中国高血压临床实践指南2024（第二部分）.docx

中国高血压临床实践指南2024（第二部分）临床问题31哪些高血压患者需要筛杳库欣综合征？推荐意见在成人高血压患者中，存在以下情况，建汉筛查库欣综合征（2C）:（1）典型临床特征（皮肤瘀斑、多血质貌、近端肌萎缩、皮肤紫纹）；（2）其他临床特征（如月经紊乱、瘁疮、体用增加、向心性肥胖）；（3）难治性高血压；（4）与年龄不符的骨质疏松；（5）肾上腺意外痛；（6）合并2型糖尿病的特殊人群（需要使用胰岛素或使用2种及以上降压药物）。推荐意见说明库欣综合征会导致继发性高血压，目前国内外指南对哪些高血压患者应筛查库欣综合征意见并不统一。库欣综合征较为特异的临床表现有皮肤瘀斑、多血质貌、近谓肌萎缩、皮肤紫纹285,常见临床表现有月经紊乱（67%）、瘗疮（47%）、体重增加（69%）、向心性肥胖（59%）286普通人群库欣综合征的年发病率仅为百万分之二到三287,但高达80%的库欣综合征患者会出现继发性高血压286,特别是在难治性高血压患者中，高皮质醉血症占比达8%287。与年龄不符的骨质疏松（指男性性激素水平正常和女性绝经期前）285,288及肾上腺意外据285,289患者库欣综合征的患病率明显高于普通人群。在2型糖尿病的特殊人群(需使用胰岛素或使用二2种降压药物的患者)中出现库欣综合征的风险明显高于普通2型糖尿病患者(OR=4.50,95%CI1.5113.62)290,血糖、血压控制不佳本身也是皮质醉分泌过多的表现之一。因此本指南建议对于血糖或血压治疗效果不佳的2型糖尿病患者如有以下特征(需要使用胰岛素或使用二2种降压药物)需考虑箭杳库欣综合征，特别是有向心性肥胖、紫纹等临床特征的患者，而这些与肥胖相关的特征在高血能、高血压诊治过程中可能会被忽视.临床问题32高血压患者如何筛杳库欣综合征？推荐意见建议对临床怀疑库欣综合征的高血压患者使用以下任一方法进行筛杳：(1)过夜1mg地塞米松抑制试验(2D);(2)24h尿游离皮质醉(2C);(3)午夜唾液皮质醇(2C)0推荐意见说明2021年国际专家共识推荐3种初筛方法作为陈欣综合征的初筛试验，即午夜唾液皮质醉、过夜1mg地塞米松抑制试验以及24h尿游离皮质醉291。一项荟萃分析对库欣综合征的筛杳方法进行比较292,午夜唾液皮质醇、过夜Img地塞米松抑制试验、24h尿游离皮质醉、2d小剂量地塞米松抑制试脸诊断的皱感度分别为95.8%、98.6%、94.0%、95.3%,特异度分别为93.4%、90.6%、93.0%、92.8%,其中过夜1mg地塞米松抑制试验敏感度最高，午夜睡液皮质醉特异度最高。每种方法的箭杳价值在特殊情况下会受影响。午夜唾液皮质醇标本采集时间为夜间11至12点，不适合昼夜作息异常者291,目前该项检杳尚未在国内常规开展。24h尿游离皮质醉和午夜唾液皮质稗，均推荐重复N2次285,291o过夜1mg地塞米松抑制试验确诊切点值为50nmo1./1.（1.8ugd1.）,但如下情况可能影响地塞米松药物吸收或加快代谢导致假阳性，呕吐、腹泻明显缩短地塞米松消化道停留时间，服用细胞色素P4503A4诱导剂（利福平类、基巴比妥、卡马西平等）加快药物代谢，糖皮质激素结合球蛋白升高（口服雌激素、妊娠、慢性活动性肝炎）可使皮质醇测定值升高。过夜1mg地塞米松抑制试验假阴性可见于同时使用抑制地塞米松代谢的药物如西味替、地尔硫卓、旅西汀，而血清白蛋白降低或糖皮质激素结合球蛋白降低可使皮质醉测定值降低291,建议使用其他筛查方法如午夜唾液皮质醉、24h尿游离皮质醛，并同步检测血清地塞米松浓度，以减少筛杳的假阳性和假阴性率292o临床医师需根据不同初籁方法的优缺点、可及性和患者具体情况选择，对于初筛阳性怀疑库欣综合征的患者，可进一步就诊内分泌专科。临床问题33哪些高血压患者应箭杳嗜倍细胞瘤和副神经节相(pheochromocytomaandparagang1.ioma,PPG1.)?推荐意见建议对以下人群筛查PPG1.:(1)有阵发性高血压，伴头痛、心悸、多汗三联征的患者(IC);(2)服用影响肾上腺索能受体的药物、腹压改变、麻醉或手术等诱发PPG1.症状发作的患者(Ie);(3)肾上腺意外瘤的患者(1C);(4)有PPG1.或相关遗传综合征家族史的患者(1C);(5)不明原因心肌损告和应激性心肌痛的患者(2D)。推荐意见说明PPG1.患者的主要临床表现是由儿茶酚胺分泌增加所致的血压升高，可引起心、脑、肾等靶器官并发症和代谢性改变，主要临床表现是高血压(90%100%),可表现为阵发性(40%50%)持续性(50%60%)或持续性高血压基础上的阵发性加重(50%),约70%的患者可在高血压的基础上合并体位性低血压，多数患者表现为难治性高血压，少数血压正常6,30,46,47,293,294。由于肿痛发生部位、持续或阵发性分泌释放肾上腺素、去甲肾上腺索和多巴胺水平的不同，井与不同亚型的肾上腺素能受体结合发挥作用，故PPG1.患者可有多种临床表现。头痛、心悻、多汗是PPG1.患者高血压发作时最常见的三联征（40%48%）6,30,46,47,293,294,如患者同时有高血压、体位性低血压并伴头痛、心悸、多汗二联征则诊断PPG1.的特异度为95%293。使用影响肾上腺素能受体的药物（如多巴胺受体拮抗剂、拟交感神经类、阿片类、去甲肾上腺素或5-羟色胺再摄取抑制剂、单胺气化隘抑制剂等）、腹压改变（如按压腹部或排尿后）、麻醉或手术应激等诱发血压升高和PPG1.症状发作，与肾上腺索能受体过度激活有关，对PPG1.诊断也有重要提示作用47,293。此外，肾上腺意外瘤、有PPG1.或PPG1.相关遗传综合征家族史、有PPG1.既往史均与PPG1.的发生有较强的相关性，与诊断、治疗和预后均密切相关,应加以箫杳6,30,46,47,293,294,295。PPG1.患者的心肌损害也值得关注。儿茶粉胺心肌病的患者可表现为心律失常、Takotsubo综合征、心绞痛、急性冠状动脉缺血甚至心肌梗死、低血压休克等，尸检发现58%的PPG1.患者存在儿茶酚胺心肌损害，除了长期严It高血压所致的心室肥厚，高儿茶酚胺血症本身可导致心肌损伤、心肌纤维化、心肌缺血等293,296,297。队列研究结果显示，PPG1.心脏受累患者的胸闷、典型三联征发生率高，旦肿瘤越大，出血或坏死的病理表现更多见298。如明确诊断的PPG1.患者出现胸痛、心力衰竭症状和体征，心电图提示持续3个或以上导联T波低平或倒置、ST段异常或出现心律失常，超声心动图提示心肌肥厚、左心室舒张功能减低、1.VEF降低、室壁运动异常，当PPG1.肿痴切除后上述症状、体征明显改善或消失，可考虑儿茶酚胺心肌病的诊断293,296,297O临床问题34如何筛查诊断PPG1.?推荐意见推荐将血浆游离或24h尿液甲气基肾上腺素(metanephrine,MN).甲氧基去甲肾上腺素(normetanephrine,NMN)浓度测定作为PPG1.诊断的首选检测指标(IB)o推荐意见说明血/尿儿茶酚胺及其代谢产物浓度的测定是PPG1.定性诊断的主要依据，其中儿茶酚胺原型物质包括去甲肾上腺素和肾上腺素、多巴胺，中间代谢产物包括NMN、MN(二者合称MNS)和3-甲氧基酪胺，终末代谢产物包括香草扁桃酸、高香草酸293。MNs是去甲肾上腺素、肾上腺素的中间代谢产物,仅在肾上腺前质嗜倍细胞或PPG1.肿瘤体内代谢生成,并以高浓度水平持续存在，半衰期较儿茶酚胺长，也更加稳定，其特异度和敏感度高，能反映PPG1.肿瘤的功能状态，故成为PPG1.诊断首选推荐的特异性标志物6,30,46,47,293,294。血浆或尿液儿茶酚胺及中间代谢产物、最终代谢产物浓度对PPG1.定性诊断的敏感度和特异度不同，其中MNs的敏感度和特异度优于儿茶酚胺原型和香草扁桃酸。测定血浆游离或尿MNs水平诊断PPG1.的敏感度高，但假阳性率达19%21%293,294,299,300。系统评价结果显示，通过血架MN联合NMN比只检测MN或NMN对PPG1.诊断率更高301。血浆MNS敏感度和特异度优于尿液MNs;卧位血浆MNs假阳性率低于坐位MNs293,294,299,300。如果以NMN或MN单项升高3倍及以上或二者均升高做判断标准则假阳性率降低，但临床应进步检查以进行确诊；对MNS轻度升高的患者应排除影响因素后重复测定293同时测定血及24h尿儿茶酚胺和MNS水'F有较高的敏感度和特异度，离于正常参考值上限1.52.0倍时提示PPG1.诊断。如能同时或多次测定基础状态下及高血压发作时的血或尿儿茶酚胺及MNs浓度，可进一步提高PPG1.的诊断符合率293,294,299,300。临床上需注意结合MNs的检测方法、患者状态（饮食、应激、活动等）等多方面因素解读检测结果。临床问题35如何对PPG1.患者进行肿瘤定位诊断？推荐意见首选CT作为PPG1.肿瘤定位的影像学检查方法（1B）。磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)用于探杳颅底、颈部副神经节痛和已有肿瘤转移的患者(1.C)ohJ1'(metaiodobenzy1.guanidine,MIBG)(1C)>68Ga-Dotatate正电子发射型计算机断层扫描(positronemissiontomography/computedtomography,PETCT)(2B)、生长抑索受体奥曲肽显像(2C)等可用于对PPG1.的功能影像学定位诊断。推荐意见说明CT为无创性影像学检杳，对胸、腹和盆腔组织有很好的空间分辨率，并可发现肺部转移病灶，目前已广泛应用于临床6,30,46,47,293,294,295。系统评价牺示，肾上腺廓清CT区分腺瘤和嗜珞细胞病的总敏感度为97%(95%CI0.93-0.99),特异度为67%(95%CI0.44-0.84)302。MRI用于以下情况：探查颅底和颈部副神经节痫；已有肿瘤转移的患者；体内存留金属异物伪影；对CT对比剂过敏；儿童、孕妇、已知种系突变和最近有过度辐射需减少放射性暴褥的人群6,30,46f47,293,294,295。M1.BG是肾上腺能神经阻断剂，与去甲肾上腺素结构类似，可被肿瘤组织的小囊泡摄取并储存，放射性1311或1231标记的M1.BG显像是PPG1.功能和解剖定位的重要检查方法，1311-M1.BG诊断PPG1.敏感度为78%83%、特异度为100%,123I-MIBG诊断PPG1.的敏感度分别为85%88%和56%75%、特异度分别为70%100%和84%-1.OO%o彳T转移或不能手术的PPG1.患者先进行13U-M1.BG显像，可根据肿痛的功能和解剖定位来评价1311-MIBG治疗的可能性46,47,293,2940部分PPG1.有生长抑素受体高表达，故放射性同位素标记的生长抑素类似物可用于高敏感度的PPG1.分子影像学诊断。68Ga-DQtatate是放射性核素68Ga标记的生长抑素类似物，能与PPG1.肿新细胞膜上的生长抑素受体特异性结合，68Ga-DotatatePET/CT对PPG1.诊断敏感度分别为97.4%和95.8%293。系统评价显示，与CT/MRK18F-FDOPAPE18F-FDGPET、M1.BG显像相比，68Ga标记的生长抑素类似物分子影像学对PPG1.病灶检出率较高303,在转移性PPG1.定位中表现更好304,对比1311-M1.BG,在转移风险高的PPG1.人群和有家族综合征的人群有较高的准确性305。临床上由于M1.BG显像的可及性更高，可优选MIBG显像。临床问题36哪些PPG1.患者应进行基因检测？推荐意见建议所有PPG1.患者，尤其是多发性病变、转移性病变、双侧肾上腺病变、家族性PPG1.、行遗传综合征表现的患者进行基因检测(2C)推荐意见说明PPG1.的发生与致病基因突变彳丁关，已知20多个致病基因，目前仍在不断发现新的致病基因。约50%的PPG1.患者有基因突变293,294。VH1.、RET、NFKTMEMI27、MAX基因突变常见于嗜倍细胞痛患者，且多为双侧肾上腺受累；RET基因突变见于多发性内分泌腺胸病2型患者;SDHB和FH基因突变多提示为转移性副神经节痛293。家族性副神经节和遗传综合征主要是山琥珀酸脱氧酶SDH基因不同亚型胚系突变导致PPG1.,还可伴发其他实体瘤如胃肠道间质瘤、肾细胞痼和垂体腺痛，为常染色体显性遗传性疾病，根据不同的SDH基因亚里分为5种亚型293,294,306。系统评价显示，SDHB突变与PPG1.转移相关(OR=5.68,95%CI1.79-18.06),与PPG1.位置无关307o转移性PPG1.在SDHB携带者中发生率较高(36.8%),近1/4的散发性PPG1.患者具有靶向基因的生殖系变异308。临床问题37哪些高血压患者需要筛杳肾动脉狭窄(rena1.arterystenosis,RAS)?推荐意见满足以下条件之一的高血压患者，考虑启动RAS箫查：(1)有ASCVD史(2C);(2)早发(年龄40岁)高血压(2D);(3)持续血压160/100mmHg或既往血压控制好，在未改变降压药物且无其他原因的情况下血压突然难以控制(GPS);(4)1.VEF正常，但反复出现一过性肺水肿(2D);(5)难治性高血压(2C);(6)体格检查发现脐用血管杂音(GPS);(7)使用降压药物(尤其是ACEI/ARB)后血肌肝明显升高或血压明显下降(2D);单侧肾萎缩(GPS);(9)低钾血症(GPS)o推荐意见说明RAS是导致高血压的原因之一，多由动脉粥样硬化引起,常见于老年患者,年轻患者多由于肾动脉纤维肌性发育不良、多发性大动脉炎等病因引起3090RAS在高血压人群中的检出率为1.6%8%310,其临床表现特异性并不高，多数表现为难治性高血压和进行性的肾功能恶化。2009年荷兰系统评价结果显示，主动脉或外周血管疾病患者RAS检出率为25.3%(95%CI23.6%27.0%),在高血压伴冠状动脉粥样硬化患者中RAS检出率为17.8%(95%CI154%20.6%)311c青少年高血压中RAS检出率较高,一项2019年中国的横断面研究显示，RAS是青年高血压人群第二大继发性病因，占继发性高血压的17.9%,占全部有年高血压的5.1%,与总体高血压人群相比，RAS占比更高312O既往前瞻性队列研究表明，难治性高血压患者中RAS检出率高达20%313o一项2014年的RCT结果显示，与其他药物治疗相比，使用ACEI/ARB治疗的RAS患者收缩压较低(148±23)mmHg比(152±23)mmHg,P=0003,且血压达标者较多(30%比22%,P=0.01)314。一项2009年的横断面研究显示，6.9%的RAS>50%的患者有肺水肿病史，而在RASV50%或正常的患者中仅有1.4%有肺水肿病史(P=0.005)315。其他推荐意见未检索到符合的系统评价/荟萃分析或原始研究，推荐意见基于现有指南29,30,196,316及专家意见得出。临床问题38推荐哪些检杳手段用于诊断RAS?推荐意见 cGFR>30m1.min-11.73m-2时，建议优选肾动脉计算机断层血管造影(Computedtomographyangiography,CTA),备选锐对比剂增强磁共振血管造影及肾动脉超声(1B)。 eGFR<30m1.min-11.73m-2J,建议优选肾动脉超声,备选非增强磁共振血管造影,尽心避免使用CTA或增强磁共振血管造影(GPS)。 数字减影成像(digita1.subtractionimaging,DSA)是影像诊断RAS的金标准,但主要用于上述检查不能确诊或拟行肾动脉介入治疗时(1C)。 肾功能无明显异常(eGFR>60m1.min-11.73m-2)Hj,可考虑使用卡托普利肾动态显像(2C)o推荐意见说明肾动脉CTA、超声、磁共振血管造影是RAS解剖学诊断的有效手段。一项系统评价显示，在疑似RAS的患者中，CTA诊断的受试者工作特征曲线下面积为099,钝对比剂增强磁共振血管造影为099,非锐对比剂增强磁共振为097,超声为0.93,卡托普利显像为0.92,卡托普利试验(使用卡托普利后测量肾素活性)为072317,提示CTA和增强磁共振血管造影诊断效能大致相同且明显优于其他方法C另项系统评价结果也提示增弼磁共振血管造影和CTA诊断RAS准确性较好318。针对含钝对比剂和不含针对比剂磁共振血管造影诊断RAS的准确性，一项系统评价显示非增强磁共振血管造影的敏感度和特异度分别为94%和85%,针对比剂增强磁共振血管造影敏感度和特异度分别为97%和93%319,提示锐对比剂增强磁共振血管造影的特异度和阳性预测值更好C针对双功能超声诊断RAS的系统评价评估了肾动脉收缩期峰值流速、加速时间、加速指数和肾动脉与主动脉收缩期峰值流速比4个参数，其中肾动脉收缩期峰值流速准确性最高，提示超声是RAS筛查的一种较为准确的方法320O当患者肾功能严重受损(eGFR<30m1.min-11.73m-2)时，对比剂肾病和肾源性系统性纤维化的风险明显增加，因此尽值避免使用CTA或增强磁共振血管造影已形成共识。肾动脉超声和非增强磁共振是肾功能严重受损患者的检查手段，从检查的准确性、便捷性、花费等方面看，超声是更优策略C通过常规影像学检杳很难确诊细小的肾动脉分支病变，方创的DSA检杳是可行的检查手段。一项单中心研究在402例怀疑RAS患者中比较了CTA.磁共振血管造影与DSA检测RAS的有效性，发现CTA和磁共振血管造影的K值分别为0.590640.400.51;CTA的联合敏感度和特异度分别为64%(95%CI55%73%)和92%(95%CI90%95%),磁共振血管造影的联合敏感度和特异度分别为62%(95%CI54%71%)和84%(95%CI81%87%)321,提示CTA和磁共振血管造影重复性和敏感度不足以完全排除RAS,DSA仍是疑诊RAS诊断的金标准.鉴于DSA是有创检杳且费用高，DSA不作为RAS首选诊断方法，仅用于常规检查不能确诊的患者和拟行肾动脉介入治疗的患者。卡托普利肾动态显像可从功能上判断RAS是否造成肾功能损害，提供与CTA或者磁共振血管造影不同的临床信息，从不同的角度来判断RAS,尤其对常规影像学检查结果存疑的患者。该方法在肾功能无明显异常时(eGFR60m1.min-11.73m-2)准确性较高，在肾功能受损者中准确性明显F降。一项系统评价，纳入12项研究、2291例研究对象，发现R托普利肾动态显像诊断RAS的敏感度和特异度分别为92.5%和92.2%322。需要注意双侧RAS患者使用该法有导致急性肾功能损伤的风险，临床决策前需权衡利弊。临床问题39对于RAS的高血压患者，是否推荐使用RAS1.控制血压？推荐意见 单侧RAS的高血压患者，在密切监测尿显、电解质及血肌肝基础上推荐使用RAS1.(IC)0 RAS患者介入治疗成功后，考虑使用RAS1.(2C)0双侧RASx孤立肾或单功能肾的RAS患者，在合并其他使用RASI的指征时,可在密切监测肾功能基础匕从小剂M起始,速慎使用RASI(2D)。 RASI用药期间出现少尿或血肌肝升高0.5mgd1.(44mo1.1.)或较基线水平升高30%时建议减我或停用(GPS)o推荐意见说明RASI(包括ACE1.及ARB类药物)是治疗高血压的一线用药，与其他类里降压药物相比其可有效降低RAS患者血压、改善心血管及肾脏预后(10.0/100人年比13.0/100人年，HR=0.70,95%CI0.59-0.82)323、延长生存期324,但同时存在诱发急性肾功能不全的风险（1.2/100人年比0.6/100人年，HR=1.87,95%CI1.05-3.33）323。有研究提示对RAS的高血压患者应用RASI有效且安全325,RAS1.诱发的急性肾损伤多出现在用药早期，旦停药后肾功能通常可恢复326。目前各国指南普遍推荐对单侧RAS的高血压患者使用RAS1.46,47,327,但这些指南依据的各项临床研究纳入患者的RAS程度不同，何种程度的单侧RAS可使用RAS1.并无统一标准.临床决策需考虑患者依从性及能否更查肾功能、血电解质，并告知患者可能存在肾功能损伤风险,征得患者同意后用药C双侧RAS、孤迂肾、单功能RAS的高血压患者是否可使用RASI,目前指南存在争议327,328,329,需根据患者情况个体化评估。CoRA1.基线研究结果提示双侧或单侧RAS患者的RASI使用情况差异无统计学意义（P=0.38）314o前瞻性队列研究中双侧RAS>60%的69例患者中78.3%可耐受ARB330。尽管存在双侧RAS并不完全等同于RASI禁忌,但用药仍应小剂最起始,定期监测患者肾功能、电解质及尿量情况，初始用药期间更应密切随访。双侧不对称RAS患者使用RASI后,狭窄较为严重侧肾脏的肾小球滤过率降低可能由对侧代偿,CGFR和（或）血肌酎水平不一定能及时准确反映双侧肾功能变化，有条件者可考虑在使用RASI前及用药间行同位素肾显像以监测双恻肾功能变化331o经皮肾血管内球囊扩张成形术和支架置入术有助于部分RAS患者安全使用RAS1.332o小样本回顾性病例系列研究显示双侧RAS患者成功置入肾动脉支架后，72%成功维持了目标剂量ACEI的使用，其余患者因咳嗽或基线肾功能不全更换为ARB或其他降压药物，未见患者因肾功能减退停用RASI,同时发现双侧RAS合并左心室衰竭或糖尿病的患者在肾动脉支架置入后能够长期安全使用RASI333。本指南建议RASI可用于符合特定条件的合并RAS的高血压患者，不等同于鼓励所有RAS患者使用RAS1.临床上需全面考虑患者RAS程度、法线肾功能水平、合并症、经济状况及定期复查的可行性，制定个体化的治疗方案。临床问题40对动脉粥样硬化性RAS患者,推荐介入治疗还是药物治疗？推荐意见动脉粥样硬化性RAS首选药物治疗(1B).动脉粥样硬化性RAS合并难治性高血压、肾功前减退、一过性肺水肿或难治性心力衰竭的患者可考虑肾动脉介入治疗(2D)。动脉粥样硬化性RAS>70%,且能证明狭窄与高血压或肾功能减退相关的患者可考虑肾动脉介入治疗(GPS)。推荐意见说明RAS是引起继发性高血压的重要原因之一334,其中动脉粥样硬化性RAS的患病率为5%10%335。对于动脉粥样硬化性RAS患者，降压、他汀类及抗血小板等药物的联合使用，与介入治疗相比，并未增加前固性高血压、肾功能恶化及心血管姿件的发生风险；同时有效的药物治疗可避免此类患者的介入手术操作，从而避免相关并发症。但对部分可从介入治疗中更多获益的动脉粥样硬化性RAS患者，可能因未被有效识别而错过最佳手术时机C2017年ACC/AHA高血压指南指出，对成年动脉粥样硬化性RAS患者，首选药物治疗，药物治疗效果不好的动脉粥样硬化性RAS患者，如合并顽固性高血压、肾功能进行性下降、难治性心力衰竭可考虑进行狭窄肾血管的开通6。2017年ESC与欧洲血管外科学会(EUrOPeanSocietyofVascu1.arSurgery,ESVS)指唐将有症状的动脉粥样硬化性RAS的介入治疗由原来的11b降至ff1.级推荐，建议合并无法解释的反复心力衰竭或突发肺水肿患者可考虑肾动脉介入治疗327。2014年CoChrane的系统评价结果显示，相较于药物治疗，介入治疗可降低RAS患者的舒张压(MD=-2.00mmHg,95%CI-3.72-0.27mmHg)、减少降压药物用量(MD=-0.18,95%CI-0.34-0.03),11.未明显.降低收缩压(MD=-1.07mmHg,95%CI-3.451.30mmHg)和血肌好水平(MD=-7.99mo1.1.,95%CI-22.6-6.62mo1.1.),也未降低心血管事件(OR=O91,95%CI0.75-1.11)和肾脏事件(OR=1.02,95%CI0.75-1.38)的发生风险332。2021年的系统评价显示，相较于药物治疗，介入治疗可减少难治性高血压事件(OR=O.09,95%CIo.010.70),但未明显减少卒中事件(OR=O.87,95%CI0.57-1.34)及全因死亡风险(OR=O.93,95%CI0.74-1.16)336。但.2022年AHA科学声明认为，所有关于肾动脉介入治疗与药物治疗的RCT,最大的问题是患者选择太宽泛、指征不严格，且介入治疗的并发症太高，有可能导致临床试验的结果与实际出现较大差距，从而低估了介入治疗的益处3370研究表明，对RAS合并心力衰竭患者，介入治疗可降低死亡率(HR=0.76,95%CI0.58-0.99)338;对RAS合并急性肺水肿患者，介入治疗可降低死亡率(HR=0.43,95%CI0.20-0.91),且约76%的患者无再发肺水肿339,340;对RAS合并肾功能恶化及顽固性高血压患者，介入治疗可降低死亡率(HR=0.15,95%CI0.02-0.94).降低心脏事件发生率(HR=0.28,95%CI0.10-0.79)339。对动脉粥样硬化性RAS=70%且能证明狭窄与高血压或肾功能减退有关的患者是否应推荐介入治疗，目前未检索到相关证据。现有指南与专家共识指出，如果RAS程度=70%,与高血压及肾功能受损存在因果关系，建议更积极选择介入治疗，如存在31个以下表现则肾动脉介入干预的指征更为明确：(1)患肾eGFR或血流量较健侧下降25%以上；(2)患侧肾静脉肾素水平较健侧升高2倍以匕(3)卡托普利激发的同位素肾动态显像阳性；(4)患侧肾体积较健侧肾小。临床问题4】对于合并阻塞性睡眠呼吸暂停(ObStrUCtiVeS1.eePaPnea,OSA)的高血压患者，是否推荐持续气道正压通气(ContinUOUSpositiveairwaypressure,CPAP)和MRA治疗？推荐意见对合并中重度OSA的高血压患者,建议在睡眠时给予CPAP治疗(2C)。对中重度OSA合并难治性高血压的患者，建议使用MRA(2C)o推荐意见说明无创气道正压通气是目前治疗成人OSA疗效最为肯定的方法，是中重度OSA(睡眠时呼吸暂停低通气指数15次h)341或症状性OSA患者的首选治疗方法，以CPAP最为常用。2019年后的多部国际指南均建议合并OSA的高血压患者可考虑CPAP治疗46,342,343。2022年一项系统评价结果表明，CPAP治疗3个月后能显著降低OSA合并高血压患者全天平均血压(收缩压：WMD=-5.01mmHg,95%CI-6.94-3.08mmHg;舒张压：WMD=-3.30mmHg,95%CI-4.32-2.28mmHg)、日间平均血压(收缩压：WMD=-4.34mmHg,95%CI-6.27-2.40mmHg;舒张压：WMD=-2.97mmHg,95%CI-3.99-1.95mmHg)、夜间平均血压(收缩压：WMD=-3.55mmHg,95%CI-5.08-2.03mmHg;舒张压：WMD=-2.33mmHg,95%CI-3.27-1.40mmHg)和OBPM(收缩压：WMD=-3.67mmHg,95%CI-5.76-1.58mmHg;舒张压：WMD=-2.61mmHg,95%CI-4.88-0.71mmHg)344。2020年的系统评价结果显示CPAP治疗不改善心血管预后，包括MACE(RR=0.87,95%CI0.701.10)>心血管相关死亡(RR=O.94,95%CIO.621.43)、心肌梗死(RR=1.04,95%CI0.79-1.37)345o2023年另一项系统评价发现改善CPAP治疗的依从性能减少合并心血管疾病的OSA患者的复合心脑血管事件再发风险，提示CPAP依从性可能是OSA患者心血管二级预防的关键因素346。临床匕CPAP治疗前需仔细评估患者鼻腔通畅性、肺部情况，排除和纠正引起或加重OSA的基础疾病，并向患者充分解释病情及该治疗方法和必要性，治疗时选择合适的弁面罩/“外面累，调节合适的滴定压力，并K期随访，根据随访结果调整CPAP的压力。在难治性高血压患者中,OSA和高醛固酮血症的发生率均很高347,且仅在难治性高血压患者中血浆能固阚水平与OSA程度呈正相关348,349,在非难治性高血压人群中未发现此关联348。MRA（包括螺内酯和依普利削）可能通过减少水钠潴留而减轻OSA的严重程度，可适用于不接受或不能耐受CPAP治疗的OSA合并难治性高血压患者。纳入2篇RCT的快速系统评价结果显.示，与进行干颈前相比，MRA能显著降低OSA合并难治性高血压患者的呼吸暂停低通气指数（MD=-16.12,95%CI-23.05-9.19）.24h动态血压监测平均值（全天平均收缩压：MD=-7.60mmHg,95%CI-12.71-2.49mmHg;全天平均舒张压：MD=-8.79mmHg,95%CI-13.98-3.59mmHg;口间平均收缩压：MD=-8.12mmHg,95%CI-15.34-0.91mmHg;日间平均舒张压：MD=-6.99mmHg,95%CI-12.14-1.83mmHg;夜间平均收缩压：MD三-14.59mmHg,95%CI-17.57-11.60mmHg;夜间平均舒张压：MD=-11.33mmHg,95%CI-20.49-2.16mmHg）和OBPM水平（收缩压：MD=-9.79mmHg,95%CI-16.49-3.09mmHg;舒张压：MD=-3.67mmHg,95%CI-6.33-1.02mmHg）350,351o目前MRA对轻度OSA及非难治性高血压患者的疗效不清，且缺乏MRA与其他利尿剂比较的RCT,未来可开展更大规模的关于MRA在OSA合并岛血压患者中应用的研究以进一步证实其疗效。临床问题42哪些高血压患者推荐进行基因检测，以除外单基因遗传性高血压?推荐意见 建议对发病年龄35岁合并血钾异常、低血浆肾索且除外常见继发高血压的高血压患者行基因检测，以筛查单基因遗传性高血压（2D）。推荐意见说明单基因遗传性高血压是指由单个基因突变引起、符合孟德尔遗传规律的一类高血压，主要临床特征为发病年龄轻、多合并血钾异常和低肾素（血浆肾素活性或直接肾素浓度低于参考值）352,353=其中，1.idd1.e综合征相对常见354,其余类型单基因遗传性高血压均甚罕见。部分单基因遗传性高血压一经确诊，可给予有效的针对性治疗。相反，一且错过或延误确诊时机，会造成严重的靶器仃损伤和不R预后，而此类疾病的确诊必须依能基因检测。目前国内外尚无关于单基因遗传性高血压基因检测与诊断的高质量研究，只才少数横断面研究、病例系列研究和病例报告。2019年一项单中心横断面研究（n=766）对发病年龄40岁、除外常规继发性因素的高血压患者进行基因检测，结果品示1.idd1.e综合征占比约为091%354o2020年一项多中心横断面研究（n=1.179）,对£35岁或存在血钾异常、激素水平和影像学异常的高血压患者进行基因检查，结果显示33例（2.8%）患者被检出携带有21种不同的致病性或可能致病性变异355C此外，近年发表的病例系列研究和病例报告显示，单基因遗传性高血压的主要特征为发病年龄轻、低血钾和低肾素355,356。由于单基因遗传性高血压总体患病率低，目前基因检测费用昂贵旦需由患者自行承担，因此结合目前临床实践，建议对除外了常见继发性高血压痛因同时年轻、合并血钾异常、血浆仔素水平低或存在其他相关线索(如难治性高血压、影像学异常、性征异常)的高血压患者进行基因检测。此外，由于基因检测及解读尚存在技术门槛，因此建议患者在有经髓的中心进行检测。临床问题43高血压患者伴发的焦虑、抑郁，推荐哪种评估工具进行快速准确的筛查？推荐意见 高血压患者伴发抑郁，建议使用9条目患者健康问卷(PatientHCaIthQuestionnaire-9,PHQ-9)进行抑郁筛查(2B)o 高血压患者伴发焦虑，建议使用7条目广泛性焦虑障碍成表(Genera1.izedAnxietyDisorder-7,GAD-7)进行焦虑筛杳(2B)o推荐意见说明高血压患者伴发焦虑、抑郁情绪可能影响其血压水平和服药依从性，增加心血管疾病风险357,358,因此有必要对高血压患者进行焦虑、抑郁情绪筛查。2023年JAMA同步发表的在初级保健机构开展抑郁筛查及对19-64岁无症状成年人进行焦虑筛杳的系统评价结果显示，使用PHQ-9进行抑郁籁查，划界分10分时，敏感度为085(95%CI0.79-0.89),特异度为085(95%CI0.82-0.88)359;使用GAD-7进行焦虑筛查，划界分二10分时，合并敏感度为0.79(95%CI0.650.94),异质性I2=77.3%,合并特异度为089(95%CI0.830.94),异质性12=94.8%360。采用PHQ-9和GAD-7评估过去2周内抑郁和焦虑状况,当PHQ-9/GAD-7量表得分410分时,认为患者的抑郁/焦虑情绪具有临床意义。临床中应进行焦虑、抑郁联合筛杳，对于量表筛杳结果显示可能存在焦虑或抑郁情绪的高血压患者，应及时提供心理疏导、减轻其精神紧张和压力，鼓励其在生活中通过运动、音乐、正念等方法保持健康心理状态，必要时可建议患者前往精神心理科就诊。临床问题44对伴发焦虑、抑郁的高血压患者，是否推荐合并使用降压和抗焦虑、抑郁药物？推荐意见对伴发焦虑、抑郁的高血压患者，可以考虑合并使用降压药物和抗焦虑、抑郁药物(2C)o推荐意见说明抑郁是卒中和心血管事件的独立危险因素361,焦虑、抑郁情绪可通过激活自主神经系统导致心率加快、血压升高362o当前国内外指南对是否合并使用抗焦虑、抑郁药物的推荐尚未统一。本指南证据组纳入6项RCT(n=729)363,364,365,366,367,368进行荟萃分析显示，相比于单用降压药物，抗焦虑、抑郁药物联合降压药物治疗可显著降低患者的收缩压(MD=I1.42mmHg,95%CI6.5316.31mmHg)和舒张压(MD=6.23mmHg,95%CI2.919.55mmHg);此外，还有1项RCT显示相比于单独使用降压药物，抗抑郁药物联合降压药物对老年高血压合并抑郁患者降压效果更好369。当前的研究异质性较大，相关研究证据不足，未来仍需进一步探索降压合并抗焦虑、抑郁治疗对高血压患者的影响、此外，临床医师在联用抗焦虑、抑郁药物和高血压药物时，应充分考虑药物相互作用370Jo5-羟色胺再摄取抑制剂如艾司西儆普茎，对血压的影响较小，对心血管制患者相对安全，建议在精神科医师指导卜.使用。对于伴发焦虑、抑郁的高血压患者，还应关注白大衣效应，避免过度降压治疗。对于焦