中国破裂颅内动脉瘤临床管理指南（2024版）.docx

中国破裂颅内动脉瘤临床管理指南(2024版)颅内动脉瘤是一种动脉壁异常膨出所形成的突起，普遍存在于全球成年人群中。据统计，全球范围内，50岁左右的人群中约有3%的患病率，在中国，3575岁人群的未破裂颅内动脉瘤患病率约为7%。颅内动脉瘤破裂是导致蛛网膜下腔出血的主要原因，其全球发病率为(22)/10万，不同地区差异显著。特别是在日本和芬兰，颅内动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血尤为常见，且多发生在5565岁的人群中，分别高达28/10万人年和16.6/10万人年。尽管不同地区的死亡率有所下降，但大多数患者仍遗留有明显的神经功能障碍，这给家庭和社会造成了沉重的负担，严重影响了患者的生活质量。随着影像学技术的进步和人口老龄化趋势，颅内动脉瘤的检出率逐渐提高。大多数颅内动脉瘤是偶然发现的，且表现形式多样。颅内动脉瘤的年破裂风险通常低于1%,但一旦发生破裂，其致死率和致残率极高。因此，颅内动脉瘤是一个严重影响全球人类健康的重大卫生问题。欧洲卒中协会和美国卒中协会针对动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysma1.subarachnoidhemorrhage,aSH）陆续发布了临床管理指南。中国也不例外，中华医学会神经病学分会和中国医师协会神经介入专业委员会分别制订了中国蛛网膜下腔出血诊治指南（2015、2019版）和中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南2021。随着新研究和证据的不断涌现，2023年的指南由中华医学会神经外科学分会和中国卒中学会脑血管病外科分会根据最新的指南制订要求更新，旨在为临床实践提供基于循证的实用建议。本指南通过检索文献证据，撰写推荐意见及展望未来方向这三部分对aSAII的自然史及临床热点问题展开详细讨论。部分内容强调了我国在该领域的研究不足和未来研究方向，以使指南更加简洁、实用。此举旨在进一步规范化疾病的诊疗过程，提升医疗服务质量。中国破裂颅内动脉瘤临床管理指南（2024版）在内容上，全面涵盖了aSAH的流行病学与人群筛查、临床影像诊断、预后评价、治疗策略及选择、麻醉管理、围手术期护理和特殊人群aSAH管理建议。该指南主要面向颅内动脉瘤相关专业的工作人员，适用于神经外科、神经内科、急诊科、重症医学、影像科等专业人员，为他们提供可参考的指导规范。一、指南制订方法学（略）二、aSAH的自然史和结局推荐意见1：对于aSAH患者，建议使用已验证的临床量表，例如HUnt-HeSS分级或世界神经外科学会联合会（WFNS）分级，以准确评估初始病情严重度并预测其预后。（1级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见2：对于病情严重（高分级）的aSAH患者，在与家属详细交代预后后，可以考虑采用治疗动脉瘤的手段以期改善患者的预后。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见3：对于高龄的aSAH患者，在与家属详细交代预后后，可以考虑实施动脉瘤治疗以提升生存率和改善预后。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见4：对于aSAH患者，若在治疗之后生命体征仍不稳定，且存在不可逆神经损伤的明确证据，可以认为针对动脉瘤治疗是无效的。（3级推荐，无益，B-NR级证据，OP）（一）证据概述aSAH的病死率高达50%,总体预后差。Hunt-Hess分级或WFNS分级可准确评估初始病情严重程度并预测其预后。再出血是影响aSAH预后的一个关键因素，研究发现约13.6%的患者会发生再出血。在治疗策略上，aSAH的治疗可分为超早期、早期和晚期治疗三种方式，其中早期治疗能显著提高患者的良好预后率。病情严重（高分级）或高龄的aSAH患者，在与家属详细交代预后后，可以考虑采用治疗动脉瘤的手段以期改善患者的预后。对于aSAH患者，若生命体征不稳定，经治疗之后仍无明显好转，且存在不可逆神经损伤的明确证据，可以认为针对动脉瘤治疗是无效的。尽管大约有2/3的存活患者能恢复独立生活，但许多患者在出院后仍面临长期的认知功能障碍问题，包括记忆力下降、语言问题和精神情绪障碍。这些发现提示，在临床治疗中应更加重视这部分患者的长期护理、认知评估康复。（二）未来研究方向在aSAH的研究中，多项临床指标如体质指数、高血压、高血糖及肌钙蛋白水平等与治疗结果密切相关，但其对预后和治疗效果的确切影响尚需进一步研究以明确。同时，新型生物标志物的探索，包括影像学、血清和脑脊液分析，结合蛋白组学和基因组学技术，是当前的研究热点。这些生物标志物的综合应用对于精确预测病情进展和指导治疗具有极大的潜力。此外，对于早期不可逆脑损伤的定义和评估，包括损伤的时间进程和严重性，目前还存在不确定性，需要更多的研究来阐明这些因素对aSAH治疗和预后的具体影响。三、aSAH的临床表现与诊断推荐意见5：对于突发剧烈头痛患者，建议及时进行诊断性检查和评估，以诊断/排除aSAH。（1级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见6：对于突发剧烈头痛患者，若症状持续时间26h或出现新发神经功能障碍，应当进行头部CT平扫检查，如果aSAH阴性，则进行腰椎穿刺以诊断/排除aSAH。（1级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见7：对于突发剧烈头痛患者，若症状持续时间6h且没有新发神经功能缺损，可以完善头部CT平扫，并由影像科医师或神经外科专科医师判读后诊断/排除aSAH。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见8：对于没有新发神经功能障碍的突发剧烈头痛患者，可使用渥太华aSAH规则鉴别高风险aSAH患者。（2b级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见9：CT血管造影（CTA）具有良好的灵敏度和特异度，可作为aSAH辅助检查的首选，但其对直径3mm的颅内动脉瘤及其周围血管灵敏度不高，易漏诊。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见10:数字减影血管造影（DSA）是诊断aSAH的“金标准”，且对最大直径3mm的微小动脉瘤及其周围小血管的显影有更高的灵敏度，故对于CTA检查未明确aSAH病因的患者，推荐进行DSA检查。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见11:对于确诊为动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血患者，DSA可作为确定动脉瘤干预的最佳策略。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）（一）证据概述面对一个突发剧烈头痛的患者时，医师首先应考虑是否为aSAH的可能性。aSAH常伴有恶心、呕吐、畏光或颈强直等症状。而在出血发生前数天至数周，逐渐加重的前驱性头痛是不容忽视的预警信号。对于没有新发神经功能障碍的突发剧烈头痛患者，可使用渥太华aSH规则鉴别高风险aSAH患者。渥太华aSH规则诊断的具体流程图如图1所示。注：CT为计算机断层扫描；SAH为蛛网膜下腔出血；CTA为计算机断层扫描血管造影；DSA为数字减影血管造影；CSF为脑脊液图1渥太华动脉瘤性蛛网膜下腔出血规则诊断流程图对于所有疑似aSAH的患者，早期进行CT平扫至关重要，尤其是在症状发作后6h内。头颅CT可以提供关于出血量和分布的直接证据，有助于初步定位潜在的破裂动脉瘤。当初始CT扫描结果不明确或无法排除aSAH时，CTA作为第二线诊断工具，可以提供动脉瘤大小和形态的详细信息。CTA的优势在于速度快、广泛应用，且对大动脉瘤的检出率高。然而，对于3mm的动脉瘤的灵敏度较低。同时建议在行CTA检查时可以同时进行CT灌注检查（CTP）,有利于判断早期脑缺血状态及预测预后。如果CTA结果不确定或患者有更高风险的临床表现，则应考虑DSA。DSA是评估脑血管解剖结构的金标准，可用于确定动脉瘤干预的最佳策略，尤其是在评估小动脉瘤和复杂血管结构时，其灵敏度和特异度均优于CTAo在CT未能确诊aSAH的情况下，腰椎穿剌是确诊aSAH的重要辅助检查之一。通过检测脑脊液中是否有血液或含铁血黄素以明确有无aSAHo医师应根据患者的临床表现、病史以及初始检查结果来制定个体化的诊断流程。非典型表现如主要以颈痛、晕厥、獗痫发作或新发局部神经功能缺失的患者，即使CT未见aSAH,也应进一步进行CTA、DSA或腰椎穿刺等检查。在确定诊断策略时，应考虑每种诊断工具的可获得性、灵敏度、特异度以及患者的整体状况。综合运用这些诊断工具和策略，可以帮助医师迅速、准确地诊断aSAH,确保患者得到及时有效的治疗。(一)未来研究方向CTP可以判断早期脑损伤以及脑缺血程度，为早期脑损伤治疗以及预测预后提供评估工具，建议对于aSAH患者早期进行多模态CT检查(包括平扫CT+CT+CTP)oMR1.在aSAH的检测中的重要性逐渐增大，需要对现有及新兴MR1.序列的诊断准确性进行深入研究，低磁场可移动核磁在aSAH中的应用价值值得期待。同时，探索如双能量CT(DECT)和单光子计数CT(SPCCT)等新兴成像技术，为aSAH及其相关动脉瘤的检测提供新的可能性，预示着成像技术在提高诊断精度和疾病理解方面的重大进步。四、aSAH的术前管理推荐意见12：应让患者卧床休息，保持大便通畅，监测出入量。（1级推荐，C-EO级证据，OP）推荐意见13：对于剧烈头痛躁动患者应予以镇痛4真静治疗。（1级推荐，OEO级证据，OP）推荐意见14：应使用统一量表评估患者病情严重程度，若患者病情复杂或首诊医院不具备处理条件时，应尽快转运至上级医院。（1级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见15：对于格拉斯哥昏迷（GCS）评分<9分、HUnt-Hess分级N级和V级、癫痫持续状态、PC02>60mmHg（1nm1.1.g=,133kPa）、呼吸频率>40次/min、急性左心衰伴肺水肿的患者应行气管插管，保持呼吸道通畅。（1级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见16：注意监测血压，应根据患者既往血压水平和病情制定个体化降压方案。（1级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见17：对GCS评分<9分、HUnt-HeSSIV-V级、In级合并脑积水的患者应进行颅内压监测，颅内压应维持在20mmHg。（1级推荐，B-NR级证据,OP）推荐意见18：建议结合多项指标进行血容量评估，其中最简单可靠的指标是出入量和患者的体征表现。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见19：监测患者血红蛋白、电解质、血糖及体温，确保这些指标控制在正常范围之内是合理的；对于危重患者建议行心电监护及监测肌钙蛋白、脑利钠肽等指标。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）（一）证据概述术前对于aSHA的管理，常规处置措施包括让患者卧床休息，避免外界刺激，并保持大便通畅。对于频繁呕吐的患者，适量给予止吐药物以缓解症状。此外，为了降低由于颅内压增高而导致的头痛和血压升高，需要进行镇痛治疗，首选药物为对乙酰氨基酚。对于情绪躁动的患者，适当使用镇静治疗，并保持气道畅通。病情评估和转运是治疗的关键环节。应使用GCS和Hunt-Hess分级来评估病情的严重程度。复杂病例需转运至有丰富经验的中心进行治疗。对于GCSC9分、HUnt-Hess分级IV级和V级、癫痫持续状态、PC02超过60mmHg、呼吸频率超过40次min、急性左心衰竭伴肺水肿，建议进行气管插管。出血后监测是治疗中不可或缺的一部分。这包括监测基本生命体征、瞳孔变化和GCS评分的动态变化。对于GCS评分9分、HUnt-HeSS评分IV-V级的患者，特别需要进行颅内压监测。急诊入院时血红蛋白浓度升高是aSH患者90d预后不良的独立危险因素。此外，还应监测血容量以避免过高或过低、血红蛋白水平（考虑到输血可能增加并发症风险）、电解质平衡（特别是血钠水平）、心脏功能（包括心肌缺血和心律失常）、血糖水平（避免高血糖和低血糖）以及体温（尤其对于实施亚低温治疗的患者）。对于危重患者建议行心电监护及监测肌钙蛋白、脑利钠肽等指标。早期脑损伤（EB1.）的识别和管理至关重要，EBI与氧化应激密切相关，基于EB1.指标建立的“TAPS”模型用于预测90d结局。医师需监测病理生理学变化，包括脑缺血、脑水肿和炎症反应，以便及时进行适当的治疗。（二）未来研究方向目前对于aSAH患者的容量评估方式以及目标容量范围仍缺乏明确的标准。炎症反应在EB1.的发生发展中起着重要作用，对于抗炎类药物，例如糖皮质激素的使用对于EBI治疗的安全性和有效性缺乏相应的研究。五、预防aSAH后再出血的医学措施推荐意见20：为了预防aSAH患者再出血，应保持安静，尽量避免有创检查。（2a级推荐，C-EO级证据，OP）推荐意见21：为了侦防再出血，应进行适当的镇痛和镇静。（2a级推荐，C-Eo级证据，OP）推荐意见22：对于未行手术治疗的aSAH患者，建议定期监测血压并使用短效药物控制血压，避免严重的低血压、高血压和血压变异性。（1级推荐，C-Eo级证据，OP）推荐意见23：轻/中度的高血压患者收缩压控制在16OnImHg以下是合理的。（2a级推荐，B-NR,OP）推荐意见24：目前不推荐通过药物减少再出血而改善预后。（3级推荐，无益，A级证据，OP）推荐意见25：抗纤维蛋白溶解药物（如氨甲环酸或氨基己酸）不能提高患者的总体预后。（3级推荐，无益，B-NR级证据，OP）推荐意见26：出血后可考虑短时间（72h）使用抗纤维蛋白溶解药物以降低早期再出血的发生概率，对于应用抗纤维蛋白溶解药物的患者建议进行深静脉血栓监测，以避免血栓事件的发生。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见27：在接受抗凝药物治疗的aSAH患者中，应使用适当的逆转药物进行紧急抗凝逆转，以防止再出血。（1级推荐，C-EO级证据，OP）推荐意见28：可以考虑将醋酸去氮加压素（DDAVP）作为aSAH患者紧急药物止血的一线治疗。（2b级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见29：除特殊临床情况下，目前尚无证据支持aSAH患者需要使用重组凝血因子Vna预防再出血。（3级推荐，无益，C-EO级证据，OP）（一）证据概述为了防止aSAH后的再出血，应维持一个安静且低刺激的环境，同时避免进行有创的检查和操作。这有助于减少患者的压力和焦虑，从而降低再出血的风险。镇痛和镇静治疗同样重要。适当的镇痛和镇静可以有效减少疼痛和焦虑，稳定血压，进而预防再出血。针对高血压的aSAH患者，应缓慢降低血压，同时注意防止血压降低过快而导致脑组织灌注不足。降压目标的确定需要根据患者的具体病史来综合评估，以避免血压的波动。合并轻/中度高血压的患者收缩压可控制在160mmHg以下。药物治疗方面，aSH后再出血的风险与动脉瘤内微环境中凝血和纤维蛋白溶解的平衡密切相关。药物治疗可降低再出血风险，但目前不推荐为了改善预后而使用药物降低再出血风险。对于高风险患者，短时间（72h）使用抗纤维蛋白溶解药物（如氨甲环酸或氨基己酸）可减少早期再出血的发生风险，同时不提高迟发性脑缺血的发生率，长时间（272h）应用则可能增加血栓栓塞事件的发生（包括动脉血栓事件和深静脉血血栓），准确的药物应用时间及药物剂量目前尚无统一标准。然而，需要注意的是，这种治疗对总体预后并无显著益处。对于伴有心肌梗死、肺栓塞、凝血功能障碍及深静脉血栓的aSAH患者则不建议使用抗纤溶治疗。对于使用抗凝药物的aSAH患者，进行紧急抗凝逆转能够降低再出血的风险。同时，DDAVP作为止血剂的使用，可以逆转由药物引起的血小板功能障碍，降低再出血的风险，从而改善神经功能预后。关于重组凝血因子V1.1.a的使用，虽然理论上可预防再出血，但目前尚无充分证据支持其在临床上的使用。一些研究表明，虽然使用后未发生再出血，但存在血栓形成的风险，因此应在仔细权衡利弊后进行。（二）未来研究方向目前从出现症状到动脉瘤闭塞期间，缺乏最佳的血压管理方案。今后研究应进一步明确收缩压、平均动脉压，减少血压变异的最佳范围。同时，目前对服用抗血小板药物患者的围手术期管理尚不明确。今后研究需要进一步明确紧急血小板功能改善的方案和意义。此外，DDAVP是否能用于aSAH再出血的预防以及其安全性仍需要进一步临床试验证明。六、破裂脑动脉瘤的手术治疗及血管内治疗方法推荐意见30：aSAH患者应在出现症状后尽早进行手术闭塞破裂的动脉瘤，最好在发病24h进行，以改善预后。（1级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见31：对于HUnt-Hess分级W-V级或WFNS分级NV级的患者，经重症监护治疗后，如果病情分级好转，建议尽快进行外科干预。（2a级推荐，C-EO级证据，OP）推荐意见32：对于病情危急，如发生脑疝、颅内巨大血肿的患者，即使尚未行DSA确诊，也可在排除相关手术禁忌后，行急诊开颅探查，根据术中情况及CTA结果决定是否行去骨耨减压术、动脉瘤夹闭术等。（1级推荐，C-EO级证据，OP）推荐意见33：对于aSAH患者，初次治疗应完全闭塞破裂动脉瘤，以减少再出血和再治疗的风险。（1级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见34：对于急性期无法通过夹闭或单纯弹簧圈栓塞完全闭塞破裂动脉瘤的aSAH患者，部分闭塞破裂部位以防止再出血，待患者病情平稳后再行治疗是合理的。（2a级推荐，C-EO级证据，OP）推荐意见35：对于病情低分级（HUnt-HeSS分级III1.级或WFNS分级II11级）前循环破裂动脉瘤（RIA）的患者，行外科夹闭与介入栓塞治疗均有益于患者（1级推荐，A级证据，0P）,具体治疗方式的选择需综合考虑。（I级推荐，C-EO级证据，OP）推荐意见36：对重症、老年、椎-基底动脉的破裂颅内动脉瘤患者，倾向于首选介入栓塞治疗。（1级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见37：对于合并有明显占位效应的破裂颅内动脉瘤所致血肿（出血量50m1.）,尤其是RIA患者，推荐行开颅手术治疗。（1级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见38：对于年轻、宽颈动脉瘤、动脉瘤体发出分支血管、大脑中动脉分叉部位动脉瘤患者，可首选开颅夹闭，若患者存在合并血肿可同期开颅清除血肿。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见39：若条件允许，对于复杂动脉瘤患者或后循环动脉瘤破裂合并血肿患者可考虑复合手术治疗。（2a级推荐，CTD级证据，CP）推荐意见40：对于因宽颈动脉瘤破裂而无法进行手术夹闭或单纯弹簧圈栓塞的aSAH患者，支架辅助栓塞或血流导向装置治疗可以降低再出血的风险。（2a级推荐，O1.D级证据,0P）推荐意见41：对于血泡样动脉瘤破裂引起的aSAH患者，相较于弹簧圈栓塞或动脉瘤夹闭术，使用血流导向装置可能是一个有效的治疗方案。（2a级推荐，C-1.D级证据,CP）推荐意见42：对于囊状动脉瘤破裂引起的aSAH患者，可进行单纯弹簧圈栓塞或开颅夹闭，不建议支架或血流导向装置。（3级推荐，无益，B-NR级证据，OP）（一）证据概述1 .处理时机：对于aSAH应尽量及时处理，最佳时间为发病后24h时内，早期手术有助于改善患者预后。目前破裂颅内动脉瘤的外科治疗主要包括开颅手术治疗、血管内治疗及复合手术三种方式。研究显示，相较于中期（410d）或晚期（114d）手术，患者在出血发生后的最初03d内接受手术，其病死率和功能障碍程度较低。这表明在出血后尽快进行手术可能会带来更好的治疗效果。有研究显示，与发病后超过24h相比，24h内进行治疗的效果更佳。然而，目前的研究尚未证明在2472h之间进行治疗与24h内治疗之间患者受益存在显著差异。对于不同临床分级的治疗接议有所不同。例如，对于Hunt-Hess分级IV级的患者，当无明确的手术治疗指征时，应暂时进行保守治疗，待症状缓解病情稳定后再考虑手术干预。而对于HUnt-Hess分级V级的患者，则建议进行密切的生命体征监测和保守观察，手术对此类患者的获益较低。在紧急情况下急诊手术可能是必要的（比如出现脑疝或颅内巨大血肿时）。即使未进行DSA确诊，在排除手术禁忌后，也可以考虑进行急诊开颅探查。具体手术方法可以根据术中探查结果或CT、CTA的结果来确定。2 .外科治疗的目的及方式：aSAH的外科治疗目的是使破裂的颅内动脉瘤完全闭塞。破裂动脉瘤若未完全闭塞，再出血和再治疗的风险会显著增加。因此，治疗的目标是在条件允许的情况下实现完全闭塞。但对于多学科讨论后仍认为无法在急性期达到完全闭塞的患者，可考虑一期闭塞动脉瘤的破裂部位，以减少早期再出血的风险。在3个月内依据患者的功能状况和恢复情况，再行二期完全闭塞处理。aSH外科治疗方式的选择应由具备介入治疗和开颅治疗能力的外科医师或团队进行综合评估。从治疗效果分析来看，既往的荟萃分析表明，相比于接受开颅夹闭的患者，接受介入栓塞治疗的患者术后一年内实现功能独立的可能性更高，但在长期功能预后上差异并不显著。国际颅内动脉瘤治疗试验(ISAT)和脑动脉瘤治疗随机试验(BRAT)的研究结果也表明，介入栓塞术和开颅夹闭术在病死率和功能预后上的差异不大。既往的经验显示，对于颈内动脉和后交通动脉动脉瘤患者，介入栓塞术效果更好，而对于破裂的大脑中动脉动脉瘤患者则夹闭术效果更佳。3 .特殊情况处理：在治疗年龄超过70岁的老年患者时，尽管相关数据支持不足，但介入栓塞术通常是首选治疗方法。然而国际蛛网膜下腔出血治疗研究(ISAT)显示，介入栓塞术不能使70岁以上的患者显著获益；对于65岁及以上的患者，治疗效果则取决于动脉瘤的位置。对于年轻、宽颈动脉瘤、动脉瘤体发出分支血管、大脑中动脉分叉部位动脉瘤患者，可首选开颅夹闭，若患者存在合并血肿可同期开颅清除血肿。在aSAH伴有脑内大体积出血患者的治疗中，急诊开颅手术被视为一种可行的干预方法。根据一项小型随机对照试验的结果，急诊血肿清除术和动脉瘤夹闭术能显著降低病死率并改善功能预后。此外，由于开颅夹闭术患者复发率和破裂风险较低，通常被认为更适合年轻患者（年龄50岁）。对于复杂动脉瘤的治疗，可能需要采用复合手术策略。在开颅夹闭术中，造影可以及时反映夹闭情况和穿支血管的通畅性。对于严重钙化的瘤颈，可能需要结合介入治疗。在进行载流动脉闭塞联合血运重建治疗时，球囊闭塞试验和详细造影评估对确保治疗安全和效果至关重要。4 .手术材料选择：支架辅助弹簧圈栓塞和血流导向装置相较于单纯弹簧圈栓塞（包括球囊辅助技术）或动脉瘤夹闭术，有较高的并发症和再出血风险。但在其他动脉瘤治疗方案不可行的情况下，它们可以有效栓塞动脉瘤以减少动脉瘤再次破裂出血风险。血泡样动脉瘤是由动脉壁缺陷引起的假性动脉瘤，具有高破裂风险和高病死率。此类病变不适合传统的弹簧圈栓塞或动脉瘤夹闭术，而是需要更复杂的包裹或搭桥策略。小型回顾性荟萃分析表明，使用血流导向装置治疗血泡样动脉瘤可以降低并发症发生率和病死率。在aSAH急性期，应避免使用支架或血流导向装置。支架辅助弹簧圈栓塞和血流导向装置的血栓形成风险高于单纯弹簧圈栓塞，因此术前术后均需要双重抗血小板治疗，而双重抗血小板治疗与较高的出血性并发症风险相关。（二）未来研究方向尽管大量数据支持早期治疗动脉瘤以改善患者预后，但关于超早期治疗的具体时间窗定义尚不统一，今后的研究应关注这一点。对于高级别aSAH患者，实践中倾向于采用弹簧圈栓塞治疗，但由于缺乏可靠的数据比较其与血管夹闭手术的效果，目前还没有明确的基于循证医学的治疗指导建议。同时，新型血流导向技术如瘤内血流导向装置减少了对抗血小板药物的依赖和并发症的风险，并显示对再出血有一定的保护作用，其可接受的结局支持了这些技术的应用，但是关于这些封堵器治疗破裂动脉瘤的比较数据和长期效果仍需进一步研究以提供明确的治疗指导。七、aSAH患者的术中麻醉管理推荐意见43：对于aSAH患者，术中使用甘露醇或高渗盐水可有效降低颅内压和脑水肿。（2a级推荐，B-R级证据，OP）推荐意见44：对于aSAH患者，麻醉目标应包括尽量减少术后疼痛、恶心和呕吐。（2a级推荐，B-NR级证据，CP）推荐意见45：在aSAH患者中，动脉瘤术中预防高血糖和低血糖是合理的，可改善转归。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见46：对于aSAH合并破裂动脉瘤的患者，术中频繁监测和控制血压是合理的，以防止缺血和再破裂。（2a级推荐，J1.D级证据，OP）推荐意见47：对于aSAH患者，术中神经监测可合理指导麻醉和手术管理。（2b级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见48：对于aSAH和术中突发的动脉瘤破裂的患者，术中可使用腺昔诱导心脏短暂停搏，从而辅助动脉瘤的暴露和夹闭。（2b级推荐，C-1.D级证据，OP）推荐意见49：在低WFNS评分的aSAH患者中，动脉瘤手术中常规使用亚低温并不能改善患者远期预后。（3级推荐，无益，B-R级证据，OP）（一）证据概述1 .术中麻醉管理：在aSAH的手术治疗中，术中麻醉管理是关键的一环。这包括高渗类药物的使用、术前血糖控制、术中容量状态和血压的监控、神经监测、腺昔诱导的心脏骤停以及亚低温治疗、术后恶心和呕吐的管理的应用。甘露醇和高渗盐水等高渗类药物，通常被用于处理脑肿胀和颅内压升高。然而，这些药物也有潜在的不良反应：甘露醇可能导致低血容量和低血压，而高渗盐水可能引起血压升高。术前血糖控制对于aSAH患者至关重要。术前血糖控制不良的患者面临着较高的不良预后风险。此外，有研究显示术中高血糖与术后认知和神经功能的下降相关。2 .血压管理：对于血压的管理，术中需要频繁的血压监测和严格的血压控制，以防止脑缺血和动脉瘤再次破裂。如需快速降压时，腺音诱导的心脏躲停可用于开颅手术中快速降低血压。尽管其具有快速起效和抵消的特性，但对于部分患者存在禁忌。此外，还应需要注意围手术期的容量状态，低容量状态可能诱发迟发性脑缺血（de1.ayedcerebra1.ischemia,DCD,而高容量状态可能带来不良影响。一项回顾性观察研究，分析了aSAH患者术中低血压与术后发生主要心脏不良事件(majoradversecardiovascu1.arevents,MACE)之间的关系。该项研究发现平均动脉压(meanarteria1.pressure,MAP)在8565mmHg范围内，随着MAP降低，心血管风险几乎呈线性增加,在校正年龄270岁、女性、改良FiSher分级34级、心血管疾病史、术前心肌梅升高因素后，发现MACE与MP<75mmHg(曲线下面积、持续时间和时间加权平均值)显著相关。3 .术中神经监测：如使用脑电图、体感诱发电位和运动诱发电位，虽然缺乏前瞻性研究，但日益增多的证据支持其使用，以提高手术安全性。术中亚低温治疗的应用则是一个有争议的话题。虽然有研究提示术中亚低温治疗可能有益，但一项随机对照试验发现，术中亚低温治疗与维持正常体温的患者在神经功能预后方面无显著差异。因此，需要更多的研究来评估其有效性，同时复温策略也尚不明确。4 .麻醉术后并发症：研究数据显示，开颅手术后22%70%的患者会出现恶心和呕吐。为了管理这些症状，推荐使用多模式药物治疗方案，包括血清素拮抗剂和类固醇。此外，使用丙泊酚、减少麻醉药物量和维持良好的血容量状态也有助于预防术后恶心和呕吐。（二）未来研究方向目前缺乏aSAH患者的最佳术中麻醉管理策略，对于aSAH患者在手术过程中的最佳容量状态、血糖和电解质管理策略尚缺乏充分的研究支持。此外，关于麻醉药物预防脑血管痉挛（cerebrovascu1.arspasm,CVS）和DC1.的效果，以及氯胺酮对DCI相关脑梗死的影响和B-肾上腺素受体阻滞剂对术后病死率的影响等方面，目前都缺乏充分的试验数据和长期影响的研究。八、aSAH的相关并发症的管理推荐意见50：对于机械通气时间24h的aSAH患者，建议实行标准化的重症监护病房（ICU）组合式护理以缩短机械通气及医院获得性肺炎的持续时间。（1级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见51：对于发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及危及生命的低氧血症的aSAH患者，在颅内压监测下行俯卧位和肺泡复张等抢救措施以改善患者氧合是合理的。（2b级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见52：对于aSAH患者，密切监测其容量状态以及目标导向治疗是维持正常血容量的合理方法。（2a级推荐，B-R级证据，OP）推荐意见53：对于aSAH患者，使用盐皮质激素治疗尿钠增多和低钠血症是合理的。（2a级推荐，B-R级证据，OP）推荐意见54：对于aSAH患者，由于高血容量会增加并发症的发生率，因此诱导高血容量是潜在的危险因素。（3级推荐，有害，B-R级证据，OP）推荐意见55：对于破裂动脉瘤已稳定的aSAH患者，建议行药物或机械预防以降低静脉血栓栓塞症（VTE）风险。（1级推荐，C-1.D级证据，OP）推荐意见56：对于aSAH患者，控制血糖、严格管理高血糖以及避免低血糖能改善预后。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见57：对于对退热药不敏感的发热aSAH患者，急性期的治疗性体温管理有效性尚不确定。（2b级推荐，C-1.D级证据，OP）（一）证据概述在aSAH患者中，ARDS与预后不佳密切相关，表现为较高的发病率，与治疗强度增加和较长的ICU住院时间相关。为了应对这一挑战，实施集束化护理对于脑损伤且需机械通气的患者，包括aSAH患者，是至关重要的。这种护理方法包括小潮气量通气、呼气末正压通气、早期肠内营养和抗生素治疗等措施，可有效减少机械通气时间和ICU住院时间。针对aSAH患者的ARDS治疗措施，如肺泡复张和俯卧位通气，存在一定争议，因为这些措施可能会升高颅内压。然而，根据小型随机对照试验的数据，这些治疗措施可以提高动脉氧分压，而不会导致病理性颅内压升高。在aSAH患者的治疗中，循环容量监测也是一个关键因素。这些患者常合并高尿钠和低钠血症，可能导致循环容量不足。因此，建议通过持续监测和血流动力学参数来指导液体出入量和血流动力学管理。尽管氟氢可的松可改善高尿钠和低钠血症，但对预后和DCI的发生率影响不大。预防性诱导高容量血症的治疗策略并未改善总体结局或减少De1.事件，反而增加了并发症的风险。另一方面，aSAH患者中VTE的发生率较高，目前药物预防VTE的安全性和有效性已得到临床试验的验证。应当注意高血糖与不良预后相关，但对于血糖控制的阈值和治疗方案存在争议。严格控制血糖可能导致低血糖和急性脑损伤。在发热和体温管理方面，发热与不良预后相关，但目前的控制方法，如药物治疗和物理降温均未能改善结局，并可能伴随并发症。至于亚低温治疗，虽在aSH中显示出一定的临床可行性，但对于减少炎症生物标志物方面的效果仍存在争议。（二）未来研究方向1 .aSAH患者的输血和循环容量管理策略需明确：在急性aSAH中，虽然输血可能提高脑组织氧合，但同时可能增加并发症和不良预后的风险。当前对于aSAH患者的血红蛋白阈值及输血指标尚存在不确定性。同时，关于确定aSAH患者最适宜的循环容量状态（如高容量或等容量状态）的方法和标准有待明确；传统的测量方法可能与患者的低循环容量状态相关联。2 .全身炎症、感染和发热管理的复杂性：aSAH患者常伴有全身炎症反应综合征，区分其感染性与非感染性原因尚存在数据不一致。同时，感染并发症如肺炎和败血症在aSAH患者中不仅普遍存在，而且会恶化患者的预后，但其治疗对预后的影响尚不明确。同时，炎症所诱发的脑损伤以及抗炎药物治疗的安全性和疗效都需要进一步的研究支持。此外，发热和靶温管理在aSH中的最佳实践仍存在研究空白。3.心脏并发症的管理和研究需求：在aSAH后常见的心脏并发症，如心律失常和心肌损伤，对预后的影响目前主要关注于其预测价值。但关于这些心脏并发症的具体管理方法和其对患者总体预后的影响，尚缺乏充分的研究和证据。九、aSHA的术后管理（一）aSAH患者术后的血压管理推荐意见58：颅内动脉瘤术后，推荐使用连续动脉血压监测或无创静脉血压监测患者收缩压。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见59：颅内破裂动脉瘤术后应避免低血压（2a级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见60：对合并高血压病的患者进行降压处理是合理的，但对发生CVS或迟发性脑梗死的患者，则不考虑降压治疗。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）证据概述：对于aSAH术后患者应采用连续动脉血压或无创静脉血压监测，对于高血压患者应予以适当降压，但需要将收缩压维持在适宜的范围内。对于合并有CVS或迟发性脑梗死的患者，可能要停止使用降压药物。既往认为强化升压治疗可改善迟发性脑梗死的预后，但研究显示强化升压与常规血压相比，并未显著改善患者的预后，反而可能增加心肺相关并发症的风险。（二）CVS和DC1.的监测推荐意见61：对于可疑血管痉挛或神经系统检查受限的aSAH患者，CT或CTP能够用于检测血管痉挛及预测DC1.的发生。（2a级推荐，B-NR级证据，CP）推荐意见62：经颅多普勒超声可能是检测血管痉挛及预测DC1.的有效方法之一。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见63：对于高级别aSAH的患者，持续的脑电图检测可用于预测DC1.的发生。（2a级推荐，B-NR级证据，CP）推荐意见64：对于高级别aSAH患者，有创监测脑组织氧合、乳酸/丙酮酸比值以及谷氨酸可以用于预测DCI。（2b级推荐，B-NR级证据，OP）1 .证据概述：CVS和DC1.是aSAH的常见并发症，导致死亡和长期不良预后。DC1.定义为神经功能损害或GCS评分降低，持续1h以上且非其他原因所致。DC1.在临床分级较差的患者中难以识别，通常由CVS引起。CVS和DC1.的病理生理学复杂，其机制尚未完全阐明。因此，了解它们的危险因素和标志物至关重要。目前的研究发现多种因素与CVS相关，如年龄、高血压等。频繁的神经系统检查对于发现DC1.或脑梗死引起的新的神经功能缺损至关重要。任何神经系统检查结果的恶化均应进一步研究和干预，具体方法需根据患者的临床情况来决定。然而，单靠临床检查并不能发现所有的缺血事件，尤其是对于意识不佳、镇静和机械通气不良的患者。Aoki等发现MRI在23%临床无症状的aSAH患者中检出脑梗死。此外，A1.-Mufti等称，脑部CT扫描在20%的aSAH患者中确定了无症状性梗死。因此，即使没有DC1.的临床证据，aSAH患者在高危期（414d）也应定期进行完善影像学检查及生理学监测。可完善的影像学检查包括DSA、CTA.CTP和MR血管造影（MRA）,以诊断、评估CVS和DC1.的严重程度、部位和并发症。除了影像学监测之外，生理学监测也是CVS和DC1.的重要监测方式，包括经颅多普勒超声（TCD）、脑电图、脑组织氧监测、脑微透析、脑血流热扩散（TDYBF）监测、近红外光谱。2 .未来研究方向：经颅多普勒监测、连续脑电图监测、侵入性多模态神经监测、皮质脑电图和血流监测是评估和管理急性aSAH的关键技术。尽管这些技术对于疾病管理至关重要，但目前的研究证据尚不足以明确它们对于长期临床预后的具体影响。因此，迫切需要进一步的研究来确定这些监测技术的标准化参数，并评估它们如何影响治疗决策。（三）CVS和DC1.的治疗推荐意见65:对于aSAH患者，早期使用尼莫地平有助于预防DC1.及改善功能预后。（1级推荐，A级证据，OP）推荐意见66：对于aSAH患者，维持正常血容量有助于预防DC1.和改善功能预后。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见67：对于出现症状性血管痉挛的aSAH患者，适当提升收缩压（诱导性高血压）可有效延缓缺血性脑损伤的发展并降低其严重程度。（2b级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见68：对于出现严重血管痉挛的aSAH患者，使用血管扩张剂有助于逆转脑血管痉挛，延缓DC1.的进展并降低其严重程度。（2b级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见69：对于出现严重血管痉挛的aSAH患者，脑血管成形术有助于逆转CVS,延缓DC1.的进展并降低其严重程度。（2b级推荐，B-NR级证据，OP）