值目前还不明确。妊娠期使用铝造影剂会增加流产、新生儿死亡、风湿性炎症反应和浸润性皮肤疾病的风险，应尽量避免，但产后可以使用。11 .心内膜心肌活检(endomyocardia1.biopsy,EMB):对PPCM诊断和预后判断价值不大.产后发病者如需排除急性心肌炎、自体免疫性心肌炎、沉积性或代谢性心肌病时可以考虑行EMB。心肌炎究竟是PPCM的发病机制之一，或是与PPCM完全不同的一类疾病，目前还没有定论。一些临床诊断为PPCM的患者确实发现其实是心肌炎。目前不推荐临床可疑的PPCM患者常规行EMB检直.在行EMB检直前必须排除心腔内血栓的存在，活检时于右心室尽量多部位取材。12 .心导管检直:PPCM诊断一般无需行心导管检查。血流动力学不稳定者可考虑行血流动力学监测，可发现肺毛细血管楔压和左心室舒张末压增高，肺动脉压力通常正常或仅轻度升高.如果发现肺动脉压明显升高,提示先前可能存在肺动脉高压，而不提示急性PPCMe冠状动脉造影检查通常提示冠状动脉正常。如果超声心动图检查提示心室内血栓，则左心室造影为禁忌.13 .基因检测：家族性PPCM建议行基因检测.四、PPCM的诊断与鉴别诊断（一）诊断PPCM发病大多是在产后早期，尤其是产后一个月内，妊娠晚期发病的也相对多见，故在上述时段出现心衰表现的孕产妇应考虑本病可能性，需做进一步的检查和评估,临床检查方面包括了心电图、利钠肽、胸部X线和超声心动图检直，但并非所有患者均要同时做以上检查，可根据就诊医院的情况来决定（图1）。注：PPCM为围生期心肌病，BNP为B型利钠肽，NT-proBNP为N末端B型利钠肽前体，1.VEF为左心室射血分数。a妊娠晚期或分娩后数月内发生的以下症状：呼吸困难、端坐呼吸、周围水肿、乏力、胸痛、心悸、咳嗽、抑郁、头晕b诊断急性心力衰竭的界值：bnP>100pg/m1.或NT-proBNP>300pg/m1.图1临床可疑的围生期心肌病的诊断流程最近一项对全球PPCM注册研究(EORPPPCM)的分析发现，不论种族和社会经济状况如何，包括亚洲在内的PPCM患者的基础特征和临床表现均高度一致.(二)鉴别诊断本病在孕产期的发病时段不同，需要与其进行鉴别诊断的情况或疾病也有所不同（表1）,主要有妊娠前已存在的DCM,成人先天性心脏病、肿瘤化疗药物引起的中毒性心肌病等.产后发病的PPCM,心衰的发生相对缓慢，症状也不典型，如气短、乏力、胸痛、咳嗽、腹部不适，易致诊断延误；所以，产后身体状况难以恢复到妊娠前状态的女性均需怀疑有PPCM,应进一步做仔细体检和其他检查。表1围生期心肌病的鉴别诊断病史发病叫M生物体芯，0声心劫用或CMHWeA<DUwtumt无基KtC"瓜5.H3僧无6衰。状HM，霹耦“户口HtRMHA左心宣m卜Q.1、E1<4S-CH突©病史竹或ae发病RH1.1.,1.HCttfA&室收嘛功使卜口或IE心肌有*旬r；E»“C包祖依CMR，符”性的吁）.S0内ttttIM.M«纬发性/衽碗已明修I1.HMM或已出境心Ra状及体M陵中期发薪MMRHA左心室收事功嵯卜*,M出就仃c*j*总件.c力IXMHP的IJGE（Mft歼埴化）5史.利海C动州H1.CMR<hWf1.<muwfit)叔般h£9Ia因分烧过W四或因例繇产g分晚时或分*GVM.11HMRHA“贪幻新制特H的HI2BV<三记Mt3史修海心动的tt1.<Uere分It时或分ItN理剜.0匕发病市段密室噪陪动xtr.M性心H电，彩或1史.心电阳式收9分.CMK<*wn9n>“幢0卜殖”依.3性“喂阳，堂性越收，£网看户R均M发里止.¼nA.需尸GQ室功阵也Ji心室大左<*f1.i1.t4<r>*动*CA*v三irnw分时域产6«IN出现制fHuan叶喂剧>分ItB1.或产行IUM发生HMKnJftHAG心室功”»GQ室夕大达史.施心动用r<fi的爽病也或发第育a.fi11f*Mma11A&C室思¥.1.f体功ItF0一过件左心室MBA外MC.*CQM先人修心5HZa机心W1.r初体M.卒场号户断或接受过外“t1.*1.MMKHA4.<MWMW<Uttdf：籁史常)QR分微漏日史,航海心动用MnnxitiM½R<t4ftttWUf.已叫胸僮心断收“tt*VHMRHA*挖卒或QM1.人工股9史拉芦44M2治川电©史“中ma11A与储炎笫碇"心室Tt无jt三<<<Hv>a谪学楼QIt：WM力CBIfB施条*左心"射M分It&tUi用一化.CTA力计BfrUWM母或慎加为人类免PPCM在诊断和随访时所建议做的各项检查见表2IHMII&电用例岫ma-i'<'4ff1.R)tOiRd*cUKSBFF1.Mf31JJNPNPApOG4-6UJqJJIt蜥3月JJJ力陆6月JJ*J丽2月JJ*JmAJJ*V设省至外年内MW-次(JUU完轴妙和VJV然汝方的这碗frX飕"根舟H战麻，惟睚林HHii居个体化R：雷发犍称怖Jifo*tR3条决也*霄WW*棘JI及WMB懈5稣靛,严重的子痫和子痫前期或妊娠高血压均可导致急性心衰，但其多为左心室舒张功能不全引起的肺水肿。此种情况如发生于妊娠晚期或产后早期，需与PPCM导致的急性心衰相鉴别.南非一项妊娠高血压心衰(hypertensiveheartfai1.ureofpregnancy,HHFP)与PPCM的队列研究显示，PPCM患者多见有双胞胎、吸烟、心脏扩大伴1.VEF降低、左心房扩大、心电图异常和心房颤动(房颤)，HHFP患者则多有高血压家族史、以往妊娠时有高血压或先兆子痫、左心室肥厚、就诊时有心动过速；PPCM死亡率为17%,而HHFP为0%。这表明二种疾病的临床表现和预后均有很大差别，故两者的长期治疗和再次妊娠的建议也都明显不同。PPCM伴有心原性休克的患者需与一些妊娠相关的急重症相鉴别，如急性心肌梗死、肺栓塞和羊水栓塞，以及应激性心肌病(takotsubocardiomyopathy)等.胎儿并发症导致的难产可以引起母亲的高度紧张，这类应激情况会使母体儿茶酚胺水平显著升高，使用有儿茶酚胺类作用的宫缩剂或保胎药物也可使母体儿茶酚胺水平显著升高.以上情况并发心衰时需考虑应激性心肌病的可能。应激性心肌病也为急性起病，常有急性胸痛，通常于分娩时或分娩后即刻发生，超声心动图可见有典型解剖特征的节段性室壁运动异常。总之，由于临床对PPCM的认识不足，妊娠期正常生理性反应与心衰症状之间有时难以区别，以及部分PPCM患者症状不典型等原因，对PPCM的诊断延误比较多见。延误诊断会导致一些可以预防的并发症的发生并影响患者预后.所以对于PPCM的诊断要尽可能地做到早期识别，减少漏诊，以便尽早治疗。五、PPCM合并急性心力衰竭的处理（一）基本评估和认识对PPCM急性发病的患者应立即做床边评估根据是否存在肺淤血干/湿）和外周灌注不良（冷/暖）表现区分为“干暖"湿暖""干冷"和"湿冷"四种类型,心衰患者的病情严重程度及其急性期死亡率依序逐渐递增。这种评估方法和分析的依据是基于既往的大量临床研究资料和证据.临床上以"湿暧型”多见，提示有肺淤血（左心衰），但无外周和重要脏器灌注不良。少数为“湿冷型"，提示兼有肺淤血和灌注不良.也有很少数患者其失代偿心衰的诱因涉及容量负荷不足和右心受累而表现为“干冷型"，此类患者有灌注不良，但肺淤血不明显.不同的类型，应采用与之相适应的基本治疗方法.（二）处理原则治疗原则与其它原因引起的急性心衰一样，即缓解心衰症状，延缓疾病进展和提高生存率，但所有治疗措施需考虑患者目前的妊娠状态、药物潜在的胎儿毒性以及产妇是否哺乳这些特殊的妊娠和围生期情况。急性心衰的初始治疗与症状稳定者不同，但与其他原因所致的急性心衰大致相同，故其处理可遵从中国心力衰竭诊断和治疗指南2018的相关推荐，同时需选择合适的时间和分娩方式来终止妊娠.图2为根据患者的临床严重程度而建议的治疗和处理措施，其中的轻度和中度患者均为“湿暧型"，重度为"湿冷型"，少数可能为"干冷型注：1.VEF为左心室射血分数，ECMO为体外膜肺氧合。根据临床表现和辅助检直结果，可以将围生期心肌病患者根据病情严重程度分为轻、中、重三类，病情严重程度不同，治疗处理也不同。目前，建议围生期心肌病患者都可以使用澳隐停（IIb推荐），病情严重者需适当增加服药剂量并延长服药时间。图2不同病情严重程度围生期心肌病患者的治疗处理措施崎床袅现.an心伊9/胸片NK*.<t'4心电图利炳就斑，”心动图治疗3n.*Qr.fmf1.iWK*.<K>M(=)并发心原性休克的评估和处理原则1.分类：主要可归为急性心衰的“湿冷型"或"干冷型早期可仅有持续的低血压状态，尔后很快会出现低灌注"氐血压伴低灌注是进入心原性休克的临床表象。2 .危重征象的评估指标：患者出现的心肺功能危象可根据以下指标来早期识别：(1)血流动力学不稳定：收缩压90mmHg(1mmHg=0.133kPa)、心率130次/分或45次/分；(2)呼吸衰竭：呼吸频率25次/分和外周血氧饱和度(SpO2)90%;(3)组织低灌注表现：血乳酸20mmo1.1.中心静脉血氧饱和度60%,(4)神志改变、肢体湿冷及少尿(尿量05m1.kgIh-I).3 .心肺功能衰竭和心原性休克的处理原则：(1)立即静脉给予正性肌力药和(或)缩血管药，同时适当补充容量，监测血流动力学状态.(2)如血压仍不能提升，可植入主动脉内球囊反搏(intra-aorticba1.1.oonpumpfIABP)或左心室辅助装置(1.eftventricu1.arassistdevice,1.VAD)(3)充足氧供，目标SpOz95%,优先考虑无创通气，如患者有神志改变或持续低氧血症时需行气管插管机械通气.(4)必要时行体外膜肺氧合(extracorporea1.membraneoxygenation1.ECMo)治疗.(5)在机械辅助循环支持下尽快终止妊娠(不管妊娠月份大小)(6)此类危急重症患者迅速诊断和救治是成功的关健，要有专门的救治流程，医院需组建由心脏科、重症监护室(intensivecareunit,ICU),产科、新生儿科、麻醉科和心脏外科在内的多学科常备团队，具体救治方法参见图2.(7)基层医院如发现有PPCM患者，原则上应转入有条件的医院；如出现持续低血压和血氧饱和度降低，要用配置有监护条件的救护车辆、并在有经验的医师陪同下迅速进行转运。(四)药物治疗方法2019年ESC的PPCM专家共识中提出了PPCM急性发病者的药物治疗可以用"BOARD"来概括a，28),即：B浪隐停(Bromocriptine)、O口服抗心衰治疗(Ora1.heartfai1.uretherapies)、A抗凝药物(Anticoagu1.ants)、R血管扩张剂(vaso-Re1.axingagents)和D利尿剂(Diuretics),有重要参考价值.1 .血管活性药物的使用血管扩张剂："湿暧型”的患者，适用静脉血管扩张剂和利尿剂。血管扩张剂中硝酸酯类优于硝普钠，因硝普钠中的舐化物对胎儿有毒性，不建议在妊娠期使用；如果病情轻，不需要持续静脉使用血管扩张剂，甲基多巴和肝莘达嗪可以代替血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)/血管紧张素受体阻断剂(angiotensinreceptorb1.ockerfARB),用于减轻心脏后负荷。正性肌力药和升压药(缩血管药)：“湿冷型”或"干冷型"患者，特别是有心原性休克迹象时，适用正性肌力药和升压药(缩血管药)°动物实睑及相关临床研究均提示，PPCM患者对B肾上腺素能受体激动剂的毒性作用高度敏感，故多巴酚丁胺等药物应避免使用,多巴胺和肾上腺素等儿茶酚胺类正性肌力药物对PPCM疗效差，且对远期预后有不良影响.嘴上腺索能受体激动剂去甲肾上腺索有助于维持血压，可以选用。左西孟旦不增加心肌耗氧量，可作为正性肌力药的首选，初始剂量0.1gkg1.minI静脉泵入，根据血压和患者反应来调整剂量，维持24h静脉滴注。但该药对患者预后是否有益，尚不确定。若无左西孟旦，可考虑使用米力农等磷酸二酯酶抑制剂，应用时应监测室性心律失常的发生.需要说明的是，正性肌力药和血管升压药的致畸作用尚不清楚，但PPCM重症患者必须使用.2 .容量管理急性发病的PPCM患者，心脏前负荷的优化管理很重要.前负荷优化管理是指根据心衰患者的临床情况来决定给予补液抑或利尿.补充液量：如果无容量超负荷迹象，建议在1530min内补充250500m1.液体，尤其适用于体液丢失过多或利尿过度的患者，如为“干冷型”则补足液量尤为重要.利尿剂：适用于存在肺水肿等容量负荷过重表现的患者，碎利尿剂或曝嗪类利尿剂对胎儿均无毒性，两者均可使用，首先静脉拌利尿剂，尤其是映塞米静脉给药。利尿剂本身会减少胎盘血供，使用时需慎重权衡。在有肺水肿等容量负荷过重表现时，因其能改善血流动力学，从而有利于改善胎盘血供，临床使用利大于弊。醛固酮受体拮抗剂通常不建议在妊娠期使用.六、PPCM合并稳定性及慢性心力衰竭的治疗(一)指导意见同样，在进行心衰治疗时需考虑患者的妊娠状态、药物对胎儿的可能影响，因此，需要心脏科和产科医生共同处理。妊娠期、产后、以及产后是否哺乳，均会影响心衰药物的选择应用。妊娠期和产后如何选择药物可分别参见表3和表4,由于临床研究和证据十分有限，本共识的推荐主要依据国内外专家的经验和建议，以及对利弊得失的权衡。WHtkinmft÷ftritiAQK久口殖心力1用树-(xemMfV“电他件*口角过+第0代体。:畏精嘏Vfh1.O受体MMHaftm航IIq内及内本尊给儿心而Mi和M作为。鱼的除修咕力，等;四次H-r11nn*玲。4PXiem*mftaii4Afi<*nGCA.fB11.MZ源*ACXVARBMa1.t网伊尸扁群RIU1.1.V.UIBMAr<tttjnJUf1.大俯&欣S见尢人”脸的I1.u1.R1.I1.r状H心力真度KCK收功廉Pj1“删域产G的可望闻fattmuf站比JIK.少*幼儿龄体掌J牌慧恭”鲤翼M。钎负荷向我W左心物«k®HKRMCrtK腰，貂植*履涉附哪口代州僭MM受体M技局挈“便州内妫惊W1.1.C活性,9放雄性KW1.*三¾ft(t¾KWKMM出附京久长女产篇件力。力礴油"的分内，玲CI余犷川9MMackizkrii户箝仔，心力R号0*V向欣?修9分口鹏月口中/1/XttM伊Ct禽定*小初试夕侦汽给里Itaa笑.旎壬A费*XAftR*.hUJ>dU.产后作非Q力衰易口*号向帆犬IU1.什中41尔<1XARttOCMa使用A卅ItMN1.It内琳第侑6"*快便Hh备独AJiaiWVfiMH-JU*f.依即林南，7U*H1物怆内&IrWf1.tGHMIViIW.WW1.1.fattA1.晒！体ttm午金桃铁第财金,热儿瞬会理即砌7A幡怆4始发一Ma健H1.整：俗本火化修。制用.urn力保本，体现Ii1.H表3抗心力衰竭和抗凝药物在妊娠期和哺乳期的用药适应证和安全性州nfcv*)三*÷*fcm1次先会便”的0种<1.KF>M¾*ZHVCttCt>6空体IU雷ACEIKBRNIMM1.坳"X曼后用或昼人*2NH质",，均D1.t今Hina人用火制”HH不值川qAQ：1第等片川以加代“,：1AMH,蝌比U1.”很少InIjov的总fR使用内作心m*诺俅MHiS怜健刑所女母微BqwR1.曷鬲XVAK*AKMMHkV*5产MM心功恁也情义卜逐步怜MRJACfIARwUn1.觎体以寻用(PrtW!QH*住心率小飨»次/分,已使网加及融VB农体咖潸制的叁局<<Mft4A三-HKMM三J，由外刖所“容48首过旧叁，*S仙逑就建#。海叫“K*虑件W1.K删传川Mi1.tIaW油力IH般包：RnnaI收心力R用即m比0*八期的3岫第出(叁!1&*I”“左。室”分故V1.”为幅忡心!由公3，1为依*住*HfHNH.XHf*窗/ICNwiRMH.UiN*fT*伍KN体WU1.II9M*1.MIU*u虎及体M赫利原则上此类患者的处理与通常的慢性心衰患者一致，仍强调规范和优化的药物治疗，亦即"指南导向的药物治疗"（guide1.inedirectedmedica1.therapyfGDMT）,同时寻找并去除导致心衰的诱因，积极处理合并症；要监测体重，调整生活方式，限盐、限水、改善营养和饮食，休息为主和适当运动，必要时进行心理辅导治疗；慢性心衰无氧疗指征，无明显肺水肿的患者氧疗反而有害。（二）阻断肾素血管紧张素系统（reninangiotensinsystem,RAS）的药物包括ACEkARB和血管紧张素受体脑啡肽酹抑制剂（angiotensinreceptornepri1.ysininhibitor,ARNI）,此类药原本是慢性心衰治疗的基石，但在妊娠期禁用，主要是其胎儿毒性及致畸作用强，肾功能衰竭、羊水过少和胎儿死亡等并发症发生率高达48%和87%.胎儿娩出前，PPCM患者如有严重左心室功能不全和（或）失代偿心衰与淤血表现，及伴高血压，为了降低后负荷和改善心功能，可使用扩血管药物掰苯哒嗪（25mg,6小时一次）和硝酸异山梨酯（起始剂量20mg,1次/d）等药物，以替代阻断RAS药物。这两种药物虽然对心衰获益不如ACEI,但其安全性在先兆子痫患者中已有可靠证据。产后患者可使用ACEI,对于哺乳的建议选用卡托普利、依那普利和贝那普利，这几种药物在乳汁中仅极少量分泌，对胎儿无明显副作用。停止哺乳的可考虑早期使用ARNI.ACEI引起咳嗽且患者不能耐受时，可换用ARB。阻断RAS类药物使用过程中均应根据血压来滴定剂量，以逐渐达到目标剂量或酎受剂量，并监测血钾和肌酊水平.（三）B受体阻滞剂妊娠期及产后均可使用.优先使用选择性B1.受体阻滞剂美托洛尔，其分泌到乳汁中的剂量可忽略不计，哺乳期可安全使用.比索洛尔和卡维地洛因临床研究有限目前均不推荐。B受体阻滞剂应从小剂量开始，逐渐增加剂量以达目标剂量或耐受剂量.（四）醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂包括螺内酯，产后哺乳期可使用，常规剂量是20mg,1次/d.（五）利尿剂可以减轻心脏前负荷，消除液体潴留，改善肺部淤血和外周水肿.不过，利尿剂、尤其是使用伴利尿剂时要注意避免过度利尿.过度利尿会导致体液不足、外周灌注不佳和损害肾功能，妊娠期使用利尿剂则有导致胎盘缺血的风险.此外，PPCM患者使用利尿剂时还必须考虑到分娩合并出血及产妇出汗多等体液丢失的情况.因此，跟PPCM急性心衰一样，慢性稳定性的妊娠期患者使用利尿剂时也需权衡利弊，如有明显淤血表现，可以使用利尿剂以维持容量负荷的平衡.应用过程中应注意监测血钾、血钠、血肌酊和血压水平.在利尿剂使用的基础上，一旦患者病情平稳，即需启动规范和优化的药物治疗.（六）伊伐布雷定为窦房结If通道抑制剂，减慢窦性心率的同时不损害心脏功能、也不降低血压，可缓解心衰症状，并改善静息心率偏快的患者预后。PPCM产后呈窦性心律的患者,如在使用可耐受剂量受体阻滞剂后静息心率仍偏快（>75次/分），可使用伊伐布雷定；也可考虑更早期使用以尽早帮助控制心率，等病情稳定后再开始小剂量使用受体阻滞剂，逐渐滴定至目标剂量或耐受剂量。（七）浪隐停1.作用机制和临床效应：本药为多巴胺D2受体激动剂，能抑制垂体及组织中催乳素的释放，阻断氧化应激-组织蛋白酶D-16KDa催乳素的级联反应，达到抑制心肌损害和心肌重构的作用。有研究提示，溪隐亭治疗可改善包括1.VEF在内的左心室功能参数，并能预防再次妊娠时的PPCM复发，严重或急性PPCM患者在标准抗心衰治疗的基础上加用浪隐停有助于改善预后。2 .应用方法：决定使用浪隐停的患者必须停止哺乳，无并发症的PPCM患者演隐停2.5mg,1次/d,至少1周；严重心衰（1.VEF<25%）、出现右心室功能不全、入住ICU和（或）有心原性休克的患者，可延长溪隐停治疗，2.5mg,2次/d,持续2周，然后2.5mg,1次/d,持续6周（共计8周）。因浪隐停在抑制乳汁分泌的同时使血栓栓塞风险升高，因此使用演隐停时必须同时进行抗凝治疗（至少预防剂量的低分子肝素或普通肝素）。3 .局限性：目前澳隐停在PPCM的推荐级别为IIb,国际上的临床应用差别较大,美国很少使用，而德国和非欧盟参加"PPCM全球注册研究”的国家使用广泛。迄今尚无溪隐停治疗PPCM的大型RCT,而且实际上不可能有真正的安慰剂对照研究，因为不使用澳隐停的对照组患者仍然会泌乳，无法做到真正的盲法试验。（八）抗凝治疗1.应用的必要性：妊娠期及产后早期均处于高凝状态，使用演隐停则更增加患者的血栓栓塞风睑。因此，PPCM比任何其他心肌病的血栓栓塞风险都高。产后30天内动静脉血栓形成的发生率为7%（PPCM全球注册研究）血栓栓塞并发症如短暂脑缺血发作甚至可以是PPCM的首发临床表现.2 .适应证和用法多数专家建议所有的PPCM患者均需接受抗凝治疗,并至少维持至产后2个月或心功能恢复正常。对于1.VEF降低的PPCM患者，至少给予预防剂量的低分子肝索或口服抗凝药以预防周围动静脉血栓的形成，但对于1.VEF降低界值的判定，是30%（美国心脏学会指南），还是35%（ESC指南），稍有差异。对于影像学检有发现有心腔内血栓形成或临床有系统性血栓栓塞证据、以及有持续或阵发性房颤的患者，要给予治疗剂量的抗凝药物.3 .药物选择：低分子肝索或普通肝索不通过胎盘，可作为妊娠期抗凝的首选药物，产后则可常规使用华法林。新型口服抗凝药物因缺乏临床研究和实践资料，目前不建议在妊娠期和哺乳期使用.（九）合并心律失常的处理SCD是PPCM的常见死亡原因,在死亡患者中SCD可占38%.PPCM患者在最初36月内室性心律失常的发生率为12%,出现血流动力学不稳定时需行电复律治疗。抗心律失常药物应用时需考虑药物对胎儿的毒性，胺碘酮和决奈达隆在妊娠期和哺乳期均属禁忌.受体阻滞剂可用于妊娠期及产后，优先使用选择性B1.受体阻滞剂美托洛尔。腺若可用于终止阵发性室上性心动过速的发作.洋