中国心力衰竭基层诊疗与管理指南（2024年版）.docx

中国心力衰竭基层诊疗与管理指南（2024年版）心力衰竭（心衰）已成为我国重要的公共卫生问题，患病率逐年上升。在基层医疗卫生机构，受资源和专业知识所限，心衰的管理存在一定困难。为此，中华医学会、中华医学会杂志社、中华医学会全科医学分会、中华全科医师杂志编辑委员会等联合组织专家小组，结合最新的循证医学证据、国内外相关指南以及我国基层医疗卫生机构的实际情况，制订了中国心力衰竭基层诊疗与管理指南（2024年），以提高全科医师和心血管科医师的心衰诊疗与管理能力，确保医疗服务的均等化，优化资源利用。该指南已于2024年6月在中华全科医师杂志正式发布。为进一步提高实用性和可操作性，特制订中国心力衰竭基层诊疗与管理指南（实践版2024）o实践版简化了心衰的诊疗程序，强化了更适合基层的治疗方法，强调综合管理。本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式，具体如下：I类推荐，指已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗；II类推荐，指有用和/或有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗，其中I1.a类推荐指有关证据/观点倾向于有用和/或有效，应用这些操作或治疗是合理的，Hb类推荐指有关证据/观点尚不能被充分证明有用和/或有效，可考虑应用；HI类推荐，指已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。对证据级别的表达如下：A级，证据来自多项随机对照试验或随机对照试验的荟萃分析；B级，证据来自单项随机对照试验或多项大型非随机研究；C级，仅为专家共识和/或小型临床试验、回顾性研究或注册登记。一、概述（一）定义心衰是一种复杂的临床综合征，是由于多种原因导致的心脏结构和/或功能异常，使心脏在静息或运动时难以有效地收缩和/或充盈，导致心输出量下降或心腔内压力增高，引起相关症状（如呼吸困难、疲乏）和/或体征（如颈静脉压力升高、肺部啰音和外周水肿）。（二）分类及诊断标准1 .根据左心室射血分数（Ieftventricu1.arejectionfraction,1.VEF）分类：分为射血分数降低表1心衰的分类与定义"分类症状和/或体征1.VEF范围锵征HFrEE4iW40%HFimpEF有基线40%,再次测玳40%,H较选线增加为10%HFmrEFYj'41%49%心脏结构和/或功能异常：左心室肥厚、左心历扩大、左心室舒张功能异常h利钠肽水平升高CHFpEF有250%心脏结构和/或功能并常：左心室肥厚、左心疥扩大、左心室舒张功能异常b利钠肽水平升高C注:心衰心力衰竭，1.VEF左心室射血分数.HFrEF射血分数降低的心衰.HFimpEF射血分数改善的心衰.HEmrEE射血分数轻度降低的心衰.HFpEF射血分数保留的心衰以1.VEF为标准对心衰竭进行分类；*平均Ee'15（提示充盈压增加）、室间隔侧e'7CmA、侧壁e'10cm/s、三尖瓣反流速度2.8m/s、估测的肺动脉收缩压35nn1.1.g（1mmHg=O.133kPa）;'B型利钠肽35ng/1.和/或N末端B型利钠肽原125ng/1.;一无相关内容2 .根据发病时间和进展速度分类：分为慢性心衰和急性心衰。（三）发展阶段心衰的发生和进展可分为A（有心衰风险）、B（临床前心衰）、C（症状性心衰）、D（晚期心衰）4个阶段，详见表2。表2心衰发生发展的4个阶段阶段定义及.诊断标准A阶段彳j心衰风险的患者（如石高血压、冠心病、舫尿病、（有心衰风险）代谢综合征J1.EJIf-、心脏毒性药物使用史、携带心肌病致病基因或心肌病家族史）；无心衰症状和体征、无心脏结构异常和功能下降、无心肌牵拉或损伤标志物异常（利钠肽、肌钙蛋自）B阶段无心衰症状和体征的患者,但仃以下证据之一：（临床前心衰）心脏结构改变和/或功能下降：左心室或G心室收缩功能降低，心肌肥厚，心脏扩大，室壁运动异常.心脏海膜病心室充盈压升高：通过无创心脏影像学检杳（如多普勒超声心动图）或有创血流动力学测量得出有心衰危险因索和利钠肽水平升高或肌钙蛋白水平持续升高.需排除其他可导致上述标志物升高的情况（如ACS、慢性肾脏病、肺栓塞、心肌炎、心包炎等）C阶段当前或既往仃心衰症状和/或体征的器质性心脏（症状性心衰）病患者D阶段R常生活中存在明他心衰症状、经过优化药物治（晚期心衰）疗后病情可能短期稳定但仍需反复住院的心衰患者注：心衰心力衰竭,ACS急性冠状动脉综合征；“B型利钠肽35ng/1.和/或N末端B凛利钠肽原125ng/1.二、病因及诱因原发性心肌损害和异常是引起心衰最主要的病因，主要包括冠心病、扩张型心肌病和心脏瓣膜病。高血压、心房颤动、糖尿病及慢性肾脏病是心衰患者最常见的合并症。心衰可由感染、心律失常、肺栓塞等因素诱发。三、诊断及病情评估（一）诊断心衰的诊断应基于病史、体格检查和辅助检查。完整准确的病史采集和全面仔细的体格检查是心衰诊断的基础。1.症状和体征（1）主要症状：呼吸困难、运动耐量下降、夜间阵发呼吸困难、疲乏、踝部水肿等。（2）不典型症状：夜间咳嗽、纳差、抑郁、心悸、头晕等。（3）体征：特异性体征如颈静脉扩张、肝颈静脉回流征阳性、病理性第三心音（奔马律）、心尖搏动向左或左下移位、心界扩大等。非特异性体征包括体重增加、水肿、肺部湿啰音、心动过速等。2.常规检查(1)心电图：所有怀疑心衰的患者均应进行心电图检查(1,0。(2)胸部X线片：所有怀疑心衰的患者均应进行胸部X线片检查(1,0。(3)血及尿液分析：包括血常规，尿常规，血钠、钾，血尿素氮、肌肝或估算的肾小球滤过率(estimatedg1.omeru1.arfiItrationrate,eGFR),肝功能，血糖、糖化血红蛋白，血脂，促甲状腺激素(I,C),B型利钠肽(B-typenatriureticpeptide,BNP)/N末端B型利钠肽原(N-termina1.pro-B-typenatriureticpeptide,NT-proBNP)(I,A).(4)超声心动图：所有怀疑心衰的患者均应进行超声心动图检查(I,C)。(二)心功能分级纽约心脏协会(NewYorkHeartAssociation,NYHA)心功能分级按诱发心衰症状的活动程度将心功能分为4级，详见表3。心衰患者初次诊断及随访时应行6min步行试验，以评估患者活动耐量和心衰严重程度(I,C)。6min步行距离150m为重度心衰，150450m为中度心衰，450m为轻度心衰，6min步行跑离300m提示预后不良。表3纽约心脏协会（NYHA）心功能分级分级症状1级活动不受限,日常活动不引起明显的气促、疲乏或心悸H级活动轻度受限,休息时无症状，H常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸I1.1.级活动明显受限,休息时可无症状,轻于日常活动即引起明显的气促、疲乏、心悸IV级休息时也有症状.任何身体活动均会引起不适；无需静脉给药可在室内或床边活动者为IVa级.不能卜床并需静脉给药支持者为IVb级（三）诊断流程首先，根据病史（危险因素、症状）、体格检查、心电图、胸片判断有无心衰的可能性。然后，通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰，并进一步确定心衰的病因和诱因。最后，还需评估并发症、合并症、病情严重程度及预后。全面准确的诊断是心衰患者有效治疗的前提和基础。心衰的诊断流程见图U<*ftta*tttt.伸vaS.学11*F*mpqCQT1.1.KG*<n¼1.gVS3UW>翕/!C”.r“、y、“kN4*aw*.<srttf.ri».4H«i*M.ae»ff“心KM0*>MWR'<xMIR4rZ-*”,ftff.4'H*B注：心衰心力衰竭，BNPB型利钠肽，NT-»«ftM*ni<AMKtfw>>nN1.it«v*.三1.rtrt5W.F1IRWEFPrOBNPN末端B型利钠肽原，1.VEF左心室射血分数，HFrEF射血分数降低的心衰，HFmrEF射血分数轻度降低的心衰，HFpEF射血分数保留的心衰图1慢性心衰的诊断流程（四）鉴别诊断在诊断心衰时，需考虑症状相似的其他疾病，进行鉴别诊断，这些疾病也可能是心衰的病因或诱因，主要包括以下几类疾病。1 .肺部疾病：慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞、肺炎、支气管哮喘。2 .肾脏疾病：慢性肾脏病、肾功能衰竭可引起水肿和高血压。3 .肝脏疾病：肝硬化和门静脉高压症可引起腹水、下肢水肿。4 .贫血：严重贫血可引起心率快、呼吸困难。工甲状腺功能异常：甲状腺功能亢进可引起心悸，甲状腺功能减退可引起疲劳、体重增加。6 .肿瘤：某些肿瘤可能导致液体潴留。四、心衰的预防对于高危人群应定期进行心衰风险评估，并通过改善生活方式进行管理，心衰危险因素主要包括高血压、糖尿病、血脂异常等。糖尿病患者应考虑使用钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂(SodiUm-g1.Ucosecotransporter2inhibitor,SG1.T-2i)(I,A)o对于临床前心衰患者，应控制心衰危险因素、治疗器质性心脏病。对于无症状性左心室收缩功能障碍的患者，应使用血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)和受体阻滞剂预防心衰，不耐受者应使用血管紧张素II受体阻滞剂(angiotensinIIreceptorb1.ocker,ARB)(I,B)o五、慢性心衰的治疗（一）心衰的一般治疗心衰患者应保持健康的生活方式，限制钠摄入和液体摄入，低脂饮食，戒烟限酒，病情稳定时鼓励进行适度规律活动，失代偿期需卧床休息。应给予心衰患者心理支持，若存在抑郁、焦虑，应及时进行干预。心衰患者应接种肺炎、流感和新型冠状病毒感染（C0VTD-19）等的相关疫苗，以预防感染。（二）HFrEF的治疗1.药物治疗：HFrEF药物治疗的目标是改善临床症状、功能状态和生活质量，预防因心衰加重导致的住院以及降低死亡率。HFrEF患者药物治疗推荐意见见表4。HFrEF的治疗流程总结如图2。表4HFrEF患着药物治疗推荐药物批神就她推荐类别证据级别利尿耦在在液体潴间潦据的HFrEF患柠应使川利尿剂ICARMNYHA心功能D1.11级的HErEF世芥应使用ARN,除小有禁忌证或不能耐受.以降低心衰住院和死亡风险IAACEINYHA心功能U-IVatft-JHFrEF.,4:便川AeEI.以降低心或HK和先亡风险,除作有禁忌让成不能酎受IAB受体现滞制H“EF患杵应使用B受体阳滞利.以降低心衰住院和死亡风P.除整仃禁忌证或不使酎受IAMI1.A有症状的MFrEF患并应使用MRA.以降低心口住院和死亡风电除有禁忌讲或不能耐受1ASCgi仃疵状的HFrEF患并应使用SG1.T2i.以降低心意住院和心向管死亡风险,除IXf禁总证或不徒耐受IAARBNYHA心功能D-IV级的HFrEF患希.不检胡受ACEI或不能使用ARM时.应使用ARBIA堆江西孤对于近期发生过心点加步件的布景状的心衰患M<IEFv45%).可在CDMT君础上加用推在内呱.以鄙低心血忤死亡和心衰住院凤龄UaB伊伐布襦定时于1EFG5%.实件心律.已使用CDMTHB受体用滞招1.1.达列H标剂ht或必大耐受刑收.心率仍,70次Zmin的心衰患%.可使用伊伐布宙定.以降低心食住院和4血忏死亡的风冷IIUB宏性心行.心率AO次min.存在。受体阻滞剂禁忌if或不能耐受的HFrEF患界.可使用伊伐布雷定,以脩低心口住院和心mi管死亡风隆I1.aC地向外使用CDMT后.仍1摊有症状的HFrEF憋才.可使用地修奉.以降低心衰住靛风险UaB%:HKrEF射血分数降低的心强.AKNI，管紫云索及体脑哗肽陆抑M剂.ACE1.血管率张家的化法抑M剂.MHAk皮质激索受体拮抗剂,SG1.T-2i的倒断的协同转运敛白-2抑制剂,AKH01管家张#U受体阻滞剂.NYHA组妁心脏出会.心或心力安溺.1.VEF左心宰射机分数.CDMT指向指J的西物湎疗amiMCin<MMM(CXtt*1.BMA*M)WCtMIWa*6J0MMM=«<*'FC5注：心衰心力衰竭，ARNI血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，ACEI血管紧张素转换脚抑制剂，ARB血管紧张素II受体阻滞剂，1.VEF左心室射血分数，CRT心脏再同步化治疗，CRT-D心脏再同步化治疗除颤起搏器，ICD植入式心律转复除颤器；绿色框为I类推荐，黄色框为Ha类推荐图2射血分数降低的心衰的治疗流程(1)利尿剂：利尿剂可消除水钠潴留，有效缓解呼吸困难和水肿，改善运动耐量，降低心衰住院风险(I,C)O应根据患者液体潴留情况、血压和肾功能选择利尿剂和调整剂量。使用利尿剂过程中应监测尿量和体重。患者存在电解质失衡、低血压、肾功能恶化的风险，应进行适当监测。HFrEF患者常用口服利尿剂及其剂量见表5o*S1.11三a*AftIII1.IK利联W&蜘IW*A1U修科啾曷>-40m.¼1.1.I次30-1Wmf120-IftOmic布R伦圮O.SIm"HI次IyZ6*8iu410-20mr.HIA10-4011200E口吴。里同123-25mF.HI1.IC次2S-5OV100nv2.5n<.H25-5mSmfWWHWW511«<15I次17)M”10F20E5O11<<25mr1.HH200«(100n)200晔%!MJKCt体也植制73-19m.I1.I-IX(2)肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aIdosteronesystem,RAAS)抑制剂：RAAS抑制剂血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)/ACEI/ARB可有效改善HFrEF患者的心脏重构，降低其心血管死亡及因心衰住院的风险(I,A)o应根据患者的耐受性和症状选择适当的RAAS抑制剂，需逐渐增加剂量至目标剂量，并长期维持使用。使用过程中应监测患者的血压、肾功能、电解质等，必要时调整剂量。HFrEF患者常用RAAS抑制剂及其剂量见表6。表6HFrEF患者常用肾索-血管紧张索-醛固酮系统抑制剂及其剂量药物起始剂/目标剂的ARNi沙库巴曲缴沙坦25100mg,每日2次“200I呷每日2次ACEI卡托普利6.25mg,每日3次50mg,每日3次依那普利2.5mg,每I1.2次10mg,每日2次福辛普利5mg,每日1次2030mg.每H1次赖诺普利5mg.每日1次2030mg,每日1次培味普利2mg.每日1次48ng,每日1次击米普利1.25mg.每111次10mg,每口1次贝那普利2.5mg,每日1次1.()20mg,1次ARB坎地沙坦4mg,每日1次32mg.每HI次缄沙坦40mg每日1次160mg,每I1.2次氯沙坦2550mg,每H1次150mg.每日1次注：HFrEF射血分数降低的心力衰竭ARNI血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂.ACEI血管紧张素转化耐抑制剂，ARR血管紧张素【1受体阻滞剂标准起始剂后通常是5（）n唱、每日2次,对于血压较低的患者可以考虑使用更低的起始剂ht.对于可耐受中谪剂最ACEIARB（相当于依那普利#1Omg每日2次或缴沙坦言80mg每日2次）的患者可以使用更高的起始剂量（3）受体阻滞剂：稳定的HFrEF患者应使用受体阻滞剂以降低心衰住院和死亡风险，除非有禁忌证或不能耐受（I,A）。具有适应证的HFrEF患者，应尽早使用B受体阻滞剂，以小剂量起始，逐渐滴定至目标剂量或最大耐受剂量后长期维持使用。使用B受体阻滞剂期间，应监测心率和血压，患者出现心动过缓或低血压时应适当调整剂量。慢性HFrEF患者常用B受体阻滞剂及其剂量见表7。表7HFrEF患者常用受体阻滞剂及其剂H药物起始剂量H标剂量琥珀酸美托洛尔11.875-23.75mg,每日1次19()mg,每日1次比索洛尔1.25mg,每日1次10mg,每日1次卡维地洛3.125mg,每日2次25mg,每日2次酒石酸美托洛尔6.25mg,每日2次50mg,每日2次注：I1.ErEF射血分数降低的心力衰竭：为方便滴定，起始治疗考虑使用酒石酸美托洛尔,6.25mg每日2次,若可耐受,推荐改为琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛（4）盐皮质激素受体拮抗剂（minera1.ocorticoidreceptorantagonists,MR）：对于有症状的HFrEF患者推荐使用MRA,以降低心衰住院和死亡风险（I,A）。MRA起始剂量应谨慎，应逐步滴定至目标剂量，并定期监测血钾和肾功能。需注意肾功能恶化和高钾血症风险，应避免同时使用补钾剂。HFrEF患者常用MRA及其剂量见表8。表8HFrEF患者常用盐皮质激素受体拮抗剂及其剂状药物eGFR水平(ndrnin1.1.73nf?)起始剂量目标剂量螺内酯>5020mg,每日1次20-40mg,每日1次31-49IOmg,每日1次2040mg,每H1次30禁用禁用依普利酮>5025mg,每日】次50mg,每日1次31-49谨慎使用谨慎使用30禁用禁用注:eCFR估算的肾小球准过率(5)SG1.T-2i:有症状的HFrEF患者应使用SG1.T-2i,以降低心衰加重和心血管死亡风险(I,A)0达格列净、恩格列净的推荐剂量均为每日10mg,起始剂量可减半。使用期间需定期监测肾功能和血糖水平，注意泌尿生殖系统感染、容量状态、酮症酸中毒症状，必要时调整治疗方案。(6)新型可溶性鸟苔酸环化瓶(so1.ub1.eguany1.atecyc1.ase,sGC)刺激剂：对于近期心衰加重的1.VEF<45%的患者，可考虑使用维立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院风险(Ha,B)o起始剂量为2.5mg每日1次，与食物同服，每2周左右剂量加倍，最终滴定至10mg/d的目标剂量。不推荐与磷酸二酯酶-5抑制剂或长效硝酸盐同时服用，因可能增加低血压风险。妊娠期妇女、严重肾功能不全以及症状性低血压患者避免使用sGC刺激剂。(7)伊伐布雷定：对于已使用指南指导的药物治疗(guide1.ine-directedmedica1.therapy,GDMT),但心率仍270次min的窦性心律的HFrEF患者，当B受体阻滞剂达到推荐剂量或最大耐受剂量(I1.a,B)或不耐受时(Ha,O,可考虑使用伊伐布雷定，以降低心衰住院和心血管死亡风险。需根据心率调整伊伐布雷定的使用剂量，以使静思心率维持在5560次/min。(8)洋地黄类药物：对于已使用GDMT(包括利尿剂、ARNI/ACEI/ARB.受体阻滞剂、SG1.T-2i、MR)后仍有症状的HFrEF患者，可使用地高辛以增加心肌收缩力、减缓房室传导(I1.a,B)o推荐剂量为O.1250.25mgd,使用期间需监测血药浓度(维持在0.50.9ug1.)、肾功能和电解质。使用期间还需监测不良反应，包括心律失常、胃肠道症状和神经精神症状等。(9)中药：在HFrEFGDMT的基础上，根据患者意愿和具体情况，可考虑选择相应的中药制剂作为辅助治疗方法，如茜芮强心胶囊、甚参益气滴丸等。2.心脏植入型电子器械治疗：对于优化GDMT3"6个月后仍有症状，窦性心律，1.VEF35%,存在左束支传导阻滞，QRS时限2150ms的患者，推荐进行心脏再同步化治疗（cardiacresynchronizationtherapy,CRT）,以改善生活质量，降低心衰住院和死亡风险（I,A）。对于发生过血流动力学不稳定的室性心律失常患者，或者1.VEFW35%,NYHA心功能I1.HI级的HFrEF患者，推荐植入植入式心律转复除颤器（impIantabIecardioverterdefibri11.ator,ICD）,以预防心脏猝死（1,A）。基层医师需熟悉HFrEF患者的器械植入指征，对有介入指征者建议转至上级医院心血管专科进行评估、治疗，病情稳定后转回基层医疗机构继续随访、管理。（三）HFpEF的治疗诊断HFpEF时应排查心脏瓣膜病、肥厚型心肌病等特定病因，并进行针对性的治疗。应对HFPEF患者进行综合管理，包括基础疾病及合并症治疗，如冠心病、高血压等。应根据具体情况选择SG1.T-2i、利尿剂、ARNI/ARB、MRA等药物进行治疗。HFPEF患者药物治疗推荐意见详见表9,治疗流程见图3。表9HFPEF患者的药物治疗推荐药物推存意见推并证据类别级别SC1.T2iHFpEF患者应使用SG1.T-2i(达格列净、恩1A格列净),除非有禁忌证或不能耐受.以降低心力衰竭住院和心血管死亡风险利尿剂有液体潴留的HFPEF患杵,应使用利尿剂.IB以减轻症状ARN1.有症状的HFPEF患者使用ARN1.可能是有11I)B益的,或可降低心力衰竭住院风险ARB对后AKN1.适应证但ARNI不耐受或不可获I1.bB取的HH)EF患者，使用ARB可能是有益的,或可降低心力衰竭住院风险MRA有症状的HFPEF患者.使用MRA可能是有11bB益的,或可降低心力衰竭住院风险注：HFPEF射血分数保留的心力衰竭,SG1.T2i钠葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂,ABM血管紧张素受体脑啡肽的抑制剂,AKB血管紧张素11受体阻滞剂,MRA盐皮质激素受体拮抗剂步94trr5三w11雄?84”注：GDMT指南指导的药物治疗，SG1.T-2i钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂，ARNI血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，MRA盐皮质激素受体拮抗剂，ARB血管紧张素II受体阻滞剂，HFrEF射血分数降低的心力衰竭，HFmrEF射血分数轻度降低的心力衰竭，HFpEF射血分数保留的心力衰竭，1.VEF左心室射血分数；绿色为I类推荐，橙色为I1.b类推荐图3HFPEF的治疗流程六、急性心衰的诊断与治疗（一）定义、病因和诱因急性心衰是一种由多种病因引起的急性严重临床综合征，心衰的症状和体征迅速发生或急性加重，表现为呼吸困难和肺水肿，需立即进行医疗干预。新发急性心衰的常见病因包括急性心肌梗死、重症心肌炎和高血压危象等。慢性心衰急性失代偿可能由心肌缺血、心律失常、感染等诱发。早期识别和干预可有效改善急性心衰患者预后。（二）诊断和病情评估急性心衰的诊断主要基于病史、症状（如呼吸困难、心脏增大、肺部湿啰音、水肿等）和体征，同时需结合心电图、血氧饱和度、胸部X线片以及BNP/NT-proBNP等辅助检查结果。急性心衰的诊断流程见图4。图4急性心衰的诊断流程（三）治疗应迅速识别威胁生命的临床情况，并给予相关指南推荐的针对性治疗。应根据是否存在淤血和低灌注（将急性心衰分为4种类型，即“干暖”“干冷”“湿暖”“湿冷”），选择最优的治疗策略。对于有明显呼吸困难的患者，建议采用半卧位或端坐位。血氧饱和度90%时应立即进行吸氧治疗。需控制水钠摄入量，根据具体病情调整治疗方案。药物治疗包括利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物、洋地黄类药物和抗凝治疗等，需根据具体病情进行调整。对于低血压和组织灌注不足的患者，应立即进行循环支持，并采取紧急措施。对于病情严重的患者，可考虑机械通气、超滤、肾脏替代治疗及机械循环支持等。急性心衰治疗流程见图5。七、心衰常见病因及合并症的管理心衰患者常伴有多种合并症，其的识别与评估对于判断心衰预后至关重要。应基于合并症与心衰之间的相关性进行合理的转诊或遵循相应治疗指南，同时关注心衰的病因管理和合并症治疗。在此过程中，应注意药物相互作用及潜在不良反应。基层医师与专科医师之间应紧密合作，包括及时转诊、药物调整和对患者的教育。八、构建心衰中心一一全面管理与团队合作心衰管理的多学科团队包括心脏专科医师、全科医师、护士、药师、康复治疗师和营养师等。应根据患者病情制定个性化随访计划，建议在出院后2周随访1次，病情稳定后可延长至每厂2个月随访1次。随访内容包括症状、NYHA心功能分级、生理指标、药物治疗、器械治疗指征等。推荐患者规律进行有氧运动，并通过患者教育提高其治疗依从性和自我管理能力。心衰患者教育内容详见表10,随访管理建议详见表Ho表10心力衰退患者教育内容项目主要内容疾病相关知识理解心力衰竭的基本概念、常见病因,识别心衰症状，了解治疗原则限制钠摄入急性期钠摄入2g/d;NYHA心功能I11IV级的患者.钠摄入3g/d有助于控制淤血的症状和体征;稳定期按医咽调整,不主张将限制钠摄人扩大到轻度或稳定期心力衰竭患者限制水摄入病情严重的心力衰竭患者水摄入量限制在15（X）-2OOOm1.d.轻中度患者按需调整体币:和尿及监测每日同一时间监测体币:、记录尿g血压/心率管理定期测量,保持在推荐范围内营养与饮食均衡饮食,低脂饮食,按医则调整常规检测定期检测血脂、血糖、肾功能和电解质,确保血脂达标随访定期到医疗机构随访,按医嘱调整治疗方案家庭成员培训基础心肺复苏,识别病情加重的症状，帮助做好患者管理药物指导了解常用药物名称、作用、剂量、不良反应及注意事项,提高治疗依从性症状自我管理学会识别病情加重.知道何时求医,出现心力衰竭加垂症状和体征时疲乏加一、呼吸W难加重、活动耐量降低、静息心率增加15次/min、水肿（尤其下肢）再现或加重、体而增加（3d内突然增加23以上）.知道增加利尿剂剂量并及时就诊运动适度进行有轼运动（如步行）.避免剧烈运动;需在医生指导下制定个性化的运动计划;运动时应注意身体反应,感到不适时应立即停止心理支持维持良好心态,必要时进行心理咨询预防感染疫苗接种,提高个人卫牛.习惯.避免人群聚集ft:NYHA纽约心脏协会an<j*Wijnw<iimM0HNA拄拿*冬侑。状、YIU心IMtM次饰校累样伍擀方方上1WH.G*JiM次-S“次访*长AtAJH父KU"KH次仿AIM"M状及幼£,k、IWriGj7.f1.,“心而闻G1.NCtn.ttft(t6tJHffW一电“电.卜质.融物:栉。c.g情仪化.*南怆>1-C电用.RMxrtK.Q6C电用号“«（*帏1；翟htyf?GI>M6Mn.MiUWr<M.*IMM次访依累IHK度扁修的要南边甘渝"<Mif<偌虐悌住*储香0泉万中.RH假心用友，或就"HUiiV1.AAX次论咬裁粼禽要彳业AS，。我管力廉力”朽物前17俄从代In人式（黄律除»：无氏内容九、转诊赛议心衰患者出现下列情况需转至上级医院，诊断明确、治疗方案确定、症状控制良好、病情稳定后可转回基层医疗卫生机构进行随访与管理。（一）紧急转诊1 .急性肺水肿的症状：包括突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，咳嗽并咳粉红色泡沫痰，心率100次min,心尖部可闻及奔马律，双肺满布湿啰音和哮鸣音等。2 .心原性休克的表现：在血容量充足的情况下出现低血压，伴有组织低灌注的表现，如少尿甚至无尿、皮肤苍白和发络、四肢湿冷、意识障碍等。出现上述情况，在紧急救护的同时应立即与上级医院联系转诊。在转诊前及过程中应密切关注患者生命体征，监测血氧饱和度、血压、心率、呼吸及心电，给予基本治疗和生命支持。（二）普通转诊社区初诊或怀疑心衰者，应转上级医院进一步完善检查、明确病因和制定治疗方案。慢性稳定性心衰病情加重，经规范治疗不能缓解，出现以下情况之一者应转至上级医院：心衰症状、体征加重。BNP/NT-PrOBNP明显升高。原有心脏疾病加重。较为严重的临床情况，如肺部感染、电解质紊乱、心律失常、肾功能恶化、血栓栓塞、重度贫血等。出现难治性终末期心衰相关表现者。出现严重药物不良反应者。需进一步行冠状动脉造影、冠状动脉血运重建术、外科手术及心脏机械辅助等有创治疗者。需注意，诊断明确、病情稳定的心衰患者每半年应由专科医师进行1次全面的评估，对治疗方案进行评估和优化。